10.SURAT PERNYATAAN Dokter Pengganti [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MENYEDIAKAN DOKTER PENGGANTI



Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama Dokter Keluarga : dr.Putri Rahmawati Alamat Praktek



: Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes



Nomor SIP



: 3329/52263/DU/02/449.1/4406/V/2017



Hari/Jam Praktek



: Hari Senin s.d Sabtu Pagi Pukul 06.00-07.00 WIB Sore Pukul 15.00 WIB - 21.00 WIB



Menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya berhalangan praktek, maka saya menunjuk dokter pengganti untuk pelayanan peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut: Nama Dokter



: Rahmat Agung Budiarto



Alamat Praktek



: Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes



Nomor SIP



: 331110011616973



Hari/Jam Praktek



: Hari Senin s.d Sabtu Pagi Pukul 06.00-07.00 WIB Sore Pukul 15.00 WIB - 21.00 WIB



Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Brebes, 24 Setember 2018 Yang menyatakan



dr.Putri Rahmawati Penanggung Jawab Faskes