Surat Pernyataan Pindah Dokter [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. Raya KalitiduNo. 266 Kalitidu–Bojonegoro 62152 Telp. 0353–511731, 512066 FAX 0353–512066 Email :[email protected] : KARS-SERT / 349 /II / 2017



SURAT PERNYATAAN PINDAH DOKTER Yang bertandatangan di bawah ini



:



Nama



: ..................................................................................................



Tanggal Lahir



: ..................................................................................................



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan )*



Alamat



: .................................................................................................. .......................................................Telp. : ...............................



Selaku pasien/keluarga terdekat pasien ( ………………………………………) / penanggung jawab pasien )* dengan ini MENYATAKAN Bahwa atas kemauan sendiri



pelayanan medis/perawatan di RS Muhammadiyah Kalitidu



terhadap : Nama



: …..............................................................................................



Tanggal Lahir



: ...............................Jenis Kelamin



No. RM



: .................................................................................................



Ruangan/Kelas



: …………………………………………………………………….



: Laki-laki / Perempuan )*



Ingin dipindahkan dari Dokter



: .................................................................................................



Kepada Dokter



: .................................................................................................



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Kalitidu,............................,........ Yang Membuat Pernyataan,



Petugas



Pasien



Penanggung Jawab Pasien



.......................................



......................................



.....................................



Nama jelas



.



Nama jelas



Nama jelas



RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. Raya KalitiduNo. 266 Kalitidu–Bojonegoro 62152 Telp. 0353–511731, 512066 FAX 0353–512066 Email :[email protected] : KARS-SERT / 349 /II / 2017



)*Coret yang tidak diperlu