Surat Pernyataan Pindah Dokter [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PINDAH DOKTER



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: ...............................................................................................................



Umur



: .............................................. Jenis Kelamin



Alamat



: ............................................................................................................... .................................................................



: Laki-laki / Perempuan )* Telp. : ...............................



Selaku pasien/keluarga terdekat pasien ( ………………………………………) / penanggung jawab pasien )* dengan ini MENYATAKAN Bahwa atas kemauan sendiri pelayanan medis/perawatan di RSU Syifa Medina terhadap : Nama



: …............................................................................................................



Umur



: ............................................... Jenis Kelamin



No. Medical Record



: ...............................................................................................................



Ruangan/Kelas



: ……………………………………………………………………………………………………………



: Laki-laki / Perempuan )*



Ingin dipindahkan dari Dokter



: ...............................................................................................................



Kepada Dokter



: ...............................................................................................................



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paskaan dari siapapun.



Tasikmalaya, ............................,........ Yang Membuat Pernyataan, Petugas RSU Syifa Medina



Pasien



Penanggung Jawab Pasien



.......................................



.......................................



.....................................



Nama jelas



Nama jelas



Nama jelas



)* Coret yang tidak diperlu