5 0 63 KB
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. Raya KalitiduNo. 266 Kalitidu–Bojonegoro 62152 Telp. 0353–511731, 512066 FAX 0353–512066 Email :[email protected] : KARS-SERT / 349 /II / 2017
SURAT PERNYATAAN PINDAH DOKTER Yang bertandatangan di bawah ini
:
Nama
: ..................................................................................................
Tanggal Lahir
: ..................................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan )*
Alamat
: .................................................................................................. .......................................................Telp. : ...............................
Selaku pasien/keluarga terdekat pasien ( ………………………………………) / penanggung jawab pasien )* dengan ini MENYATAKAN Bahwa atas kemauan sendiri
pelayanan medis/perawatan di RS Muhammadiyah Kalitidu
terhadap : Nama
: …..............................................................................................
Tanggal Lahir
: ...............................Jenis Kelamin
No. RM
: .................................................................................................
Ruangan/Kelas
: …………………………………………………………………….
: Laki-laki / Perempuan )*
Ingin dipindahkan dari Dokter
: .................................................................................................
Kepada Dokter
: .................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Kalitidu,............................,........ Yang Membuat Pernyataan,
Petugas
Pasien
Penanggung Jawab Pasien
.......................................
......................................
.....................................
Nama jelas
.
Nama jelas
Nama jelas
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. Raya KalitiduNo. 266 Kalitidu–Bojonegoro 62152 Telp. 0353–511731, 512066 FAX 0353–512066 Email :[email protected] : KARS-SERT / 349 /II / 2017
)*Coret yang tidak diperlu