1.2. Form Asesmen Awal Rawat Jalan Umum [PDF]

Citation preview

Jl.Siliwangi No. 139, Cibadak, Kab. Sukabumi, 43351 Telp 0266 – 7160071 Fax 0266 - 535586



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (UMUM)



Nomor RM



:



Nama



:



Tanggal Lahir / Umur



:



Jenis Kelamin



: L/P



NIK



:



(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada) PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN) Poliklinik Tiba di Poliklinik Diperoleh dari Cara masuk



: Anak Mata THT Bedah Syaraf Dalam Lain-lain : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________ : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________ : Jalan tanpa bantuan Kursi roda Brankar Jalan dengan bantuan



RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama



:_____________________________________________________________________________



Pengobatan saat ini Riwayat Operasi Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi



: Tidak Ya, jelaskan :___________________________________________________ : Tidak ada Ya :____________________________ Kapan :_______________________ :_____________________________________________________________________________ :



Tidak ada / Tidak tahu



Riwayat Merokok Riwayat Minuman Alkohol



: :



Ya :________________________________ Tidak Ya : Jumlah/hari ________ Tidak Ya : Jumlah/hari ________



Riwayat Penggunaan Obat



:



Tidak



Riwayat Imunisasi



:



Tidak



Ya



Sebutkan



Ya BCG DPT



Polio



Campak



Tidak Ya : Anak ke_______ dari_______ saudara Cara Kelahiran : Spontan Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kelainan Bawaan : Tidak Ada



Riwayat Kelahiran



Reaksi :_____________________________ Lama __________ Jenis __________



Hepatitis B



Lain-lain :_______________________



:



Riwayat Tumbuh Kembang*



Tidak Ya : Pertumbuhan gigi pertama, usia Berjalan sendiri, usia Mulai bisa membaca, usia



Lain-lain :____________________ Kurang Bulan Ada :________________________



:



:___________ Mulai bisa duduk, usia :______________ :___________ Mulai bisa bicara, usia :______________ :___________



PEMERIKSAAN FISIK TD BB IMT



:.......... mmHg :.......... kg :..........



RR



:.......... x/mnt :.......... cm



LK



Nadi TB LILA



:.......... x/mnt :.......... cm :.......... cm



Suhu PB



RESIKO JATUH



:.......... ⁰C :.......... cm



STATUS FUNGSIONAL



PENILAIAN RESIKO JATUH



Resiko 1 2 3



4



5



Skala



Riwayat jatuh tanpa penyebab yang jelas/ kejang/ epilepsi



Ya tidak Pasien menggunakan alat bantu gerak (kursi roda, tongkat, cructhes Ya tidak Ya Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan anti kejang/ tidak sedative/ antihipertensi/ pisikotropik lain ( atau akan mendapatkan sedasi selama kunjungan lain ? )



Skoring



Ya



1



tidak



0



Apakah ada gangguan sensorik ? ( buta/ gangguan penglihatn/ tuli Ya tidak yang belum terkoreksi)



1 0



Ada penyakit musculuskeletal/ ortopedi keleuhan lain yang megganggu keseimbangan ?



Mandiri



1 0 1 0 1 0



Perlu Bantuan : __________________ Ketergantungan Total (Lapor DPJP) STATUS MENTAL



Orientasi baik Disorientasi Kooperatif Tidak Kooperatif



Total Skor



PENILAIAN TINGKAT NYERI Apa ada keluhan nyeri



Tidak



Metode NRS / VAS / Wong-Baker FACES



Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :



Metode FLACC (untuk Neonatus dan Anak < 3 Tahun) : Nyeri Ringan 1-3



Nyeri Sedang 4-6



Nyeri Berat 7-10



Metode Comfort Scale (untuk penilaian sedasi & nyeri) : Sedasi Dalam 9-18 Sedasi dan Analgesia Adekuat 19-28 Sedasi Inadekuat 28-45 Lokasi Nyeri



Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain? Tidak Ya Berapa lama nyeri ini ?



< 3 Bulan = akut Rasa nyeri :



Tajam



Seperti ditusuk Seperti berdenyut Frekuensi :



Jarang



> 3 Bulan = Kronik Nyeri Tumpul



Seperti dipukul Seperti kram Hilang Timbul



Seperti ditarik



Seperti dibakar Seperti ditindih Terus Menerus



Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ? Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam Selama : 30 menit Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ? Kompres hangat / dingin Aktivitas dikurangi / bertambah



Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran



SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools) Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?



Tidak Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak :



SKOR 0 2



SKOR PASIEN



1 - 5 Kg



1



6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?



2 3 4 2 SKOR



Ya Tidak



SKOR PASIEN



0 1



Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi SOSIAL BUDAYA Agama Pendidikan Pasien Pekerjaan Cara Pembayarab Suku Kewarganegaraan



: Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________ : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_________________ : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________ : Pribadi Asuransi Perusahaan Lain-lain : _____________________ : ______________________________________________________________________________________ : ______________________________________________________________________________________ RESPON EMOSI



Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah



Sedih Tenang



Menangis Senang Mudah tersinggung



KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________ : ___________________________________________________________________________ : Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak : ___________________________________________________________________________ : Tidak ada Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin Edukasi kesehatan yang dibutuhkan : Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya : ____________________ Bicara Bahasa sehari-hari Perlu penterjemah Metode belajar yang disukai Hambatan menerima edukasi



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN



RENCANA KEPERAWATAN



Nyeri Pola Tidur Mobilitas / Aktivitas Integritas Kulit Perawatan Diri Infeksi Keselamatan pasien Nutrisi Eliminasi Pengetahuan / komunikasi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Pola nafas Tumbuh Kembang Suhu Tubuh Perfusi jaringan Konflik Peran Jalan nafas / Pertukaran Gas __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________



......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. ......................……………………………………………………………………………………. KOLABORASI



Oksigen Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah NGT DC Shock Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata …………………………………... ........................................ .............................................



Eksplorasi RJP



PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI Tanggal & Jam



Nama Perawat / Bidan



Tanda Tangan



/



* Diisi bila diperlukan PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)



ANAMNESIS Keluhan Utama



:



__________________________________________________________________________________________________________



Riwayat Penyakit Sekarang



:



__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________



PEMERIKSAAN FISIK Status Internis Kepala Leher Mulut Mata



:___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ :______________________________________________________:___________________________________________________________________________________ : Cekung / tidak cekung Pupil : Isokor/Anisokor : Diameter : Ka____mm, Ki____mm Konjungtiva : Anemis / Tidak Anemis Sklera : Ikterik / Tidak Ikterik Reflek Cahaya : Ka_____ Ki_____ Thorax : Pergerakan dada simetris / asimetris, retraksi / tidak retraksi THT :___________________________________________________________________________________ Jantung :___________________________________________________________________________________ Paru :______________________________________________________:___________________________________________________________________________________ Abdomen :___________________________________________________________________________________ Genetalia :___________________________________________________________________________________ Ekstremitas :___________________________________________________________________________________ Catatan/pemeriksaan fisik lain yang ditemukan : _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________



Status Neorologis : Kepala Pupil : diameter : Refleks cahaya : Refleks kornea : Nervus cranialis : (I-XII) __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________



Status Lokasi (Bedah) :



PEMERIKSAAN PENUNJANG __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSA __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________



PROSEDUR/TINDAKAN __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ RENCANA (Edukasi, Diagnosa, Terapi, Rujukan)



__________________________________________________________________________________________________________



__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Edukasi : ke pasien/ keluarga pasien Tentang Penyakit : Ya Tidak Tentang Terapi : Ya Tidak __________________________________________________________________________________________________________ Dirujuk : Ahli Gizi Rehabilitasi Medik Spesialis lain _______________ __________Tim Nyeri Lain-lain ________________ __________________________________________________________________________________________________________



DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN Tanggal & Jam



* Diisi bila diperlukan



Nama Dokter



Tanda Tangan