Rm04a Asesmen Awal Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

Rev 02.08-2015



RM. 04. a



RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA



No. RM



: _____________________



Nama



: _____________________



Tgl lahir



: _____________________



ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Tanggal Kunjungan :



.................................................................. Waktu Kunjungan :



.................................................................



Unit yang dituju : Syaraf



Jantung/Kardiologi



Bedah Digesti



Anak



THT



Jiwa



Anak Ginjal Hipertensi



Bedah Urologi



Kulit & Kelamin



Mata



Penyakit Dalam



Bedah Umum



Bedah Syaraf



THT



Kulit & Kelamin



Paru



Bedah Tulang



Bedah Anak



Mata



Lain-lain……………………….



Riwayat Alergi Obat & Makanan :



Tidak Ada



Ada, Sebutkan …………………………………………………………



Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : 1. 2. 3. 4.



Nama Obat ................................... ................................... ................................... ...................................



Dosis ................... ................... ................... ...................



Waktu Penggunaan Terakhir ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................



5. 6. 7. 8.



Nama Obat ........................... ........................... ........................... ...........................



Tidak Ada Dosis ................ ................ ................ ................



Ada



Waktu Penggunaan Terakhir ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................



PENGKAJIAN KEPERAWATAN Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………



Periksa pukul :………………



KEADAAN UMUM Tekanan Darah



: ……………. mmHg



Suhu



: ...................0C



Frekuensi Nadi



: …………… x/menit



Berat Badan



: ………….... kg



Frekuensi Nafas



: …………… x/menit



Tinggi Badan



: …………….cm



ASESMEN PSIKOLOGIS Tenang Masalah perilaku



Cemas



Takut



Marah



Sedih



Kecenderungan bunuh diri



Tidak ada



Ada, sebutkan ………………………………………………………………………. STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS



\



a. Status pernikahan



:



Belum nikah



Menikah



Cerai



b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga



:



Baik



Tidak baik



c. Tempat tinggal



:



Rumah sendiri



Rumah keluarga



d. Pekerjaan



: .............................................................................................................



Lainnya ……………….……



SKRINING GIZI AWAL 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?



Skor



Tidak



0



Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar)



2



Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg



1



6 – 10 kg



2



11 – 15 kg



3



> 15 kg



4



Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?



2 0



Tidak



1



Ya Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi STATUS FUNGSIONAL a. Penggunaan alat bantu



:



Tidak



Tongkat



b. Cacat tubuh



:



Tidak



Ada, Sebutkan ..................................................



Kursi roda



Rekam Medis Kesehatan



ASESMEN RISIKO JATUH Ya



Dewasa



Tidak



Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun) SKOR



a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Hasil :



Risiko Tinggi



: ≥ 12



Risiko Rendah



: < 12



Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko rendah (ditemukan a atau b) Risiko tinggi (ditemukan a dan b) ASESMEN NYERI



Nyeri



:



Tidak



Ya



Jenis



:



Akut



Kronis



Provocation



: Lokasi: …………………….



: Faktor yang memperburuk rasa nyeri



Skor : Numerik



: ..................................................................



Wong Beker



: ..................................................................



Flacc



: ..................................................................



Cahaya



Gelap



Gerakan



Berbaring



Lainnya ……………………………………………………………….. Quality



: Rasa nyeri seperti



Ditusuk



Dipukul



Berdenyut



Ditikam



Ditarik



Dibakar



Tajam



…………………….…



Ya Sedang



Radiation



: Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain



Tidak



Severity



: Tingkat keparahan nyeri



Tidak nyeri



Ringan



Time



: Nyeri berlangsung



Terus menerus



Hilang timbul



Lama



30mnt



Diagnosis Keperawatan : Nyeri



Sensori Persepsi



Gangguan Perfusi Jaringan



Kurang Pengetahuan



Gangguan Perfusi Cerebral



Hipertermi



Body Image



Perubahan nutrisi kurang



Kerusakan Integritas Kulit



Gangguan Mobilitas Fisik



dari kebutuhan



Cemas Rencana Asuhan Keperawatan : Yang Melakukan Pengkajian



Nama Perawat : .........................................................................



Tanggal/jam: .................................



Tanda tangan : ..................



PENGKAJIAN DOKTER Anamnesis



Rencana / Tindakan / Terapi



Pemeriksaan Fisik



Diagnosis 1.



ICD-10 : 1.



2.



2.



3.



3. Dokter Tempelkan label instrumen steril



(………………………….…..….) Tanda tangan dan nama lengkap



Dirujuk ke :



Rawat inap



Konsul ke :



Pulang Rekam Medis Kesehatan