Form Asesmen Awal Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

LABEL IDENTITAS ( LABEL RAWAT INAP )



ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN 1. Asesmen Keperawatan Poliklinik :



Tanggal & Waktu kunjungan :____/____/____ pukul :______, Usia saat kunjungan : ____



□ Umum □ Penyakit Dalam



2. Riwayat Psikososial dan Ekonomi



□ Kulit dan kelamin



Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik



□ Anak □ Obgyn □ Gigi Mulut □ Rehab Medik



Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Tegang □ Marah □ Depresi □ Lain-lain _______________________ Pekerjaan orang tua / Pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiunan □ Wiraswasta □ Lain-lain _____________ Pendidikan : □ Belum Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana □ Akademi □ Pasca Sarjana □ Lain-lain Sosial Ekonomi : □ Baik □ Cukup □ Kurang



3. Keluhan Utama : ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Riwayat Penyakit Sekarang :_______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Riwayat Penyakit Dahulu :________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Tanda tanda Vital : Tekanan Darah: ______mmHg, Nadi :____x/menit, RR:___X/menit Suhu :___◦C 7. Berat Badan : ___kg, Tinggi Badan :_____cm, Lingkar Kepala :____cm 8. Fungsional : □ Alat Bantu,__________ □ Prothesa___________ □ Cacat Tubuh__________ Activities of Daily Leaving



: □ Mandiri □ Dibantu



9. Skrining Nutrisi Dewasa ( Berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS—2002) No



Kriteria



Skor 0



1



Penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor 3)



2



Atau ada perununan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% (skor 1), 50% (skor 2), 75% (skor 3)



3



Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya, __________



4



Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1)



1



2



3



Total Skor Risiko Nutrisi : □ Ya ( Total skor ≥ 3 ) □ Tidak ( Total skor 1-2 ), lanjutkan konsul ahli gizi Anak ( Berdasarkan STRONG ) No



Aspek Yang di Nilai



Ya



Tidak



1



Apakah pasien tampak kurus



0



1



2



Penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ? ( berdasarkan penilaian obyektif data berat badan bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan tekahir



0



1



3



Apakah terdapat kondisi salah satu dari diare > 5 kali/hari, muntah >3 kali/hari dan asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir



0



1



4



Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?



0



2



Total skor Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ), □ Tinggi ( Total skor 4-5) 10. Risiko Jatuh Scoring Up and Go : □ Tidak Beresiko a & b tidak ditemukan □ Risiko Rendah ditemukan salah satu a/b □ Risiko Tinggi ditemukan a dan b 11. Asesmen Nyeri : □ Tidak ada



□ Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) :



: □ Benturan □ Tindakan □ Proses penyakit □ Lain – lain,_____________ :□ Seperti tertusuk benda tajam / tumpul □ Berdenyut □ Terbakar □Teriris □ Tertindih beban berat □ Diremas □Terpelintir Region : □ Lokasi :___________________________ □ Menyebar: □Tidak □ Ya Severity : □ FLACSS, Score :____________ □ Wong Baker Faces, Score:________ □ VAS/NRS, Score :___________ □ BPS, Score :__________ Time/Durasi nyeri:___________________________________________________________ Provokes Quality



Nyeri hilang jika : □ Minum obat, nama obat________________ □ Istirahat □Mendengarkan



musik □ Mengubah posisi □ lain-lain, ____________________________ 12. Kebutuhan Informasi/edukasi : □ Proses penyakit □ Tindakan medis □ Tindakan keperawatan □ Asuhan keperawatan □ Lain-lain 13. Masalah :________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Rencana dan tindakan :_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tanggal_____________________Pukul________ Perawat / Bidan Yang Melakukan Pengkajian



____________________________________