12 Pak Karno Asuhan Keperawatan Combustio [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY PADA Tn. H DENGAN COMBUSTIO DIRUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI



Oleh : Andina Ema Retang 071191004



PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2020



ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS PADA Tn. H DENGAN COMBUSTIO DIRUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI A. Pengkajian Tanggal masuk



: Selasa, 02 Juni 2020



Tanggal pengkajian



: Selasa, 02 Juni 2020



1. Identitas Klien Nama



: Tn. H



Umur



: 22 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Mojosongo Surakarta



Diagnosa medis



: Combustio



Nomer RM



: 00711910166



Identitas penanggungjawab Nama



: Tn. A



Umur



: 42 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jebres Surakarta



Hubungan dg klien: Ayah 2. Keluahan Utama Pasien dating ke IGD dengan luka bakar hamper seluruh tubuh. 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien dating dengan luka bakar hamper seluruh tubuh. Keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran komposmentis, gizi kesan baik, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi: 82x/menit, pernafasan 32x/menit, suhu 37 0 C. Pada status lokalis pasien didapatkan di regio cranial tampak luka bakar grade II 8 %, dan palpasi didapatkan nyeri tekan, diregio toraks-abdomen terlihat tampak luka bakar grade II-III kurang lebih 33%, kemerahan, dan pada penekanan terdapat nyeri tekan. Pada regio ekstremitas superior terlihat luka bakar grade II-III 16% dan pada



penekanan didapatkan nyeri tekan. Pada regio ekstremitas Inferior terlihat luka bakar grade II 33%, kemerahan, dan terasa nyeri. 4. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada 5. Primary Survey a. Airway Look (melihat obstruksi jalan napas) Obstruksi jalan napas



:



Jika ada berupa: Sekret



cairan



benda asing



lidah jatuh



belakang Listen (mendengarkan suara jalan napas) Feel ( meraba ) Hembusan udara



: adanya hembusan udara melalui hidung



kuat Fraktur cervikal



: tidak ada



Devisiasi trakea



: tidak ada



Temuan lain



:



b. Breathing Look (lihat pergerakan dada) : retreaksi intercostal, terdapat luka bakar di regio thoraks abdomen grade II-III 33% kemerahan. Irama pernapasan



: irreguler



Gerakan dada



: simetris



Respiratory rate



: 32x/menit



Listen (mendengarkan suara pernafasan) Feel



: sonor



Temuan lain



: pasien terpasang O2 3-4 L/menit



Circulation Nadi



: teraba (82 x/menit)



Perdarahan



: tidak ada pendarahan



Perfusi/CRT



:-



Sianosis



: adanya sianosis



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Temuan lain



:



c. Disability Kesadaran



: composmentis



GCS



: 15



Pupil



: isokor



d. Exposure Deformites



: tidak ada



Contusio



: tidak ada



Abrasi



: tidak ada



Laserasi



: tidak ada



Penetrasi



: tidak ada



Edama



: tidak ada



Temuan lain



: tidak ada



6. Secondary survey a. Keadaan Umum dan riwayat Kesehatan Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 82x/menit



RR



: 32x/menit



Suhu



:0C



Riwayat Pernyakit saat ini



: tidak ada



Alergi



: tidak ada



Meddikasi



: tidak ada



Riwayat peryakit sebelumnya : tidak ada Makanan Minum Terakhir



: tidak terkaji



Even atau peristiwa penyebab : tidak terkaji Pemeriksaan lubang hidung : tidak ada cairan yang keluar Lubang hidung cairan atau perdarahan



: simetris, tidak ada jejas, tidak ada



Lubang telinga



:



tidak



ada



jejas,



tidak



ada



perdarahan, ada serumen Lubang anus



: bersih



Lubang kelamin



: bersih



Pemeriksaan



fisik



(deforminitas,Openi



Injury,Tenderness,Swealing) 1. Kepala dan Leher Inspeksi



: terdapat luka bakar grade II 8% dan nyeri tekan



Palpasi



: simetris, terdapat bulla



2. Dada dan Tulang belakang Inpeksi Bentuk dada: simetris Kelainan bentuk dada: tidak ada Kelainann Tulang Belakang: tidak ada Temuan Lain: terdapat luka bakar di regio thoraks abdomen grade IIIII 33% kemerahan dan nyeri tekan a. Sistem pernafasan Inspeksi Pengembangan dada



: simetris



Pernafasan cepat/dangkal



: terpasang 02 3-4L/menit



Retratsi intercosta



: adanya retrekasi intercosta



Cuping hidung



: tidak ada



Palpasi Taktil fremitus



: simetris, teraba kanan-kiri



Perkusi



:-



Auskultasi Suara tambahaan



: tidak ada



Temuan lain



: tidak ada



b. Sistem Kardiovaskuler Inpeksi: Titik impus maksimal: normal atau tidak terlihat Palpasi Titik implus maksimal : teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra Katup Aorta



: teraba pada ICS 2 dextra



Katup Pulmonal



: teraba pada ICS 2 sinistra



Katup Trikuspidal



: teraba pada ICS 5 dekat dengan strenum



Katup Bikuspidal



: teraba pada ICS 4 diatas apex jantung



Perkusi (tidak dilakukan) Batas jantung Kanan atas



: terletak pada ICS II linea parasternalis



dextra Kanan bawah



: terletak pada ICS IV linea parasternalis



dextra Kiri atas



: ICS II linea para strenalis sinistra



Kiri bawah



: ICS IV linea midkalvikula sinistra



Auskultasi



Bunyi jantung



: lup-dup



Temuan yang lain



:-



3. Pencernaan Inspeksi Bentuk abdomen : terdapat luka bkar 33% dan nyeri tekan, berwarna kemerahan. Auskultasi Peristaltik Usus: -x/menit Perkusi Ginjal



:-



Hati



:-



Limpha



:-



Abdomen



:-



Usus



: timpani (adanya bising usus)



Palpasi



: adanya nyeri tekan dibagian abdomen



Temuan lain : tidak ada 4. Pelvis Inspeksi



: simetris kanan-kiri



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



5. Musculoskeletal Inspeksi Lesi kulit : ada luka bakar hamper seluruh tubuh luas luka bakar 90% Palpasi Tonus otot ekstremitas atas



: baik



Tonus otot ektremitas bawah



: baik



Kekuatan otot ektremitas atas



:5



Kekuatan otot ektremitas bawah : 5 Reflek bisep



: ada



Reflek trisep



: ada



Reflek patella



: ada



Reflek achiles



: ada



Temuan lain



: temuan lain



Neurologi



:



7. Tertiary Survey Terapi yang diberikan: -



O2 3-4 L/menit



-



RL



-



Injeksi ceftazidime 1g/12 jam



-



Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam



-



Injeksi Gentamicin 80 mg/8 jam



-



Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam



-



Ketorolac /8 jam



B. Analisa Data No Hari/tgl 1. Selasa,



Data Fokus



Etiologi permeabilitas



Ds:



02/06/20 Pasien



kapiler



mengatakan haus



Masalah TTD Hipovolemia Andina D.0023



meningkat



Do: -



Pasien tampak



evaporasi



sakit berat -



Mukosa bibir



kehilangan



kering



cairan tubuh



Infus



cairan



Ringer Lactat (RL)



8



jam



volume cairan berkurang



pertama 8.000 cc selanjutnya 8.000 2.



Senin,



cc



dalam 16 jam Ds: pasien sesak



Luka bakar



02/06/20 nafas



Tidak efektif



Do:



Fungsi



- Suara



nafas



vesikuler



pernafasan terganggu



- Pasien tampak sulit bernapas - Luka



bakar



Ventilasi pernafasan



90% - Pemberian oksigen L/menit



Pola Nafas



Hipo/ 3-4



Hiper Ventilasi



D.0005



Andina



3.



Senin 11 Ds:



Terpapar suhu



Gangguan



Mei



Pasien



tinggi/terbakar



Integritas



2020



mengatakan luka bakar



hampir



seluruh badan Do:



Jaringan Kulit dan



D.0129



jaringan mengalami



- Luka



bakar



grade



II-III



-



Andina



kerusakan



90%



Luka bakar



Kemerahan



grade II-III



- Terdapat bulla Luas luka bakar 90% Kerusakan Integritas 4.



Senin,



Ds:



Jaringan Luka bakar



11/05/20



Resiko Infeksi



Do:



Luka grade IIIII 90% Merangsang saraf Proses inflamasi Kerusakan epidermis dan dermis



C. Intervensi Keperawatan



D.0142



Andina



No 1



Hari/tgl Senin,



SDKI SLKI SIKI Hypovolemia D.0033 Setelah dilakukan Manajemen



02/06/20



kategori:



perilaku/ tindakan keperawatan Hipovolemia



subkategori:



selama



penyuluhan



1x45



dan diharapkan



pembelajaran. Definisi:



TTD Andina



mampu



pasien Observasi memenuhi -



penurunan kebutuhan



volume



menit I.03116



cairan



cairan dengan KH:



intravaskuler,



dan -



intrseluler.



-



-



kehilangan



cairan



Monitor intake & output cairan



Frekuensi Nadi (2- Terapeutik 4)



Penyebab:



gejala



hipovolemia



Status Cairan L.03028



interstisial,



Tanda



-



Membrane



Hitung kebutuhan cairan



Mukosa (1-3)



-



aktif



Berikan



posisi



modified Trendelenburg -



Berikan



asupan



cairan oral Edukasi -



Anjurkan asupan cairan oral



2



Senin,



Pola



02/06/20



Efektif



Nafas



Kategori:



IV dilakukan Manajemen Jalan



Tidak Setelah



D.0005 tindakan keperawatan Nafas I.01011 fisiologis/ selama



1x45



Subkategori:



diharapkan



Respirasi



mampu



Definisi:



kebutuhan



inspirasi/ekspirasi



dengan KH:



yang



Kolaborasi cairan



menit Observasi pasien



memenuhi cairan



tidak Pola Nafas L.01004



memberikan ventilasi



-



-



Dipsnea (1-3)



Monitor pola nafas



-



Monitor bunyi napas tambahan



Terapeutik



Andina



adekuat.



-



-



Penggunaan



-



Pertahankan



otot bantu



kepatenan



napas (2-4)



jalan napas



Frekuensi



-



napas (1-4)



Posisikan semi fowler



-



Berikan oksigen



Edukasi -



Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari



-



Ajarkan Teknik batuk efektif



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian



3



Senin, 11/05/20



Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan kulit/Jaringan selama 1x45 jam D.0129 diharapkan integritas Kategori: kulit dan jaringan dapat teratasi dengan Lingkungan/ KH: Subkategori: Integritas kulit & Keamanan dan jaringan L.14125 - Keusakan jaringan proteksi (1-4) Definisi: Kerusakan - Kerusakan lapisan kulit kulit (1-4) - Nyeri (1-4) (dermis/epidermis) atau jaringan - Tekstur (1-3) (membrane, mukosa,



bronkodilator Perawatan Luka Andina Bakar I.14565 Observasi -



Identifikasi penyebab



luka



bakar -



Monitor



kondisi



luka. Terapeutik -



Gunakan Teknik aseptic



-



Lepaskan balutan dengan



kornea,



fasia,



otot,



tendon,



tulang,



kartilago,



kapsul



menghindari nyeri/perdarahan -



sendi atau ligament)



Rendam air



dengan



steril



balutan



jika



lengket



pada luka -



Bersihkan



luka



dengan



NaCl



0,9% -



Lakukan



terapi



relaksasi



untuk



mengurangi nyeri -



Gunakan metode dressing



sesuai



kondisi luka Kolaborasi -



Kolaborasi prosedur debriment



-



Kolaborasi pemberian



4



Senin, 02/06/20



Resiko



Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan D.0142 selama 1x45 menit Kategori: diharapkan dengan Lingkungan/ KH : Tingkat Infeksi Subkategori: L.14137 Kemanan dan - Kemerahan Proteksi dipertahankan pada skala 3 Definisi: Beresiko (sedang) mengalami ditingkatkan ke



antibiotik Pencegahan infeksi I.14539 Observasi Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik. Terapeutik - Berikan perawatan kulit pada area edema - Pertahankan Teknik aseptic



Andina



peningkatan terserang organisme patogenik.



-



Factor resiko: -



Kerusakan integritas kulit



-



Penurunan HB



-



Supresi inflamasi



respon



-



skala 5 (tidak ada) Nyeri dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke skala 5 Peningkatan jumlah sel darah putih dipertahankan pada skala 2 ( cukup ) ke skala 5 (tidak ada



pada pasien beresiko tinggi Edukasi - Jelaskan tanda dam gejala infeksi - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi - Ajarkan meningkatkan nutrisi dan asupan cairan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian imunisasi, perlu



jika