Panduan Asuhan Keperawatan (Pak) [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



...........................................................



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PAK/….



No. Revisi 00



Halaman 1/ 9 Disahkan oleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit XX – XX – XXXX (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 1.



Definisi Asuhan Keperawatan pada pasien dengan SNH( Stroke Non Hemoragik) adalah pemberiah asuhan keperawatan pada pasien SNH atau stroke iskemik. SNH atau stroke iskemik yaitu keadaan hilangnya fungsi otak secara mendadak akibat gangguan suplai darah ke bagian otak (Smeltzer,2017).



2.



7.



8.



Anamnesis Keperawatan



Diagnosa Keperawatan



Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome



1. Identitas pasien 2. Keluhan utama a. Kebas atau kelemahan pada wajah, tungkai atau kaki( terutama pada satu sisi tubuh) b. Kebingungan/ konfusi atau perubahan status mental c. Sulit berbicara atau memahami pembicaraan d. Gangguan visual e. Kehilangan keseimbangan f. Pening g. Kesulitan berjalan h. Sakit kepala berat secara mendadak 3. Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke seringkali berlangsung mendadak saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang bahkan tidak sadar , disamping gejala kelumpuhan badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, kegemukan 5. Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada anggota keluarga yang menderita 6. Pemeriksaan penunjang : CT Scan 1. 2. 3. 4.



Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Risiko Aspirasi (D.0006) Risiko Jatuh (D.0143)



1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) Perfusi Serebral(L.02014) Ekspektasi meningkat : a. Tingkat kesadaran b. Kognitif



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 2/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 Ekspektasi menurun : a. Tekanan intra kranial b. Sakit kepala c. Gelisah d. Kecemasan e. Agitasi f. Demam Ekspektasi membaik a. Nilai rata-rata tekanan darah b. Tekanan darah sistolik c. Tekanan darah diastolik d. Reflek syaraf 2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Mobilitas Fisik(L.05042) Ekspektasi meningkat a. Pergerakan ekstremitas b. Kekuatan otot c. Rentang gerak (ROM) Ekspektasi menurun a. Nyeri b. Kecemasan c. Kaku sendi d. Gerakan tidak terkoordinasi e. Gerakan terbatas f. Kelemahan fisik



3. Risiko aspirasi (D.0006 ) A. Tingkat Aspirasi( L.61006) Ekspektasi meningkat: a. Tingkat kesadaran b. Kemampuan menelan c. Kebersihan mulut Ekspektasi menurun: a. Dispnoe b. Kelemahan otot c. Akumulasi sekret d. Wheezing e. Batuk f. Penggunaan otot aksesoris g. Sianosis h. Gelisah



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 3/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 Ekspektasi membaik: a. Frekuensi nafas B. Status menelan (L.06052) Ekspektasi meningkat : a. Mempertahankan makanan di mulut b. Reflek menelan c. Kemampuan mengosongkan perut d. Kemampuan mengunyah e. Usaha menelan Ekspektasi menurun: a. Frekuensi tersedak b. Batuk c. Muntah d. Reflek lambung e. Gelisah f. Regurgitasi Ekspektasi membaik: a. Produksi saliva b. Penerimaan makanan c. Kualitas suara



9.



Intervensi Keperawatan



4. Risiko jatuh(D.0143) 1. Tingkat jatuh Ekspektasi menurun: A. Jatuh dari tempat tidur B. Jatuh saat berdiri C. Jatuh saat duduk D. Jatuh saat berjalan E. Jatuh saat dipindahkan F. Jatuh saat naik tangga G. Jatuh saat di kamar mandi H. Jatuh saat membungkuk Perfusi Serebral: 1. Pemantauan neurologis(I.06197) a. Observasi 1) Monitor ukuran bentuk,bentuk,kesimetrisan dan reaktifitas pupil 2) Monitor tingkat kesadaran (misalnya menggunakan skala koma Gasglow) 3) Monitor tingkat orientasi 4) Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa lalu, mood dan perilaku 5) Monitor tanda-tanda vital 6) Monitor status pernafasan :oksimetri nadi,



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 4/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 kedalaman nafas, pola nafas, dan usaha nafas 7) Monitor batuk dan reflek muntah 8) Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan,dn propriosepsi 9) Monitor kekuatan pegangan 10) Monitor adanya tremor 11) Monitor kesimetrisan wajah 12) Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, 13) Monitor keluhan sakit kepala 14) Monitor karakteristik bicara: kelancaran, keahdiran afasia, atau kesulitan mencari kata 15) Monitor diskrimasi tajam/ tumpul atau panas/dingin 16) Monitor parestesi( mati rasa dan kesemutan) 17) Monitor respon Babinski 18) Monitor respon Cushing (hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler) 19) Monitor respon terhadap pengobatan b. Terapeutik 1) Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu. 2) Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intra kranial 3) Atur interfal waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 4) Dokumentasikan hasil pemantauan c. Edukasi 1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2) Informasikan hasil pemantauan,jika perlu 2. Pemantauan tanda- tanda vital(I.02060) a. Observasi 1) Monitor tekanan darah 2) Monitor nadi( frekuensi, kekuatan, irama) 3) Monitor pernafasan( frekuensi, kedalaman) 4) Monitor suhu tubuh 5) Monitor oksimetri nadi 6) monitor tekanan nadi( selisih TDS dan TDD) b. Terapeutik 1) Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 2) Dokumentasikan hasil pemantauan c. Edukasi 1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 5/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002



3. Terapi oksigen(I.01026) a. Observasi 1) Monitor kecepatan aliran oksigen 2) Monitor posisi alat terapi oksigen 3) Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup 4) Monitor efektifitas terapi oksigen (oksimetri),jika perlu 5) Monitotr kemampuan melepaskan oksigen saat makan 6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi 7) Monitor tingkat kecemasan terhadap pemakaian oksigen 8) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen b. Terapeutik 1) Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan trakea 2) Pertahankan kepatenan jalan nafas 3) Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen 4) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi 5) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan mobilitas pasien c. Edukasi 1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen 2) Kolaborasi pemberian oksigen saat aktifitas dan atau tidur. Mobilitas fisik: 1. Edukasi mobilisasi(I.12394) a. Observasi 1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2) Identifikasi indikasi dan kontra indikasi mobilisasi 3) Monitor kemajuan pasien/ keluarga dalam melakukan mobilisasi b. Terapeutik 1) Persiapkanan materi seperti bantal 2) Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga 3) Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 6/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 c. Edukasi 1) Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi,dan kontraindikasi mobilisasi dan dampak jika imobilisasi 2) Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung mobilisasi di rumah 3) Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi( seperti kekuatan otot, rentang gerak) 4) Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur(mis. mekanika tubuh, posisi pasien digeser ke arah berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan,teknik-teknik memiringkan) 5) Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis.gerak dilakukan dengan perlahan, dimulai dari kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian sesuai rentang gerak normal, cara melatih rentang gerak pada sisi esktremitas yang parese dengan menggunakan ekstremtas yang normal, frekuensi tiap gerakan) 6) Anjurkan pasien/ keluarga mendemonstrasikan miring kanan miring kiri/ latihan gerak sesuai yang telah didemonstrasikan Tingkat aspirasi: Pencegahan aspirasi (I.01018) a. Observasi 1) Monitor tingkat kesadaran 2) Monitor status pernafasan 3) Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum 4) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral 5) Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral b. Terapeutik 1) Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit sebelum memberi masukan oral 2) Pertahankan posisi semi fowler (30-40derajat) padapasien tidak sadar 3) Pertahankan kepatenan jalan nafas(misal teknik head till chin lift,jaw thrust) 4) Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi sekret meningkat 5) Sediakan suction di ruangan 6) Hindari memberi makan melalui selang nasogastrointestinal, jika residu banyak 7) Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak 8) Berikan obat oral dalam bentuk cair



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 7/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002



c. Edukasi 1) Anjurkan makan secara perlahan 2) Ajarkan startegi mencegah aspirasi



Status menelan: Pencegahan aspirasi (I.01018) d. Observasi 6) Monitor tingkat kesadaran 7) Monitor status pernafasan 8) Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum 9) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral 10)Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral e. Terapeutik 9) Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit sebelum memberi masukan oral 10)Pertahankan posisi semi fowler (30-40derajat) padapasien tidak sadar 11)Pertahankan kepatenan jalan nafas(misal teknik head till chin lift,jaw thrust) 12)Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi sekret meningkat 13)Sediakan suction di ruangan 14)Hindari memberi makan melalui selang nasogastrointestinal, jika residu banyak 15)Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak 16)Berikan obat oral dalam bentuk cair



f. Edukasi 3) Anjurkan makan secara perlahan 4) Ajarkan startegi mencegah aspirasi Tingkat jatuh: 1. Edukasi Pencegahan jatuh(I.12407) a. Observasi 1) Identifikasi angguan koginitif dan fisik yang memungkinkan jatuh 2) Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap resiko jatuh



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 8/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 b. Terapeutik 1) Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan pencegahan resiko jatuh di rumah sakit maupun di rumah 2) Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan 3) Berikan kesempatan untuk bertanya c. Edukasi 1) Ajarkan mengidentifikasi faktor resiko yang berkontribusi terhadap resiko jatuh dan cara mengurangi semua faktor resiko 2) Ajarkan memngidentifikasi semua tingkat kelemahan, cara berjalan dan keseimbangan 3) Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit 4) Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencegah jatuh seperti tongkat, walker, ataupun kruk 5) Jelaskan pentingnya handrail pada tangga, kamar mandi dan area jalan di rumah 6) Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan di rumah 2. Pencegahan jatuh a. Observasi 1) Identifikasi faktor resiko jatuh(mis.usia>65tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostastik, gagguan keseimbangan, gangguan penglihatan,neuropati) 2) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali sehari atau saat ada perubahan kondisi 3) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh(mis.lantai licin, penerangan kurang) 4) Hitung resiko jatuh menggunakan skala (mis. Fall morse scale) 5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya b. Terapeutik 1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga 2) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu pada posisi terkunci 3) Pasang handrail tempat tidur 4) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah 5) Gunakan alat bantu berjalan(misal kursi roda,walker)



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



FRAKTUR TERBUKA



RSUD PRAMBANAN



No. Dokumen PPK/….



No. Revisi 00



Halaman 9/ 9 Disahkanoleh : Direktur RSUD



Tanggal Terbit 01 – 12 – 2017 (drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes) NIP 19650723 199102 1 002 6) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien c. Edukasi 1) Anjurkanmemanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah 2) Anjurkan memakai alas kaki yang tidak licin 3) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh 4) Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri 5) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat 10. Informasi dan Edukasi



1. Penjelasan mengenai gejala stroke berulang dan tindakan yang harus dilakukan sebelum ke RS 2. Dukungan psikologis( koping,pengharapan,dll) 3. Edukasi mobilisasi sesuai kondisi 4. Edukasi pencegahan resiko jatuh 5. Edukasi pemberian diit lewat NGT jika pasien masih terpasang NGT 6. Edukasi diit sesuai dengan faktor resiko(diit rendah garam, diit DM, diit rendah kolesterol) 7. Edukasi pencegahan dekubitus



11. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi keperawatan dibandingkan dengan kriteria evaluasi Luaran Keperawatan serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan 12. Penelaah kritis 13. Kepustakaan



Komite Keperawatan 1. Smeltzer (2013), Keperawatan Brunner& Suddart (Ed.12).EGC. 2. SDKI PPNI Edisi 1, Cetakan ke III 3. SLKI PPNI Edisi 1, Cetakan ke II 4. SIKI PPNI Edisi 1, Cetakan ke II



Medikal



Bedah