Panduan Asuhan Keperawatan (Pak) [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) APENDICITIS AKUT 1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan apendicitis akut 1. Nyeri 2. Mual 2. Asesmen Keperawatan 3. Muntah 4. ADL 5. Pengkajian lain : bio, psiko, sosial, spiritual, budaya 1. Nyeri akut (00132) 2. Hipertermia (00007) 3. Diagnosis Keperawatan 3. Mual (00134) 4. Risiko intoleransi aktivitas (00094) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Hemodinamik stabil 3. Tidak terjadi perdarahan Kriteria Evaluasi/Nursing 4. 4. Nyeri terkontrol Outcome 5. Tidak ada mual dan muntah 6. Tidak ada tanda infeksi 7. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari



1. 2. 3. 4. 5.



Intervensi Keperawatan



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) Bantu pemenuhan Activity Daily Living (1800) Manajemen mual (1450) Persiapan Operasi : edukasi pra operasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan (309) 5. Observasi tanda-tanda vital (6680) 6. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 7. Kolaborasi pemberian obat (2314) 8. Perawatan luka 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka 3. Pengontrolan infeksi 4. Mobilisasi bertahap 5. Perawatan luka 6. Aktivitas di rumah Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 4. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA 1.



Pengertian (Definisi)



Asuhan keperawatan pada pasien dengan Benigna Prostat Hyperplasia



2.



3.



4.



5.



6.



7 8. 9.



1. Nyeri 2. Mual 3. Luka Asesmen Keperawatan 4. Pola eliminasi / miksi 5. Aktivitas 6. Pengkajian bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya 1. Gangguan / ketidakmampuan eliminasi urin (00016) 2. Nyeri akut (00132) 3. Kerusakan integritas kulit (00044) Diagnosis Keperawatan 4. Cemas (00146) 5. Risiko perlambatan luka operasi (00246) 6. Risiko perdarahan (00206) 7. Risiko intoleransi aktivitas (00094) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Hemodinamik stabil Kriteria Evaluasi/Nursing 3. Kebutuhan eliminasi urin terpenuhi Outcome 4. Tidak terjadi perdarahan 5. Tidak ada tanda infeksi 6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 1. Manajemen nyeri : relaksasi, distraksi (1400) 2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) 3. Persiapan Operasi : edukasi pra operasi, persiapan 4. fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, 5. pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan (309) Intervensi Keperawatan 6. Observasi tanda-tanda vital (6680) 7. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 8. Kolaborasi pemberian obat IV (2314) 9. Perawatan luka (3360) 10. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850) 11. Bladder training (0870) 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka Informasi dan edukasi 3. Pengontrolan infeksi 4. Mobilisasi bertahap 5. Aktifitas seksual Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC Evaluasi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:



3. 4.



Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) FRAKTUR LONG BONE 1.



2.



3.



4.



Pengertian (Definisi)



Asuhan keperawatan pada pasien dengan Fraktur Long Bone



1. 2. 3. Asesmen Keperawatan 4. 5. 6. 1. 2. 3. Diagnosis Keperawatan 4. 5. 6. 1. 2. 3. Kriteria Evaluasi/Nursing 4. Outcome 5. 6. 7. 1. 2. 3.



5.



Intervensi Keperawatan



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



Nyeri Luka Fraktur Perdarahan Aktivitas dan mobilitas Pengkajian bio, psiko,sosial, spiritual, budaya Ketidakmampuan mobilisasi fisik (00085) Nyeri akut (00132) Kerusakan integritas kulit (00044) Cemas (00146) Risiko perlambatan luka operasi (00246) Risiko perdarahan (00206) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC Hemodinamik stabil Tidak terjadi perdarahan Tidak ada tanda infeksi Nyeri terkontrol Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) Persiapan Operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik : mandi, penyiapn organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindaka.(309) 4. Observasi tanda-tanda vital (6680) 5. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 6. Kolaborasi pemberian obat IV (2314) 7. Perawatan luka (3360) 8. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850) 9. Bladder training (0870) 10. Latihan ROM dan mobilisasi (0221) 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka 3. Pengontrolan infeksi Latihan mobilisasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 4. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) TOTAL KNEE REPLACEMENT 1.



2.



3.



4.



5.



6.



7



Pengertian (Definisi)



Asuhan keperawatan pada pasien dengan Total Knee Replacement



1. Nyeri 2. Luka 3. Fraktur Asesmen Keperawatan 4. Perdarahan 5. Aktivitas dan mobilitas 6. Pengkajian bio, psiko, sosio, spiritual dan budaya 1. Ketidakmampuan mobilisasi fisik (00085) 2. Nyeri akut (00132) 3. Kerusakan integritas kulit (00044) Diagnosis Keperawatan 4. Cemas (00146) 5. Risiko perlambatan luka operasi (00246) 6. Risiko perdarahan (00206) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Hemodinamik stabil 3. Nyeri terkontrol Kriteria Evaluasi/Nursing 4. Tidak terjadi perdarahan Outcome 5. Tidak ada tanda infeksi 6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 7. Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu 1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) 2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) 3. Persiapan Operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, persiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.(309) 4. Observasi tanda-tanda vital (6680) Intervensi Keperawatan 5. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 6. Kolaborasi pemberian obat IV (2314) 7. Perawatan luka (3360) 8. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850) 9. Bladder training (0870) 10. Latihan ROM dan mobilisasi (0221) 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka Informasi dan edukasi 3. Pengontrolan infeksi 4. Latihan mobilisasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC Evaluasi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 4. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DEMAM BERDARAH 1.



2.



3.



4. 5.



Pengertian (Definisi)



Asuhan keperawatan pada pasien dengan demam berdarah



1. 2. Asesmen Keperawatan 3. 4. 5. 1. 2. Diagnosis Keperawatan 3. 4. 5. 1. 2. Kriteria Evaluasi/Nursing 3. Outcome 4. 5. Intervensi Keperawatan 1.



Tanda-tanda vital: demam Mual, muntah Tanda dehidrasi Tanda perdarahan Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya Hipertermia (00007) Risiko ketidakseimbangan volume cairan (00025) Nyeri akut (00132) Risiko perdarahan (00206) Risiko shock (00205) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC Hemodinamik stabil Tidak terjadi hemokonsentrasi Tidak terjadi shock hipovolemik Tidak terjadi perdarahan Manajemen demam : a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral 2. Monitor cairan a. Kumpulkan dan analisis data yang menunjukkan



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



keseimbangan cairan b. Hitung intake dan output cairan 3. Manajemen cairan a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang b. Kolaborasi pemberian cairan Ringer Laktat c. Monitor pemberian cairan intravena 4. Manajemen nyeri a. Lakukan tehnik relaksasi, distraksi, guided imagery 5. Manajemen pencegahan resiko perdarahan a. Anjurkan untuk bedrest b. Bantu pemenuhan Activity Daily Living 6. Monitoring a. Observasi suhu tubuh b. Observasi status hemodinamik c. Observasi intake dan output d. Observasi adanya tanda syok hipovolemik e. Observasi adanya hemokonsentrasi f. Observasi skala, frekwensi dan intensitas nyaeri g. Observasi adanya perdarahan 1. Peningkatan intake cairan peroral 2. Nutrisi 3. Menjaga kebersihan lingkungan 4. Hand higyene Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 4. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DIARE AKUT PADA ANAK 1.



Pengertian (Definisi)



2.



Asesmen Keperawatan



Asuhan keperawatan pada pasien dengan diare akut pada anak 1. Pola BAB, frekwensi, jumlah, warna, bau, konsistensi 2. Adanya muntah 3. Demam 4. TTV 5. Intake dan output 6. Tanda dehidrasi 7. Nyeri 8. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya



3.



4.



5.



Diagnosis Keperawatan



1. 2. 3. 4.



5. 6. 1. 2. 3. Kriteria Evaluasi/Nursing 4. Outcome 5. 6. 7. Intervensi Keperawatan 1.



2. 3.



4.



Diare (00013) Risiko ketidakseimbangan volume cairan (00025) Risiko ketidakseimbangan elektrolit (00195) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (00002) Nyeri akut (00132) Risiko kerusakan integritas kulit (00047) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC Tidak ada kejang Intake cairan adekuat Tidak ada nyeri Tidak terjadi penurunan kesadaran BAB: frekwensi, warna, bau, konsistensi Tidak ada kerusakan integritas kulit Manajemen cairan dan elektrolit a. Hitung intake dan output cairan b. Observasi jumlah, warna, konsentrasi, Berat Jenis urine, dan elektrolit c. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) d. Observasi capillary Refill e. Berikan cairan oral sesuai kebutuhan f. Berikan larutan gula garam/oralit bila perlu g. Kolaborasi pemberian cairan intravena Manajemen nyeri Lakukan tehnik relaksasi, distraksi, guided imagery Manajemen Nutrisi a. kaji berat badan, tinggi badan, dan lingkar lengan atas b. kaji kebiasaan makanan, dan kaji adanya alergi makanan c. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien. d. kaji kebutuhan nutrisi dan kalori e. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. f. Pertahankan pemberian ASI pada bayi g. Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari h. kolaborasi pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan kalori dan jenis makanan. Perawatan Perianal a. kolaborasi pemberian antiemetik b. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering c. Monitor adanya kemerahan pada kulit disekitar



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



anal d. Oleskan minyak kelapa/baby oil pada kulit disekitar anal e. Bersihkan daerah anal dengan air, hindari penggunaan tissu basah 5. Bantu pemenuhan Activity Daily Living 6. Intervensi kolaborasi: pemasangan infus dan medikasi 7. Monitoring dan evaluasi: a. Observasi tanda-tanda vital b. Obeservasi frekwensi, karakteristik dan volume diare c. Observasi tanda-tanda dehidrasi d. Observasi intake dan output cairan e. Observasi skala, frekwensi dan insensitas nyeri f. Observasi integritas kulit perianal 1. Mempertahankan asupan cairan 2. Cara kompres 3. Pencegahan diare: Hand hygiene 4. Pemberian larutan gula garam/oralit 5. Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan 6. Penggunaan sumber air bersih 7. Minum obat teratur 8. Mengenali tanda bahaya umum dan tanda dehidrasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 4. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



KEJANG DEMAM SEDERHANA 1.



2.



3.



4.



5.



Pengertian (Definisi)



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sederhana



1.Tanda-tanda vital 2.Tanda kejang: durasi, frekwensi, tipe 3. Demam Asesmen Keperawatan 4. Aktivitas 5. ADL 6. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Hipertermia (00007) 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan (00201) Diagnosis Keperawatan 3. Risiko kekurangan volume cairan (00028) 4. Risiko Cedera (00035) 5. Risiko aspirasi (00039) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Tidak ada kejang Kriteria Evaluasi/Nursing 3. Intake cairan adekuat Outcome 4. Tidak terjadi penurunan kesadaran 5. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dan penangan risiko cidera Intervensi Keperawatan 1. Manajemen demam a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral 2. Monitor cairan a. Monitoring status hidrasi (kelembaban membran mukosa, turgor elastis, tekanan darah) b. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urin lengkap. c. Monitor pemberian cairan intravena 3. Manajemen cairan a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang, dan mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan. b. Kolaborasi pemberian cairan intravena 2. Mengamankan kepatenan jalan nafas a. Buka jalan nafas b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu nafas



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8. 9.



Penelaah kritis Kepustakaan



d. Pasang OPA bila perlu e. Patenkan jalan nafas 3. Mencegah risiko jatuh a. Identifikasi resiko cidera b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien (gunakan skala humty dumty), gunakan gelang resiko jatuh berwarna kuning, pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat tidur c. Identifikasi keamanan lingkungan (fisik, biologis dan kimia) d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko jatuh e. Pembatasan gerak saat kejang f. Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala dimiringkan dan dipasang tongue spatel yang telah dibungkus kasa g. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien h. Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan 4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL 5. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antipiretik, dan antikonvulsi 6. Monitoring dan observasi a. Observasi suhu tubuh b. Observasi kejang, frekuensi dan durasi c. Observasi status neurologi:tingkat kesadaran, perilaku 1. Kompres hangat (tapid water sponge) 2. Cara pemberian antipiretik 3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang 4. Mengamankan airway/patensi jalan nafas 5. Mencegah cidera 6. Minum obat teratur 7. Hand hygiene 8. Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan rumah 9. Mengenali tanda bahaya umum: kejang berulang dan penurunan kesadaran Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014).



3. 4.



NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PERDARAHAN BERAT



1.



Pengertian (Definisi)



2.



Asesmen Keperawatan



3.



Diagnosis Keperawatan



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi komplikasi kehamilan dan persalinan berupa berkurangnya volume darah yang dapat mengakibatkan shock hipovolemik. 1. TTV: Penurunan tekanan darah, pulsasi pembuluh darah, takikardi. Suara jantung, murmur. Suara nafas, frekuensi nafas, tachipnea. Tanda dan gejala shock. 2. Sumber perdarahan: Perdarahan pervagina, laserasi, riwayat plasenta previa, abruptio plasenta, atonia uteri. Jumlah dan karakteristik perdarahan 3. Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran, pucat, warna kulit, vena jugularis. temperatur tubuh. Capillary refill, membran mukosa oral, perfusi perifer. Distensi abdomen, output urin 4. Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan akselerasi), NSTs, BPP, Serial USG 5. Psikososial: adanya disorientasi, penurunan kesadaran, perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. 6. Adanya penurunan tekanan darah yang drastis dan tiba-tiba, depresi pernafasan, oligurua, hiporefleksia, distress janin 7. Diagnostik: Hb, Ht, Platelet, LED, PT APTT, Urinalisis. Cross Matching 8. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Risiko Shock berhubungan dengan berkurangnya volume darah 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan 3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan penurunan tekanan darah 4. Tidak Efektifnya Perfusi Jaringan: Plasenta berhubungan dengan 5. Risiko Fetal Distress berhubungan dengan menurunnya perfusi vaskuler uteroplasenta 6. Takut berhubungan dengan ancaman terminasi premature kehamilan, kurang pengetahuan tentang regimen pengobatan dan perawatan. 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan



4.



5.



6.



7 8. 9.



umum 1. Mengenali dan melaporkan dengan segera tanda dan 2. gejala bahaya dan komplikasi. 3. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat 4. untuk menghindari komplikasi pada ibu dan bayi 5. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya 6. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi Kriteria Evaluasi/Nursing 7. degan mekanisme koping yang positif dan adaptif. 8. Tanda-tanda Vital dalam batas normal Outcome 9. Cairan/hidrasi terpenuhi 10. Status Fetal dalam batas normal 11. Cemas/takut terkontrol 12. Perawatan diri terpenuhi 13. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi 14. sejahtera Shock hipovolemik teratasi 1. Mengobservasi tanda dan gejala hipovolemia dan Shock 2. Mengobservasi sumber perdarahan 3. Memonitoring Tanda-Tanda Vital 4. Memonitor intake dan output cairan per 24 jam, dilakukan per shift 5. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin, CTG Intervensi Keperawatan 6. Melakukan tindakan penurunan Kecemasan/Takut 7. Memenuhi Perawatan Diri 8. Memberikan cairan intravena, tranfusi 9. Berkoordinasi persiapan operasi 10. Berkolaborasi pemberian obat-obatan 11. Perawatan luka pasca operasi 1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Informasi dan edukasi 2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC Evaluasi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.



3. 4.



Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



PRE EKLAMPSIA (PEB) 1.



Pengertian (Definisi)



2.



Asesmen Keperawatan



3.



Diagnosis Keperawatan



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi spesifik selama kehamilan diatas 20 minggu yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria 1. Riwayat kesehatan: riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit ginjal. Riwayat kesehatan keluarga: adanya hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit kronis lainnya. 2. TTV: Perubahan tekanan darah, sistole > 140 mmHg diastole > 90 mmHg. MAP >105 mmHg, saturasi O2. Dyspnea, hipoksemia. 3. Pemeriksaan fisik: Adanya kejang, hiperfleksia, penurunan kesadaran. Gangguan penlihatan. Adanya edema (distribusi, derajat dan dependen/ pitting), pernafasan crackles, nyeri epigastrik, oliguri. Reflek tendon dalam (biseps, platella, clonus ankle) yang abnormal. Kontraksi Uterus 4. Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan akselerasi), NSTs, BPP, Serial USG 5. Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. 6. Diasnostik: Hb, Ht, Platelet, PT APTT, Fibrinogen, BUN, Kreatini, LDH, AST, ALT, Asam urat, Bilirubun, Urinalisis, Proteinuria. 7. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasospasme pembuluh darah 2. Risiko injuri/cedera : kejang berhubungan dengan iritabilitas sistem syaraf pusat sekunder terhadap vasospasme, penurunan perfusi renal, efek magnesium sulfat, anti hipertensi, abrupsio plasenta. 3. Perubahan Rasa Nyaman (Nyeri) : Kontraksi Uterus 4. Takut berhubungan dengan krisis situasional, kondisi ancaman terhadap janin dan ibu 5. Risiko Fetal Distress* berhubungan dengan gangguan/ insufusiensi perfusi uteroplasenta



4.



5.



6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan fatigue, dengan iritabilitas sistem syaraf pusat 7. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi sodium sekunder terhadap pemberian MgSO4. 1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 2. Kejang dan komplikasinya tidak terjadi/terkontrol 3. Status fetal dalam batas normal 4. Nyeri terkontrol 5. Cemas/takut terkontrol Kriteria Evaluasi/Nursing 6. Cairan/hidrasi terpenuhi 7. Mobilisasi tertoleransi Outcome 8. Perawatan diri terpenuhi 9. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya 10. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi dnegan mekanisme koping yang positif dan adaptif. 11. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi sejahtera 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala PEB dan komplikasi 2. Memonitor TTV (baseline)/4 jam, dyspnea, hipoksemia, perubahan gas darah 3. Mengobservasi tanda adanya kejang 4. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin 5. Memposisikan ibu berbaring side lying untuk memaksimalkan aliran uteroplasenta. 6. Mengobservasi efek pemberian MGSO4 7. Memberikan lingkungan yang nyaman, tidak bising dan redup untuk mencegah presipitasi kejang, menurunkan tekanan darah dan meningkatkan aliran urin. Intervensi Keperawatan 8. Mengobservasi intake dan output cairan, edema dan berat badan. 9. Penurunan kecemasan/takut, terapi relaksasi 10. Memenuhi Perawatan DiriMengenali dan melaporkan dengan segera tanda dan gejala bahaya dan komplikasi. 11. Kolaborasi terapi cairan dan MgSO4 sesuai program. 12. Pemberian obat hipertensi 13. Siapkan calcium gluconat untuk mengatasi toksisitas



MgSO4 14. Persiapan persalinan Sectio Caesaria 15. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat untuk menghindari komplikasi pada ibu dan bayi



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan 2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien 3. Mengenal Tanda Bahaya Eklampsia 4. Monitoring Tekanan Darah 5. Monitoring Gerakan Janin 6. Istirahat dan Aktivitas Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell. 2. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



HIPEREMESIS GRAVIDARUM



1.



Pengertian (Definisi)



2.



Asesmen Keperawatan



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi komplikasi kehamilan, dikarenakan nausea dan vomitus yang sering dan persisten selama kehamilan. Ditandai pengeluaran, kekurangan volume cairan tubuh dan ketidakseimbangan elektrolit. Serta mengakibatkan dehidrasi dan malnutrisi. Biasanya terjadi sampai dengan kehamilan < 20 minggu 1. TTV: Adanya perubahan homeostatis, penurunan tekanan darah, peningkatan nadi (> 100 x/menit), percepatan pernafasan serta peningkatan suhu tubuh. 2. Tanda dehidrasi: tanda-tanda pengeluaran cairan berlebihan akibat mual dan muntah, penurunan nafsu makan, kurangnya pemasukan cairan dan makanan 3. Pemeriksaan fisik: Penurunan berat badan. Pucat, adanya perubahan membran mukosa oral, penurunan turgor kulit, lidah kering, bau nafas keton. Sunken eyelids, Nyeri epigastrik, penurunan motilitas gastrik dan usus. Penurunan Capillary Refill, dingin pada ujung ekstremitas. Adanya edema pada kaki atau bagain tubuh lain. 4. Pengkajian nutrisi: Keluhan Morning Sickness, haus, adanya mual dan muntah (mulai kehamilan 4-8 minggu), tidak nafsu makan, nyeri epigastrik,



3.



4.



5.



penurunan berat badan (5-10 kg), menolak makan dan minum, penolakan terhadap jenis makanan dan minuman tertentu. 5. Pengkajian aktivitas dan istirahat: keluhan lemas, tidak toleransi terhadap aktivitas, tirah baring, tidak bisa/kurang tidur. 6. Psikososial: adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. 7. Fetal Heart Rate/DJJ, Gerakan Janin. 8. Diasnostik: peningkatan Konsistensi urin, Hipoalbumin, Hipoglikemia, Keton dalam urin, penurunan Hb dan Ht. Penurunan kadar potassium, sodium, chloride. USG Fetus. 9. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Risiko Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan pengeluaran cairan yang berlebihan, kurangnya input cairan oral. 2. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan mual dan muntah. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah, kurangnya input makanan Diagnosis Keperawatan 4. Nausea/Vomitus berhubungan dengan efek gastrointestinal hipomotilasi 5. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan mual dan muntah yang persisten. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatigue Cemas berhubungan dengan efek perubahan fisiologis kehamilan, anoreksia. 1. Nausea dan Vomitus terkontrol 2. Intake nutrisi dalam batas normal 3. Intake Cairan dalam batas normal Kriteria Evaluasi/Nursing 4. Tanda-tanda Vital dalam batas normal Outcome 5. Status fetal dalam batas normal 6. Cemas/takut terkontrol 7. Mobilisasi tertoleransi 8. Perawatan diri terpenuhi Intervensi Keperawatan 1. Mengobservasi TTV dan tanda-tanda dehidrasi 2. Memonitor intake dan output cairan oral dan parenteral/IV 24 jam, lakukan per shift



3.



6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



Memonitor intake dan output nutrisi 24 jam, lakukan per shift 4. Observasi adanya komplikasi berupa asidosis metabolik, jaundice dan perdarahan. 5. Observasi DJJ dan Gerakan Janin 6. Berikan makanan porsi kecil tapi sering selama perawatan, anjurkan makan makanan ringan (roti, biskuit) dan minuman hangat di pagi dan malam hari, serta menghindari makanan berlemak 7. Observasi adanya perubahan pada mukosa oral, berikan orak hygiene 8. Berikan terapi relaksasi untuk menurunkan kecemasan 9. Memenuhi perawatan diri dan membantu kebutuhan aktivitas 10. Kolaborasi Memberikan terapi cairan parenteral (elektrolit, glukosa dan vitamin) sesuai dengan program. 11. Kolaborasi Memberikan obat-obatan (anti emetik, vitamin) sesuai dengan program 12. Kolaborasi monitor kadar Hb, Ht, adanya aseton, albumin dan glukosa pada urin 13. Kolaborasi monitor fetus dengan doppler dan USG 1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan 2. Self Mangement: Diet untuk Hiperemesis, mengenali bahaya dan komplikasi hiperemesis 3. Istirahat dan Aktivitas Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell.. 2. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC). 5th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



SECTIO CAESAREA (SC) 1.



Pengertian (Definisi)



2.



Asesmen Keperawatan



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi Proses persalinan menggunakan metode pembedahan melalui insisi abdomen dan uterus. 1. Riwayat kehamilan: adanya indikasi persalinan Sectio Caesaria, antara lain : masalah kesehatan ibu, distress janin, posisi janin, CPD (Chepalo Pelvic Disproportion) 2. Tanda-Tanda vital. Adanya perdarahan dan syok, saturasi O2 3. Psikososial: Adanya perubahan emosi, dari rasa gembira sampai rasa cemas dan takut, marah atau menghindari. Persepsi dan penerimaan tentang peran dalam pengalaman persalinan. Ketidakmampuan



3.



4.



5.



berekspresi dan beradaptasi dengan situasi baru. 4. Eliminasi: Kateter urin, output urin, bising usus 5. Cairan: Waktu terakhir makan dan minum, keluhan mual dan muntah. Adanya distensi abdomen. Pengeluaran darah selama Sectio Caesaria. 6. Nyeri: Adanya ketidakmampuan toleransi bergerak, sensasi efek anestesi spinal, keterbatasan kemampuan aktivitas sehari-hari 7. Kontraksi kuat pada fundus di sekitar umbilikus. Aliran lochea dalam batas normal 8. Adanya perdarahan pervagina. Kondisi insisi luka, balutan luka, discharge/keluaran luka 9. Frekuensi denyut jantung janin, kekuatan, ketidakteraturan. Gerakan janin. 10. Hubungan ibu dan bayi baru lahir, menyusui 1. Cemas berhubungan dengan status kesehatan, krisis situasional 2. Takut berhubungan dengan krisisi situasional, tidak mengenali kondisi 3. Nyeri Akut berhubungan dengan efek insisi/trauma bedah, penurunan efek anestesi 4. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Diagnosis Keperawatan pengeluaran darah selama pembedahan 5. Risiko Perlambatan Pemulihan Luka berhubungan dengan 6. Risiko Intoleran Aktifitas berhubungan dengan nyeri, fatigue 7. Risiko Infeksi berhubungan dengan perubahan integritas jaringan, paparan patogen. 1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 2. Nyeri terkontrol 3. Cairan/hidrasi terpenuhi Kriteria Evaluasi/Nursing 4. Status Fetal dalam batas normal Outcome 5. Tidak ada infeksi pada luka 6. Mobilisasi tertoleransi 7. Perawatan diri terpenuhi Intervensi Keperawatan 1. Mengobservasi TTV (baseline )/4 jam 2. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin 3. Menurunan Kecemasan/Takut 4. Melakukan Persiapan Operasi: Berdoa, Cek Obat, Edukasi, Persiapan fisik : Mandi, ganti pakaian,



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 6.



Informasi dan edukasi



7



Evaluasi



8.



Penelaah kritis



9.



Kepustakaan



pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. Melakukan perawatan pos partum Sectio Caesaria Melakukan manajemen nyeri Melakukan perawatan luka Memfasilitasi/membantu latihan mobilisasi dini Memberikan terapi relaksasi Mengurani rasa mual Membantu memenuhi perawatan diri Memberikan terapi cairan parenteral (elektrolit, glukosa, tranfusi) sesuai dengan program. Memberikan obat-obatan (antibiotik, analgesia) sesuai dengan program Monitor kadar Hb, Ht. Monitor fetus dengan doppler dan USG



Penjelasan mengenai perawatan diri post partum SC dan Perawatan Luka Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell. 2. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier. 3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC). 5th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.