2-Laporan Pendahuluan Luka Bakar Jadi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN: LUKA BAKAR (COMBUSTIO) Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (KMB II)



Dosen Pembimbing: Ns. Ando Fikri Hakim, MAN Di susun oleh: Adi Supriadi E.0105.19.004 Fransisca CPS E.0105.19.016 Jhyfy Alexandro E.0105.19.021 Novianti A E.0105.19.031 Silvia Rahmawati E.0105.19.040 Sri Winda Yanti E.0105.19.044 Tuti Heryanti E.0105.19.047 Winda Febrianti E.0105.19.049



PRODI D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI 2021



1



A. DEFINISI Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang dapat disebabkan oleh terpapar langsung oleh panas (api, cairan/lemak panas, uap panas), radiasi, listrik, kimia. Luka bakar merupakan jenis trauma yang merusak dan merubah berbagai sistem tubuh. Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan dengan benda-benda yang menghasilkan panas baik kontak secara langsung maupun tidak langsung (Anggowarsito, 2014). Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai sumber yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.



B. ETIOLOGI 1. Paparan api a.



Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.



b.



Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang hasilkan terbatas pada a tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak



2. Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.



2



3. Uap panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. 4. Gas panas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. 5. Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan meMmbakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. 6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi 8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi. C. PATOFISIOLOGI (PATHWAYS) Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/ penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan kematian sel-sel.. Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan hemokonsentrasi Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa factor 1.



Peningkatan mineral okortikoid a.



Retensi air. Na dan Cl



b.



Ekskresi kalium



3



2.



Peningkatan permeabilitas pembuluh darah Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.



3.



Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga garihi seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor). tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas, listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup. Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain. a. Keluasan luka bakar b. Kedalaman luka bakar c. Umur d. Agen penyebab e. Fraktur atau luka-luka yang menyertai f. Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll g. Obesitas h. Adannya trauma inhalasi



4



Pathway BAHAN KIMIA



TERMIS



BIOLOGIS



LISTRIK/PETIR



RADIASI



LUKA BAKAR



PSIKOLOGIS



Pada wajah



Di ruang tertutup



Kerusakan Kulit



Kerusakan Mukosa



Keracunan Gas Co



Penguapan Meningkat



Oedema laring



Co Mengikat HB



Peningkatan pembuluh darah kapiler



Obstruksi jalan nafas



Hb Tidak mampu Mengikat O2



Ekstravasasi cairan H2O,elektrolit, protein



Gagal nafas



Hipoxia Otak



Tekanan Onkotik Menurun Dan Hidrostatik meningkat



  



  



Masalah keperawatan Gangguan citra tubuh Defisiensi pengetauan anxietas



Masalah keperawatan Resiko infeksi Nyeri akut Kerusakan integritas kulit



Masalah keperawatan 



Kekurangan Volume cairan



Cairan intravaskuler menurun Masalah keperawatan  Ketidakefektifan pola nafas



Hipovolemia dan hemokonsentrasi



Gangguan sirkulasi makro



Gangguan sirkulasi seluler



Gangguan perfusi organ penting



Otak



kardiovaskuler



Ginjal



Hepar



hipoxia



Kebocoran vaskuler



Hypoxia sel ginjal



Pelepasan katekolamin



Sel otak mati



Penurunan curah jantung



Fungsi ginjal



Hypoxia hepatik



gagal fungi sentral



Gagal jantung



Gagal Ginjal



GI Traktus



neurologi



Imun



Gangguan neurologi Dilatasi lambung



Gagal hepar



MULTI SISTEM ORGAN FAILURE



Hambatan pertumbuha n



Gangguan perfusi



Laju metabolism meningkat



Daya tahan tubuh menurun



Gluconeogenesis glukokenolisi



masalah keperawatan  Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Sumber : Muslihat (2010) 5



D. MANIFESTASI KLINIS 1.



Berdasarkan kedalaman luka bakar 1) Luka bakar derajat I a.



Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis



b.



Kulit kering, hiperemi berupa eritema



c.



Tidak dijumpai bulae



d.



Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi



e.



Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari



2) Luka bakar derajat II a.



Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.



b.



Dijumpai bulae



c.



Nyeri karena ujung saraf teriritasi



d.



Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.



Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu: a.



Derajat II dangkal (superficial) a) Kerusakan mengenai pada bagian superfisial dari dermis. b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. c) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.



b.



Derajat II dalam (deep) a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasa peyembuhan terjadi lebih dari sebulan.



3) Luka bakar derajat III a.



Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.



b.



Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea megalami kerusakan.



6



c.



Tidak dijumpai bulae



d.



Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.



e.



Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.



f.



Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.



g.



Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.



2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori: 1) Luka bakar mayor a.



Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.



b.



Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.



c.



Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.



d.



Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.



e.



Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.



2) Luka bakar moderat a. Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anakanak. b. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%. c. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum. 3) Luka bakar minor Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah: a. Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak. b. Luka bakar fullthickness kurang dari 2% c. Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.



7



d. Luka tidak sirkumfer. e. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.



E. KLASIFIKASI Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka dan keseriusan luka, yakni: 1. Berdasarkan penyebab 1) Luka bakar karena api 2) Luka bakar karena air panas 3) Luka bakar karena bahan kimia 4) Luka bakar karena listrik 5) Luka bakar karena radiasi 6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) 2. Berdasarkan kedalaman luka bakar 1) Luka bakar derajat I 2) Luka bakar derajat II a.



Derajat II dangkal (superficial)



b.



Derajat II dalam (deep)



3) Luka bakar derajat III 3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori: 1) Luka bakar mayor 2) Luka bakar moderat



F. PENGKAJIAN a.



Identitas pasien Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian. Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki risiko



8



tinggi terhadap luka bakar, agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan. b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan klien luka bakar (Combustion) adalah nyeri, sesak napas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak napas yang timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran napas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 2) Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama mejalani perawatan ketika dilakukan pengkajian. 3) Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Risiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler , paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan obat dan alkohol. 4) Riwayat penyakit keluarga Merupakan



gambaran



keadaan



kesehatan



keluarga



dan



penyakit



yang



berhubungan dengan kesehatan klien/kemungkinan penyakit turunan. G. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan: 1) Sistem integument a.



Luas luka bakar: Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “lund dan browder”



b.



Kedalaman luka bakar: Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan cirri-ciri seperti telah diuraikan.



9



c.



Lokasi/area luka: Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai daerah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan napas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring. Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan napas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.



2) Sistem penginderaan Mata: Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan, serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar. Hidung: Catat adanya perdarahan, mukosa kering, secret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. Telinga: Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen 3) Sistem pernapasan Infeksi: bentuk thorax, irama pernafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vocal premitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru. Auskultasi: suara ucapan egoponi, suara napas tambahan ronchi. 4) Sistem pencernaan Infeksi: bentuk perut, Palpasi: adanya nyeri pada epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. 5) Sitem Muskuloskeletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada musculoskeletal, kekuatan otot menurun karena nyeri.



10



H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a.



Laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Kreatinin, Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, AGD (bila diperlukan), dll



b.



Rontgen: Foto thorax, dan lain-lain



c.



EKG



d.



CVP: untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.



I. PENATALAKSANAAN KLINIS a. Medis 1) Resusitas cairan Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada bagian ektremitas yang tidak terkena luka bakar. 2) Early Exicision and Grafting (E&G) Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki risiko yang lebih besar yaitu dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan massive akibat eksisi. Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka (James H. Holmes) 3) Escharotomy Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitas cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemik dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemik adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung dista. Juga luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan



11



insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. (James H. Holmes) 4) Antibiotik Pemberian ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotic yang sering dipakai berupa salep antara lain: Silver Sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymyxin B, Nysatatin, mupirocin, mebo. 5) MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment/Therapy) Merupakan Broad Spectrum Ointment, suatu preparat herbal, menggunakan zat alami tanpa kimiawi. Terdiri dari: a)



Komponen



pengobatan:



beta



sitosteron,



bacailin,



berberine,



yang



mempunyai efek analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut. b)



Komponen nutrisi: amino acid, fatty acid dan amylase, yang memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yang terbakar.



b. Non medis 1) Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala 2) Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem 3) Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. 4) Bersihkan luka yang sembuh dengan air hangat 5) Jangan cuci luka yang sudah sembuh berlebihan 6) Lindungi luka yang sembuh dari sinar matahari



12



J.



ANALISA DATA



No



Data



Etiologi



Masalah



DS 1



1. Dyspnea



.



2. Ortopnea



Pada wajah



Pola napas tidak efektif



DO



Kerusakan mukosa



1. Penggunaan



otot



bantu



pernapasan



Oedema laring



2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola



napas



takipnea



,



hipervenilasi



abnormal



(mis



bardipnea ,



Obstruksi jalan napas



,



kussmaul,



Gagal napas



cheyne-stokes) 4. Pernapasan pursed-lip



Pola napas tidak



5. Pernapasan cuping hidung



efektif



6. Ventilasi semenit menurun 7. Kapasitas vital menurun



DS 2



1. Cepat kenyang setelah makan



.



2. Kram/nyeri abdomen



Gangguan sirkulasi



Defisit



mako



nutrisi



3. Nafsu makan menurun DO



Gangguan sirkulasi



1. Berat badan menurun



seluler



2. Bising usus hiperaktif 3. Otot pengunyah lemah



Gangguan ferfusi



4. Otot menelan lemah 5. Membrane mukosa pucat



Laju metabolism



6. Sariawan



meningkat



7. Serum albumin turun Gluconeogenesis Gluconeolisis



13



Defisit nutrisi



DS 3



1. Merasa lemah



.



2. Mengeluh hus



Kerusakan kulit



hipovolemi a



DO



Penguapan meningkat



1. Frekuensi nadi meningkat 2. Nadi teraba lemah



Peningktan pembuluh



3. Tekanan darah menurun



darah kapiler



4. Tekanan nadi menyempit 5. Tugor kulit menurun



Ektravasasi cairan



6. Pengisian vena menurun



(H2O,Elektrolit,protei



7. Status mental berubah



n)



8. Suhu tubuh meningkat 9. Berat badan turun tiba tiba



Tekanan onkotik menurun tekanan hixiroslatik meningkat



Cairan intravaskuler menurun



Hipovolemia dan hemokonsentrasi



Hipovolemia



DS 4



1. Mengeluh nyeri



Biologis



.



Nyeri akut



DO



Keruskan kulit



1. Tampak meringis



14



2. Bersikap protektif



Nyeri akut



3. Geisha 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Tekanandarah meningkat 6. Pola napas berubah 7. Nafsu makan berubah 8. Menarik diri



DS 5



1. Merasa bingung



.



2. Sulit berkonsentrasi



Luka bakar



3. Mengeluh pusing



Ansietas



Psikologis



4. Anoreksia 5. Palpitasi



Ansietas



DO 1. Tampak gelisah 2. Tampak tegang 3. Sulit tidur 4. Frekuensi napas meningkat 5. Frekuensi nadi meningkat 6. Diaphoresis 7. Tremor 8. Muka tampak pucat 9. Suara bergetar 10. Sering berkemih



DS 6



1. Mengungkapkan kecacatan



.



2. Mengungkapkan



Luka bakar



perasaan



negative



n Psikologis



3. Mengungkapkan kekhawatiran 4. Mengungkapkan



perubahan



15



Ganggua



Gangguan citra



citra



tubuh



gaya hidup



tubuh



DO 1. Fungsi/struktur tubuh berubah /hilang 2. Menyembunyikan/menunjukan bagian tubuh secara berlebihan 3. Fokus



berlebihan



pada



perubahan tubuh 4. Respon



nonverbal



pada



perubahan dan persepsi tubuh 5. Hubungan sosial berubah DS 7



1. Menanyakan masalah yang di



.



Luka bakar



hadapi



Defisit pengetahuan



Psikologis DO 1. Menunjukan



perilaku



tidak



persepsi



yang



Defisit pengetahuan



sesuai anuran 2. Menunjukan



keliru terhadap masalah 3. Mejalani



pemeriksaan yang



tidak tepat 4. Menujukan perilaku berlebihan cono agitasi



DS 8



-



Biologis



.



DO



Gangguan integrasi



1. Kerusakan jaringan / lapisan



Keruskan kulit



kulit



kulit jaringan



2. Nyeri



Gangguan integritas



16



/



3. Pendarahan



kulit / jaringan



4. Kemerahan 5. Hematoma



Faktor Risiko 9



1. Penyakit kronis



Biologis



.



2. Efek prosedur invasive



Risiko infeksi



3. Malnutrisi



Keruskan kulit



4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan



Risiko infeksi



5. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer -



Gangguan peristaltic



-



Kerusakan integritas kulit



-



Penurunan kerja silaris



-



Status cairan tubuh



6. Ketidakadekuatan



pertahanan



tubuh sekunder -



Penurunan Hb



-



Imununosupresi



-



Leukopenia



-



Supresi respon inflamasi



-



Vaksinasi tidak adekuat



-



K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Dispnea 2. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan mtabolisme d.d 3. Hipovolemia b.d peningkatan permeabilitas d.d cairan intravaskuler menurun 4. Nyeri akut b.d luka bakar d.d mengeluh nyeri



17



5. Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang di hadapi 6. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur / bentuk tubuh d.d fungsi struktur tubuh berubah / hilang 7. Defisit pengetahuan b.d keteralasan kognitif d.d menanyakan masalah yang dihadapi 8. Gangguan integrasi kulit / jaringan b.d kerusakan kulit d.d gangguan inegritas kulit/jaringan 9. Risiko infeksi d.d kerusakan kulit



L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DX Tujuan Intervensi



Rasional



1



Pola napas tidak



Setelah dilakukan



Manajemen jalan



Manajemen jalan



efektif b.d



intervensi keperawatan,



napas



napas



hambatan upaya



pola nafas membaik



Observasi:



Observasi:



napas d.d gagal



dengan kriteria :



1) Monitor pola



1) Untuk



napas



1) Ventilasi semenit



nafas



mengetahui



meningkat



(frekuensi,



pola napas



2) Kapasitas vital



kedalaman,



pasien



meningkat



usaha napas)



2) Untuk



3) Diameter thorax



2) Monitor bunyi



mengetahui



anterior-posterior



napas tambahan



bunyi nafas



meningkat



(mis. Gurgling,



sebagai bahan



4) Tekanan



mengi,



pemerikasaan



ekspirasi



wheezing,



3) Untuk



meningkat



ronkhi kering)



mengetahui



5) Tekanan insoirasi



3) Monitor sputum



jenis sputum



menibgkat



(jumlah, warna,



pasien



6) Dispnea menurun



aroma)



Terapeutik:



7) Penggunaan otot



Terapeutik:



1) Untuk



18



bantu nafas



1) Pertahankan



mempertahan



menurun



kepatenan jalan



kan kepatenan



8) Pemanjangan



nafas dengan



jalan napas



fase ekspirasi



head-tilt dan



pasien



menurun



chin-lift



2) Untukmember



9) Orthopnea



2) Posisikan semi



ikan



menurun



fowler atau



kenyamanan



10) Pernapasam



fowler



pada pasien



pursed-tip



3) Berikan minum



3) Untuk



menurun



air hangat



mempermuda



11) Pernapasan



Edukasi:



h pengeluaran



cuping hidung



1) Anjurkan



sputum



menurun



asupan cairan



Edukasi:



12) Fekuensi nafas



2000ml/hari,



1) Untuk



membaik



jika tidak



memenuhi



13) Kedalaman nafas



dikontra



kebutuhan



membaik



indikasi



cairan pasien



14) Ekskursi dada



2) Ajarkan teknik



2) Untuk



membaik



batuk efektif



mengeluarkan sputum



Kolaborasi:



sehingga



1) Kolaborasi



pasien



pemberian



nyaman untuk



bronkodilator,



bernapas



espektoran, mukolitik, jika



Kolaborasi:



perlu



1) Untuk meredakan gejala akibat penyempitan saluran pernapasan



19



2



Defisit nutrisi



Setelah dilakukan tindakan



Manajemen nutrisi



Observasi



b.d peningkatan



keperawatan selama 1x 24



Observasi



1.mengetahui stastus



kebutuhan



jam maka, status nutrisi



1.Identifikasi status nutrisi



pasien



mtabolisme d.d



membaik dengan



2.Identifikasi alergi dan



2. Mengetahui alergi



Kriteria hasil



intoleransi makanan



dan intoleransi



-Porsi makanan yang



3.identifikasi makanan yang



makan pasien



dihabiskan meningkat



disukai



3.mengtahui



-Kekuatan otot menelan



4.Monitor asupan makanan



makanan apa saja



meningkat



Terapeutik



yang di sukai pasien



-Kekuatan otot menelan



1.lakukan oral hygiene



4.mematau



meningkat



sebelum makan



perkembangan



-Serum albumin cukup



asupan makan



meningkat



2.Sajikan makanan secara



pasien



-Verbalisasi keinginan untuk



menarik dan suhu yang



Terapeutik



meningkatkan nutrisi



sesuai



1.pasien mampu



meningkat



3.Berikan makanan tinggi



melakukan oral



-Pengetahuan tentang pilihan



serat untuk mencegah



hygiene sebelum



makanan yang sehat



konstipasi



makan



meningkat



4.Berikan makanan tinggi



2. Supaya



-Pengetahuan tentang pilihan



kalori dan tinggi protein



meningkat nafsu



minuman yang sehat meningkat



makan pasien Edukasi



-Pengetahuan tentang standar 1. Anjurkan posisi duduk,



3.supaya dapat



asupan nutrisi yang tepat



jika mampu



mengatur eliminasi



meningkat



2. Ajarkan diet yang



dengan baik



-Penyiapan dan



diprogramkan



penyimpanan makanan yang



Kolaborasi



4.supaya kebutuhan



aman meningkat



1.kolaborasi dengan ahli



kalori dan protein



-Penyiapan dan



gizi untuk menentukan



pasien tercukupi



penyimpanan minuman yang



jumlah kalori dan jenis



Edukasi



aman menigkat



nutrien yang di butuhkan



1.mebantu pasien



-Sikap terhadap



dalam melakukan



makanan/minuman sesuai



posisi duduk 20



dengan tujuan kesehatan



2.supaya pasien



meningkat



dapat melakukan



-Perasaan cepat kenyang



diet yang telah di



menurun



programkan



-Nyeri abdomen menurun



Kolaborasi



-Sariawan menurun



1.mengetahui



-Rambut rontok menurun



kebutuhan gizi,



-Diare menurun



jumlah kalori dan



-Berat badan membaik



jenis nutrien yang di



-Indeks Massa Tubuh (IMT)



butuhkan



membaik -Frekuensi makanan membaik -Nafsu makan membaik -Bising usus membaik -Tebal lipatan kulit trisep -Membran mukosa membaik 3



Hipovolemia



Setelah dilakukan tindakan



Manajemen hypovolemia



Observasi



b.d peningkatan



keperawatan selama 1x 24



Observasi



1.Mengetahui



permeabilitas



jam maka, status cairan



1.Periksa tanda dan gejala



adanya tanda dan



d.d cairan



membaik dengan kriteria



hipovolemia (mis. frekuensi



gejala hipovolemia



intravaskuler



hasil:



nadi meningkat, nadi teraba



2.Mengontrol



menurun



-Kekuatan nadi cukup



lemah, tekanan darah



adanya intake dan



meningkat



menurun, tekanan nadi



output cairan



-Turgor kulit cukup



menyempit, turgor kulit



Terapeutik



meningkat



menurun, membrane



1.Mengetahui



-Output urin cukup



mukosa kering, volume urin



kebutuhan cairan



meningkat



menurun, hematokrit



bagi pasien



-Pengisian vena cukup



meningkat, haus, lemah)



2.Memberikan



meningkat



2.Monitor intake dan output



posisi nyaman pada



-Ortopnea menurun



cairan



pasien



-Dispnea menurun



Terapeutik



-Paroxysmal nocturnal



1.Hitung kebutuhan cairan 21



3.Memenuhi



dyspnea (PND) menurun



2.Berikan posisi Modified



kebutuhan cairan



-Edema anarsaka menurun



Trendelenburg



pasien



-Edema perifer menurun



3.Berikan asupan cairan oral



Edukasi



-Berat badan menurun



Edukasi



1.Menghindari



-Distensi vena jugularis



1.Anjurkan memperbanyak



dehidrasi



menurun



asupan cairan oral



-Suara napas tambahan



2.Anjurkan mengihindari



menurun



perubahan posisi mendadak



2.Mencegah



-Kongesti paru menurun



Kolaborasi



terjadinya hipertensi



-Perasaan lemah menurun



1.Kolaborasi pemberian



-Keluhan haus menurun



cairan IV isotonis (mis.



-Konsentrasi urin menurun



NAcl, RL)



Kolaborasi



-Frekuensi nadi membaik



2.Kolaborasi pemberian



1.Memenuhi



-Tekanan darah membaik



cairan IV hipotonis (mis.



kebutuhan cairan



-Tekanan nadi membaik



glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)



pasien



-Membran mukosa membaik



3.Kolaborasi pemberian



-Jugular Venous Pressure



cairan koloid (mis. albumin



(JVP) membaik



plasmanate)



2.Mencegah



-Kadar Hb membaik



terjadinya dehidrasi



-Kadar Ht membaik



3. Memepercepat



-Central Venous Pressure



proses penyembuhan



membaik -Refluks hepatojugular membaik -Berat badan membaik -Hepatomegali membaik -Oliguria membaik -Intake cairan membaik -Status mental membaik -Suhu tubuh membaik 4



Nyeri akut b.d



Setelah dilakukan tindakan



manajemen nyeri



Observasi



luka bakar d.d



keperawatan selama 1x24



Observasi



1.mengetahui lokasi,



mengeluh nyeri



jam, maka tingkat nyeri



1.Identifikasi lokasi,



karakteristik, durasu,



22



menurun, dengan kriteria



karakteristik, durasu,



frekuensi, kualitas,



hasil :



frekuensi, kualitas,



intensitas nyeri



-Kemampuan menuntaskan



intensitas nyeri



pasien



aktivitas meningkat



2.Identifikasi skala nyeri



2.mengetahui skala



-Keluhan nyeri menurun



3.Identifikasi respon nyeri



nyeri pasien



-Meringis menurun



non verbal



3.mengetahui respon



-Sikap protektif menurun



4.Identifikasi faktor yang



nyeri non verbal



-Gelisah menurun



memperberat dan



pasien



-Kesulitan tidur menurun



memeperingan nyeri



4.mengetahui faktor



- diaforesis menurun



5.Identifikasi pengetahuan



yang memperberat



dan keyakinan tentang nyeri



dan memeperingan



6.Identifikasi pengaruh



nyeri pasien



budaya terhadap respon



5.mengetahui



nyeri



pengetahuan dan



7.Identifikasi pengaruh nyer



keyakinan tentang



pada kualitas hidup



nyeri



8.Monitor keberhasilan



6.mengetahui



terapi komplementer yang



pengaruh budaya



sudah diberikan



terhadap respon



9.Monitor efek samping



nyeri



penggunaan analgetik



7.mengetahui



Terapeutik



pengaruh nyer pada



1.Berikan teknik non



kualitas hidup



farmakologis untuk



8.mengetahui



mengurangi rasa nyeri (mis.



keberhasilan terapi



TENS, hipnosis, akupresur,



komplementer yang



terapi musik, biofeedback,



sudah diberikan



terapi pijat, aromaterapi,



mengetahui efek



teknik imajinasi termimbing



samping



kompres hangat/dingin,



penggunaan



terapi bermain)



analgetik



2.Kontrol lingkungan yang



Terapeutik



memperberat rasa nyeri



1.Mengurangi rasa



23



(mis. Suhu ruangan,



nyeri



pencahayaan, kebisingan)



2.Memberikan rasa



3.Fasilitasi istirahat dan



nyaman



tidur



3.Memberikan rasa



4.Pertimbangkan jenis dan



nyaman



sumber nyeri dalam



Edukasi



pemilihan strategi



1.mengetahui



meredakan nyeri



penyebab, periode



Edukasi



dan pemicu nyeri



1.Jelaskan penyebab,



2.Mengetahui



periode, dan pemicu nyeri



strategi meredakan



2.Jelaskan strategi



nyeri



meredakan nyeri Anjurkan



3.Mengetahui nyeri



memonitor nyeri secara



secara mandiri



mandiri



4.Mengurangi rasa



3.Anjurkan menggnakan



nyeri



analgetik secara teapt



5.Agar pasien dapat



4.Ajarkan teknik



mandiri



nonfarmakologis untuk



Kolaborasi



mengurangi rasa nyeri



1.Mengurangi rasa



Kolaborasi



nyeri



1.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



5



Ansietas b.d



Setelah dilakukan



Terapi relaksasi otot



Terapi relaksasi otot



ancaman



intervensi keperawatan



Observasi



Observasi



terhadap konsep



tingkat ansietas Menurun



1) Identifikasi



4) Mengidentifik



diri d.d merasa



dengan kriteria hasil :



tempat yang



asi tempat



khawatir dengan 1) Verbalisasi



tenang dan



yang tenang



akibat dari



kebingungan



nyaman



dan nyaman



kondisi yang di



menurun



2) Monitor secara



5) untuk



hadapi



2) Verbalisasi



berkala untuk



memastikan



khawatir akibat



memastikan



agar otot



24



kondisi yang



otot rileks



rileks



dihadapi



3) Monitor adanya



6) Memastikan



menurun



indikator tidak



agar



3) Perilaku gelisah



rileks.



mengetahui



menurun



Terapeutik



ketidaknyama



4) Perilaku tegang



1) Atur



nan pasien



menurun



lingkungan agar



Terapeutik



5) Keluhan



tidak ada



4) Agar pasien



menurun „



gangguan saat



merasa aman



6) Anoreksia



terapi



5) Agar pasien



menurun



2) Berikan posisi



merasa



7. Konsentrasi



yang nyaman



nyaman



membaik



bersandar



6) Agar



8) Pola tidur



dikursi atau



mengetahui



membai



posisi tidur



perasaan



3) Beri waktu



pasien saat



mengungkapka



dilakukan



n perasaan



terapi



tentang terapi



Edukasi



Edukasi



8) Agar pasien



1) Anjurkan



merasa lebih



memakai



nyaman



pakaian yang



9) Agar pasien



nyaman dan



bisa



tidak sempit



mengikutinya



2) Ajarkan



dirumah



langkahlangkah



10) Agar otot



sesuai prosedur



dapat rileks



3) Anjurkan



11) menganjurkan



menegangkan



menegangkan



otot selama 5



otot kaki



sampai 10



selama tidak



detik, kemudian



lebih dari 5



25



anjurkan



detik untuk



merilekskan



menghindari



otot 20- 30



kram



detik, masing



12) menganjurkan



masing 4-8 kali



fokus pada



4) Anjurkan



sensasi otot



menegangkan



yang



otot kaki



menegang



selama tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari kram 5) Anjurkan fokus pada sensasi otot yang menegang 6) Anjurkan fokus pada sensasi otot yang rileks 7) Anjurkan bernafas dalam dan perlahan



6



Gangguan citra



Setelah dilakukan intervensi



Promosi Citra Tubuh



tubuh b.d



keperawatan citra tubuh



Observasi



perubahan



meningkat dengan kriteria



struktur / bentuk



hasil:



tubuh d.d fungsi struktur tubuh berubah / hilang







1. Melihat bagian tubuh meningkat 2. Menyentuh bagian tubuh meningkat 3. Verbalisasi kecacatan 26







Agar lebih



Identifikasi harapan



mudah dalam



citra tubuh



pemberian



berdasarkan tahap



keperawatan



perkembangan 



Observasi







Agar lebih



Identifikasi budaya,



mudah dalam



agama, jenis kelami,



pemberian



bagian tubuh



dan umur terkait



meningkat



citra tubuh



4. Verbalisasi







keperawatan 



Agar lebih



Identifikasi



mudah dalam



kehilangan bagian



perubahan citra



pemberian



tubuh meningkat



tubuh yang



keperawatan



5. Verbalisasi perasaan



mengakibatkan



negatif menurun







Agar lebih



isolasi sosial



mudah dalam



Monitor frekuensi



pemberian



kekhawatiran pada



pernyataan kritik



keperawatan



penolakan/reaksi



tehadap diri sendiri



6. Verbalisasi



orang lain menurun















Agar lebih



Monitor apakah



mudah dalam



pasien bisa melihat



pemberian



perubahan gaya



bagian tubuh yang



keperawatan



hidup menurun



berubah



7. Verbalisasi



8. Menyembunyikan bagian tubuh



Terapeutik 



berlebihan menurun



Diskusikan perubahn



Terapeutik 



Agar klien



tubuh dan fungsinya



mudah



Diskusikan



menerima



tubuh berlebihan



perbedaan



kenyataan



menurun



penampilan fisik



9. Menunjukan bagian







10. Fokus pada bagian tubuh menurun







11. Fokus pada







Agar klien



terhadap harga diri



lebih mudah



Diskusikan akibat



menggunaka



perubahan pubertas,



n tubuhnya



penampilan masa lalu



kehamilan dan



menurun



penuwaan



dapat



Diskusikan kondisi



membedakan



stres yang



hyal-hal baru



mempengaruhi citra



dan lama



12. Fokus pada kekuatan







masa lalu menurun 13. Respon nonverbal pada perubahan



tubuh (mis.luka,



tubuh membaik







penyakit,



14. Hubungan sosial membaik







pembedahan) 



27



Diskusikan cara



Agar klien



Agar klien lebih rileks







Agar klien lebih







mengembangkan



semangat



harapan citra tubuh



dalam



secara realistis



menerima



Diskusikan persepsi



perubahanny



pasien dan keluarga



a



tentang perubahan







citra tubuh



dan keluarga mulai



Edukasi 







Jelaskan kepada



terbiasa



keluarga tentang



dalam



perawatan perubahan



perubahanny



citra tubuh



a



Anjurka mengungkapkan gambaran diri



















28



Edukasi 



Agar



terhadap citra tubuh



keluarga



Anjurkan



lebih



menggunakan alat



memperhatik



bantu( mis. Pakaian ,



an klien



wig, kosmetik)



akibat



Anjurkan mengikuti



perubahan



kelompok



tubuh klien



pendukung( mis. 



Agar klien







Agar



Kelompok sebaya).



memudahkan



Latih fungsi tubuh



perawat



yang dimiliki



dalam proses



Latih peningkatan



asuhan



penampilan diri



keperaawata



(mis. berdandan)



n



Latih pengungkapan







Untuk



kemampuan diri



membantu



kepad orang lain



dalam proses



maupun kelompok



penyembuha n 



Agar tidak ada rasa malu dengan oranglain







Agar klien mulai terbiasa dengan perubahanny a







Agar klien tetap menjaga penampilann ya







Agar klien tetap berinteraksi dengan oranglain



7



Defisit



Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan



Edukasi kesehatan



pengetahuan b.d



keperawatan



Observasi



keteralasan



tingkat



kognitif d.d



meningkat dengan kriteria



dan



hasil:



menerima informasi



pada



pasien Observasi



pengetahuan



1. Perilaku



sesuai



1. Identifikasi kesiapan



2. Identifikasi



anjuran meningkat 2. Verbalisasi



minat



dalam



belajar



kemampuan



faktor



yang



meningkatkan



motivasi



29



seberapa jauh



faktor-



kesiapan dan



dapat



kemampuan



dan



menurunkan



meningkat



1. Mengetahui



menerima informasi



perilaku



pada pasien



3. Kemampuan



hidup



menjelaskan



sehat



bersih



dan



2. Mengetahui faktor-faktor



pengetahuan tentang Terapeutik



yang



suatu



meningkatka



topik



1. Sediakan materi dan



meningkat



media



4. Kemampuan



kesehatan



menggambarkan



meningkat 5. Perilaku



hidup bersih



kesehatan



sesuai dengan topik



sesuai



kesepakatan



untuk bertanya



6. Pertanyaan masalah



faktor



risiko



dapat



yang



dihadapi menurun 7. Persepsi yang keliru terhadap



yang



masalah



menambah pengetahuan



kesehatan



pasien



hidup



perilaku bersih



dan



sehat



8. Menjalani



2. Untuk



mempengaruhi



2. Ajarkan



menurun



pemeriksaan



pasien



1. Jelaskan tentang



1. Untuk pengetahuan



dengan pengetahuan Edukasi meningkat



dan sehat Terapeutik



3. Berikan kesempatan sesuai



dan



perilaku



pendidikan yang



n



menurunkan



2. Jadwalkan



pengalaman sebelumnya



pendidikan



dapat



3. Mengetahui apa



yang



belum



3. Ajarkan strategi



dipahami



yang dapat



oleh asien



yang



tidak tepat menurun



digunakan untuk



Perilaku membaik



meningkatkan



Edukasi 1. Mengetahui



perilaku hidup bersih



faktor risiko



dan sehat



yang



dapat



mempengaru hi kesehatan 2. Supaya pasien terbiasa hidup sehat 3. Supaya 30



pasien



bisa



melakukan perilaku hidup



sehat



secara mandiri 8



Gangguan



Setelah dilakukan tindakan



perawatan integritas kulit



Observasi



integrasi kulit /



keperawatan selama 1x 24



Observasi



1.Mengetahui



jaringan b.d



jam maka,



1.Identifikasi penyebab



perubahan sirkulasi,



kerusakan kulit



integritas kulit dan jaringan



\gangguan integritas kulit



penurunan mobilitas



d.d gangguan



meningkat dengan kriteria



(mis. Perubahan sirkulasi



Terapeutik



inegritas



hasi:



penurunan mobilitas)



1.Mengurangi rasa



kulit/jaringan



-elastisitas meningkat



Terapeutik



nyeri



-hidrasi meningkat



1.Ubah posisi tiap 2 jam jika 2.Memperlancar



-perfusi jaringan meningkat



tirah baring



peredaran darah



-kerusakan jaringan menurun 2.Lakukan pemijatan pada



3.Mencegah risiko



-kerusakan lapisan kulit



area penonjolan tulang



iritasi pada kulit



menurun



3.Gunakan produk berbahan



4.Mencegah infeksi



-nyeri menurun



ringan/alami dan



pada kulit



-perdarahan menurun



hipoalergik pada kulit



Edukasi



-kemerahan menurun



sensitive



1.Melembabkan



-hematoma menurun



4.Hindari produk berbahan



kulit kering



-pigmentasi abnormal



dasar alkohol pada kulit



2.Mencegah



menurun



kering



dehidrasi



-jaringan parut menurun



Edukasi



3.Mencegah defisit



-nekrosis menurun



1.Anjurkan menggunakan



nutrisi



-abrasi kornea menurun



pelembab



4.Mencegah iritasi



-suhu kulit membaik



2.Anjurkan minum air yang



pada



-sensasi membaik



cukup



-tekstur membaik



3.Anjurkan meningkatkan



Observasi



-pertumbuhan rambut



asupan nutrisi



1. Untuk mengetahui



membaik



4.Anjurkan menghindari



penyebab luka bakar



terpapar suhu ekstrem



2. Untuk mengetahui



31



durasi terkena luka Perawatan luka bakar



bakar dan



Observasi



3. Untuk mengontrol



1. Identifikasi penyebab



kondisi luka(



luka bakar



kondisi tepi luka)



2.identifikasi durasi terkena



Terapeutik



luka bakar dan



1. Agar tidak terjadi



3.monitor kondisi luka(



infeksi



kondisi tepi luka)



2. Agar tidak terjadi



Terapeutik



infeksi



1. Gunakan teknik aseptik



3. Mencegah



selama merawat luka



terjadinya infeksi



2. Bersihkan luka dengan



Edukasi



cairan seteril



1. Mengetahui tanda



3.jadwalkan frekuensi luka



dan gejala infeksi



berdasarkan ada atau tidak



2. Mempercepat



nya infeksi



penyembuhan luka



Edukasi



Kolaborasi



1. Jelaskan tanda dan gejala



1. Mempercepat



infeksi



penyembuhan luka



2. Anjurkan mengkonsumsi



2. Mengurangi nyeri



makanan tinggi kalori dan



mencegah infeksi



protein Kolaborasi 1. Kolaborasi prosedur debridement(mis.biologis) 2.kolaborasi pemberian anti biotic 9



Risiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan



pencegahan infeksi



Observasi



d.d kerusakan



keperawatan selama 1x 24



Observasi



1.mengetahui



kulit



jam maka,



1.monitor tanda dan gejala



adanya tanda dan



resiko infeksi menurun



infeksi local dan sistemik



gejala infeksi lokal



dengan kriteria hasil:



Terapeutik



dan sistemik



32



-kebersihan tangan



1.batasi jumlah pengunjung



Terapeutik



meningkat



1.mengurangi



-kebersihan badan meningkat 2.berikan perawatan kulit



terjadinya infeksi



-nafsu makan meningkat



pada edema



2.mengurangi/



-demam menurun



3.cuci tangan sebelum dan



mencegah



-kemerahan menurun



sesudah kontak dengan



kontaminasi daerah



-nyeri menurun



pasien dan lingkungan



luka



-bengkak menurun



pasien



3.mencegah



-vesikel menurun



4.pertahankan teknik aseptik terjadinya infeksi



-cairan berbau busuk



pada pasien berisiko tinggi



menurun



Edukasi



-sputum berwarna hijau



1.jelaskan tanda dan gejala



menurun



infeksi



4.menghindari



-drainase purulen menurun



2.ajarkan cara mencuci



terjadinya infeksi



-piuria menurun



tangan dengan benar



-periode malaise menurun



3.ajarkan cara memeriksa



Edukasi



-periode menggigil



kondisi luka atau luka



1.untuk mengetahui



-lelargi menurun



operasi



adanya tanda dan



-gangguan kognitif menurun



4.anjurkan meningkatkan



gejala infeksi



-kadar sel darah putih



asupan cairan



2.mencegah infeksi



membaik



Kolaborasi



secara mandiri



-kultur darah membaik



1.kolaborasi pemberian



3.mengetahui



-kultur urine membaik



imunisasi, jika perlu



perkembangan dan



nosokomial



-kultur sputum membaik



mencegah infeksi



-kultur area luka membaik



4.memenuhi



-kultur feses membaik



kebutuhan cairan Kolaborasi 1.untuk mempertahan sistem kekebalan tubuh



33



M. DAFTAR PUSTAKA PPNI, T . P . (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((Cetak III) I ed,). Jakarta: DPP PPNI PPNI, T . P . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan ((Cetak II) I ed,). Jakarta: DPP PPNI PPNI, T . P . (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan ((Cetak II) I ed,). Jakarta: DPP PPNI https://www.academia.edu/30085227/LAPORAN_PENDAHULUAN_Luka_Bakar diakses pada 2 Agustus 2021 Wibowo, M. 2007. Konsep Dasar Pengertian Combustio atau Luka Bakar http://eprints.ums.ac.id/16704/2/BAB_I.pdf diakses pada 2 Agustus 2021 http://repository.poltekkesdenpasar.ac.id/7715/3/BAB%20II%20Tinjauan%20Pustaka.pdf https://adoc.pub/download/luka-bakar.html Amin & Hardi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta



34