2 Pathway & SOAP KB Ela. M [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI ASUHANKEBIDANAN A.



Ela Marliana 1.



Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan KB Hari dan Tanggal : Rabu, 09 Juni 2021 Tempat Praktik : Puskesmas Ciruas Nama : Ela Marliana Program Studi : Bidan Profes



Pathway Kasus Kebidanan Nama : Ny.E Usia : 20 Tahun Akseptor Baru KB PIL Tanda / Gejala / keluhan secara



Adapun efek samping akibat kelebihan hormon estrogen, efek samping yang sering terjadi yaitu rasa mual, retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada payudara, dan fluor albus atau keputihan. Fluor albus yang kadangkadang ditemukan pada kontrasepsi hormonal dengan progesteron dalam dosis tinggi, disebabkan oleh meningkatnya infeksi dengan candida albicans (Wiknjosastro, 2007). Indikasi penggunaan pil kb teori :



Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang



Hormon estrogen dan progesteron memberikan umpan balik, terhadap kelenjar hipofisis melalui hipotalamus sehingga terjadi hambatan terhadap perkembangan folikel dan proses ovulasi. Melalui hipotalamus dan hipofisis, estrogen dapat menghambat pengeluaran Folicle Stimulating Hormone (FSH) sehingga perkembanagan dan kematangan Folicle De Graaf tidak terjadi. Di samping itu progesteron dapat menghambat pengeluaran Hormone Luteinizing (LH). Estrogen mempercepat peristaltik tuba sehingga hasil konsepsi mencapai uterus endometrium yang belum siap untuk menerima implantasi (Manuaba, 2010). dialami pasien).IUD adalah



Asuhan yang diberikan : 1.



Menyampaikan dan menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan



2.



Menjelaskan kepada ibu dan suami epek samping pemakaian PIL KB



3.



Menjelaskan kepada ibu cara dan waktu minum PIL KB



Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien : -Ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi PIL KB -haid sedang berlangsung sudah 5 hari -Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi -tidak sedang mengalami penyakit???? -Suami mendukung -TTV: TD. 110/80 mmHg, N;82 x/mt, R.22 x/mt, BB : 60 kg - Payudara???



Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : 1. 2. 3. 4.



Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu agar ibu mengerti dan mengetahui tindakan yang di lakukan Agar akseptor mengerti Agar alat kontrasepsi bekerja secara efektif Agar ibu bisa berKB sesuai waktu rencananya



4. Memberitahukan kepada ibu untuk kunjungan kembali untuk mmeperoleh pil KB lanjutan atau jika ada keluhan yang perlu di konsultasikan dengan Bidan Evaluasi asuhan yang diberikan : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan bidan dan mau kunjungan ulang bulan depan



2. Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Nifas Hari dan Tanggal : Rabu, 09 Juni 2021 Tempat Praktik : Puskesmas Ciruas Nama : Ela Marliana Program Studi : Bidan Profes



Pathway Kasus Kebidanan Tanda / Gejala / keluhan secara teori TandagejalaKontrasepsi Suntik DMPA (Depo Medroxi Progesteron Asetat) : Depoprovera mengandung 150 mg DMPA. Yang diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntikan intramuskuler (IM) di daerah bokong.( Rusmini dkk, 2017)Kontrasepsi suntik progestin memiliki efektivitas tinggi yaitu 0,3 kehamilan per 100 perempuan per tahun, asal penyuntikanya dilakukan secara teratur sesuai jadwal yang telah ditentukan, tingginya minat 17 pemakaian alat kontrasepsi ini karena murah, aman, sederhana, efektifdan dapat dipakai pada



pasca



Nama : Ny.E Usia : 28 Tahun P2 A0 Akseptor KB suntik 3 bulan



Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien)1)



Mencegah ovulasi, bekerja dengan menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga tidak terjadi pelepasan ovum. 2) Mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan kemampuan penetrasi sperma, karena sperma sulit menembus kanalis sevikalis. 3) Perubahan pada endometrium sehingga implantasi terganggu. 4) Menghambat transportasi gamet karena terjadi perubahan peristaltic tuba falopi (Marmi,2015).



Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien -Ibu datang ingin menggunakan kb suntik -Baru melahirkan 40 hari yg lalu -Belum haid sejak melahirkan -belum pernah menggunakan alatkontrasepsi -tidak ada riwayat penyakit ginekologi -TTV : TD: 110/70 mmhg, S.36c, N.80 x/mt, BB.65 kg -payudara?? Abdomen ???



persalianan Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :



Asuhan yang diberikan : 1. Memberitahu kepada ibu



hasil



1.



Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu



2.



Untuk menilai apakah ibu dapat menggunakan alat kontrasepsi yang di inginkan



pemeriksaan



2. Melakukan Pemeriksaan kesehatan 3. Melakukan konseling menggunakan ABPK



dengan



4. Menjelaskan Efek samping Kb suntik



3. 4.



5. Melakukan penyuntikan Progesteron



6. Menjelaskan kapan ibu kunjungan ulang



5. 6.



Membantu ibu untuk mengambil keputusan Agar ibu mengerti dan paham efek samping kontrasepsi yang di pakai dan sewaktu-waktu ada keluhan IbumendapatkanPenyuntikan Progestin Untukmendapatkan (lanjutan)



KB



suntikUlangan



Evaluasi asuhan yang diberikan : Ibu mengerti penjelasan yang di berikan bidan dan alat kontrasepsi suntik sudah diberikan



N o 1



1



Tanggal 2



09 Juni 2021



SOAP



Nama Pasien dan RM



5



6



4



3



Ny. E 20 th 20210600030 2



Refleks i



Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademi



S



Ibu datang kepuskesmas ingin menggunakan alat kontrasepsi PIL KB, haid sedang berlangsung sudah 5 hari, belum pernah menggunakan alat kontrasepsi, tidak sedang mengalami penyakit dan Suami mendukung



O Kes: cm, K/U : Baik, Keadaan emosional : Srabil, TTV : TTV: TD. 110/80 mmHg, N;82 x/mt, R.22 x/mt, BB : 60 kg



A



P



P1 A0 Akseptor baru KB PIL



1.



Menyampaikan dan menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan



2.



Menjelaskan kepada ibu dan suami epek samping pemakaian PIL KB



3.



Menjelaskan kepada ibu cara dan waktu minum PIL KB



4.



Memberitahukan kepada ibu untuk kunjungan kembali untuk mmeperoleh pil KB lanjutan atau jika ada keluhan yang perlu di konsultasikan dengan Bidan



 



 



   



 



 



 



N o 1



1



Tanggal 2



09 Juni 2021



SOAP



Nama Pasien dan RM



Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademi



5



6



4



3



Ny. M 28 th 20210600034 0



Refleks i



S



Ibu datang ingin menggunakan kb suntik, baru melahirkan 40 hari yg lalu, belum haid sejak melahirkan, belum pernah menggunakan alat kontrasepsi, tidak ada riwayat penyakit ginekologi



O Kes: cm, K/U : Baik, Keadaan emosional : Srabil, TTV : TTV : TD: 110/70 mmhg, S.36c, BB.65 kg



A



N.80



x/mt,



P2 A0 Akseptor baru KB suntik 3 bulan



P 1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu 2. Melakukan kesehatan



Pemeriksaan



3. Melakukan konseling dengan menggunakan ABPK 4. Menjelaskan samping Kb suntik



Efek



  5. Melakukan penyuntikan Progesteron   6. Menjelaskan kapan kunjungan ulang



ibu



 



 



 



 



 



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB Asuhan Kebidanan PadaAkseptor KB AKDR



NO. REGISTER



: 202106000342



TANGGAL/JAM MASUK RS: 09 Juni 2021 Jam 08.00 wib RAWAT DI RUANG



: Ruang Poli KB



DATA SUBYEKTIF A.    IDENTITAS NamaIbu



: Ny.E



NamaSuami



: Tn. A



Umur 



: 28 tahun



Umur



: 30 tahun



Kebangsaan



: Indonesia



Kebangsaan



: Indonesia



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: I.R.T



 



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat Kantor



:-



 



Alamat Kantor



:-



AlamatRumah



: Kp.BCP- ciruas  



AlamatRumah



: Kp.BCP - ciruas



B.     ANAMNESA 1. Kunjungan saat ini :        Kunjungan pertama        Kunjunganulang        Keluhan Ingin BerKB suntik 3 bulan 2. RiwayatPerkawinan



Kawin 1 kali, kawin pertama umur 20 tahun, lama pernikahan 8 tahun 3. Riwayat Mensturasi Menarce umur 15 tahun, siklus 28 hari, teratur .Lamanya 6 hari, sifat darah : encer, Bau amis (tidak begitu amis) Dismenorhoe :  tidak, Banyaknya ±60-70 Cc Hari pertama haid terakhir tanggal : 05-06-2021 pasti ,   lamanya: 1 hari, banyaknya : ± 30 cc, , Lamanya : 5 Hari. 4. Jumlah Anak : Satu 5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan No



Jenis kontrasepsi



-



Mulai memakai Tanggal



-



Berhenti/ganti cara



Ole



Tempa



keluha



h



t



n



-



-



-



tanggal



ole



tempat Keluhan



h -



-



-



......



6. Riwayat kesehatan



a.



b.



Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga 1.



Apakah pernah operasi besar



: tidak



2.



Penyakit kuning



: tidak



3.



Postpartum sampai dengan 6 minggu



: tidak



4.



Sepsis pada masa nifas



: tidak



Post abortus



: tidak, sepsis : tidak



7. Riwayat penyakit ginekologi a.



Kanker Serviks



: tidak



b.



Perdarahan pervaginam



: tidak



c.



Menderita Radang Panggul : tidak



d.



PMS



8. Keadaan psikosocial spiritual



: tidak



a.



Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi : ibu belum mengenal alat kontrasepsi



b.



Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai : ibu belum mengetahui



c.



Dukungansuami/ keluarga : Suami mendukung alat kontrasepsi yang akan di pakai ibu



d.



Merokok



: tidak



DATA OBYEKTIF A. Pemeriksaan 1. Keadaan umum Baik, kesadaran : komposmentis, Keadaan emosional : stabil 2. Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmhg, Denyut Nadi : 82 x/mt, Suhu tubuh : 36,5ºc, Pernafasan: 22 x/mt 3. Tinggi Badan : 158 cm, Berat Badan : 60 cm LILA : 28 cm 4. PemeriksaanFisik



a.



Kepala dan leher Wajah Pucat



: tidak



Edema wajah



: tidak



Mata 



:



Kelopak mata  



: tidak pucat



Konjungtiva   



: tidak ikterik



Scelera            



: tidak pucat



KelenjarTiroid Pembesaran                 : tidak ada pembesaran tiroid



b.



Dada Jantung        



: bunyi jantung teratur



Paru                 



: Tidak ada suara wheezing dan ronchi



Payudara         



: simetris



            



Pembesaran     



: Normal



            



Putting susu    



: Menonjol



            Simetris           



: Mammae kanan dan kiri simetris



            



Benjolan          



: Tidak ada benjolan



            



Pengeluaran     



: ASI



           



 Rasa nyeri       



: Tidak ada rasa nyeri



            



Lain-lain          



:-



c. Abdomen



d.



Bekas luka operasi



: tidak ada luka bekas operasi, pembesaran : tidak ada



Konsistensi



: lunak, benjolan: tidak ada benjolan



Pembesaran hepar



: tidak ada pembesaran



Kandung Kemih



: kosong



Ekstremitas atas Oedem                        : tidak odema Kekakuan sendi          : tidak ada Kemerahan                  : tidak ada kemerahan Varices                        : tidak ada varices



e.



Ekstremitas bawah Oedem                        : tidak ada Kekakuan sendi          : tidak ada Kemerahan                  : tidak ada kemerahan Varices                        : tidak ada varices Reflex                         : (+)



f.        Genetalia luar : Varices         



: tidak ada varices



5.



Bekas luka       



: tidak ada luka



Pengeluaran    



: tidak ada



Pemeriksaan ginekologis a.



b.



Genetalia eksterna :



Ulkus



: tidak



Pembengkakan kelenjar bartholini



: tidak



Pembengkakan Kelenjar Skene



: tidak



Pengeluaran Pervaginam



: ada darah haid



Genetalia Interna : Tidak dilakukan



c. Cairan Vagina



6.



:



Servisitis



: tidak dilakukan



Nyeri goyang portio



: tidak dilakukan



Tumor pada adneksa



: tidak dilakukn



Tumor pada kavum douglasi



: tidak dilakukan



Besar panggul



: tidak dilakukan , posisi : normal



Mobilitas uterus



:



Pemeriksaanpenunjang HCG



: tidak dilakukan



Pemeriksaan Penunjang lainnya



: tidak dilakukan



ASSESMEN Diagnosa : Akseptor KB baru suntik 3 bulan



PLANNING                       Tanggal  09 Juni 2021 jam  08.00 wib 1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TB:158 cm, BB, N ; 82 x/mt, R : 22 x/t, S : 36,5 c 2. Melakukan Pemeriksaan kesehatan



3. Melakukan konseling dengan menggunakan ABPK 4. Menjelaskan Efek samping Kb suntik 5. Melakukan penyuntikan Progesteron 6. Menjelaskan kapan ibu kunjungan ulang



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB Asuhan Kebidanan PadaAkseptor KB AKDR



NO. REGISTER



: 202106000342



TANGGAL/JAM MASUK RS: 09 Juni 2021 Jam 09.30 wib RAWAT DI RUANG



: Ruang Poli KB



DATA SUBYEKTIF A.    IDENTITAS NamaIbu



: Ny.E



NamaSuami



: Tn.B



Umur 



: 20 tahun



Umur



: 25 tahun



Kebangsaan



: Indonesia



Kebangsaan



: Indonesia



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: I.R.T



 



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat Kantor



:-



 



Alamat Kantor



:-



AlamatRumah



: Kp.BCP- ciruas  



AlamatRumah



: Kp.BCP - ciruas



B.     ANAMNESA 9. Kunjungan saat ini :        Kunjungan pertama        Kunjunganulang        Keluhan Ingin BerKB PIL



10. RiwayatPerkawinan Kawin 1 kali, kawin pertama umur 20 tahun, 11. Riwayat Mensturasi Menarce umur 15 tahun, siklus 28 hari, teratur .Lamanya 6 hari, sifat darah : encer, Bau amis (tidak begitu amis) Dismenorhoe :  tidak, Banyaknya ±60-70 Cc Hari pertama haid terakhir tanggal : 05-06-2021 pasti ,   lamanya: 1 hari, banyaknya : ± 30 cc, , Lamanya : 5 Hari. 12. Jumlah Anak : Satu 13. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan No



Jenis kontrasepsi



-



Mulai memakai Tanggal



-



Berhenti/ganti cara



Ole



Tempa



keluha



h



t



n



-



-



-



tanggal



ole



tempat Keluhan



h -



-



-



......



14. Riwayat kesehatan



c.



d.



Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga 5.



Apakah pernah operasi besar



: tidak



6.



Penyakit kuning



: tidak



7.



Postpartum sampai dengan 6 minggu



: tidak



8.



Sepsis pada masa nifas



: tidak



Post abortus



: tidak, sepsis : tidak



15. Riwayat penyakit ginekologi e.



Kanker Serviks



: tidak



f.



Perdarahan pervaginam



: tidak



g.



Menderita Radang Panggul : tidak



h.



PMS



: tidak



16. Keadaan psikosocial spiritual e.



Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi : ibu belum mengenal alat kontrasepsi



f.



Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai : ibu belum mengetahui



g.



Dukungansuami/ keluarga : Suami mendukung alat kontrasepsi yang akan di pakai ibu



h.



Merokok



: tidak



DATA OBYEKTIF B. Pemeriksaan 7. Keadaan umum Baik, kesadaran : komposmentis, Keadaan emosional : stabil 8. Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmhg, Denyut Nadi : 82 x/mt, Suhu tubuh : 36,5ºc, Pernafasan: 22 x/mt 9. Tinggi Badan : 158 cm, Berat Badan : 60 cm LILA : 28 cm 10. PemeriksaanFisik



f.



Kepala dan leher Wajah Pucat



: tidak



Edema wajah



: tidak



Mata 



:



Kelopak mata  



: tidak pucat



Konjungtiva   



: tidak ikterik



Scelera            



: tidak pucat



KelenjarTiroid Pembesaran                 : tidak ada pembesaran tiroid



g.



Dada Jantung        



: bunyi jantung teratur



Paru                 



: Tidak ada suara wheezing dan ronchi



Payudara         



: simetris



            



Pembesaran     



: Normal



            



Putting susu    



: Menonjol



            Simetris           



: Mammae kanan dan kiri simetris



            



Benjolan          



: Tidak ada benjolan



            



Pengeluaran     



: belum ada



           



 Rasa nyeri       



: Tidak ada rasa nyeri



            



Lain-lain          



:-



h. Abdomen



i.



Bekas luka operasi



: tidak ada luka bekas operasi, pembesaran : tidak ada



Konsistensi



: lunak, benjolan: tidak ada benjolan



Pembesaran hepar



: tidak ada pembesaran



Kandung Kemih



: kosong



Ekstremitas atas Oedem                        : tidak odema Kekakuan sendi          : tidak ada Kemerahan                  : tidak ada kemerahan Varices                        : tidak ada varices



j.



Ekstremitas bawah Oedem                        : tidak ada Kekakuan sendi          : tidak ada Kemerahan                  : tidak ada kemerahan Varices                        : tidak ada varices Reflex                         : (+)



f.        Genetalia luar :



11.



: tidak ada varices



Bekas luka       



: tidak ada luka



Pengeluaran    



: tidak ada



Pemeriksaan ginekologis d.



e. f.



Varices         



Genetalia eksterna : Tidak dilakukan Ulkus



: tidak dilakukan



Pembengkakan kelenjar bartholini



: tidak dilakukan



Pembengkakan Kelenjar Skene



: tidak dilakukan



Pengeluaran Pervaginam



: ada darah haid



Genetalia Interna : Tidak dilakukan



Cairan Vagina



: Tidak dilakukan



Servisitis



: tidak dilakukan



Nyeri goyang portio



: tidak dilakukan



Tumor pada adneksa



: tidak dilakukn



Tumor pada kavum douglasi



: tidak dilakukan



Besar panggul



: tidak dilakukan , posisi : normal



Mobilitas uterus



:



12. Pemeriksaanpenunjang HCG



: tidak dilakukan



Pemeriksaan Penunjang lainnya



: tidak dilakukan



ASSESMEN Diagnosa : Akseptor KB baru PIL



PLANNING                       Tanggal  09 Juni 2021 jam  09.15 wib 7. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TB:158 cm, BB, N ; 82 x/mt, R : 22 x/t, S : 36,5 c



8. Menyampaikan dan menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan 9. Menjelaskan kepada ibu dan suami epek samping pemakaian PIL KB 10. Menjelaskan kepada ibu cara dan waktu minum PIL KB 11. Memberitahukan kepada ibu untuk kunjungan kembali untuk mmeperoleh pil KB lanjutan atau jika ada keluhan yang perlu di konsultasikan dengan Bidan