Soap KB [PDF]

Citation preview

PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) Tabel 3.15. Pendokumentasian asuhan keluarga berencana Nama : Ny. “H” Tanggal : 06 maret 2017 Umur : 25 tahun Tempat : Pkm kassi-kassi Pukul



Pendokumentasian (SOAP)



09.20 wita



Subjektif (S): Ibu ingin menjadi akseptor KB implant karena paham akan resiko kehamilan baginya dan bayinya



Nama dan paraf



Objektif (O): KU ibu baik, TD 110/ 80 mmHg, N 76 kali per menit, S 36,5 ⁰C, P 22 kali per menit. BB 67 kg. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran massa pada abdomen, tidak ada varices pada kedua tungkai.



Penatalaksanaan (P): 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan mensupport keinginan ibu untuk menjadi akseptor; ibu mengetahui keadaannya. 2. Menjelaskan kembali pada ibu tentang cara kerja implant (AKBK), keuntungan dan efek sampingnya; ibu paham. 3. Menjelaskan prosedur pemberian alat kontasepsi yaitu dengan memasukkan 2 batang implant jadena ke bawah kulit; ibu mengerti. 4. Melakukan anastesi pada tempat yang akan di insisi dengan lidocain 1% dan menyuntikkannya disekitar tempat pemasangan. 5. Memasukkan 2 batang implant jadena ke bawah kulit ibu. 6. Mengoleskan betadine pada luka insisi dan tutupi dengan handsaplast; luka telah tertutup handsaplast. 7. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak membasuhi luka dengan air selama3- 5 hari dan amati apabila ada tanda-tanda infeksi; ibu mengerti. 8. Menentukan jadual kunjungan ulang berikutnya yaitu tanggal 9 maret 2017 atau sebelum waktu yang ditentukan bila ada keluhan; ibu bersedia.



Andi tenri citra sari



Assesmen (A): Calon akseptor implant pasca salin.



Pukul



Pendokumentasian (SOAP)



11.00 Wita



Subjektif (S): Ibu mengatakan masih terasa nyeri pada daerah pemasangan dan ibu merasa takut untuk beraktivitas sehari-hari Objektif (O): KU ibu baik,tampak terjadi pembengkakan dan warna kebiruan pada daerah insisi, TD 120/ 70 mmHg, N 77 kali per menit, S 36,5 ⁰C, P 20 kali per menit. BB 67 kg. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran massa pada abdomen, tidak ada varices pada kedua tungkai. Assesmen (A): Pasca pemasangan kb implant hari ke-3. Penatalaksanaan (P): 1. Pemeriksaan TTV dan BB 2. Pemeriksaan bekas insisi 3. Mengganti plaster , dan menganjurkan ibu membuka plaster pada hari ke-5 pemasangan implant 4. Menganjurkan ibu untuk sudah bisa membasahi daerah insisi 5. Menjelaskan dan mengsuppourt ibu untuk tidak perlu merasa takut



Nama dan paraf



Andi tenri citra sari



PEMANTAUAN ASUHAN KEBIDANAN Tabel 3.15. Pendokumentasian asuhan keluarga berencana Nama : Ny. “H” Tanggal : 09 maret 2017 Umur : 25 tahun Tempat : Pkm kassi-kassi



Pukul



Pendokumentasian (SOAP)



10.25 wita



Subjektif (S): Ibu mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dan tidak lagi merasa takut untuk beraktivitas. Objektif (O): KU ibu baik, tampak bekas insisi sudah kering dan menyatu dengan kulit, TD 120/ 80 mmHg, N 76 kali per menit, S 36,5 ⁰C, P 22 kali per menit. BB 67 kg. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran massa pada abdomen, tidak ada varices pada kedua tungkai. Assesmen (A): Pasca pemasangan hari ke-10 berjalan normal.. Penatalaksanaan (P): 1. Pemeriksaan TTV dan BB 2. Pemeriksaan daerah insisi 3. Mengingatkan ibu untuk kembali ke puskesmas pada tanggal 06-03-2020 untuk pencabutan, atau apabila terjadi keluhan.



Nama dan paraf



Andi tenri citra sari



PEMANTAUAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) Tabel 3.15. Pendokumentasian asuhan keluarga berencana Nama : Ny. “H” Tanggal : 15 maret 2017 Umur : 25 tahun Tempat : Pkm kassi-kassi