SOAP KB Konseling MOW [PDF]

Citation preview

LAPORAN DOKUMENTASI SOAP KONSELING PADA CALON PENGGUNA KONTRASEPSI METODE ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM Pengkajian Tanggal Tempat Oleh



: 12 -3-2020 : Ruang KIA, Puskesmas Kendal Kerep Kota Malang : Siti Nuradhawiyah / P17312195055



Data Subjektif (S) Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. R Umur : 36 tahun Umur : 37 Tahun Agama : Islam Agama :Islam Pendidikan : SMK Pendidikan : S1 Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. Plongkowati 11 RT 5 RW 7 Kel Polehan Kec Blimbing Kota Malang A. DATA SUBJEKTIF 1. Alasan datang : ibu ingin menggunakan ini adalah kehamilan ke lima nya,setelah ini tidak ingin memiliki anak kembali, ibu ingin menjadi aksptor kontrasepsi mantap 2. Riwayat menstruasi Usia manarche Jumlah darah haid HPHT Keluhan saat haid



: 13 tahun : 3-4 softex/hari : 21-6-2019 : tidak ada



- Lama haid : 5-7 hari - Fluor albus : tidak ada



3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. G V P 3003 AB100 No



Tgl,th partus



Tempat partus



UK



Jenis persalinan



Penolong persalinan



Penyulit



Anak JK/BB



1. 2. 3. 4 5



2007 2012 2015 2018 Hamil ini



PMB RS RS RS



9 bulan 9 bulan 4 bulan 9 bulan



Spontan SC Curretase SC



Bidan Dokter Dokter Dokter



Tidak ada Letli Abortus BSC



L/3,7kg P/3,5kg P/3,2kg



Keadaan anak sekarang Hidup Hidup Meninggal Hidup



4. Riwayat KB dan rencana KB Metode yang pernah dipakai : kb suntik 3 bulan 3 tahun, Implan 3 tahun, kb pil 2 tahun Komplikasi dari KB : tidak ada , Rencana KB selanjutnya : KB steril (MOW) 5. Riwayat Ginekologi : tidak pernah mengalami kanker/ tumor dan kista, tidak pernah mengalami operasi kandungan, tidak pernah mengalami perdarahan dan bercak darah dilaur masa haid



6. Riwayat Kesehatan : tidak pernah mengalami penyakit hipertensi, diabetel mellitus , hepatitis, jantung, penyakit menular seksual HIV/ IMS . 7. Pola Kegiatan Sehari-hari : a. Pola Nutrisi : Ibu makan sehari 3-4x dengan menu nasi, lauk, sayur (tidak tarak). Minum sehari ±8-10 gelas/ hari. Jenis : air putih, Susu ibu hamil b. Pola Eliminasi : BAK ± 5-6x sehari, warna jernih. BAB 2 haei sekali c. Pola Istirahat : ibu mengatakan saat malam hari mulai tidur jam 22.00 WIB, dan siang hari tidur 30 menit. d. Pola Hubungan Seksual : satu minggu 1x 8. Psikologi, Sosial, Budaya : ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung ibu untuk menggunakan KB, dalam keluarga pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah, pekerjaan rumah dikerjakan sendiri oleh ibu, penghasilan keluarga mencukupi kebutuhan sehari-hari, ibi senantiasa menjalankan ibadah dan berdoa demi kesejahteraan keluarga B. DATA OBJEKTIF 1. PemeriksaanUmum a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. BB/TB : 65 kg/ 150 cm d. Tekanan darah : 134/ 90 mmHg e. Nadi : 84 x/menit f. Suhu : 36,1 o C g. Pernafasan : 20 x/menit 2. Pemeriksaan fisik a. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid c. Payudara : tidak ada bendolan abnormal d. Abdomen : ada bekas operasi, tidak terdapat benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan e. Ekstremitas : tidak ada odema tidak ada varises f. Genetalia : tidak ada luka, tidak keluar cairan abnormal, tidak kemerahan 3. Pemeriksaan khusus a. Ginekologi Inspekulo luka/lesi



: vagina (cairan/darah dan luka), porsio : (licin/berdungkul,cairan/darah,



C. ANALISA/INTERPRETASI DATA P3003 Ab100 calon akseptor baru kb MOW D. PENATALAKSANAAN Tanggal :12-3-2020 Jam : 09.00 1) Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan yaitu Konseling KB MOW. E/ ibu mengerti kondisinya saat ini 2) Memberitahukan kepada ibu bahwa identitas ibu akan dijamin kerahasiaannya E/ ibu merasa tenang dan percaya dengan petugas 3) Memberitahukan kepada ibu mengenai keuntungan dan kerugian menggunakan KB MOW yaitu a) Keuntungan : sangat efektif, tidak mempengaruhi proses menyusui karena kontrasepsi ini tidak mengandung hrmon, tidak mempengaruhi proses senggama, tidak ada eek samping jangka panjang, b) Kekurangan : tidak melindungi dari IMS, HIV/AIDS, tidak dapat dikembalikan atau bersifat permanen, rasa sakit atau tidak nyaman dirasakan pada saat setelah tindakan E/ ibu mengetahui dan tampak lebih tenang setelah diberikan KIE 4) Memberitahu ibu bahwa KB MOW ini tidak dapat dikembalikan atau permanen sehingga harus memenuhi syarat sukarela tanpa adanya paksaan, bahagia (hubungan antara pasangan harmonis dengan jumlah anak minimal 2) dan sehat (memenuhi syarat sehat tanpa adanya kontraindikasi penggunaan KB) E/ ibu memenuhi syarat penggunaan KB 5) Memberikan informasi kepada ibu mengenai langkah-langkah penggunaan KB MOW yaitu a) Tahap persiapan pelaksanaan 1. Informed consent (penandatanganan surat persetujuan) 2. Pemeriksaan riwayat medis / kesehatan 3. Pemeriksaan Laboratorium 4. Pemeriksaan Fisik dan bimanual 5. Anestesi b) Tindakan pembedahan 1. Minilaparatomi : dilakukan sayatan kecil pada perut bagian bawah atau lingkar pusar bagian bawah, kemudian tuba dikeluarkan dan diikat dan dipotong sebagian. Setelah itu, dinding perut ditutup kembali dengan kassa kering dan steril Tindaka ini relativ murah. 2. Laparoskopi : dilakukan sayatan yang sangat kecil (3mm) pada perut bagian bawah, tindakan aman dan relative lebih mahal E/ ibu paham dengan penjelasan etugas 6) Menjelaskan waktu yang tepat untuk tindakan operatif KB MOW yaitu a) Masa Interval (selama waktu selama siklus menstruasi) b) Pasca persalinan (sebaiknya dilakukan pada 24 jam pertama setelah bersalin dan selambat-lambatnya 48 jam pasca bersalin)



c) Pasca Abortus (setelah abortus dapat langsung dilakukan sterilisasi) E/ ibu paham mengenai waktu yang diperbolehkan untuk KB MOW 7) Menjelaskan kepada ibu mengenai perawatan luka setelah operasi yaitu a) Istirahat 2-3 jam pasca tindakan b) Luka operasi jangan sampai basah dan dijaga agar tetap kering, menghindari kerja berat selama satu minggu E/ ibu mengerti cara perawatan pasca tindakan 8) Menjelaskan kepada ibu bahwa jika mengalami tanda tanda infeksi seperti demam tinggi, menggigil, keluar darah atau annah dari luka sayatan, kemerahan dan bengkak maka harus segera kembali ke petugas kesehatan E/ Ibu mengerti dan bersedia 9) Menjelaskan kepada ibu bahwa hubungan seksual dapat dilakukan setelah ibu merasa nyaman atau rasa sakit pada bekas tindakan operasi sudah tidak dirasakan E/ Ibu paham dan mengerti penjelasan 10) Menjelaskan kepada ibu untuk jadwal kontrol dilakukan pada saat 1 minggu setelah tindakan pembedahan atau sewaktu-waktu ketika ada keluhan Mahasiswa



Siti Nuradhawiyah Dosen Pembimbing



Pembimbing Praktik



Dr. Jenny JS Sondakh,, M.Clin., Mid



Titik Hariati, Amd. Keb