Soap Konseling Perimenopouse 1 [PDF]

Citation preview

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA WANITA MASA PERIMENOPAUSE



No. Registrasi



:



Tanggal Pengkajian



: 3 September 2021



Waktu Pengkajian



: 08.30 WIB



Tempat Pengkajian



: PMB Bidan D



Pengkaji



: N Dewi Rusmiati



A. Data Subjektif Nama Ibu



: Ny S



Nama Suami : Tn D



Umur



: 45 Tahun



Umur



: 50 Tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku



: Sunda



Suku



: Sunda



Pendidikan



: SD



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Datar Walang



1. Alasan dating Ingin memeriksakan kesehatan 2. Keluhan utama Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2 hari, badan terasa panas dan sakit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2 tahun terakhir.



3. Riwayat obstetric Penyakit



Tgl/ N



Tahun



o



Persalinan



1



Tempat



Usia



Jenis



Pertolon



Kehamila



Persalina



gan



n



n



Penolong



n& Persalina



Bidan



Jenis Kelami



BB



TB



Keada an



n



n T.A.K



Perempu 3000 50



Norma



11-4-1998 PMB



38-39



2.



30-6-2013 PMB



minggu 39 minggu Spontan



Bidan



T.A.K



an Laki-



3200 50



l Norma



3



7-7-2018



39 minggu Spontan



Bidan



T.A.K



Laki Perempu 3100 50



l Norma



an



l



PMB



Spontan



Kehamila



Anak



4. Riwayat ginekologi a. Perdarahan diluar Haid : Tidak b. Riwayat Keputihan : Ada c. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan : Tidak d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan : Tidak e. Riwayat adanya massa.tumor pada payudara dan alat kandungan : Tidak f. Lain-lain : Tidak ada



5. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan ibu Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma, dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV dan AIDS. b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan suami tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma, dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV dan AIDS.



6. Riwayat psikososial a. Status perkawinan Jumlah



: 1 kali



Lama perkawinan



: 24 Tahun



b. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya



: Khawatir



c. Ketaatan ibu beribadah



: Shalat



d. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita : Tidak mengetahui e. Hubungan sosial ibu dengan keluarga



: Baik



f. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga



: Suami



7. Riwayat KB Jenis



: Suntik 3 Bulan



Lama



: kurang lebih 12 tahun sampai sekarang.



Masalah



: Tidak ada



8. Pola kebiasaan sehari-hari a) Pola istirahat Siang hari



: 1-2 jam



Malam hari



: 6-7 jam



Masalah



: Tidakada



b) Pola aktivitas Masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci piring, mencuci pakaian, dan memasak. c) Pola eliminasi BAB Frekuensi



: 1 kali/hari



Konsistensi



: Lembek



Warna



: Kuning kecoklatan



BAK Frekuensi



: 4-5 kali sehari



Warna



: Kuning jernih



d) Pola nutrisi Jenis yang dikonsumsi : Nasi, tahu, tempe, ikan, ayam, daun kangkung, wortel, daun bayam. Frekuensi



: 3 x sehari



Porsi makan



: 1 piring



Pantangan



: Tidak ada



e) Pola personal hygiene Frekuensi mandi



: 2-3 x sehari



Frekuensi gosok gigi



: 2-3 x sehari



Frekuensi Keramas



: 3x seminggu



Frekuensi ganti pakaian/jenis : Sesuai kebutuhan



f) pola hubungan seksual Frekuensi



: Tidak ditanyakan



Masalah



: Tidak ada



B. Data Objektif 1.



Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik Kesadaran



2.



: Composmentis



Pemeriksaan Umum Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Denyut nadi



: 94 kali/menit



Frekuensi nafas : 20 kali/menit Suhu tubuh



3.



: 36.50C



Pemeriksaan Antropometri Berat



4.



badan



: 65 kg



Tinggi badan



:155cm



IMT



: 27.1



Pemeriksaan Fisik Wajah



: Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedem



Mata



: Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik



Mulut



: Bibir tidak tampak pucat, tidak ada sariawan, tidak tampak ada karies gigi



Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis



Dada



: Tampak simetris, tidak ada retraksi dada



Abdomen



: Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan yang abnormal



Ekstremitas



: Tidak teraba oedem dan varises



Anogenitalia



: Tampak pengeluaran bercak darah haid



5. Pemeriksaan Penunjang Tidak Dilakukan C. Analisis Data Ny S Usia 45 Tahun Dengan kebutuhan konseling Perimenopouse D. Penatalaksanaan 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu : BB



: 65 kg



TD



: 120/80 mmHg,



Nadi



: 94 x/m,



Respirasi Suhu



: 20 x/m



: 36,5°C



Pada pemeriksaan genetalia, tampak bercak darah haid. Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Memberitahu ibu bahwa bercak darah haid yang di alami ibu adalah hal yang normal dan



menjelas kan penyebab bercak darah haid yang di alami ibu yaitu karena itu adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan 3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah Premenopause adalah masa sekitar usia 46-50 tahun dengan dimulainya dengan siklus yang tidak teratur,memanjang,sedikit atau banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri. Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan 4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang di alami adalah merupakan tanda-tanda gejala yang di alami pada saat akan memasuki masa premenopause. Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan 5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu dengan cara : a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari b. Menggunakan pakaian dalam dari bahan katun, tidak ketat, dan memiliki daya serap c. Cara cebok yang benar yaitu dari arah vagina kebelakang d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK d. Mengganti celana dalam setiap kali basah f. Mengganti pembalut minimal 3x Evaluasi : ibu bersedia menjaga kebersihan diri 6. Menganjurkan ibu untuk tidak menggunakan pemakaian sabun anti septic yang berbau atau berbahan kimia. Evaluasi : ibu bersedia mengikuti anjuran 7. Menganjurkan pada ibu untuk memakan yang mengandung vitamian seperti buah apel, anggur, jeruk, dan lain-lain dan sayuran wortel, tomat, 45 kedelai, slada, brokoli dan laianlain. serta berolahraga seperti senam lansia,senam dipagi hari dan menggerakan tangan kaki ketika bangun tidur untuk mengatasi sakit pada badan ibu. Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang telah disampaikan Cianjur , September Pengkaji,



(Ai Dede Susilawati )