Format Soap KB [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB DI ……...... TANGGGAL ………..



NO.REGISTER    TANGGAL/JAM MRS   RUANG                      



: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ………………………………………………………



PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF A.    IDENTITAS Nama Ibu                    : …………………      Nama Suami            : ………………… Umur                          : …………………      Umur                       : ………………… Kebangsaan                :…………………      Kebangsaan              : ………………… Agama                       : …………………      Agama                      : ………………… Pendidikan                 : …………………      Pendidikan               : ………………… Pekerjaan                   : …………………      Pekerjaan                 : ………………… Alamat Kantor    



: …………………      Alamat Kantor         :…………………



AlamatRumah    



:…………………      Alamat Rumah         :………………….



B.     ANAMNESA 1.      Kunjungan saat ini :        Kunjungan pertama :        Kunjungan ulang :        Keluhan ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 2.      Riwayat Perkawinan Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun



3.      Riwayat Mensturasi Menarce umur …..……… tahun, Lamanya ………… hari,



siklus ……….…..… hari,



teratur



/



tidak.



sifat darah : encer / beku,



Bau ……….………………….., Dismenorhoe :  Ya  / tidak,   Banyaknya …………………. Cc Hari pertama haid terakhir tanggal : …………………………pasti / tidak,   lamanya :……………hari, banyaknya :………………, Haid sebelum tanggal …………………… Lamanya : ………… Hari. 4.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu P …………………… Ab ……………………Ah ……………………



Hami Tgl lahi r



l



Umur kehamilan



Jenis persalina n



Persalinan Penolon g



Komplikasi



ibu



Jenis kelami n



BB lahi r



laktasi



Nifas komplikasi



Bayi



5.      Riwayat kontrasepsi yang di gunakan N



Jenis



o



kontrasepsi



Mulai memakai tanggal



Oleh



tempat



Berhenti/ganti cairan keluha n



6.      Riwayat kesehatan



tanggal



oleh



tempat



keluhan



a.       Penyakit yang pernah/ sedang di derita ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… b.      Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. c.       Riwayat penyakit ginekologi ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 7.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a.       Nutrisi         Pola makan frekuensi                       : ……………………………………         Jenis makanan                                  : ……………………………………         Pantang dalam makanan                  : …………………Alasan : ………………         Minuman ( jumlah/jenis)                  : ………………… Jenis : …………………         Keluhan                                            : …………………………………………… b.      Eliminasi BAK Frekuensi            : …………………………………… Warna                 : …………………………………… Bau                     : …………………………………… Konsistensi         : …………………………………… BAB Frekuensi            : …………………………………… Warna                 : …………………………………… Bau                     : …………………………………… Konsistensi         : …………………………………… c.       Pola aktivitas Kegiatan sehari-hari : …………………………………………                                     Istirahat dan tidur : ………………………………………… d.      Seksualitas



Frekuensi            : ………………………………………… Keluhan              : ………………………………………… e.       Personal hygiene         Kebiasaan mandi …………………… kali/hari         Kebiasaan membersihkan alat kelamin : ………………………………………         Kebiasaan mengganti pakaian dalam : ………………………………………… 8.      Keadaan psiko social spiritual a.       Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi …………………………………………………………………………………… b.      Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai …………………………………………………………………………………… c.       Dukungan suami/ keluarga …………………………………………………………………………………… DATA OBYEKTIF C.    Pemeriksaan 1.      Keadaan umum ………………………….. kesadaran : ………………………….. Keadaan emosional …………………………..…………………………..………… 2.      Tanda Vital Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : ………………………….. Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: ………………………….. 3.      Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan : …………………… cm LILA : ………………………….. cm 4.      Pemeriksaan Fisik a.       Kepala dan leher Edema wajah : …………………………..…………………………..…………… Cloasma gravidarum : +/Mata : Kelopak mata  : ………………………….. Konjungtiva    : ………………………….. Scelera             : ………………………….. Mulut dan gigi



lidah dan geraham       : ………………………….. gigi                              : ………………………….. Kelenjar Tiroid Pembesaran                 : ………………………….. b.      Dada Jantung            : ………………………….. Paru                 : ………………………….. Payudara         : …………………………..             Pembesaran     : …………………………..             Putting susu    : …………………………..             Simetris           : …………………………..             Benjolan          : …………………………..             Pengeluaran     : …………………………..             Rasa nyeri       : …………………………..             Lain-lain          : ………………………….. c.       Ekstremitas atas Oedem                                    : ………………………….. Kekakuan sendi          : ………………………….. Kemerahan                  : ………………………….. Varices                        : ………………………….. d.      Abdomen Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ……………….. Konsistensi : ………………………….. benjolan: ……………………… e.       Ekstremitas bawah Oedem                                    : ………………………….. Kekakuan sendi          : ………………………….. Kemerahan                  : ………………………….. Varices                        : ………………………….. Reflex                         : ………………………….. f.       Genetalia luar : Varices            : …………………………..



Bekas luka       : ………………………….. Pengeluaran     : ………………………….. g.      Anus : Haemoroid :  ………………………….. ………………………….. 5.      Pemeriksaan dalam / ginekologis ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 6.      Pemeriksaan penunjang ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ASSESMENT   Diagnose kebidanan ( disertai dengan data focus dan analisa data ) ………



…………………………..



…………………………..



…………………………..   Masalah  ………………………………………..



…………………………..



………………………   Kebutuhan  …………………………………………..



…………………………..



……………………   Diagnose potensial (disertai dengan data focus dan analisa data ) ………………………….. ………………………….. …………………………..   Masalah potensial  ………………………….. …………………………..   Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien         Mandiri ………………………….. ………………………….. …………………………..         Kolaborasi ………………………….. ………………………….. …………………………..         Rujukan



………………………….. ………………………….. …………………………. PLANNING ( termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi ) Tanggal  ………………………….. jam  …………………………..