2 - TKMKB Prov - Materi DR HZ PDF [PDF]

Citation preview

Pertemuan Penguatan Standar Mutu Melalui Kemitraan Strategis



Hamzah



Surabaya, 24 Oktober 2019



FASKES



VS.



o REGULASI  Bayar o STANDART VERIFIKATOR  Tidak sama o Masalah klinis  BPJS intervensi Akal2an BPJS



BPJS o REGULASI  Pending o STANDART VERIFIKATOR  Sama o Masalah klinis  Bukan intervensi, Bertanya Bukan akal2an, itu regulasi



TKMKB KAPAN BISA : KENDALI PELAYANAN MUTU DAN BIAYA BISA TERCAPAI ?



Kemitraan STRATEGIS o o o o



Saling memahami Regulasi Saling memahami Tupoksi Saling memahami perbedaan Saling memahami bahwa, kita menggunakan Uang Negara ADA PROBLEM DISKUSI



Atlit TKMKB



PERAN Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4



1. Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan: a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi. b. Utilization review dan audit medis. c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. 2. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.



Peran TKMKB RS • Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi.  Mencegah penyimpangan pelayanan (Pengembalian Uang) • Utilization review dan audit medis, Bersama Tim Froud RS  Mempermudah penyelesaian Klaim • Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan, Bersama Tim Froud RS •  Mencegah Temuan Auditor, pelayanan bermasalah.



Struktur Penyelesaian Permasalahan Terkait Kendala Tim (TKMKB RS) TKMKB RS



TKMKB KAB/KODYA



TKMKB PROP



TKMKB PUSAT



SIKLUS KENDALI MUTU KENDALI BIAYA



PANDUAN PRAKTEK PPK /PNPK DLL



Kecurangan (Fraud) Sesuai Permenkes Nomor 36 Tahun 2015, Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.



8



Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh: 1. 2. 3. 4.



Peserta; Petugas BPJS Kesehatan ; Pemberi pelayanan kesehatan ; dan/atau Penyedia obat dan alat kesehatan.



Jenis Fraud Sesuai PMK No. 36/2015 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.



Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding; penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning; Klaim palsu/phantom billing; Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills; Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation; Rujukan semu/selfs-referals; Penagihan berulang/repeat billing; Memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay; memanipulasi kelas perawatan/type of room charge; membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services; melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value; penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care; 10



Jenis Fraud Sesuai PMK No. 36/2015 (2) m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;



n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator; o.



tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;



p.



tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;



q.



admisi yang berulang/readmisi;



r.



melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;



s.



meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan



t.



tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.



11



Temuan Audit Klaim Tahun 2018 1.



Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding



2.



Tagihan berulang/repeat billing >> klaim RJTL yang sudah ditagihkan sepaket dengan RITL, ditagihkan kembali sebagai RJTL tersendiri



3.



Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures



4.



Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation >> pemecahan episode pelayanan untuk klaim tanpa bertemu dokter atau tidak ada pelayanan diberikan pada peserta



5.



Kasus di luar jaminan >> infertilitas, plafond jaminan jasa raharja, atas permintaan sendiri (APS)



6.



Klaim palsu/phantom billing >> kasus cesar pada bulan dan tahun yang sama



7.



Menambah panjang waktu penggunaan ventilator



8.



Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills >> pemberian retriksi obat yang melebihi ketentuan 12



Rencana Kegiatan Audit Klaim Tahun 2019



• Melakukan audit klaim terhadap klaim dengan SIP habis masa berlaku atau tanpa SIP • Melakukan audit klaim terhadap kasus yang tidak termasuk penjaminan program JKN • Melakukan audit klaim terhadap kasus persalinan SC tanpa penyulit/ tanpa indikasi medis/ APS. • Melakukan audit klaim terhadap kasus dengan iurbiaya kepada peserta • Melakukan audit klaim terhadap klaim fiktif / potensi double claim • Audit klaim utk kasus KLL 13



Rencana AKSI Sosialisasi kewajiban PRB oleh TKMKB pada FKRTL



Cross-tab antara data Rujukan Non Spesialistik(RNS) dan Kunjungan Non Spesialistik (KNS)



Monitoring potensi PRB agar menjadi peserta Rujuk Balik



Membuat dan melaksanakan POA Tim Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya yang telah disepakati bersama



POA Tim Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya Waktu Pelaksanaan (Mingguan)



No



Uraian Kegiatan



Target *



Janauri Februari Maret April Mei Juni 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



Uraian Kegiatan



Target *



Juli Agustus September Oktober November Desember 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



PIC **



1 2 3 4 5



Waktu Pelaksanaan (Mingguan)



No



PIC **



1 2 3 4 5



15



Dukungan TKMKB Memotivasi Dokter Spesialis agar bersedia merujuk balik peserta



Monev PRB dan Pelayanan bersama dengan TKMKB



Monitoring kewajiban IFRS dan apotek PRB untuk registrasi e-monev dan e-Purchasing Mendorong apotek untuk bekerja sama dengan BPJS Kesehatan  IAI



HARAPAN REGULASI



KOMITMEN FASKES TINGKAT PERTAMA



KESEDIAAN FASKES TINGKAT LANJUTAN



KETERSEDIAAN OBAT PRB



DUKUNGAN ORGANISASI PROFESI



KESUKSESAN PROGRAM RUJUK BALIK



PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, EFEKTIF DAN EFISIEN