2014 Audit Medis Kasus Kematian [PDF]

Citation preview

EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN



Tanggal evaluasi : I. SMF : II. Waktu : III. Yang Hadir : IV. Kasus : V. Identitas : Nama penderita : Umur : No. RM : Tgl. Masuk : Diagnosa : VI. Pembahasan : Uraian : Tgl 08 – 01-2014 1) Anamnese :



20 Januari 2014 Penyakit Dalam Pukul 08.00 WIB s/d 09.00 WIB (daftar hadir terlampir) Kematian Ny. NB 75 Tahun XXXXXX 08 – 1- 2014 Jam : 10.00 WIB. ICU dan R.Rawat inap Coma Hyperosmolar hyperglikemi + DM type II + PSMBA



OS tiba di UGD RS X dengan keluhan muntah darah, BAB hitam dan riwayat DM type II



2) Pemeriksaan fisik : - Keadaan umum : (tidak dilengkapi) - Kesadaran : Somnolent - T : 90/60 mmHg S : 36, 5°𝐶 - N : 62x/ menit P : 24x/ menit Dyspnoe : (+) Anemia : (+) Pemeriksaan fisik lain tidak dilengkapi Pemeriksaan penunjang : Hb : 10,2 gr/dl; leukosit : 10.500 / cmm; KGD ad random : Hi mg/ dl; Bilirubin Total : 0,8 mg %, Bilirubin Direk : 0,23 mg %; SGOT : 35 U/L; SGPT : 19 U/L; Alk. Phospatase : 162 U/ L; Ureum : 132 mg/ dl; Creatinin : 24 mg/ dl; Na : 122 mEq/ l 3) Penemuan masalah : - kecurigaan pendarahan saluran cerna atas dan bawah - hipotensi - sesak nafas - hiperglikemia - nephropati Diabetikum - hiponatremi 4) Tindakan : rawat ICU - O2 3-4 l/ mnt - NGT : cooling spoeling dengan NaCl 0,9 % 150-200 cc - IVFD NaCl 0,9 % 20 tts/ mnt + Gelafusal 1 fls/ hari - Inj. Terfacef 1 gr / 12 jam iv - Inj. Pumpitor 1 amp / 12 jam iv - Inj. Tranexid 1 amp / 8 jam iv - Inj. Narfoz (kalau perlu) - Inj. Insulin 20-20-0 - Pralax syr 3xC II - Diet puasa 12 jam KGD ad random : Jam 15.00 HI mg/dl Jam 20.00 311 mg/dl Jam 21.00 diberi inj. Actrapid 10 unit Jam 22.00 246 mg/dl Follow up : Tgl 9/ 1



Sens : apatis Renal dysfunction Rencana pindah ruangan Tiap 4 jam cek KGD Tindakan : - O2 2 l/ mnt - NGT cooling spoeling 200 cc NaCl 0,9 % dingin/ hari - IVFD lar 2A 15-20 tts/ mnt - Inj. Insulin 4-0-0 - Inj. Terfacef 1 gr/ 12 jam iv - Inj. Pumpitor 1 amp/ 12 jam iv - Inj. Tranexid 1 amp/ 12 jam iv - Inj. Beclov 250 mg/ 12 jam iv - Inj. Narfoz (k/p) - Diet DM 1700 kcal Jam 22.00 - IVFD NaCl 0,9 % 20 tts/ mnt - Inj. Insulin 0-4-8 - Ketosteril 3x1 - Gelafusal aff - Promedex syr 2xIC - Besok Thorax foto (AP), Brain CT-Scan - Cek KGD 00.00 dan 06.00 KGD ad random : Jam 05.00 79 mg/dl Jam 08.00 127 mg/dl Jam 12.00 181 mg/dl Jam 16.00 258 mg/dl Jam 20.00 406 mg/dl Tgl 10/ 1 jam 09.00 Sens : apatis Habis 1 fls Lar. 2A cek gula Tindakan : - O2 2-4 l/ mnt - IVFD Lar 2A 10-20 tts/ mnt - Inj. Terfacef 1 gr/ 12 jam iv - Inj. Pumpitor 1 amp/ 12 jam iv - Inj. Tranexid 1 amp/ 12 jam iv - Inj. Beclov 250 mg/ 12 jam iv - Inj. Narfoz (k/p) - Pralax 3xC II - Ketosteril 3x1 - Diet DM 1700 kcal dalam bentuk SV - Rencana konsul dr.Suroto Lim, Sp.PD (keluarga menolak dikonsulkan ke dr.Suroto) Jam 20.55 dilihat oleh dokter ruangan (dr.Meivi) S : keadaan umum jelek / menurun O: TD : 50 mmHg/ palpasi SpO2 : 83% A : varises oesophagus bleeding ec Cirosis Hepatis dan DM type II P : O2 masker 4-5 l/ mnt Vascon 7,0 cc/ jam, jika mencapai TD 150 mmHg, inj. Lasix 1 amp (k/p) Tgl 11/ 1 jam 02.30 KGD ad random : 320 mg/ dl



Jam 04.30 Tensi menurun, inj. Vascon sudah habis, keluarga sudah menolak untuk sambung pemberian Vascon TD : 60/ palpasi Jam 05.05 Pasien dinyatakan exitus KGD ad random : Jam 06.00 60 mg/dl Jam 08.50 115 mg/dl Jam 11.05 198 mg/dl Jam 17.30 274 mg/dl Jam 20.30 299 mg/dl Jam 23.30 334 mg/dl Jam 02.30 320 mg/dl



Masalah:



Apakah diagnosa pasien ini sudah tepat? Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah sesuai prosedur?



Evaluasi: No



Uraian



1.



Pelaksanaan prosedur kasus tersebut Diagnosa Kerja



2.



Sesuai



Tidak sesuai √ √



3.



Rencana Tindakan (penunjang)



√



4.



Diagnosa pasti



√



5.



Terapi



√



Keterangan Pasien masuk dengan pendarahan saluran cerna atas dan bawah seyogianya dikonsulkan ke Sp.PD-KGEH Diagnosa masuk dengan varises oesophagus ec. Sirosis Hepatis dan DM tipe II, tidak ada data pendukung ataupun anamnesa yang menyatakan bahwa pasien ada riwayat penyakit hati dan Sirosis Hepatis Sebaiknya pasien di USG untuk menegakkan diagnosa pendarahan saluran cerna akibat varices oesofagus yang disebabkan penyakit penyertanya yaitu sirosis hepatis dan dilakukan endoskopi untuk diagnostik dan terapi (bila perlu) Foto thorax, pemeriksaan urine rutin perlu dilakukan untuk menelusuri penyebab misalnya proses infeksi. AGDA juga dapat diperiksa untuk membedakan pasien hiperosmolar hiperglikemik ataupun ketoasidosis diabetik Kurang sesuai karena faktor pendukung seperti beberapa pemeriksaan masih kurang Pada pasien ini terapi pemberian cairan sangat diperlukan untuk mempertahankan perfusi ginjal. Terapi cairan yang baik diharapkan dapat memperbaiki sensitivitas insulin. Untuk itu perlu dipantau input/ output cairan, bila perlu dilakukan pemasangan CVP Pemberian insulin untuk kasus ini sebaiknya secara kontinu. Pemantauan gula darah untuk kasus seperti



No



Uraian



Sesuai



Tidak sesuai



Keterangan ini sebaiknya / jam. Pemantauan oleh dokter ruangan saat pasien kritis hanya dilakukan tensi dan saturasi kurang sesuai



Kesimpulan



: Penatalaksanaan untuk pasien tersebut kurang sesuai baik dari segi anamnesa, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, diagnosa maupun terapi



VII. Saran : - Pembinaan etika profesi - Diadakan diklat tentang Diabetes Mellitus - Diadakan diklat tentang Krisis Hiperglikemia pada Diabetes Mellitus



Ketua SMF Penyakit Dalam,



Dokter penyaji,



dr………………..



dr……………………



LAPORAN RAPAT PRESENTASI KASUS Tanggal : 20 Januari 2014 I.



Identitas Kasus - Diagnosis Kasus : - Nama : - Umur : - Jenis Kelamin : - No. RM :



Coma Hyperosmolar hyperglikemi + DM type II + PSMBA Ny. NB 75 Tahun Perempuan XXXXXX



II. Pembahasan II.1 Diagnosis Uraian



Masalah



Diagnosis berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium



Diagnosa masuk dengan varises oesophagus ec. Sirosis Hepatis dan DM tipe II, tidak ada data pendukung ataupun anamnesa yang menyatakan bahwa pasien ada riwayat penyakit hati dan Sirosis Hepatis



Sesuai/ tidak sesuai prosedur Tidak Sesuai



II.2 Penatalaksanaan Uraian



Masalah



Prosedur pemeriksaan dan terapi



Pasien masuk dengan pendarahan saluran cerna atas dan bawah seyogianya dikonsulkan ke Sp.PDKGEH Sebaiknya pasien di USG untuk menegakkan diagnosa pendarahan saluran cerna akibat varices oesofagus yang disebabkan penyakit penyertanya yaitu sirosis hepatis dan dilakukan endoskopi untuk diagnostik dan terapi (bila perlu). Foto thorax, pemeriksaan urine rutin perlu dilakukan untuk menelusuri penyebab misalnya proses infeksi. AGDA juga dapat diperiksa untuk membedakan pasien hiperosmolar hiperglikemik ataupun ketoasidosis diabetik. Pada pasien ini terapi pemberian cairan sangat diperlukan untuk mempertahankan perfusi ginjal. Terapi cairan yang baik diharapkan dapat memperbaiki sensitivitas insulin. Untuk itu perlu dipantau input/ output cairan, bila perlu dilakukan pemasangan CVP Pemberian insulin untuk kasus ini sebaiknya secara kontinu. Pemantauan gula darah untuk kasus seperti ini sebaiknya / jam. Pemantauan oleh dokter ruangan saat pasien kritis hanya dilakukan tensi dan saturasi kurang sesuai



III. Kesimpulan :



Sesuai/ tidak sesuai prosedur



Tidak Sesuai



Diagnosis dan penatalaksanaan kasus ini tidak sesuai prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Umum X.



IV. Saran-saran : - Pembinaan etika profesi - Diadakan diklat tentang Diabetes Mellitus - Diadakan diklat tentang Krisis Hiperglikemia pada Diabetes Mellitus



Mengetahui Ketua Komite Medik



dr. ……………………….



Ketua Sub Komite Mutu Profesi



dr…………………………….



Notulis



dr……………..



Nomor Lampiran Perihal



: : :



Medan, 14 Januari 2014 -----Undangan Evaluasi Pelayanan Kedokteran



Kepada : Yth. Seluruh Anggota Kelompok Staf Medik Di Tempat



Melalui surat ini, kami mengundang kehadiran teman sejawat dalam kegiatan presentasi kasus yang kami selenggarakan pada : Hari / tanggal :



Selasa, 20 Januari 2014



Pukul



:



08.00 WIB



Tempat



:



Ruang Pertemuan RS X



Acara



:



Presentasi Evaluasi Pelayanan Kedokteran



Mengingat pentingnya acara tersebut diatas diharapkan hadir pada waktunya. Atas perhatian dan kehadiran sejawat sekalian kami ucapkan terima kasih.



Ketua Komite Medik



dr. …………………