2017 Dokep - 07a. Teknik Pendokumentasian Askep - Pengkajian [PDF]

Citation preview

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN: PENGKAJIAN A. Konsep Pengkajian Keperawatan 1. Pengertian Hidayat (2009) mendefinisikan pengkajian keperawatan sebagai langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai macam permasalahan yang ada. Langkah pengkajian dibagi menjadi tiga: (1) pengumpulan data, (2) Validasi data, dan (3) identifikasi pola/masalah. 2. Jenis Pengkajian Pengkajian dapat dilakukan dalam tiga setting waktu, yaitu pengumpulan data saat klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (reassessment) 3. Pengumpulan Data a. Jenis data: 1) Data subyektif dan 2) Data obyektif b. Sumber data: 1) Primer (klien), 2) Sekunder (orang terdekat klien), 3) Sumber data lain (hasil pemeriksaan, catatan perawatan, rekam) c. Metode Pengumpulan data: 1) Wawancara Dilakukan untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Jenisnya terbagi atas a) Auto anamnese: wawancara dengan klien langsung b) Allo anamnese: wawancara dengan keluarga / orang terdekat. 2) Observasi Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. 3) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan:



a) Inspeksi: dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (ikteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll b) Palpasi: dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. c) Perkusi: dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. d) Auskultasi: dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. e) Olfaksi: dilakukan dengan cara menghidu. Misalnya napas klien berbau amonia 4) Validasi Data Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada. Contoh validasi data: Data Subyektif



Data Obyektif



Dari



data



yang



Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan bantuan, tangan bengkak dan saya mengalami kesulitan menggerakkan jari-jari saya. - Fleksi siku 70 derajat - Genggaman tangan lemah - Skala aktivitas pada tingkat 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain) - Kekuatan otot dengan skala 2 (adanya gerakan otot melawan gravitasi.



ada,



perawat



dapat



melakukan



validasi



membandingkannya dengan kondisi normal sbb: a) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri b) Fleksi siku 150 derajat c) Skala aktivitas 0 (peraatan diri secara penuh) d) Kekuatan otot dengan skala 5 (100%) dengan kekuatan normal



dengan



cara



5) Identifikasi Pola/Masalah Identifikasi pola/masalah merupakan kegiatan terakhir dari tahapan pengkajian setelah dilakukan validasi data dengan mengidentifikasi pola atau masalah yang mengalami gangguan yang ada dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan. Contoh identifikasi pola/masalah: Data Subyektif



Data Obyektif



Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan bantuan, tangan bengkak dan saya mengalami kesulitan menggerakkan jari-jari saya. - Fleksi siku 70 derajat - Genggaman tangan lemah - Skala aktivitas pada tingkat 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain) - Kekuatan otot dengan skala 2 (adanya gerakan otot melawan gravitasi.



Hasil identifikasi pola: Dari data yang ada nampak bahwa pola yang bermasalah pada pasien adalah pola aktivitas dimana kemungkinan masalah keperawatannya adalah gangguan mobilitas fisik. B. Dokumentasi Data Subyektif dan Obyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien dan keluarga melalui wawancara. Sedangkan data obyektif merupakan data hasil pengukuran atau pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat.



C. Komponen format pengkajian Komponen



Cara Dokumentasi



Kesalahan yang Sering Terjadi



Identitas



Dituliskan sesuai data yang didapatkan dari sumber data



-



Keluhan utama



 Dituliskan keluhan yang paling dirasakan oleh klien  Hanya satu keluhan yang dituliskan  Contoh: Klien mengeluh nyeri



 Klien mengeluh mual, muntah, pusing, dan demam. Seharusnya: Dituliskan satu keluhan yang paling dirasakan oleh klien



Riwayat Keluhan Utama (Riwayat Kesehatan Sekarang)



Berisi:  Kapan keluhan mulai dirasakan  Apa pencetusnya  Apa yang sudah dilakukan klien untuk mengurangi keluhan?  Kapan klien mencari bantuan kesehatan? Data yang didokumentasikan adalah data hasil pengkajian, bukan data dari status klien.



 Perawat mengambil data riwayat dari status klien sebelumnya yang sudah tidak up to date  Tidak terdapat tanggal yang jelas (tanggal kapan keluhan mulai dirasakan, kapan klien mencari bantuan kesehatan)



Sifat Keluhan Utama



 Tuliskan PQRST dari keluhan utama.  Hanya diisi jika keluhan utama adalah nyeri



 Diisi pada klien dengan keluhan utama selain nyeri  Q: nyeri hilang timbul Seharusnya: Q: nyeri seperti tertusuk



Riwayat Kesehatan Dahulu



Berisi:  Apakah klien pernah sakit sebelumnya?  Apa jenis penyakitnya?  Kapan klien pernah sakit? Contoh:  Klien mengatakan satu tahun yang lalu pernah dirawat dengan Malaria



 Dua bulan yang lalu klien pernah sakit yang sama hingga sekarang belum sembuh. Seharusnya: Data ini masuk pada riwayat keluhan utama karena sejak dua bulan yang lalu klien belum pernah sembuh



Riwatan Kesehatan Keluarga



Pola Fungsional



Komponen



Genogram Diisi jika:  Ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan  Ada anggota keluarga yang tinggal serumah dengan klien sedang menderita penyakit menular Contoh:  Klien mengatakan ayahnya menderita Diabetes Melitus  Berisi data pola kebiasaan klien sebelum dan perubahannya selama sakit pada 11 pola fungsional gordon



Cara Dokumentasi



 Posisi klien dalam genogram berada pada garis keturunan ke dua Seharusnya: Klien berada di garis keturunan ke tiga. Jika klien sudah memiliki anak, dapat ditambahkan garis keturunan ke empat



 Perawat hanya mengikuti format yang ada Seharusnya: perawat mengembangkan pengkajian sesuai kondisi klien Misal: Pada klien dengan DM, hipertensi atau pada klien dengan diet khusus, perawat tidak hanya mengkaji jenis makanan, tapi juga cara memasaknya Kesalahan yang Sering Terjadi



Pemeriksaan fisik



 Dapat didokumentasikan dengan format head to toe atau review of system  Dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik



 Pemeriksaan fisik dalam batas normal Seharusnya: Dituliskan apa hasil normal yang ditemukan



Psikososial



 Data hasil observasi adalah data obyektif Contoh: Ekspresi klien murung. Reaksi saat interaksi kooperatif  Data hasil anamnesa adalah data subyektif. Contoh: Persepsi klien terhadap penyakitnya: Klien mengatakan bahwa dirinya sakit karena memiliki banyak dosa dan ini adalah sebuah hukuman dari tuhan.



 Gangguan konsep diri: Klien mengalami gangguan konsep diri: harga diri rendah Seharusnya: Gangguan konsep diri: Klien mengatakan bahwa semenjak kakinya di amputasi, dia sudah tidak pantas untuk hidup



Spiritual



 Seluruhnya merupakan data subyektif karena merupakan hasil anamnesa Contoh: Klien mengatakan bahwa dirinya selalu shalat tepat waktu walaupun sakit  Dapat ditambahkan data yang berhubungan dengan spiritual Contoh: Klien mengatakan sebenarnya tidak ingin menggugurkan kandungannya karena takut berdosa, namun klien terpaksa melakukannya karena malu



 Perawat hanya mendokumentasikan data sesuai format pengkajian sehingga data-data lain yang penting tidak terdokumentasikan.



Pemeriksaan Penunjang



Tuliskan:  Jenis pemeriksaan  Tanggal Pemeriksaan



 Tidak menuliskan tanggal  Tidak menuliskan nilai normal



 Hasil / kesimpulan pemeriksaan  Untuk hasil pemeriksaan laboratorium, tambahkan nilai normal Contoh:  Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 10 Juni 2016 Hb 9 g/dL (Normal: 10-13 g/dL)  Rontgen Femur Dextra Tanggal 10 Juni 2016 Hasil: Closed Fracture Femur Dextra Perawatan dan Pengobatan



 Pada pengobatam, tuliskan: Tanggal, Nama obat, Dosis, Rute Contoh: Cefotaxime 500 mg/8 jam/IV Atau Cefitaxime 3x500 mg/IV



Data Tambahan



Tuliskan data penting yang belum tertuliskan pada pengkajian sebelumnya Contoh:  Tinggi badan  Berat badan



 Kesalahan penulisan dosis: Cefotaxime 1 vial/8 jam/IV Seharusnya: dosis dituliskan berdasarkan banyaknya dosis obat dalam satuan berat (mg atau g) yang tertulis pada vial atau ampul  Tidak menuliskan waktu -



D. Dokumentasi Klasifikasi data Data yang didokumentasikan adalah a. Data-data yang bermasalah b. Data-data yang tidak bermasalah namun merupakan batasan karakteristik pada masalah keperawatan yang akan ditegakkan Data-data yang tidak boleh didokumentasikan a. Terapi (misalnya: terpasang infus atau terpasang kateter) b. Data normal yang tidak berhubungan dengan masalah keperawatan



E. Dokumentasi Analisis Data