ASKEP Pengkajian HIE [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN BY. SE DENGAN HIE DI RUANG NICU PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS



Disusun untuk memenuhi Tugas Program Profesi Ners Stase Keperawatan Anak



ANIS KHOIRIYAH



I4B018049



SELINNA NUR ANNISA



I4B018056



ANIS CAHYANI DEWANTARI



I4B018



BANGUN SASONGKO



I4B018



SRI ASIH DIANA FITRI



I4B018103



UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2019



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI



Nama Mahasiswa



: Kelompok 2



Tempat Praktek



: Ruang NICU Perinatologi



Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2019 Jam Pengkajian



: 08.10 WIB



A. IDENTITAS KLIEN Nama



: By. SE



Jenis Kelamin



: Laki-laki



TTL



: 18 Mei 2019



Usia



: 25 hari



Alamat



: Jambu RT 04 RW 10 Wangon



Agama



: Islam



Nama Ayah



: EP (32 tahun)



Nama Ibu



: SE (30 tahun)



Pekerjaan Ayah



: Karyawan swasta



Pekerjaan Ibu



: Guru TK



Pendidikan Ayah



: SMP



Pendidikan Ibu



:



Agama



: Islam



Alamat



: Jambu RT 04 RW 10 Wangon



Suku Bangsa



: Jawa



No RM



: 00879601



B. KELUHAN UTAMA Sesak nafas C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Prenatal Jumlah kunjungan



: 11 kali



Bidan/dokter



: bidan



Penkes yang didapat



: istirahat, diet



HPHT



: tidak ingat



HIE | 2



Kehamilan



: UK 39 minggu, G2P1A0



Kenaikan BB selama hamil : 10 kg Komplikasi kehamilan



:-



Obat-obatan yang didapat



: Antasida, As. Folat, Fe, Vit C



Riwayat hospitalisasi



:-



Golongan darah ibu



:B



Pemeriksaan kehamilan/maternal screening (  ) Rubella



(  ) Hepatitis



(  ) CMV



( ) GO



( ) Herpes



(  ) HIV



( ) lain-lain sebutkan Natal Awal persalinan



: 17 Mei 2019 pukul 22.30



Lama persalinan



: 3 jam 20 menit



PB/BB



: 46/3200



LD/LK/LP/LILA



: 32/30/36/11



APGAR skor



: 6/7/8



Komplikasi persalinan



: asfiksia



Terapi yang diberikan



: vitamin K, salep mata, vaksin hepatitis B



Cara melahirkan



:



() pervaginam



( ) Caesar



Tempat melahirkan



:



() Puskesmas



( ) Rumah



( ) lain-lain sebutkan



( ) Rumah sakit



Postnatal Usaha napas



:



() dengan bantuan



( ) tanpa bantuan



Kebutuhan resusitasi



: ya



Obat-obatan yang diberikan pada saat lahir: Interaksi orang tua dan bayi



: ( ) Ada



() Tidak ada



Trauma lahir



: ( ) Ada



() Tidak ada



Keluarnya urin/BAB



: ( ) Ada



() Tidak ada



Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: -



HIE | 3



D. RIWAYAT KELUARGA Kakak pasien memiliki riwayat ketuban tidak pecah spontan namun kakak pasien tidak menghirup ketuban saat lahir. Genogram D



4



S



R



3



2



E E



S



R



1



2



By. E



9 tahun



: laki-laki



: tinggal serumah



: perempuan



: pasien



: meninggal E. RIWAYAT SOSIAL Sistem pendukung yang dapat dihubungi: nenek dari ibu Hubungan orang tua dengan bayi Ibu



Ayah







Menyentuh



X



X



Memeluk



X



X



Berbicara



X



X



Berkunjung



X







Kontak mata



X



Anak yang lain Jenis Kelamin Anak Laki-Laki



Riwayat Persalinan Pervaginam



Riwayat Imunisasi Lengkap



Lingkungan rumah: Masalah sosial yang penting (-) Kurangnya sistem pendukung sosial (-) Perbedaan bahasa (-) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)



(-) Lingkungan rumah yang kurang memadai (-) Keuangan (-) Lain-lain sebutkan



HIE | 4



F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa medis



: HIE



Tindakan Operasi



:-



Tindakan medis



: Intubasi endotracheal tube



Status nutrisi



: ASI drip per OGT



Status cairan



:



Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : observasi status neurologis, TTV dan status oksigenasi Hasil laboratorium Pemeriksaan



: Hasil 6/7/19



7/6/19



13/6/19



14/6/19



Nilai Rujukan



Satuan



HEMATOLOGI Hemoglobin



12.1



16.5



15.2 H



12.0-14.0



g/dL



Hematokrit



35.6



48.6



45.6



31.0-59.0



%



Eritrosit



3.57



5.18



4.86



4.10-5.50



10^6/uL



Leukosit



9.23



9.00



12.72 H



5.00-13.50



10^3/uL



Trombosit



509



315



252



150-450



10^3/uL



MCV



99.7



93.9



93.9 H



73.0-89.0



fL



MCH



33.8



31.9



31.3 H



24.0-30.0



pg



MCHC



33.9



34.0



33.4



31.8-35.4



%



RDW



15.9



18.4



17.0 H



11.5-14.5



%



Neutrofil



47.46



55.47



87.42 H



39.30-73.70



%



Limfosit



37.52



31.51



9.38 L



18.00-48.30



%



Monosit



10.490



7.010



2.450 H



4.400-12.700



%



Eosinofil



3.880



5.370



0.450 L



0.600-7.300



%



Basofil



0.650



0.630



0.300



0.0-1.7



%



20.5 H



7-18



mg/dL



3.4



3.4-5.0



g/dL



SGOT (AST)



594 H



0-50



U/L



SGPT (AST)



392 H



0-50



U/L



Kreatinin



0.25 H



0.60-1.30



mg/dL



KIMIA BUN Albumin



3.3



Elektrolit (Na, K, Cl) Natrium (Na)



140



133 L



135-155



mEq/L



Kalium (K)



4.4



5.8 H



3.5-5.5



mEq/L



Klorida (Cl)



99



95



94-111



mEq/L



IMUNOSEROLOGI CRP Kualitatif



71.3



355



pg/mL



Pemeriksaan penunjang Lain-lain



:-



:-



G. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: bayi koma



Kesadaran



: S1



Tanda - Tanda Vital Nadi (N)



: 128x/menit



Suhu (T)



: 37,2◦C



Rata respirasi (RR)



: 40x/menit (terpasang CPAP)



Indikator Berat badan (gram)



Saat lahir



Saat ini



3200



Panjang badan



46



50



Lingkar kepala



30



33



Lingkar perut



32



34



LILA



11



11



1. Reflek Pasien tidak memiliki reflek primitif. 2. Kepala Inspeksi: gambaran wajah simetris, mata tertutup, konjungtiva tidak anemis dan pupil isokor, tidak ada jaringan parut pada leher. Palpasi: fontanel anterior teraba lunak dan datar, sutura sagitalis tepat, molding tidak ada caput succadenum dan chepalohematoma, tidak ada massa pada leher 3. Telinga Hidung Tenggorokan (THT) Inspeksi: telinga normal, hidung bilateral, palatum normal Palpasi: tidak ada massa pada kartilago telinga dan hidung, konsistensi mata lunak 4. Mulut Bibir kering, lidah kotor, terpasang ETT 5. Toraks Inspeksi: tidak terdapat jejas, ekspansi paru kanan kiri simetris, iktus cordis tidak tampak Auskultasi: suara nafas vesikuler, suara jantung S1 dan S2, tidak ada murmur Palpasi : tidak terdapat krepitasi Perkusi : suara paru sonor, tidak ada pembesaran jantung 6. Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena, tidak distensi



HIE | 6



Auskultasi : bising usus 4x/menit Perkusi : perut tidak kembung Palpasi : tidak ada massa, tidak ada respon nyeri (menangis) 7. Genital Skrotum sudah turun dan diujung 8. Anus Anus ada dan berfungsi dengan baik untuk defekasi 9. Ekstremitas Semua bagian ekstremits tidak bergerak 10. Kulit Edema anasarka, warna kulit badan normal, tidak kuning dan tidak ada lesi 11. Suhu Pasien berada pada lingkungan inkubator Suhu lingkungan/inkubator : 32,4◦C Suhu kulit : 37,1◦C Masalah keperawatan : a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral c. Risiko syok sepsis H. PENGOBATAN ATAU TERAPI MEDIKA MENTOSA  O2 ventilasi mekanin mode spontan PIP 18/5 FiO2 40%  Amino Acid 5% diberikan 13,3 cc/jam  Imipenem 80 mg dalam 12 jam diberikan 16,1 cc/jam  D 12,5 + NS ¼ diberikan 6,1 cc/jam  Caffeine diberikan 20 mg/24 jam PO  Phenobarbital 5 mg/kg/hari diberikan 16 mg/12 jam PO  Fluconazole 40 mg/24 jam diberikan setiap selasa dan jumat  Dexamethason 0,3 g/ 8 jam IV



I. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN By. Ny. SE, JK perempuan/usia 29 hari. Pasien rujukan PKM Wangon, dengan asfiksia, bayi lahir spontan dari ibu usia 30th, P2A0, Usia kehamilan 39 minggu, riwayat air ketuban bercampur mekonium, BBL 3200gr, bayi lahir tidak langsung menangis, dilakukan resusitasi kemudian bayi menangis merintih, Afgar Score 6/7/8, suction (+) meconium. Kondisi saat ini, KU lemah, terpasang ET Ventilator mode spontan, FiO2 40% SpO2 >90%. Gerakan kurang aktif, letargi (+), HR 156x/mnt, RR 59x/mnt, Down score 6-7. ASI per-OGT, Kebutuhan NGT 15cc/3jam dri. ET sering pluging, ronchi +/+. HIE | 7



J. ANALISA DATA Data DS: DO: DS: DO: DS: DO: -



Etiologi Benda asing di jalan napas



Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



Riwayat asfiksia ketuban bercampur meconium Terpasang ET, VM spontan, FiO2 40% SaO2 >90% Ronchi +/+, ET Sering Pluging Suction (+)



Pasien letargi Gerakan kurang aktif Down score 6-7 SaO2> 95%



Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral



Risiko syok sepsis Riwayat asfirasi ketuban bercampur mekonium



K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda asing di jalan nafas. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan 3. Risiko syok: sepsis berhubungan dengan



HIE | 8



L. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa 1 Domain Kelas Kode: DIAGNOSA Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda asing di jalan nafas. Ditandai dengan DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Produksi sputum - Perubahan frekuensi dan irama nafas



2



Domain Kelas Kode



NOC Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kepatenan jalan napas adekuat dengan kriteria sebagai berikut. NOC: Status Pernapasan: kepatenan jalan napas Indikator 1.



Skala awal 3



Skala tujuan 4



Frekuensi napas 2. Irama napas 3 4 3. Kedalaman inspirasi 2 3 4. Suara auskultasi 3 4 napas Keterangan: 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak deviasi dari kisaran normal Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien memenuhi kriteria seperti: 1. NOC : status neurologi



NIC 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



8.



1. 2. 3. 4.



Nic: Berikan O2 FiO2 40%, Venti mode spontan Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status O2 Berikan antibiotik : Imipenem 80mg/12jam, fluconazol 40mg/24jam diberikan setiap selasa dan jumat Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret



Rasional 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8.



Monitor TTV 1. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis



Jumlah O2 disesuaikan dengan kebutuhan Memaksimalkan inspirasi dan ekspirasi Membantu memudahkan pengeluaran sekret Membantu dalam pengeluaran sekret Memonitor adanya penumpukan sekret Adanya peningkatan respirasi memungkinkan penanganan lanjut Meminimalisasi infeksi Hidrasi adekuat memungkinkan sekret mudah keluar



DIAGNOSA Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral



Indikator 1. 2.



Kelesuan Penurunan tingkat kesadarn



Skala awal



Skala tujuan



3



4



2



3



5. 6. 7. 8.



Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



Keterangan 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal



HIE | 10



M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1.



Hari/tgl Rabu,12 Juni 2019



Jam 08.00 11.00



Dx 1,2,3 1



2



Implementasi Pengkajian Pemeriksaan fisik  Memposisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Monitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status O2    



Kamis, 13 Juni 2019



00.30



09.00



1



1,2



2



-



S: O:



  



Mengkaji pasien Suction Reintubasi



S: O:



 



S: O:







Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Memonitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status O2 mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Suction K/P



 



Memonitor tonus otot pergerakan bayi Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis



S: O:







Paraf



S: O:



Memonitor TTV (nadi, RR) Memonitor tonus otot pergerakan bayi Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis mengobeservasi perubahan pasien dalam merespon stimulus Memonitor status cairan meninggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



 



2



Respon



-



SaO2 94, RR on venti mode spontan FiO2 40% Ronchi (+/+)



-



Nadi x/mnt Motorik lemah Letargi (+) Suhu °C ASI per OGT drip 15cc/3jam Gumoh (-)



-



SpO2