7 0 423 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN BY. SE DENGAN HIE DI RUANG NICU PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS
Disusun untuk memenuhi Tugas Program Profesi Ners Stase Keperawatan Anak
ANIS KHOIRIYAH
I4B018049
SELINNA NUR ANNISA
I4B018056
ANIS CAHYANI DEWANTARI
I4B018
BANGUN SASONGKO
I4B018
SRI ASIH DIANA FITRI
I4B018103
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2019
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI
Nama Mahasiswa
: Kelompok 2
Tempat Praktek
: Ruang NICU Perinatologi
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2019 Jam Pengkajian
: 08.10 WIB
A. IDENTITAS KLIEN Nama
: By. SE
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: 18 Mei 2019
Usia
: 25 hari
Alamat
: Jambu RT 04 RW 10 Wangon
Agama
: Islam
Nama Ayah
: EP (32 tahun)
Nama Ibu
: SE (30 tahun)
Pekerjaan Ayah
: Karyawan swasta
Pekerjaan Ibu
: Guru TK
Pendidikan Ayah
: SMP
Pendidikan Ibu
:
Agama
: Islam
Alamat
: Jambu RT 04 RW 10 Wangon
Suku Bangsa
: Jawa
No RM
: 00879601
B. KELUHAN UTAMA Sesak nafas C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Prenatal Jumlah kunjungan
: 11 kali
Bidan/dokter
: bidan
Penkes yang didapat
: istirahat, diet
HPHT
: tidak ingat
HIE | 2
Kehamilan
: UK 39 minggu, G2P1A0
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg Komplikasi kehamilan
:-
Obat-obatan yang didapat
: Antasida, As. Folat, Fe, Vit C
Riwayat hospitalisasi
:-
Golongan darah ibu
:B
Pemeriksaan kehamilan/maternal screening ( ) Rubella
( ) Hepatitis
( ) CMV
( ) GO
( ) Herpes
( ) HIV
( ) lain-lain sebutkan Natal Awal persalinan
: 17 Mei 2019 pukul 22.30
Lama persalinan
: 3 jam 20 menit
PB/BB
: 46/3200
LD/LK/LP/LILA
: 32/30/36/11
APGAR skor
: 6/7/8
Komplikasi persalinan
: asfiksia
Terapi yang diberikan
: vitamin K, salep mata, vaksin hepatitis B
Cara melahirkan
:
() pervaginam
( ) Caesar
Tempat melahirkan
:
() Puskesmas
( ) Rumah
( ) lain-lain sebutkan
( ) Rumah sakit
Postnatal Usaha napas
:
() dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
: ya
Obat-obatan yang diberikan pada saat lahir: Interaksi orang tua dan bayi
: ( ) Ada
() Tidak ada
Trauma lahir
: ( ) Ada
() Tidak ada
Keluarnya urin/BAB
: ( ) Ada
() Tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: -
HIE | 3
D. RIWAYAT KELUARGA Kakak pasien memiliki riwayat ketuban tidak pecah spontan namun kakak pasien tidak menghirup ketuban saat lahir. Genogram D
4
S
R
3
2
E E
S
R
1
2
By. E
9 tahun
: laki-laki
: tinggal serumah
: perempuan
: pasien
: meninggal E. RIWAYAT SOSIAL Sistem pendukung yang dapat dihubungi: nenek dari ibu Hubungan orang tua dengan bayi Ibu
Ayah
Menyentuh
X
X
Memeluk
X
X
Berbicara
X
X
Berkunjung
X
Kontak mata
X
Anak yang lain Jenis Kelamin Anak Laki-Laki
Riwayat Persalinan Pervaginam
Riwayat Imunisasi Lengkap
Lingkungan rumah: Masalah sosial yang penting (-) Kurangnya sistem pendukung sosial (-) Perbedaan bahasa (-) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
(-) Lingkungan rumah yang kurang memadai (-) Keuangan (-) Lain-lain sebutkan
HIE | 4
F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa medis
: HIE
Tindakan Operasi
:-
Tindakan medis
: Intubasi endotracheal tube
Status nutrisi
: ASI drip per OGT
Status cairan
:
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : observasi status neurologis, TTV dan status oksigenasi Hasil laboratorium Pemeriksaan
: Hasil 6/7/19
7/6/19
13/6/19
14/6/19
Nilai Rujukan
Satuan
HEMATOLOGI Hemoglobin
12.1
16.5
15.2 H
12.0-14.0
g/dL
Hematokrit
35.6
48.6
45.6
31.0-59.0
%
Eritrosit
3.57
5.18
4.86
4.10-5.50
10^6/uL
Leukosit
9.23
9.00
12.72 H
5.00-13.50
10^3/uL
Trombosit
509
315
252
150-450
10^3/uL
MCV
99.7
93.9
93.9 H
73.0-89.0
fL
MCH
33.8
31.9
31.3 H
24.0-30.0
pg
MCHC
33.9
34.0
33.4
31.8-35.4
%
RDW
15.9
18.4
17.0 H
11.5-14.5
%
Neutrofil
47.46
55.47
87.42 H
39.30-73.70
%
Limfosit
37.52
31.51
9.38 L
18.00-48.30
%
Monosit
10.490
7.010
2.450 H
4.400-12.700
%
Eosinofil
3.880
5.370
0.450 L
0.600-7.300
%
Basofil
0.650
0.630
0.300
0.0-1.7
%
20.5 H
7-18
mg/dL
3.4
3.4-5.0
g/dL
SGOT (AST)
594 H
0-50
U/L
SGPT (AST)
392 H
0-50
U/L
Kreatinin
0.25 H
0.60-1.30
mg/dL
KIMIA BUN Albumin
3.3
Elektrolit (Na, K, Cl) Natrium (Na)
140
133 L
135-155
mEq/L
Kalium (K)
4.4
5.8 H
3.5-5.5
mEq/L
Klorida (Cl)
99
95
94-111
mEq/L
IMUNOSEROLOGI CRP Kualitatif
71.3
355
pg/mL
Pemeriksaan penunjang Lain-lain
:-
:-
G. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: bayi koma
Kesadaran
: S1
Tanda - Tanda Vital Nadi (N)
: 128x/menit
Suhu (T)
: 37,2◦C
Rata respirasi (RR)
: 40x/menit (terpasang CPAP)
Indikator Berat badan (gram)
Saat lahir
Saat ini
3200
Panjang badan
46
50
Lingkar kepala
30
33
Lingkar perut
32
34
LILA
11
11
1. Reflek Pasien tidak memiliki reflek primitif. 2. Kepala Inspeksi: gambaran wajah simetris, mata tertutup, konjungtiva tidak anemis dan pupil isokor, tidak ada jaringan parut pada leher. Palpasi: fontanel anterior teraba lunak dan datar, sutura sagitalis tepat, molding tidak ada caput succadenum dan chepalohematoma, tidak ada massa pada leher 3. Telinga Hidung Tenggorokan (THT) Inspeksi: telinga normal, hidung bilateral, palatum normal Palpasi: tidak ada massa pada kartilago telinga dan hidung, konsistensi mata lunak 4. Mulut Bibir kering, lidah kotor, terpasang ETT 5. Toraks Inspeksi: tidak terdapat jejas, ekspansi paru kanan kiri simetris, iktus cordis tidak tampak Auskultasi: suara nafas vesikuler, suara jantung S1 dan S2, tidak ada murmur Palpasi : tidak terdapat krepitasi Perkusi : suara paru sonor, tidak ada pembesaran jantung 6. Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena, tidak distensi
HIE | 6
Auskultasi : bising usus 4x/menit Perkusi : perut tidak kembung Palpasi : tidak ada massa, tidak ada respon nyeri (menangis) 7. Genital Skrotum sudah turun dan diujung 8. Anus Anus ada dan berfungsi dengan baik untuk defekasi 9. Ekstremitas Semua bagian ekstremits tidak bergerak 10. Kulit Edema anasarka, warna kulit badan normal, tidak kuning dan tidak ada lesi 11. Suhu Pasien berada pada lingkungan inkubator Suhu lingkungan/inkubator : 32,4◦C Suhu kulit : 37,1◦C Masalah keperawatan : a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral c. Risiko syok sepsis H. PENGOBATAN ATAU TERAPI MEDIKA MENTOSA O2 ventilasi mekanin mode spontan PIP 18/5 FiO2 40% Amino Acid 5% diberikan 13,3 cc/jam Imipenem 80 mg dalam 12 jam diberikan 16,1 cc/jam D 12,5 + NS ¼ diberikan 6,1 cc/jam Caffeine diberikan 20 mg/24 jam PO Phenobarbital 5 mg/kg/hari diberikan 16 mg/12 jam PO Fluconazole 40 mg/24 jam diberikan setiap selasa dan jumat Dexamethason 0,3 g/ 8 jam IV
I. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN By. Ny. SE, JK perempuan/usia 29 hari. Pasien rujukan PKM Wangon, dengan asfiksia, bayi lahir spontan dari ibu usia 30th, P2A0, Usia kehamilan 39 minggu, riwayat air ketuban bercampur mekonium, BBL 3200gr, bayi lahir tidak langsung menangis, dilakukan resusitasi kemudian bayi menangis merintih, Afgar Score 6/7/8, suction (+) meconium. Kondisi saat ini, KU lemah, terpasang ET Ventilator mode spontan, FiO2 40% SpO2 >90%. Gerakan kurang aktif, letargi (+), HR 156x/mnt, RR 59x/mnt, Down score 6-7. ASI per-OGT, Kebutuhan NGT 15cc/3jam dri. ET sering pluging, ronchi +/+. HIE | 7
J. ANALISA DATA Data DS: DO: DS: DO: DS: DO: -
Etiologi Benda asing di jalan napas
Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Riwayat asfiksia ketuban bercampur meconium Terpasang ET, VM spontan, FiO2 40% SaO2 >90% Ronchi +/+, ET Sering Pluging Suction (+)
Pasien letargi Gerakan kurang aktif Down score 6-7 SaO2> 95%
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Risiko syok sepsis Riwayat asfirasi ketuban bercampur mekonium
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda asing di jalan nafas. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan 3. Risiko syok: sepsis berhubungan dengan
HIE | 8
L. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa 1 Domain Kelas Kode: DIAGNOSA Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda asing di jalan nafas. Ditandai dengan DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Produksi sputum - Perubahan frekuensi dan irama nafas
2
Domain Kelas Kode
NOC Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kepatenan jalan napas adekuat dengan kriteria sebagai berikut. NOC: Status Pernapasan: kepatenan jalan napas Indikator 1.
Skala awal 3
Skala tujuan 4
Frekuensi napas 2. Irama napas 3 4 3. Kedalaman inspirasi 2 3 4. Suara auskultasi 3 4 napas Keterangan: 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak deviasi dari kisaran normal Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien memenuhi kriteria seperti: 1. NOC : status neurologi
NIC 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
1. 2. 3. 4.
Nic: Berikan O2 FiO2 40%, Venti mode spontan Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status O2 Berikan antibiotik : Imipenem 80mg/12jam, fluconazol 40mg/24jam diberikan setiap selasa dan jumat Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Rasional 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
Monitor TTV 1. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Jumlah O2 disesuaikan dengan kebutuhan Memaksimalkan inspirasi dan ekspirasi Membantu memudahkan pengeluaran sekret Membantu dalam pengeluaran sekret Memonitor adanya penumpukan sekret Adanya peningkatan respirasi memungkinkan penanganan lanjut Meminimalisasi infeksi Hidrasi adekuat memungkinkan sekret mudah keluar
DIAGNOSA Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Indikator 1. 2.
Kelesuan Penurunan tingkat kesadarn
Skala awal
Skala tujuan
3
4
2
3
5. 6. 7. 8.
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
Keterangan 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal
HIE | 10
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1.
Hari/tgl Rabu,12 Juni 2019
Jam 08.00 11.00
Dx 1,2,3 1
2
Implementasi Pengkajian Pemeriksaan fisik Memposisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status O2
Kamis, 13 Juni 2019
00.30
09.00
1
1,2
2
-
S: O:
Mengkaji pasien Suction Reintubasi
S: O:
S: O:
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Memonitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status O2 mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Suction K/P
Memonitor tonus otot pergerakan bayi Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
S: O:
Paraf
S: O:
Memonitor TTV (nadi, RR) Memonitor tonus otot pergerakan bayi Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis mengobeservasi perubahan pasien dalam merespon stimulus Memonitor status cairan meninggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
2
Respon
-
SaO2 94, RR on venti mode spontan FiO2 40% Ronchi (+/+)
-
Nadi x/mnt Motorik lemah Letargi (+) Suhu °C ASI per OGT drip 15cc/3jam Gumoh (-)
-
SpO2