2019 Persetujuan Tindakan Medis Khitan - Sunatan Massal DR Hasan [PDF]

Citation preview

Khitanan Massal Majelis An-Nuur Ponpes Sarbini Hasan Tanggal 11 November 2019 ========================================================================



LEMBAR PEMERIKSAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, telah memeriksa anak : Nama : ………...………………………………… Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………... Hasil pemeriksaan :  Riwayat alergi : ……………………………………………………………….  Riwayat perdarahan : ……………………………………………………………….  Kebugaran : ………………………………………………………………. Kesimpulan : Layak / Tidak layak untuk tindakan sirkumsisi*) Bantarsari, 11 November 2019



dr. Muhammad Hasan BS ========================================================================



LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………...………………………………… Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………... Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari anak : Nama : ……...…………………………………… Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………... Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan khitan/sunat/sirkumsisi yang akan dilakukan oleh operator maka kami menyatakan setuju/tidak setuju atas tindakan tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Bantarsari, 07 November 2018 Yang memberi penjelasan, Operator/Pelaksana Tindakan Medik



…………………………..



Keluarga yang dikhitan,



…………………………..