2020 Pacific KMLE: 3 Gastroenterology [3] 9791158142773 [PDF]

Table of contents :
위장관
복부 증상론, 진단학
복부 진찰
복통
삼킴곤란
오심(Nausea), 구통(Vomiting), 소화불량(Indigestion)
설사(Diarrhea)
변비(Constipation)
위장관 출혈
상부,하부 위장관 출혈
식도질환
식도운동장애
위식도 역류질환(GERD)
바렛 식도(Barrett's esophagus)
염증성 식도염(Inflammatory disorders)
식도게실, 식도열공 헤르니아, Webs and rings
말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss tear)
식도암(Esophageal cancer)
식도암의 합병증
위, 십이지장 질환
소화성궤양질환(Peptic ulcer disease)
- 위궤양과 십이지장 궤양의 비교
위 운동장애(Gastric motility disorder)
위석(Bezoar)
위암
위암(Stomach cancer)
위장관기질종양(GIST, Gastronitertinal Stromal Tumor)
원발성 위 림프종
흡수장애
흡수장애
염증성 장질환
염증성 장질환(Inflammatory bowel disease, 염증창자병)
- Ulcerative colitis, Crohn's disease
과민대장증후군
과민성 대장증후군(Irritable bowel syndorme, IBS)
게실 질환
게실 질환(Diverticular disease, 곁주머니질환)
혈관 질환
Mesenteric vascular insufficiency
급성 장폐색
장폐색(Interstinal obstruction/ileus)
구불창자꼬임증(Sigmoid volvulus)
창자 거짓막힘(Intestinal pseudobstruction)
SMA syndrome(Wikie's syndrome)
막창자꼬리염
막창자꼬리염(Appendicitis, 충수염)
결핵성 복막염
소장, 결장, 직장암
소장암(Small intestine cancer)
결장직장암(Colorectal cancer, 잘록곧창자암)
R-type
간담췌
간질환의 진단적 접근
해부학
간기능 평가(생화학 검사)
황달과 고빌리루빈혈증
황달(Jaundice)
고빌리루빈혈증(Hyperbilirubinemia)
급성 바이러스 간염
급성 바이러스 간염(Acute viral hepatitis)
전격성 간부전(Fulminant hepatic failure)
만성간염
만성 바이러스 간염(Chronic viral hepatitis)
간농양, 독성간염
간농양(Liver abscess, 간고름집)
독성간염(Toxic and Drug - induced hepatitis)
지방간, 알코올성 간질환
지방간(Fatty liver)
알코올성 간질환, 알코올성 간경변증(Alcoholic liver disease and cirrhosis)
간경변증 및 합병증
간경변증(Liver cirrhosis)
문맥 고혈압(Portal hypetension)
정맥류 출혈(Variceal bleeding)
복수(Ascities)
자발성 세균 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis)
간신 증후군(Hepatorenal syndrome)
간성뇌증(Hepatic encephalopathy)
-간경변증의 합병증 정리
원발성 담즙성 간경변(Primary biliary cirrhosis)
원발성 경화성 담관염(Primary sclerosing cholangitis)
간암
간세포선종(Liver cell adenoma, 간세포종)
간혈관종(Hepatic hemangioma)
간세포암(Hepatocellular carcinoma, 간세포암종)
Colorectal cancer with metastasis to liver
간이식(Liver transplatation)
담도질환
담석증(Cholelithiasis)
담낭염(Cholecystitis)
담낭암(Gallbladder adenocarcinoma, 쓸개암)
온쓸개관낭종(총담관낭, Choledochal cyst)
온쓸개관돌증(총수담관담석증, Choledocholithiasis, CBD stone)
급성쓸개관염(급성 담관염, Acute cholangitis)
담관암(Cholangiocarcinoma, 쓸개관암종)
-담도계 질환 정리
췌장질환
급성췌장염(Acute Pancreatitis, 급성 이자염)
췌장가성낭종(Pancreatic pseudocyst, 이자거짓낭)
췌장 농양(Pancreatic abscess, 이자고름집)
감염성 췌장 괴사(Infected pancreatic necrosis)
만성 췌장염(Chronic pancreatitis, 만성 이자염)
췌장암(Pancreatic cancer, 이자암)
-췌장 질환 정리
R-type
Index

Citation preview

KOREA MEDICAL 니 CENSING EXA MINATION



PACIFIC



KMLE 예 i 상 i문 i제 i 풀 i 이



소화기



Pacific Book



I N T R O D U C T I O N S KOREA



MEDICAL



LICENSING



E



의사국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의사국가고시는 크게 필기시힘과 실기시험으로 구성되어 있습니디-. 실기시험은 9월 중순부터 시작하여 약 3개월 동안 진행되며, 수험생은 각자 지정된 시험 일자에 '한국보건의 료인국가시험원’을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항，ᄋSCE(ᄋbjective Structured Clinical Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 -의사라는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총론，의학각론, 보건관계의료법규 3개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총론 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 60% 이상(216문항), 각 과목 점수 40% 이상일 경우 힙껵입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때분에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다.



2019년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다 는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높이-지고 있는 추세이며. 실제로 점차 압기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해결하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 “straightforward”한 문제들이 많았 던 빈-면에, 최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 '■생각을 해야 풀리는” 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면, 점차 질환이 증상 및 징후，검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면，전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불7



할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아야 풀 수



있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은，지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수직인 의학지식을 획실하게 공부하는 것입니다. 이는 의사국가고시의 목표가 예비 의사들이 환자가 호소하는 증상，나타나는 징후. 기본적인 검사 소견을 통해 가능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉’ 신제 임상 상황에서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황에서 꼭 일-아야 할 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다.



2020년 대비 Pacific KMLE에서는 점차 변회-해가는 의사국가고시 유형에 맞게 문제를 편집하여 해설하였고 올해 문제에서 추가된 이론 부분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부분에서 어떤 유형의 문제가 나오더라도 여 러분들이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니다. 또한 각 파트를 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야할 내용이 무엇인지 파악할 수 있도록 하였습니다.



2020년 대비 Padfk KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점을 원하시는 분들을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니다.



D j0 리 0 말



1. 국가고시 출제 유형이 변화함에 따라 점차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌, 문제를 통해 impression을 잡은 후 진단에 필요한 검사를 떠올리고, 해당 상황에서 가장 적절한 치료를 선택하는 논리적



사고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2020년 대비 Pacific KMLE는 ‘이론학습 후 문제해결’ 순서를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 문제풀이를 통해 이를 적용해보고 복습하면서 문제해결 능력을 다질 수 있도 록 하였습니다. 또한 이론학습 부분의 질적인 향상을 위해 정신과 DSM-V, 응급의학과 2015 AHA guideline. 외과총론 2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인을 반영하였습니다. 그리고 검사와 치료를 단순히 나열하는 방식에서 벗어



나 특정 상황에서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문제에서 사용되는 최신 한글용어를 사용하여 실제 시험장에서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니다. 2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요'항목， 을 반영하였습니다. 2아6 년도 국가고시부터 기본항목이



폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 제시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문계가 많이 출제 되 고 있습니다. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 부분에 집중해야 하는지 파악할 수 있도록 하였고，그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경향을 고려하여 ‘중요항목’으로 표시했습니다. ‘중요항목’을 완벽하게 숙지하고 시험장에 들어간다면 합격을 넘어서 충분히 고득점까지 노려볼 수 있을 것입니다. 3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A ，B, C 분류를 적용하였



습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A 로 분류하였고，B 와 C 는 편집자의 재량에 따라 중 도 와 출제 기능성을 고려하여 분류하였습니다. 특히 각 단원에서 2019년도 의사국가고시와 관련된 문제를 가장 앞쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도록 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제, 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문제들은 삭제하였습니다. R type 문제들은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감을 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움을 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니，R type 문제를 풀어보면서 공부한 내용들을 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며, 이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을



줄여 가독성을 높였고» 최신 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설을 하기 위해 노력하였습니다{Harris예 제20 판，Cecil 제25판，Sabiston 제20판，Schwartz 제10판, 홍창의 소아과학 제11판，Nelson Textbook of Pediatrics 제20 핀-，Williams 제25판，Berek & Novak 제15판，최신정 신의학 제6 판，신경정신의학 제3 판, 신경



과학 2 판, 신경외과학 제4 판, 이비인후과학 개정 2 판(2018)，안과학 11판，의대생을 위한 피부과학 4 판, 비뇨 기과학 5 판，응급의학, 2015 AHA guideline, 학생을 위한 정형의학 제3판，예방의학과 공중보건학 제3판，법 제처 법률 원문 침-고). 위와 같은 기준에 의해 개정된 2020년 대비 Pacific KMLE가 의시국가고시를 준비하는 예비 의사선생님들에 게 큰 도움이 되기를 바랍니다. 이 책으로 공부하는 예비의사선생님들 모두 진심으로 환자를 위하는. 환자에게 건강과 웃음을 되찾아 주는 와사가 되기를 바라며 집필진 모두가 한마음으로 모든 예비의사 선생님들의 앞날 에 무궁한 영광과 행복이 함께 하길 기원합니다. 퍼시픽 학술편찬국



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N



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S



위장관 복부 증상론，진 단학 ....................................................................................... 9 ᅯ장관 출혈



.................................................................................. 41



식도질환 ............................................................................................... 51 위，십이지장 질 환 .............................................................................86 ^



암■................................................................................................. 108



흡수장애



..................................................................................... 122



염증성 장 질 환



......................................................................... 129



과민대장증후군 ................................................................................. 149 게실



질 환 .......................................................................................... 152



혈관



질 환 .......................................................................................... 159



급성



장폐색 ..................................................................................... 168



막창자꼬리 염 ..................................................................................... 180 소장 • 결장 • 직장 암 .......................................................................... 189



m



K O R E A



M E D I C A L



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L I C E N S I N G



E X A M I N A T I O N



C |0 |N IT E|N TIS



간 담 췌 간질환의 진단적 접 근 ................................................................... 235 황달과 고빌리루빈혈증 급성 바이러스 간염 만성간염



. ................................................... 242 ............................................................ 250



................................................................................... 269



간농양，독성간염 ............................................................................. 2S2 지방간, 알코올성 간 질 환 .............................................................. 290 간경변증 및 합병증 간



299



암 ................................................................................................. 334



담도질환 ............................................................................................. 353 췌장질환 ........................................................................................... 3 9 !



魯 馨鲁肇 K O R E A



M E D I C A L



L I C E N S I N G



E X A M I N A T I O N



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내과 3대7S 중 하나와 소회•기 파트0』니다.



2이9 면 KMLE에서 소회•기 원면 문제0J: 41문저마 출제도행습니다. 국가고시 출저정형이 에7^■병 질병에 대던: 특성을 OJ기dtO) 주어진 보기 중 옳은 ^ 틀 린 Ti을 고르는 문제들이 아닌, 환자의 증상과 병력을 주고 필요한 점사, 가능^ 진단, 치료방법을 고르는 문제로 바뀌고 9_L습니다. 그러으로 소회•기파■트에서도 특정 증상 tg^oii 따라 기능한 진도ᅡeg, 성병경사 또는 확진^ 사, 그리고 의심되는 잘%에 앉는 치료않법을 아는 ᅳ앗이 중요현니다. 또한 엿상심사( 내시정, 조 사 , X-ray, CT 등) 해석이 중요한 aj;큼 특진적인 영상소^을 꼭 ~yoi 4 주{소아는 3주)



3. 병태생리 1) 급성 설사 (1)



Infectious agents(m/c) 병인



원인균



B. eereiys (구토형) Toxin



볶음밥



1 〜 8시간



마요네즈 햄, 닭고기, 감자와 달걀 샐러드



C. perfringens



8 〜 24시간



마요네즈，통조림，소고기，닭고기, 콩류



V. cholerae



8 〜72 시간



수인성，해산물



ETEC



8 〜72 시간



샐러드, 치즈，고기，물



Shigella



12시간〜8일



닭고기(가금류), 해산물



Salmonella



12시간〜11 일



닭고기(가금류)，해산물，계란，낙농제품



V. parahaemolyticus



12시간〜11 일



해산물



EEC, Entamoeba histolytica



12시 간 〜8 일



Campylobacter



12시간〜11 일



닭고기(가금류)



Rotavirus, Norovirus



1~3일



수인성



Preformed toxin S. aureus



수양성 설M Entero-tᄋxin



(12시간 이상) 수양성+ 혈성



수양성 설사 Enteroadherent



원인음식



1 〜8 시간



(1 시간〜3일)



Invasive



^ ■복기



EPEC, helminths



(1 〜 8 일) 수양성 설사 Cytotoxin 수양성+ 혈성



Giardia, Cryptosporidiosis



수인성(수영장)



C. difficile



1~3일



항생제



Entero-Hemorrhagic £ eᄋ//(EHEC)



12〜72시간



소고기，햄버거 Harrison 2(>만，p. 262



ᅵ



c



............. . . ᄄ .ᅭ



ᅭ



가



__________________ ____________________



2020년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



Non inflammatory diarrhea



Inflammatory diarrhea 1) Viral



1) Viral



Cytomegalovirus



(1) Norovirus



2) Protozoal



(2) Rotavirus



Entamoeba histolytica



2) Protozoal



3) Bacterial



(1) Giardia lambila



(1) Cytotoxin production



(2) Cryptosporidium



Entero-hemorrhagic £ coli 0157-H7(EHEC)



3) Bacterial (1) Preformed enterotoxin production



Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens



Vibrio parahemolyticus Clostridium difficile (2) Mucosal invasion



Shigella Salmonella



(2) Enterotoxin production



Enterotoxigenic £ cof/(ETEC) Vibrio cholerae



Enteroinvasive E. co//(EIEC)



Campylobacter jejuni Aeromonas Plosiomonds Yersinia enteroc이itica Ch/dmydid Neisseria gonorrhoeae



로타바이러스 역학



병인



증상



노로바이러스



소아에서 발생, 소아 급성 설사의 3 5 〜50%，겨울과 봄에 성인에서 집단 발병，영0 [에서도 발병, 겨울에 유행 유행 바이러스가 소장상피로 침투하여 villi 파괴



명확큰ᅡ지 ^음



Enterotoxin NSP4 분비 미열, 발열이 있다가 물 같은 설入I를 5 〜7 일간 지속



오염된 음식이나 물을 섭취 후 빠르게 발병



대변에 적혈구나 백혈구는 관찰되지 않음



증상은 1〜3일 밖에 지속되지 않음



Isotonic dehydration with acidosis



발열과 복통, 구토나 구역 증상이 잘 나타남 무른 설사가 나옴 변에서 적혈구나 백혈구는 검출되지 않음



진단



대변의 rotavirus 항원에 대한 enzyme immunoassay



대변에서 RT-PCR을 통해 바이러스 확인



치료



경구수액요법, 유산균 섭취



경구수액요법



백신



생백신 人[용，심한 설人I를 95% 예방



개^■중 Harrison 20^, pp. 959~ 964



(2)



Other causes ① 약물 ② 허혈성대장염(Ischemic colitis) : 50세 이상 노인에서 수양성, 혈성 설사가 급성 하복부 통증 과 함께 나타나며. sigmoid 또는 좌측 결장에 염증성 변화를 유발함 ③ 대장게실염(대장곁주머니염) ④ Ingestion of toxins ⑤ 염증성 장질환과 같은 만성 설사 초기에 급성 설사와 유사한 증상



—



『2 6 ) 0



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복부 증 상 론 ，진단학



2)



I



그 룰



만성 설사



(1) ^투성 ① 장관 내 흡수가 안 되는 물질 증가 ᅳ 삼투압 증가 ᅳ 수분이 장내로 이동 ② 원인 : 하제，유당 불내성，비흡수성 당섭취(sorbitol, lactulose, polyethylene glycol) ③ 특징 : 금식시 설사가 멎음 ④ Osmolar gap 증가 : >50



(2) 분비성 ① 장점막의 손상 없이 외인성 하제, 만성 에탄올 섭취，내인성 하제(dihydroxy bile acids), 감염， 장절제(흡수저하)，부분 장폐쇄，체액성 인자(VIP, serotonin, gastrin, carcinoid syndrome),



Addison's disease, Villous adenoma, 선천성 전해질 흡수 결핍 등에 의하여 수분 및 전해질 분비가 증가되어 발생 ② 특징 : 대변량이 많고，금식 시에도 설사가 지속 ③ Osmolar gap 정상 : --------



0



정상



환자



연하



m 1) Diffuse esophageal spasm



2) Nutcracker esophagus



3) Reflux esophagitis



4) Achalasia



5) Esophageal diverticulum



r 07



문제해설



75세 여자가 3개월 전부터 음식을 삼키기 어렵고 식사 후 토한다고 하



0 7 식도조영술상 bird beak sign이 보이고，처음



여 내원하였다. 고형식, 유동식 모두 삼키기 어렵다고 한다. 식도 조영술



상을 보이고 있습니다. 전형적인 achalasia 증



사진은 다음과 같다. 치료는?



례입니다. 휴식기 LES pressure의 상승으로 인한 질환이



부터 유동식，고형식 모두 삼키기 어려운 증



며 치료로는 nitrates, CCB, botulinum toxin injection, balloon dilatation, myotomy 등0| 이용됩니다. 보기 중에서는 botulinum toxin injection이 옳은 답입니다. 장기간 지속시 fibrosis를 유 발할 수 있지만，환자가 고령인 점과 단기간 人[용시에는 유용하다는 점으로 보아 보기 중 가장 적절한 답이 되겠습니다.



Harrison 2Q만，pp. 2213〜 2215



2) 수술적 절제



항생제 식도



스



텐트



4) 보툴리늄 톡신



ppi



r 08



0 回 -B



33세 여자가 삼킴곤란과 흉통을 주소로 내원하였다. 식도조영술을 시행 하였을 때 위식도 접합부위가 새부리 모양으로 관찰되었고，내시경을 시 행하였을 때 식도 내에 음식물 찌꺼기가 가득 남아 있었다. 다음 중 위 환자에서 가장 가능성이 높은 질환에 대하여 맞는 설명은 무엇인가?



1) 식도암의 위험요인으로 작용한다. 2) 삼킴곤란은 고형식에서 시작하여 유동식으로 점차 진행한다. 3) 상부위장관내시경 검사를 통한 조직검사로 확진할 수 있다. 4) 내시경적 풍선확장술이 일차적 치료로 시도된다. 5) 주로 50대 이후에서 발생한다.



ᄋ ANSWER



0 8 식도이완불능 1) 치료되지 않은 achalasia — stasis esoph­ agitis —*• esophageal squamous cell can­ cer 2) 식도이완불능증에서 삼킴곤란은 조기에 유 동식과 고형식 모두에서 발생 합니다. 3) 확진은 식도내압검사나 투시검사를 이용 합니다. 4) 지속적인 효과를 기대하기 위해서 하부식 도조임근을 열상 시키는 풍선을 이용한 확장술이 최근 많이 이용되고 있습니다. 하지만 경도에서 중등도의 경우에는 약물 치료만으로 75 %에서 호전이 있습니다.



5) 20 〜 40 대에 호발합니다. Harrison 2Q만，pp. 2213~ 2215



01 .⑤ 02 .③ 03 .③ 0 4 ④ 05 .① 06 .④ 07 .④ 08 .①



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0 ( 57)



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1. ____



2020 년 대비 PACIFIC KMLE 위장관 L______ ______ __________ ___



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줄S 텔빼!____________ 위식도 역류질환(



Explanation치



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) __________________________________ P



1) 성인의 15%에서 최소 1주에 한 번 heartburn 혹은 regurgitation 경험 2) 성인의 7%에서 매일 증상 경험 3) 남 : 여



2. 발병기전 1) Normal anti-reflux mechanism (1) 하부식도 괄약근(LES, lower esophageal sphincter) (2) 하부식도 돨약근을 감싸주는 횡격막 (3) LES의 복강내 위치 2) GERD(gastro-esophageal reflux disease) 기전 (1) 일과성 하부식도 필약근 이완(transient LES relaxation) (2) 낮은 LES tone (3) 식도열공 헤르니아(hiatal hernia) 등의 해부학적 결손 LES pressure를 증가시키는 것



Hormone



Ne니ral agent



Gastrin Motilin Substance P Pancreatic polypeptide Somatostatin



Secretin CCK Glucagon Ne니rotensin



Bombesin



GIP, VIP Progesterone



(2-adrenergic agonist ^-adrenergic antagonist Cholinergic muscarinic receptor agonist



샹-adrenergic agonist 요-adrenergic antagonist Anti-cholinergic agents



Protein meals



Fatty meal Tea, coffee. cola(high xanthine content) Chocolate Ethanol Smoking



Foods & Habit



Histamine



Antacid



Other



LES pressure를 감소시키는 것



PGF2a Prokinetics；dopamine antagonist metoclopramide



domperidone



Serotonin Gastric acidification PGE1, E2 Meperidine, morphine



Dopamine Calcium channel blocking agents



Met-enkephalin



Diazepam, barbiturates



Migrating motor complex Increased intra-abdominal press니re



Theophylline



Nitric oxide Pregnancy



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식도질환



ᅳ#



3. 임상양상 1) 전형적 증상 ：가슴쓰림 / 홍골하 작열감(heartburn), 산역류 증상 2)



기슴쓰림 (1) 가장 흔한 증상 (2) 흉골뒤쪽 가슴의 타는 듯한 증상



3) 산역류 증상 (1) 위액이나 위내용물이 인두로 역류하는 현상 (2) 시고 쓴맛을 호소



(3) 다량의 음식을 먹은 뒤 또는 누운 자세에서 많이 발생



4) 흉통 5) 만성 기침 : 3 대 원인 중 하나(GERD, PND, coi^h variant asthma) 6) 삼킴곤란 (1) 소화성협착(peptic stricture)를 시사 (2) 체중감소 동반 시 바렛식도(Barrett’s esophagus) 에서 생긴 식도암 의심



4. 진단 1) 가슴쓰림이나 산역류 , 기침 등의 전형적 증상만으로도 진단 가능 2) 경고증상 ( 삼킴곤란，구토, 출혈，빈혈，체중감소)이 있는 경우 추가적인 검사 필요 3) 흉통이 동반된 경우，심장질환의 기능성 고려 4)



진단적 접근의 3가지 카테고리



(1) 점막손상의 증명 : 내시경，식도조영술, 점막



생검



(2) 위산역류의 증명 : 24 시간 식도 pH측정，Bernstein / acid-perfusion test (3) 병태생리의 진단 : 식도내압검사 傘 3가지 카3 ᅵ고리는 Harrison 171&까지 91•면 낌근법입니다Hi, 공부하기에 종은 분류법이라 1남 ■ 습니다.



5)



상부위^■관 내시경



(1) 가장 먼저 시행



(2) 식도 내에 육안적 병변이 없는 경우 진단의 예민도가 떨어짐 (3) 주 2 〜 3회 가슴쓰림을 호소하는 환자의 50% 이상이 내시경 검사 상 식도점막 손상 소견 없음 ᅳ 즉 non-erosive esophagitis(NERD)에서는 정상 ᅳ 따라서 내시경 검사 상 이상소견이 없다고 GERD 를 배제할 수는 없음 ♦



GERD의 내시경 소'7표은 LA(Los Angeles) classification ᄋII서 A 〜 D로



■류^ 니다.



빠



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



A, LA grade A ： Mucosal break < 5mm B, LA grade B : Mucosal break >5mm C, LA grade C ：：Mucosal break, bridging(전체 반지름의 75% 이하) D, LA grade D ：Mucosal break, bridging(전체 반지름의 75% 이상)



6) 24 시간 보행성 식도 pH 측정



(1) Gold standard for definitive diagnosis (2) 역류와 증상과의 연관성 평가



(3) 정량적 정보를 얻고자 할 때 시행



7) Therapeutic trial with PPI —



1주일 사용 후 효과 있으면 GERD 진단에 도움



8) 식도내압검사



(1) LES 압력이 현저하게 저하된 경우 GERD 가 잘 일어날 가능성을 예견해 볼 수 있는 것 외에는



진단에 큰 도움 안 됨 (2) 수술 전 식도 연동운동 평가 위해 시행 7분



9) Bernstein 검人}(acid-perfusion test) (1) 내시경 소견이 정상일 경우 다음 단계로 시행 : N ERD 일 경우 진단에 도움 (2) 역류된 위산으로 손상된 식도점막의 산에 대한 예민도를 측정



(3) GERD 환자에서는 0.1N HC1 infusion 에 의해 heartburn 이 유발되며 일반인에서는 증상이 없음 10)



점막생검 원위부 식도점막변화는 정상인에서도 발견될 수 있으므로 LES 에서 5cm 위에서 시행



o



o



식도질환



5.



치료



：전형적인 증상 있으면 확진 없이 치료 시작



^ 치료 목표 ᅳ 증상의 감소 / erosive esophagitis 회복/합병증 예방 1) 생활습관조절 (1) 식이 일기 작성 : 음식에 따른 증상 발현 유무를 기록하여 악화요인 찾고 회피



(2) 체중감량 : GERD 에서 체중 감량 효과는 미미하나 다른 질환의 위험성을 고려하여 권장 (3) 흡연，알코올, 커피, 과식, 지방식, 오랜지주스■ 초콜릿, 민트 악화 약물 회피



(악화 약물 : anti-cholinergics, CCB, smooth muscle relaxants) (4) 베개를 높이거나 침대머리를 높임，왼쪽으로 누음 2) 양성자펌프억제제(omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole, esomeprazole) : 핵심 치료제 *



3)



GERD에서 PPI의 복용 시점은 ‘ 아참 석사 30 분전’



제산제(antacid) : sucralfate



4) H 2 수용체 길항제(ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine) 5) 위장운동촉진제(prokinetics) 6) 수술적 치료



(1) 적응증 ：내과적 치료에 반응이 없거나，오랜 기간 약을 복용할 수 없는 경우 (2) Laparoscopic Nissen fundoplication : 하부식도 괄약근압을 높임



6. 합병증 1) 바랫식도(Barrett’s esophagus) : 10%에서 adenocarcinoma 발생 2) 미란성식도염



3) 소화성협착 4) 궤양, 출혈 5) 흡인



— ------------------------------------------------------------ --------------— —



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: 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관 그



* 중요한 내용들만 다시 정리해봅시다 1) GERD 진단 (1) Gold standard : 24h 식도 pH 측정 (2) 위산역류증명 : 24h 식도 pH 측정，Bernstein 검사 2) GERD의 치료 : 전형적인 증상이 있으면 확진 없이 치료 ᅳ PPI (1) 생활습관 : 체중감량, 침대 머리 올리고 수면하기 (2) 호르몬 : gastrin, somatostatin (3) 약제 : P P I H •침 식전 복용}，항히스타민제(H2 antagonist), 제산제，위장운동촉진제 3) 악화요인 (1) 생활습관 : 고지방식, 카페인，흡연，초콜릿, 과식, 술 (2) 호르몬 : secretin, CCK (3) 약제 : 항콜린제, 칼슘 채널 차단제(nifedipme), 평활근이완제



바 렛 식 도 (B arrett's eso p h ag u s)



정의 Severe reflux disorder —»• esophageal squamous epithelium —»• (metaplasia)



columnar epithelium



^ 식도암의 전암성 병변(10%에서 adenocarcinoma로 진행)



병태생리 1) 위산 역류로 인한 식도염 회복 과정에서 식도의 squamous epithelium이 acid-pepsin damage에 좀 더 resistant한 columnar epithelium^ 로 metaplastic change



2) Metaplastic epithelium은 goblet cell과 columnar cell의 mosaic로 이루어짐 —»• secretory and absorptive cell 의 특성을 모두 가짐 3) Intestinal metaplasia with goblet cell은 바렛식도(Barrett’s esophagus)에 진단적임 4) Large segment group(>2 〜 3cm)과 short segment group( large segment group의 cancer development rate는 0.5% /year 로 일반인구의 30 〜 125배 5) Obese white male에서 더 많고^ 나이가 증가함에 따라 incidence가 증가함



식도질환



튤



3. 진단 및 치료 1) 식도경 (esophagoscopy)으로 진단 가능 —►발견시 multiple esophageal mucosal Bx 통해 concurrent dysplasia or carcinoma를 배제해야 함 2) 01후 aggressive esophagitis treatment와 endoscopic study F/U 필요 (1) High grade dysplasia(HGD)의 경우 : 매 3개월 마다 F/U，최근에는 이미 함께 carcinoma가 있을 수도 있어 esophagectomy，endoscopic mucosal resection, photodynainic therapy 등을 통해 치료



(2) Low grade dysplasia(LGD)의 경우 : 처음 6개월，12개월 후 F/U하고 이후 매년 F/U (3) Dysplasia가 없는 경우 : 첫 1년째와 이후 매 3년마다 F/U 離 Active esophagitis^]- 있는 경우 : acid suppression or fundoplication treatment의 Ix



傘



white squamous epithelium ᄋll서 red columnar epithelium 유狗의 Barrett's esophagus로 면하는 reflux esophagitis 시■진0』니다. 김정룡，소화기계 질환 4 만，pp. 189~ 193 Harrison 201만，pp. 2215~ 2217



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01



B -E -0



35세 남자가 3주 전부터 속이 쓰리다며 병원에 왔다. 식후에 목이 시큼 하면서 기침이 나고 신트림이 난다고 하였다. 혈압 120/70mmHg，맥박



76회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.50C 이다. 압통은 없었고 덩이는 만져지 지 않았다. 식도위내시경검人K»l서 식도위이음부가 흐려졌으나 갈라진 점 막(mucosal break)은 없었다. 진단은?



1) 바렛식도



2) 식도협착



3) 거대세포식도염



4) 식도이완불능증



5) 위식도역류질환



01 식후에 목이 시큼하고 신트림이 나는 것으로 보아 위식도 역류증이 있는 것을 알 수 있습 니다. 내시경검사에서 갈라진 점막이 없으므로 바렛 식도가 아닌 위식도역류질환입니다.



Harrison 20 만，pp. 2215~ 2217



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



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위장관



__________________________________



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B_



58세 여자가 8개월 전부터 시작된 흉통을 주소로 내원하였다. 내시경검 >나에서 위식도접합부에 미란성(erosion) 궤양이 다수 관찰되었다. 다음 중 이 질환을 악화시키는 요인은? Ranitidine



2)



Domperidone



Nifedipine



4)



Sucralfate



문제해설 ᄋ2 흉통，위식도접합부 미란성 궤양 ᅳ GERD Ranitidine이 LES pressure를 증가시키느냐 에 대해서 논란이 있지만，적어도 감소시키지 는 않으며 일부 연구에서는 유의미한 증가가 관찰되었습니다. 또한 위산분비 억제 작용도 있어 GERD 의 치료제로 人[용됩니다. Harrison 2Q만, pp. 2215〜 2217 LES pr.를 증가시키는 것



Somatostatin



호르몬 gastrin, somatostatin H2 antagonist(ranitidine), PPI(omep-



약제



razole), 제산제(sucralfate), 위장운동 촉진제(domperidone)



생활습관 체중감량, 침대 머리 올리고 수면하기 LES pr•.를 감소시키는 것 호르몬 secretin, CCK ■"세



항콜린제，CCB(nifedipine)，평활근이 완제



ᅀzf 지방식, 커피，차，초콜릿，알코올，흡연， # 보 오렌지주스，식사시 많은 물 섭취



58세 남자가 3개월 동안 가슴이 아파 병원에 왔다. 자려고 자리에 누우 면 증상이 더 심해진다고 하였다. 하루 한 갑 이상의 흡연을 하였다. 키



160cm, 몸무게 72kg이었다. 식도 내시경 검사 결과 사진이다. 흔히 사 용하는 약제의 적합한 투여 시간은?



o



1)



아침 식전



2)



아침 식후



3)



점심 식후



4)



저녁 식전



5)



저녁 식후



a



0 3 전형적인 GERD 병력의 환자입니다. GERD 나 peptic ulcer 등의 질병에서 PPI의 복용 시점은 일반적으로 아침 식전입니다. Harrison 20 뀐:，pp. 2215〜 2217



식도질환



0 4 증상과 역류의 상관관계를 보기 위한 검人[는



GERD에서 증상과 역류 관련성을 확인하기 위한 검사는?



1) 식도내시경



2)



3) 식도운동검사



4) 흉부전산화 단층촬영



다음과 같습니다. ① 24hr ambulatory pH monitoring



식도조영술



® Bernstein test Harrison 2()만，pp. 2215 〜2217



5) 24시간 식도 pH 측정



r-



05



□ i



45세 여자가 지난달부터 가슴아 아프다며 내원하였다. 심전도와 관상동 맥조영술 소견은 정상이었다. 위내시경 검사에서 위식도이음부에 선모 양 미란이 있었다. 다음에 시행할 적절한 검人!'는?



1) 복부초음파 검사



2) 24시간 식도산도검사



3) 식도내시경초음파검사



4) 식도조영술



0 5 관상동맥조영술에서 이상이 없는 흉통과 선모 양 미란으로부터 GERD가 강력하게 의심됩 니다. GERD 의심하에 PPI trial을 시작할 수 있지만，추가적인 검사를 시행한다면 위산의 역류를 입증할 수 있는 gold standard로서 24시간 식도산도검사가 적절하겠습니다.



Harrison 20 만，pp. 2215〜 2217



5) 식도내압검사



06 43세 남자가 가슴 부위가 쓰리다며 내원하였다. 환자는 수년 전부터 가 슴부위의 쓰린 증상，신트림을 호소하여 upper Gl series를 시행하였으 나 이상소견이 없었고，식도내시경상 다음과 같은 소견을 보였다. 식도 내압검사 상 하부식도 괄약근 압이 5mmHg이었고，식도체부의 연동운 동은 정상이었다. 이 환자의 치료로 잘못된 것은?



1) 머리 쪽 침대를 올린다.



2) 고지방식 및 고단백식



3) Bethanechol 투여



4) Metoclopramide 투여



5) 제산제 및 H2 blocker



0 6 치료 1) 머리부분 높인 상태(10 〜 15cm)의 수면이 도움이 됩니다. 2) 고지방식은 LES tone을 감소시켜 증상이 ^■호F됩니다. 3) Muscarinic agonist로서 smooth muscle tone을 증가시킵니다. 4) Metoclopramide는 Th antagonist로시 prokinetics입니다. 5) 제산제 및 H2 blockei•는 anti-secretory agent이므로 증상을 완화시킵니다. Harrison 2Q만, pp. 2215~ 2217



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



35세 여자 환자가 10개월 간 지속된 속쓰림과 신물역류 때문에 병원에 왔다. 식도위내시경 검人N 서 위식도 접합부 상부에 여러 개의 까짐(미 란)이 발견되었다. 다음 조치는 무엇인가?



1) 식도조영술



2) 산 주입 검사



3) 식도내압검시*



4) 24시간 보행 식도 pH 검사



0 7 24시간 식도 pH 측정은 내시경 소견이 불확 실할 때 위산역류와 증상과의 상관관계를 알 수 있는 방법입니다. 이 환자의 경우 이미 내시경에서 역류로 인한 염증성 변화가 관찰되었으므로 PPI 투여 후 관 찰이 다음 조차로 가장 적절합니다. PPI 투여 후 관찰은 GERD의 진단에 도움이 됩니다. Harrison 20]3-, pp. 2215〜 2217



5) 양자 펌프 억제제(proton pump inhibitor) 투여 후 관찰



08



□



40세 남자가 수면 중에 자주 발생하는 가슴 통증으로 왔다. 24시간 Holter 심전도와 coronary angiography는 정상이었다. 다음은 식도위 샘창자 내시경 사진이다. 다음으로 시행해야 할 것은?



1) 풍선확장술



2) 산주입검사



3) 식도 운동 검사 5) 24시간 식도 산도 측정



4) 양자펌프억제제 투여



09



回



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67세 남자가 가슴쓰림을 주소로 내원하여 식도 내시경 검사를 받았다. 하부 식도에서 점막이 원주상피로 대치되고 술잔세포가 다수 관찰되었 다. 적절한 진단은?



1) 식도게실



2) 바렛식도



3) 식^ ^



4) 위식도역류질환



5) Plummer-vinson syndrome



0 8 GE junction에 미란이 보이고 전형적 증상이 있으므로 더 이상 진단적 검사는 필요하지 않 습니다. 치료적，진단적 목적으로 PPI를 투여 하면서 관찰합니다. Harrison 201만，pp.2215~2217



0 9 본문에 나와 있는 대로 바렛식도는 식도 하부 1/3에서 식도 편평상피가 원주상피로 변성되 어 나타나며，술잔세포가 관찰되는 것이 특징 입니다. Harrison 20 만，pp. 2215〜 2217



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------------------------------------------------------------------------------ _ 위식도 역류 질환의 진단방법 중 위산 역류를 양적으로 평가할 수 있는



1ᄋ 24시간 식도 산도 측정은 위산 역류를 양적으 로 평가할 수 있습니다.



것은?



Harrison 2ᄋ판，pp. 2215~ 2217



1) 상부위장관 내시경



2) 바륨 식도조영술



3) 24시간 식도 산도 측정



4) Bernstein test



5) " mTc scintigraphy



©A N S W E R



01 .⑤ 02 .③ 03 .① 04 .⑤ 05 .② 06 .② 07 .⑤ 08 .④ 09 .② 10.③



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2020년 대비 PACIFIC KMLE



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위장관



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염증성 식도염(Inflammatory



Explanation



disorders)



칸 디 다 식 도 염 (Candida esophagitis)



Infectious esophagitis in patients with a cq u ire d im m unodeficiency syndrom e



1) 위험인자 : 당뇨병，steroid, SLE, 면역억제제，AIDS, 장기이식，악성종양 2) 증상 (1) 삼킴통증，삼킴곤란 (2) 궤양(m/c Cx) ᅳ 출혈，천공，협착，systemic invasion 3) 진단 (1) 내시경 : linear & nodular yellow-vdiite raised plaque (2) Periodic acid-Schiff / Gomori silver stain smear : yeast or hyphal form 증명 4) 치료



(1) Oral agents : fluconazole(2OOmg, 2 〜 3 주



불응성일 경우 itraconazole, voriconazole, or



posaconazole (궤양치료로 위 pH가 상대적으로 알칼리화되면 fluconazole의 흡수가 우수해짐)



(2) Oral therapy가 효과 없을 때 : intravenous echinocandin(caspofungin) Harrison 20^, p. 2218



식도질환



용 내시정 소 ^과 치료만



확OJ^H봅시다.



- Herpetic esophagitis ：회상 '살은 모양의 구IRKvolcanᄋ- like superficial ulceration) - > acyclovir PO - CMV esophagitis ：H O fflP ^ g ia n t ulcer) —»• ganciclovir IV - Candida esophagitis : 노랑고 하0소 판들이 선상 또는 ~§절성으로 원질:



Herpetic esophagitis



CMV esophagitis



C andida esophagitis



2. 부식식도염(Corrosive esophagitis) 1) 원인 : strong alkalis(lye, 양잿물)，acids, detergents 2) 응급 치료 (1) Laryngoscopy, chest & abdominal radiographs 등으로 자세히 검사 (2) Initial management : supportive treatment(IV fluid, analgesics) (3) NG lavage나 oral antidotes는 금기 (4) Emergency endoscopy : esophageal injury 정도 파악 ᅳ 구강 손상의 정도로는 식도 손상의 정도를 유추할 수 없음



(5)



심한 경우 수술(esophago-gastrectomy)



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暑



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



(6) Stricture의 치료 ① Dilatation 시행 ② 수술 : 식도를 소장이나 대장으로 대체



(7) Lye stricture : 식도암 위험 증가



3.



약제원인식도염(Pill-induced



esophagitis = kissing ulcer)



1) 원인 (1) 주로 노인에서 부적절하게 약제를 복용하는 경우 발생 (2) 협착，게실, motor disorder와 같은 기저 질환이 있는 경우가 흔함 2) 유발약제 (1) 항생제 : doxycycline，tetracycline, penicillin, clindamycin 등 (2) NSAIDs : aspirin, indomethacin 등 (3) 이외 어떤 약물이라도 유발 가능 3) 증상 : 삼킴통증과 삼킴곤란이 동반되며 궤양으로 인해 출혈，천공，협착 발생 가능 4) 진단 : upper GI endoscopy(감염성 식도염을 배제하기 위함) 5) 예방 되도록 원인 약제들을 피하도록 하며 복용할 때에는 upright position으로 다량의 물과 함께 복용하 거나 sucralfate suspension을 시용한다. 1일 1회 PPI로 reflux에 의한 증상 악화를 예방할 수 있다. 재발을 막기 위해서는 적절한 약제 복용 방법에 대한 교육이 필수적이다. Harrison 2Q만，pp. 2218〜 2219



01



® -0 ! J



26세 남자가 자살을 목적으로 HCI을 삼킨 뒤 2시간째 가슴의 통증을 호 소하였으며 동시에 호흡곤란을 호소하였다. 다음 중 가장 우선적으로 시 행해야 할 조치는 무엇인가?



1) Gastric lavage 2) 상부위장관 조영술



70



니 ^



01 산성물질에 의한 부식식도염 증례입니다. 심한 부식식도염의 합병증으로 esophageal perforationOl 생길 수 있습니다. 응급실에 환자가 내원하였다면，일차적으로 활력징후를 확인하 고 나서 진단을 위한 조치를 해야 합니다. Emergency endoscopy 나 흉부/복부 X-ray 로 검사를 우선적으로 실시해아하는데요^ 보 기에서 Chest PA로 식도파열 여부관찰이 가



3) Chest PA로 식도파열 여부관찰



장 적절하겠습니다. 제산제 투여나 gastric lavage 같은 경우는 부



4) 일주일 뒤 식도위내시경 시행



식식도염에서 금기사항입니다. Harrison 2Q만，pp. 2217〜 2219



5) 제산제 2시간 간격으로 투여



/



문제해설



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문제해설



D-0-0 52세 여자가 1달 전부터 음식을 삼킬 때마다 가슴이 아파서 병원에 왔 다. 10년 전부터 당뇨병으로 치료 중이고，4달 전부터 역류식도염으로 양성자펌프억제제를 아침에 복용하고 있다고 하였다. 산이 올라오거나 속이 쓰리지는 않았다고 하였다. 혈압 120/80mmHg，맥박 66회/ 분，호



02



八



당뇨병 환자에서 삼킴통증 및 상부위장관 내 시경 사진 상 yellow-white raised plaque 가 보입니다. 칸디다 식도염이 의심되며 적 절한 치료는 경구 플루코나졸입니다.



Harrison 2ᄋ만，pp. 2217〜 2219



흡 18회/ 분，체온 36.4도였다. 장음은 정상이었고 명치부위에 압통은 없 었다. 위식도내시경 사진이다. 조치는?



1) 양성자펌프억제제 증량



2) 양성자펌프억제제 복용 중지



3) 양성자펌프억제제 저녁 복용 4) 플루코나졸(fluconazole) 투여 5) 암포테리신(amphotericin) B 주사



____________________________________________ B - 0 - B , 67세 남자가 수 주 전부터 음식을 삼킬 때 아프다고 병원에 왔다. 15년 전 당뇨병을 진단받았다. 혈압 128/85mmHg，맥박 78회/ 분，호흡 16 회/ 분，체온 36.4도였다. 장음은 정상이었고 압통이나 반발압통은 없었



5) 글루코코르티코이J



치료는 경구 플루코나졸，이트라코나졸，보리 코나졸 등입니다.



다. 식도내시경 사진이다. 치료는?



1) 간시클로버 3) 이트^코나졸



0 3 당뇨병 환자에서 삼킴통증 및 상부위장관 내 시경 사진 상 yellow-white raised plaque가 보입니다. 칸디다 식도염이 의심되며 적절한



Harrison 20 만，pp. 2217〜 2219



2) ^토프라졸 4) 시프로플록



_______ 2020년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



Q '回 사53 36세 여자가 1주일 전부터 음식을 삼킬 때마다 가슴이 아프다며，내원 하였다. SLE로 3년 전부터 steroid 치료를 받고 있었다. EGD 소견은 다



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____________ ^



0 4 스테로이드를 복용 중인 환자에서 삼킴통증 및 상부위장관 내시경 사진 상 yellow-white raised plaque가 보입니다. 칸디다 삭도염이 의 심되며 적절한 치료는 경구 플루코나즐입니다. Harrison 20:만，pp. 2217~ 2219



음과 같다. 적절한 치료는?



1)



^싫



아 사 。1클로비 어(acyclovir)



2) 메트로니다졸(metronidaz이e) 3) 클라리트로마0 ]신(clarithromycin) 4) 플루코나졸(fluconazole) 5) 오메프라졸(omeprazole)



05 평소 건강한 37세 여자환자가 2일 전부터 갑자기 시작된 삼킴통증



(odynophagia)을 주소로 내원하였다. 환자는 감기 증상으로 1주 전부 터 약국에서 doxycycline을 포함한 약제를 복용하고 있었다. 다음 중 환자가 가진 질병으로 가장 의심되는 것은 무엇인가?



1) Pill-induced esophagitis



2) Candida esophagitis



3) Bacterial esophagitis



4) Corrosive esophagitis



5) Reflux esophagitis



©ANSW ER



ᅳ



72) o



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이 .③ 02 .④ 03 .③ 04 .④ 0 5 .0



0 5 Pill-induced esophagitis 주로 doxycycline, tetracycline, quinidine phenytoin, potassium chloride, ferrous sul­ fate, NSAIDs, and bisphosphonates에서 일 어나며 어떤 약이라도 유발할 수 있습니다. 예방을 위해서는 도ᅵ도록 원인 약제들을 피하 도록 하며 복용할 때에는 upright position으 로 [광 의 물과 함께 복용하는 것이 도움이 됩니다. Harrison 2(>만，pp. 2217~ 2219



•



________________________________________________



^



식도게실，식도열공 헤르니아, Webs and rings



Explanation



1 ■ 식도게실(Esophageal diverticula) Esophagus wall의 out-pouching 1) 젠커게실(젠커곁주머니，Zenker노 diverticulum) (1) 위치



:



posterior hypopharyngeal wall의 약한 부위



—*• thyropharyngeus muscle과 cricopharyngeus muscle(upper sphincter) 사이에서 발생 : Killian’s triangle



T h yro ph a ryn ge 니s



C rico p ha ryn g eu s



(2) 기전 : false type diverticulum (근육층이 포함되어 있지 않음) (3) 증상 ：구취(halitosis), 소화되지 않은 음식의 역류(regurgitation), 흡인



① 음식물로 채워져 커지면 식도를 눌러 삼킴곤란 또는 완전 폐쇄 일으킴 ② 이러한 경우에는 게실 천공이 일어날 수 있으므로 즉각적으로 NG tube와 endoscopy 삽입 ③ 30 〜 50세에 빈발 (4) 진단 : 바륨 조영술(Barium swallow esophagogram)-Lateral view 에서 잘 관찰 (5) 치료 : cricopharyngeal myotomy w/ or w/o diverticulectomy or marsupialization



① 크기와 상관없이 증상이 있는 경우에는 수술만, pp.2211~2212; Sabiston 2Q만，p. 1019



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2020 년 대비 PACIFIC KMLE



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위장관



01



□



33세 남자가 8주 전부터 소화가 잘 안된다고 병원에 왔다. 3 년 전부터 속이 쓰리고 신물이 올라와서 약을 복용하였으나 증상이 좋아지지 않았 다고 한다. 혈압 120/70mmHg, 맥박 80회/ 분, 호흡 20회/ 분, 체온



36.9°C이다. 배는 부드럽고 청진에서 장음은 잘 들린다. 배에 압통이나 반동압통은 없다. 식도위내시경 사진과 배 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진



01 GERD 증상을 호소하는 젊은 남성입니다. 식 도위내시경을 보면 위저부가 식도 쪽으로 말려 들어가 았는 것을 확인할 수 있으며 CT에서도 위의 일부분이 횡격막 위로 밀려 올라온 것을 확인할 수 있습니다. 이는 활주열공탈장의 소 견입니다. 활주열공탈장은 대부분 증상이 없지 만 역류성 식도염을 일으킬 수 있습니다.



Harrison 20^, pp. 2211〜 2212



^■은?



1) 식도암



2) 식도낭종



3) 식도곁주머니



4) 식도이완불능



5) 열공탈장



02



B *0*O



56세 남자가 음식을 삼킬 때 통증이 있어 내원하였다. 다른 특이소견은 없었다. 내원하여 실시한 상부위장관 내시경 소견과 CT 소견이 다음과 같다. 가장 적절한 진단은 무엇인가?



0 2 EGD에서는 여러 방향에 주머니모양으로 움 푹 들어간 게실이 보이고 CT에서는 식도 옆 으로 air-fluid level 이 있는 게실모양이 보입 니다. 병력상 입냄새나 구토와 같은 증상에 대한 언급은 없지만 영상소견들을 토대로 식 도게실염 진단 가능합니다. 식도게실(esophageal divertculum)은 poste-



rior hypopharyngeal wall으| 약한 부위에서 발생하고 구취, 침과 음식의 역류가 동반될 수 있습니다. Harrison 2(>만，pp.2211~2212



식도염



2) 식도게실염



급성종격동염



4) 식도이물



식도암



3



Q시



32세 남자가 수 년 전부터 입냄새가 나서 병원에 왔다. 음식물이 걸리는



문제해설



-cA,



0 3 Zenker’s diverticulum의 전형적인 증례입니 다. 크기가 작은 게실은 무증상이나 음식물이



느낌이 있으며 소화가 잘 안 되고 입냄새가 더 심해진다고 하였다. 치과



남을 정도의 크기가 되면 연하곤란，입냄새，



와 이비인후과에서 검사와 치료를 받았지만 증상이 나아지지 않았다고



소화불량, 흡인 등의 증상을 일으킵니다.



하였다. 식도 조영술 사진이다. 진단은?



식도암



2) 식도폴립



틈새탈장



4) 젠커곁주머니



Harrison 20 판，pp. 2211〜 2212



식도점막밑종양



4



(g 册



B



45세 남자가 음식물 역류와 삼킴곤란 때문에 왔다. 식도조영술 사진이



0 4 위치가 식도 하부에 생긴 것으로 보아 횡격막 위 게실을 의심할 수 있습니다. 식도 하부에



다. 치료는?



게실이 생길수록 증상이 적거나 역류성 식도 염의 증상이 발생할 수 있습니다. 음식물역류와 삼킴곤란같은 증상을 보이고 있 으므로 수술의 적응증이 됩니다.



Sabiston 2ᄋ:만，pp. 1019〜 1020



1) 수술



2) 풍선확대술



3) PPI



4) 칼슘 차단제



5) 보툴리늄 주사 ©ANSW ER



01.⑤ 02.② 03.④ 04.①



•



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



•



—



—



ᅳ



—



—



위장관



—



一



..ᅳ



—



一



—



-



ᅳ



말로리 " ■바이스 증早군(Mallory-Weiss



Explanation .



tear)



1. 원인 1) 선행히는 심한 구토나 구역질(대개 음주 후 ), 심한 기침 2) 그러나 명확한 원인이 없는 경우도 있음



2. 손^■부위 주로 위 - 식도 접합부 2 c i 이내의 위분문부



3. 진단 내시경 (esophagitis나 0.5 〜 4cm 의 linear mucosal tearing)



M alloryᅳWeiss 증후군의 내시경 소견 A. 내시경에서 2시 방향의 위분문부에 깊은 열창(화살표)이 관찰된다. 이와 같이 위점막 부위에 열창이 생기는 경우가 많다. B. 위분문부에 열창이 관찰된다.



4. 치료 1) 대부분의 경우에서 자연히 멈춤 —►conservative Tx7 느기본 2) 지속적인 출혈 있는 경우 —►endoscopic hemostatic therapy, vasopressin, angiographic embolization 등으■로 교정 수술히는 경우는 ^묾



傘 Boerhaave’s syndrome : vomiting 등에 의한 intra-esophageal pressure 상승으로 spontaneous rupture



—►식도가 파열되어 수술이 필요하다는 것이 Mallory-Weiss tear와의 차이점 傘 Boerhaave’s syndrome은 주로 급성 세로칸염으로 이어집니다. 호흡기 “급성 세로칸염” 단원을 참고



Harrison 2ᄋ만，p. 2219; 김정룡，소회■기계질환 4ᅵ 만 ，p. 186



식도질환



- 9 4 ：______________________________________________ a 01



48세 여자가 심하게 구토하다가 가슴 통증으로 내원하였다. 생체징후



발열이 있는 환자가 CXR에서 식도 주위를 따라 공기음영이 보이고 빗장 위(supraclavicular)의 피하조직이 부푼 것으로 보아 급성 세로칸염을 의심할 수 있습니다. 급성 세로칸 염의 흔한 원인 중 하나가 식도 천공(파열)인



혈압 100/70, 맥박수 120, 호흡수 33, 체온 섭씨 见 3도였다. 청진시 호흡음 감소하였고 진찰상에서 피하 기종이 보였다. 환자의 가슴 X선 사 진이다. 진단은?



데，심한 구토 후 가슴통증이 발생한 것으로 보아 식도천공을 의심할 수 있습니다. 참고로 vomiting 등에 의해 intra-esophageal



pressure가 올라가서 spontaneous rupture가 일어나는 것을 Boerhaave’s syndrome이라 고 합니다. Harrison 2 0 만, p. 2219



1) 식도 파열



2> 식도 협착



3) 식도 이완불능



4) 위식도 역류질환



5) 심내막염



02



___________________________ B



册



.



28세 남자가 심한 토혈 때문에 내원하였다. 응급으로 시행한 상부위장 관 내시경 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?



1) 위압



2) 식도정맥류 출혈



3) 말로리_ 바이스 증후군



4) 위궤양



5) 십이지장 궤양



0 2 Mallory-Weiss tear : esophagitis와 linear mucosal tearing 소견이 관찰됩니다. Harrison 20 핍;，p. 2219



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



1



03



□



28세 남자가 피를 토해서 병원에 왔다. 전날 고ᅡ음하고 구토를 여러 번 했다고 하였다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 70회/ 분, 호흡 16회/ 분, 체온



36.3도였다. 식도위내시경검人[에서 식도위연결부에서 점막이 4mm 정 도 찢어져 있었고 노출된 혈관이나 출혈은 없었다. 혈액검사 결과는 다 음과 같았다. 처치는?



혈색소 13.5g/dL，적혈구용적률(Hct) 48.5%, 백혈구 7， 200/mm3，혈소판



325,000/mm 1) 경^관찰



2) 아르곤풀라즈마응고술



3) 위샘창자동맥색전술



4) 스텐트삽입술



5) 밴드묶음술(band ligation)



O ANSWER



8°



Io



a



01 .① 02 .③ 03 .①



문제해설 0 3 Mallory-Weiss tear에 의한 출혈은 대개 자 발적으로 멈추고 지속적으로 출혈이 있을 경 우 내시경적인 지혈을 하게 됩니다. 현재 출 혈이 없으므로 경과관찰을 합니다. Harrison 20 만，p. 2219



식도질환



^



I-------------— —



_



_



_



_



_



_



부jj느 식도암(Esophageal



_



_



_



_



cancer)



1. 위험 인자 1) 과도한 알코올 복용 2) 흡연 3) 발암 물질 섭취 4) 점막의 물 리 • 화학적 손상 (1 )



(2)



뜨거운 차 잿물



(3) Radiation induced stricture



(4) Chronic achalasia 5) Chronic gastric reflux(예，바랫식도) — adenocarcinoma 傘 그 t밖의 위덩91자



一 African-Americans



- Male - High fat diet - Nitrosamine - Anemia - Malnutrition - Poor oral hygiene and dental caries - Previous gastric surgery



2. 식도암의 전암성 병변 1) Achalasia 2) Barrett’s esophagus 3) Lye stricture 4) Leukoplakia 5) Plummer-Vinson syndrome 6) Tylosis 7) Pellagra 8) Scleroderma, hiatal hernia 9) Reflux esophagitis



Explanation



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



위장관



10) Radiation esophagitis 11) Chemical bums 12) Ectopic gastric mucosa



3. 식도암 종류와 위치 1) Upper 1/3(15%) : squamous cell carcinoma 2) Middle 1/3(50%) : squamous cell carcinoma(우리나라에서 m/c type) 3) Lower 1/3(35%) (1) Adenocarcinoma(미국에서 m/c type, 우리나라에서도 증가중) (2) Barrett’s esophagus와 관련됨，식도암보다는 위암과 비슷한 생물학적 특성을 지님 ① 미국에서는 adenocarcinoma가 가장 흔한 esophageal cancer( > 50%) 우리나라는 아직 squamous cell carcinoma가 더 흔함 ② 주로 식도 하부 1/3에서 편평상피가 원주상피로 변성되어 나타남



A



£+ -



이 시 O t 人卜



口o



o



o



1) 짧은 기간 내 진행하는 삼킴곤란+ 체중감소 : 대부분의 환자에서 주요 증상 (1) 삼킴곤란 ：초기에는 고형식이 먹기 힘듦 ᅳ 점차 유동식도 먹기 힘들어짐(progression) (2) 이런 증상은 식도 내경의 60% 이상을 암이 침범할 때까지 나타나지 ᅳ 증상이 나타난 경우는 대개 치료가



않음



어려움



2) 삼킴통증，가슴과 등으로 뻗는 방사통，역류 또는 구토 흡인 폐렴 3) Common metastasis site : adjacent and supraclavicular LN, liver, lungs, pleura and bone 4) 다른 편평상피암처럼 내분비 증상 보일 수 있음 —►Bone metastasis 없이 hypercalcemia 유발 가능(PTH-related peptide secreting tumor cell)



5. 진단 1) 식도^!영검사 ~ >• “Apple core appearance” 2)



식도내시경 및 조직검사 :



검사



4)



식도암 환자는 lung, head and neck에 암이 있을 가능성이 높아larynx,trachea,bronchi를 내시경으 로 확인



5)



Chest & abdominal CT



6) EUS(Endoscopic ultrasound) : tumor invasion depth, local LN involvement 파악에 유용



82



to



O



€Z Z ：



식도질환



1



6. 치료 1) 진단 후 5년 생존율이 5% 미만인 예후가 불량한 암 ᅳ*• Sx control 이 목표



2) Surgical resection이 가능한 경우에 resecticm margin에 tumor cell이 남아 있으면 anastomotic fistula, subphrenic abscess 등으로 인한 사망률이 10%에 달함 3) Radiation Tx의 결과는 수술과 비슷함 4) Radiation Tx와 항암■제를 같이 사용함으로써 생존율을 향상시킬 수 있음 Harrison 2ᄋ;만，pp.566〜 567; Sabiston 2(>만，pp. 1027〜 1040



^



[식도암의 합병증 1. 기관-식도루 식도암이 기관에 침윤하여 구멍을 만들면 누공이 형성되고，누공을 통해서 음식물이 기관내로 들어가 므로 폐렴을 일으키기 쉬운 상태가 된다. 식도암의 가장 중요한 증상은 삼 킴^란 인데，이 증상과 더불 어 ‘차가운 물을 마시멸_자주 숨이 막힌다’라는 정보를 문진으로 얻는다면，식도-기관루의 형성을 의심 할 수 있다. 또한 이와 동시에 식도一기관루를 형성하는 암의 발생 부위는 기관분기부보다도 입구 쪽에 있다는 것 을 알 수 있다. 사실 식도암의 호발 부위는 mid 1/3 부위이므로 이는 그다지 빈번하게 나타나는 합병증 이 아니라는 것도 이해할 수 있다. 결론적으로 삼킴곤란, 체중감소와 함께 물을 마시면 숨이 막히고 발열이 있거나 하면 식도-기관루로 인한 흡인성 폐렴을 생각할 수 있어야 한다.



2. 되돌이 후두신경 마비 식도암이 되돌이 후두신경을 침윤하면 되돌이 후두신경 마비가 일어나게 된다. 되돌이 후두신경은 상 행한 후에 하후두신경으로 이름이 달라지는데，하후두신경은 윤상갑상근을 제외한 모든 후두근을 지배 한다. 후두근은 발성에 관여하므로. 되돌이 후두신경 마비 환자에서는 쉰



리가 나타날 수 있다.



3. 기타 식도암은 대동맥，폐동맥，azygos vein, 흉관，심낭과 같은 식도 근처에도 침윤할 수 있다. 외과수술 시 에는 이들 침윤을 생각하는 것이 아주 중요한데，증상과 침윤을 아울러 생각할 때에는 위에서 설명한 기관，되돌이 후두신경에 대한 침윤이 가장 중요하다. Harrison 2Q만，pp. 566~ 567； Pathophysiology로 이해하는 내고유학Part 6 소회■기 질환 p. 49



83



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



위장관



01



D ® •回



67세 남자가 1일 전에 구토 후 피를 토해서 병원에 왔다. 4개월 전부터 목이 막히는 느낌이 들면서 가슴이 답답하여 식사할 때 음식물을 삼키지 못했는데，9일 전부터는 평소 먹던 약도 먹지 못 한다고 한다. 몸무게는



4kg 줄었다고 한다. 20년 전부터 혈압강하제를 복용하고 40갑 . 년 흡연



문제해설



---------------------- o%



0 1 진행하는 삼킴곤란，체중감소^ 40 갑년의 흡연 력이 있는 환자의 식도조영사진에서 applecore appearance가 관찰됩니다. 이는 식도암 을 시사하는 소견입니다. Harrison 2Q만，pp. 566~ 567



자이다. 혈압 112/64mmHg，맥박 66회/ 분，호흡 20회/ 분, 체온 36.



3°C이다. 배 청진에서 장음은 정상이고，배는 부드럽고 편평하다. 식도 조영 사진이다. 진단은?



1) 식도암



2) 식도낭종



3) 바레트식도



4) 식도곁주머니증



5) 식도이완불능증



02



B-[f) ®



62세 남자가 2개월 전부터 가슴이 쓰리다며 병원에 왔다. 식사하고 한두 시간 후에 신물이 올라오고 음식물을 토했다. 아침 식전에도 속이 쓰리고 구역감이 있다고 하였다. 체중이 2개월 만에 5kg 줄었다. 2년 전 식도위 내시경검사에서 역류식도염이 있다고 들었다. 혈압 120/80麵 Hg，맥박



심해볼 수 있습니다. 식도조영술로 apple-core sign을 관찰하는 것 도 한 방법이겠으나，식도위내시경을 이용하 면 병변을 찾고 동시에 조직검사도 할 수 있 기 때문에 이 증례에서는 식도위내시경이 더



었다. 명치에 단단한 덩이가 만져졌다. 검사는?



유용한 검사라고 할 수 있겠습니다. Harrison 2Q만，pp. 566〜 567



5) 24시간 보행식도산도검사



o



부위의 덩어리로 위ᅳ식도 연결부위 암을 의



76회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 36.6°C 이다. 복부 청진에서 장음은 정상이



1) 식도조영술 3) 요소날숨검사



84



0 2 체중감소，오래된 위식도역류증，그리고 명치



a -



2) 식도내압검사 4) 식도위내시경검사



r e O ■； .： '：



o%



73세 남자가 음식물을 삼키기가 힘들어 병원에 왔다. 6개월 전부터 고



0 3 흡연력이 았는 고령의 남자가 고형식으로 시작



형 음식을 삼키기가 어려워졌고 현재는 물도 삼키지 못한다고 하였다. 6



하여 유동식으로 진행하는 삼킴곤란과 체중감 소가 있습니다. 식도암을 의심할 수 있습니다. Harrison 201민;, pp. 566~ 567



개월간 체중이 8kg 줄었다. 40갑 년의 흡연력이 있었다. 진단은?



1) 식도암



2) 식도이완불능증



3) 역류식도염



4) 식도칸디다증



5) 식도곁주머니



0 4 —9



------------------------------------------------------------------- 因 . 0 •回 _



51세 남자가 10년간 하루 두 갑씩 담배를 피워 오다가，최근 2주간 진 행성 삼킴곤란과 삼킬 때 기침을 주소로 내원하였다. 환자는 2개월 동안



5kg으 ᅵ체중감소가 있었다. 우선 시행해야 할 선별 검人는?



1) MRI



2) 흉부 CT



3) 식도조영술



4) 초음파



5) 복부 X-ray



O ANSWER



01 .① 02 .④ 03 .① 04 .③



0 4 진행되는 삼킴곤란과 흡연력，체중감소의 병 력으로 봤을 때 식도암을 가장 먼저 생각해 볼 수 있습니다. 선별검사로는 식도내시경이 나 식도조영술을 시행합니다. Sabiston 20^, pp. 1028~ 1029



賴



위，십이지장 질환



위，심이지장 질% 단우ct이지41 사실상 내용은 주로 소화성 구ᅵ타^에 출제되고 91으니 참고하시고，특히 _



^



다루게 철 접니다. 치료우크칙과입병증에 대한 부분이 자주



코박s 균 "ycgoji 대헌; 부분이 중요하으로 진 알아두시길 바^ 니다_ 구p j 의 형병증과 수술적 치



료는 외； 과각론의 구■J|Oc{의 수술적 치료 ^우크과 면~§됩니다. 향병증 중에서 현공에 관헌 문제들이 꼭 나오기 매문에 헌공이



을 매의



증상， 사방법，치료방법을 알고 앗으면 되 ^습 니 다 • 웁t>H 국가고시에는 소화성 구11양 1문제+R 형 2문제가 나황습니다.



tmmrnmmmmsmmamt



Explanation



이一



소화성궤양질환(Peptic



^Q l



ulcer disease)



*



질병의 경과가 만성이며 상부위장관에 W



*



^ o ^ u lc e r )과 미목±(erosion)을 나누는 기준은 muscularis mucosa의 침법 여부0^ 니다. 뭬 0提



J ：모든 구IR5성 진환을 Hi성 소화•성 구IR5이라 정의협니다. muscularis



mucosa를 명는 조직까지 침병한 정우를 밀;하고，몌란은 muscularis mucosa를 u3 지 앞는 침 ^을 口췌니다. 따 라서 대란은 엽"게 상피세포가 지행a 는 4 K 구IP혼은 이와는 딩:리 복진한 과정을 거쳐야DJ: 재 ^이 가능행니다.



*



PUD의 말생은 공격인자와



어0斤ᅡ로 설명업니다. 정상적으로는 공^ 0d자와 않어0d 자가 균형을 이루지만 어떤



원q [에서든 (크니는 방어인자가 약



서



, d u 는 공겨인자가 3 i * « w 서 발생한다고 알아두세요.



1. 소화성궤양과 관련된 생리학 1) 각 cell이 분비하는 물질



(1) 술잔세포(Surface mucous cell; Goblet cell) : mucus, bicarbonate (2) 주세포(Chief cell) : pepsinogen (3) 벽세포(Parietal cell) : HC1, intrinsic factor (4) 가스트린세포(Gastrin cell(G cell)) : gastrin (5) 장크롬친회성세포(Enterochromaffm cell(ECF cell)) : serotonin(5-HT), some neuropeptides 2) 공격인자와 방어인자 공격인자는 소화성 궤양 같은 질병을 일으키지만 영양 흡수를 위해서 필수적인 인자이기도 함 방어



공격 HCI



1st line of defense : muc니s, bicarbonate layer



Pepsin



2nd line of defense : surface epithelial cell, tight junction & gastric epithelial cell renewal 3rd line of defense : m니cosal blood, flow PG ：gastric acid secretion | ，mucosal defense |



3) H C 1& Pepsin 의 분비 조절



H +는 H+ —K+ ATPase는(active transportH I 의해 parietal cell에서 분비 (1) 기저 위산 분비는 circadian pattern을 가짐 ᅳ 밤에 최고^ 아침에 최저 (2) Phase of gastric secretion



① Cephalic phase : 음식을 보거나 냄새를 맡으면 vagus nerve를 통해 gastric secretion 촉진 ② Gastric phase : 위속에 들어온 영양분들이 G cell을 stimulation하여 gastrin을 분비 ③ Intestinal phase : 장속으로 음식물이 들어와 장내경을 distension



(3) 위산 분비의 자극 & 억제 요인 Stimulation



Inhibition



Gastrin



Hyperglycemia



Histamine



Acid in stomach or duoden니m(by somatostatin, secretin)



Vagal stimulation



Fat in duodenum(by GIP, CCK)



Coffee & alcohol



Hyperosmotic fkjid in duoden니m



Protein Calcium



(4)



Gastric parietal cell 의 3가지 secretagogue ① Gastrin ② Histamine ③ Acetylcholine



________________________________________________________________________ [JTT)



❖위성: 분비 조혈에 ^하여 G ce ll에서 분비되는 gastrin은 위산을 ■&비시귀는 대표적0d 울질0』니다. Vagus nerve는 소화를 촉진시키는 방형으로 작용형니다. 그래서 자극되91을 매 우!성: 분비를 촉 진 시 며 ， Ht약 vagotomy를 시警卜면 gastric emptying이 지 니 다 . [ 다■라서 느난지성 소회■성 구1P궁으로 vagotomy를 한 경우에는 drainage operation이 % 요할 수 9^습니다. 향고로 vagus nerve 않면에서 분비하는 진ᄀ网 달물진은 acetylcholine0』니다. Anti-histam ine이 속쓰령의 치료제이으로 히스타Dvi(histarnirie)은



히 우K ttS •비를 증가시극174[죠?



그 밖에 protein, calcium, coffee, alcohol 등이 위산 분비를 증가시% 니다. 위산 분비를 강소시키는 울질로는 somatostatin이 가7양 대표적0』니다. Hyperglycem ia가 9»1을



우에



는 더 이성 음식울의 소화를 필요로 하지 앞으으로 우리 봄은 음식울의 소화를 저하시 =n기 위해 우^ t의 분 비를 심소시^인니다. ❖ D c e l l o s 분비되는 somatostatin은 세 가지 기 ^으 로 우 ^분 비 억제항니다, - Parietal cell 7라7U 억제 - Gastrin | 一 Histamine \



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



2. Helicobacter pylori 離 H . p y lo ri는 NSAIDs 복용과 함께 소화성 궤양의 가장 흔한 원인(DU의 90% 이상，이 의 75% 이상)



^



이외에도 여러 질병들의 발생에



H .



如끼•가 관여한다고 알려져 있음



1) Microbiology (1) Urease producing G( - ) bacilli (2) Epithelial cell 표면과 mucus layer 사이에 존재(점막 direct invasion 안한다) (3)



K



p y lo r i



감염률은 나이가 들수록 증가，우리나라의 감염률은 남녀 차이 없이 70 〜 80%



(4) 조직학적 이상정도 & 위염의 정도와



H .



균수와는 비례



p y lo r i



(5) 정상인에도 가끔 관찰될 수 있음 (6) Fecal to oral, oral to oral을 통해 사람 간 직접 전파 2) 병태생리 (1) Bacterial factors ① Virulence factor(genome) : pathogenicity island, VacA ② Urease : urea 분해로 ammonia(NH3) 생성 ③ Surface factor : chemotactic for neutrophils & monocytes ④ Protease & phospholipase : mucous gel 의 glycoprotein lipid complex를 분히! ⑤ Adhesins : 균이 위 상피세포에 부착하는 것을 촉진 ⑥ LPS : 다른 G(—) 세균과 달리 immunologic activity는 낮음



(2) Host factors ① 염증반응 * neutrophil, lymphocyte, macrophage, plasma cell등이 관여 ② Cytokines



}



:



IL-la//?, IL-2/6/8, TNF-os IFN-7



③ Mucosal & systemic humoral response ④ Reactive oxygen / nitrogen, epithelial cell turnover & apoptosis |



3) Peptic ulcer & related disorder와의 관계 (1) Chronic atrophic gastritis type B(100%) (2) Duodenal ulcer(70%) (3) Gastric ulcer(3ᄋ〜60%) (4) Gastric cancer의 risk factor(//. p y lo ri 감염률이 높은 민족에서 위암 t ) 4)



진닸 Non-invasive



Invasive 신속요소분해효소검새 CLO test : 노란색 —- 적색)



요소호기검사



조직 검사



ELISA



배양



:



—• sensitivity |



, Dx of choice



한번 감염되면 계속( + ) ᅳ F/U 목적으로는 부적절



위 , 십이지장 질환



傘 진속요소불6H효소걸사는 침습적면 ^ 사로^



내시경 점사 도중에 시



6(볘 biopsy 조직을 3탈요로 임니다. 大나습적이지만 biopsy를 통해서 악성구!행 여부도 동시에 심병할 수 있습니다.



요소호기~a사는



이와



비침습적0J 점사로쎄 H. pylori ^



여부



를 확면하고 약울 치료 6 에 박않 여부를 꼬단하게 평가할 수 있는 면 리한 방법 S i 니다.



5) 치료 H. pylori는 한번 감염되면 저절로 소실되지 않지만 H. pylori 감염자 모두를 치료하지는 않음



(1) 치료의 적응증 ①



H .



p F/o/7•에 감염된 소화성 궤양 환자



— gastric, duodenal ulcer 모두 치료의 대상이 되며 과거 앓았던 병력 있거나 반흔만 남아 있어도 치료의 적응증이 됨 ③ Low grade B cell MALT lymphoma ③ 조기위암의 내시경적 절제 후



(2) 치료법



2주 시행 치료 4주 후 요소호기검사



(T) Triple therapy : omeprazole + clarithromycin + metronidazole or amoxicillin (2 )



Quadruple therapy : omeprazole + bismuth + metronidazole + tetracycline ᅳ 3 제요법 실패 또는 재발시



(3)



Dual therapy



:



Omeprazole + Clarithromycin



3. NSAID induced ulceration 1) Risk factor (1) 확인된 위험인자 ① Age



② History of ulcer CS)



Concomitant use of glucocorticoid



④ High dose NSAID (5 )



Multiple NSAIDs



⑥ Concomitant use of anti-coagulant



(7)



Serious or multi-system disease



(1) H . p ylo ri Si느 NSAID induced injury가 majority (2) Gastric acid hypersecretion : 그러나 대조군과 겹치는 범위가 넓음 (3) Average basal and nocturnal gastric acid secretion은 증가* (4) Gastric emptying time 이 일반인보다 빠름 (5) Duodenal bulb에서의 bicarbonate 분비가 현저하게 감소 (6) Genetic factor ① 환자의 first-degree relative에서 3배의 risk ② Blood group O 에서 f



(7) Cigarette smoking (8) Duodenal ulcer related chronic diseases ① Chronic renal failure ② Alcoholic liver cirrhosis ③ Renal transplantation ④ Hyper-parathyroidism ⑤ Systemic mastocytosis ⑥ Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)



(9) Psychological factor(controversial) : chronic anxiety or psychological factor 등 2) 진단적 평가



(1)



증상 ① 복통 ：심와부{epigastrium), 타는 듯한(burning), 긁는 듯한(gnawing) 통증



j-1 X I



t z



:



1 _i_. _r L J ,



I t j : 1 J T1 1 1



우I, 십이지장ᅳ5 ¥ ᅳ



© 지속되는 소회불량，제산제나 음식으로 경감되지 않는 통증 — penetrating ulcer를 의심 (3) Sudden onset + 복벽 전체에 동통 —►perforation을 의심 : peptic ulcei%2] 수술적 치료 Ix (2) 상부 위장관 조영술 1 6



丁3



DA



IB



IA



MB



Mo



No distant metastasis



T4a



IB



MA



MB



me



Mi



Distant metastasis , (Any T, N, with Mi



T I4b



IB



MB



me



me



n3



. Stage IV)



5) 치료 (1)



수술 : the only definitive treatment method ① Distal third lesion : subtotal or total gastrectomy(totaI과 subtotal의 생존율 차이 없음) ② Middle third lesion : required total gastrectomy ③ Proximal third lesion : distal esophagectomy & total gastrectomy



total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction



선



2 Io



a



(2)



: 조기 위암에서 제한적으로 시행



내시 경 적 절 제 술



ESD(endoscopic submucosal dissection), EMR(endoscopic mucosal resection) 傘



조기 우생의 내시경적 절제술에는 ESD와 EMR 두 가지 밍법이 91습니다 . ESD의 혈제병위가 더 넓고 ■감고 그만큼 조기 우 을



저1거하는 능력이 뛰어나기 매문에 현재는 ESD가 우성적으로 쓰이고 91습니다 . 다ᄒ取1



도 둘의 혈대 적용증은



기 매문에 각■각의 적용증을 따로 외우실 % 요는 없습니다 . 하지 Ht 임종1평에서 혈



대 적용증을 만족하는 증a i 를 주고 성AldH야할 처치로 ESD와 EMR이 모두 보기로 나%면 적이 9JL기 11머문 에 용어는 구열하여 않아두실 팡요가 9 r a 습니다 .



정덩은 E S D ^ /ii 지요?



乘 한 15 ，최근 ESD를 일부 su b m u co sa 를 침멈한 조기 위암에 대해서도 적용될 수 앗다는 확대 적응증에 대헌; 논의가 이루어지고 있지 Ht 국가고시를 준비하는 학^



입지온에서 이는 참고 정도로만 (갈아두시면 되'74[습니



다 . 하지맛 철대 적용증은 중요한 부분이니 받드시 외우」두서|요 !! ①



절대 적 응 증



：완전절제가 가능하고 L N 전이 위험이 거의 없으며 세 포 분 화 도 가 좋 고 병변이



mucosa에 국한되어 있으면서， • E G C type I a 는 2 cm 이하 • E G C type E b , c 는 le m 이하이며 궤양이 없을 때 ②



완전 절제율 : 8 0 〜 90%



③



합병증 : 출혈, 천공



④



추적관찰 : 처음 1년간은 3 〜 6 개월마다, 이후에는 1 년에 1〜 2 회 내시경 검사



(3) 항암치료 ᅳ Stage IV에서 제한적으로 사용 (4) 방사선치료 : 효과 없음(bleeding, pain, obstruction 발생시 palliation 목적으로 시행)



(1)



예 후 결 정 인 자 (TNM ①



stage)



D epth o f invasion through the gastric wall



② Regional LN involvement ③ V ascular invasion ④ A bnorm al D N A content ( 예，aneuploidy) ⑤ A natom ic location(distal 이 proxim al 보다



예후 좋음)



(2) E G C 의 5Y S R : > 8 0 % (m u co sa 에만 국한된 경우 5 Y S R > 9 0 〜 95% ) (3) B orrm ann type IV(linitis plastica) —►예후 매우 안 좋음 (4) 젊은 연령에서 발생 시 노년층에서 발생한 경우보다 예후 안 좋음



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



위장관



—J ____________________________________________ B •卜 ::



문제해설 .



65세 남자가 체중이 줄어서 왔다. 6개월 전과 비교하여 체중이 6kg 줄 었다고 한다. 30갑 년의 흡연력이 있었다. 키 165cm, 체중 54kg이었 다. 결막은 창백하였다. 왼쪽 빗장위 부위(supraclavicular area)에서



■



0 1 Left supraclavicular lymphadenopathy(Virchow’s node)는• metastatic abdominal malignancy(e.g. stomach cancer, pancreas cancer) 를 의미합니다. Harrison 20 만，p. 567



단단히■고 압통이 없으며 주변에 고정되어 있는 2cm 크기의 림프절이 만져졌다. 조치는?



1) 경과 관찰



2) 림프절생검



3) 갑상샘기능검사



4) 혈청 C-반응단백질



림프절흡인액배양검사



5)



----------



02



___________________________ E B B



42세 남자가 건강검진 목적으로 시행한 위내시경검사에서 antrum에 1cm 크기의 폴립을 발견하였다. 조직검사 상 고등급 형성이상(high grade dysplasia)의 샘종이었다. 적절한 처치는?



1) 3월 후 다시 내시경 3) 내시경 절제 5)



4) 쐐기절제술



antrectomy



니다. 조직검人！ 에서 암이 발견되지 않고，내시 경으로 충분히 제거할 수 있는 경우 내시경적



&m_ .



67세 남자가 복통으로 내원하여 복부 CT검사를 시행하였다. 내시경 검 人[에서는 [h음과 같았으며 함께 시행한 조직 검사에서는 비정상 선조직



(atypical glands)으로 진단되었다. 다음 처지로 적절한 것은?



1) 항암화학 치료



2) 위절제술



3) 위궤양 치료



4) 방사선 치료



5) 내시경 재조직 검사



o



로 진행할 위험이 확실하므로 절제를 해야 합



절저隱 행할 수 있습니다. sessile한 모양이면서 2cm보다 크거나 invasive carcinoma가 발견된 경우는 수술적 절제 를 해야합니다. Sabiston 2ᄋ;만，p. 1215



2) 헬리코박터 제균



03



0 2 선종성 폴립의 경우 dysplasia에서 carcinoma



o



0 3 CT와 위내시경 소견을 종합할 때 간전이가 동반된 위암이 강력히 의심되므로 조직소견 상 양성일지라도 재생검을 시행해야 합니다.



Sabiston 20 만，pp. 1216~ 1217



문제해설



42세 남자가 건강검진 목적으로 시행한 위내시경검사에서 stalk를 가진 2cm 크기 용종 발견하였다. 조직검사 상 고등급 형성이상(high grade dysplasia)을 동반한 샘종이 있다. 적절한 처치는?



1) Subgastrectomy



2) 내시경절제술



3) 제산제와 H2 길항제



4) 정기적 내시경 F/U



0 4 앞의 2번 문제와 같은 문제입니다. 선종성 용종의 경우 악성화 가능성이 높지만 내시경절제술로 차료할 수 있습니다. 수술은 sessile, 2cm 이상, invasive tumor에서 발견 된 경우 or 출혈이나 통증이 동반될 경우 적응 증이 됩니다. 그리고 serial endoscopy F/U 가 필요합니다. Sabiston 2ᄋ판，p. 1215



5) NSAID



_______________________________ B - B B . 57세 남자가 건강검진으로 시행한 위내시경 검사에서 위 전정부에 1cm크기의 융기형 병변이 발견되어 내원하였다. 생검 결과 샘암종이었 고，Rapid urea test( + )였다. 내시경적점막절제술 결과 점막하 1/3 에 국한되었고，림프관을 침범하였으며，고분화도였다. 다음 중 예후가 나



本ESD/EMR의 적응증 ① 완전 절제 가능 ② mucosa 국한 ③ L N (-) ④ 분화 좋음 ⑤ EGC stage I a < 2cm, I c < 1cm Sabiston 20 만，pp. 1222〜 1223



쁜 것은?



1) 병변의 크기



2) 병변의 깊이



3) 림프관 침범



4) 고분화샘암종



5)



H . p y lo r i



양성



6



□



소화불량을 주소로 내원한 52세 남자 환자의 우I내시경 검사 사진이다.



0 6 위궤양을 가진 모든 환자에서 위암을 배제하 기 위해 내시경적 조직검사를 시행하도록 권 고하고 있습니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 567 〜 57ᄋ



가장 우선 시행할 조치는?



1) 복부 CT



2) 헬리코박터 검사



3) 조직검사



4) 주기적 경과관찰



5) 상부위장관 조영술



0 5 점막히층에 국한된 조기위암입니다. LN 침범 시 EMR의 적응증이 아니며 나쁜 예후 인자 에 해당합니다. 이 증례에서는 EMR 결과 LN를 침범하였으므로 근치적 위절제술이 필요합니다.



€



：2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



위장관 그 #



广



07



문제해설



조기위암의 위벽침윤과 국소림프절 전이 여부를 가장 잘 알 수 있는 방 법은?



1) 상부위장관 내시경 3)



복부초음파술



2) 내시경 초음파술 4) 복부 전산화단층촬영술



0 7 Endoscopic US는 T, N staging에 높은 민 감도오ᅡ 정확도를 가지고 있습니다. ① Overall T staging accuracy : 85% ② Overall N staging accuracy: 80% cf) CT staging of LN metastasis : 25~86% Sabiston 20 만，pp. 1218〜 1221



5) 복부자기공명영상술



n



08 73세 남자환자가 종합검진 위내시경 검사에서 위날문(antrum)에서 1cm 크기의 융기형 덩이가 발견되었다. 내시경 초음파에서 점막에 국한



0 8 복습하고 갑시다. * ESD/EMR의 적응증



된 조기위암으로 확인되었고 복부 CT 상 복강내 림프절 비대소견 없었



① 완전 절제 가능 ② mucosa 국한



다. 조직검사 상 분화도가 높은(well differentiated) 우ᅵ암으로 확인되었



③ L N (-) ④ 분화 good



다. 적합한 치료는?



⑤ EGC stage I a < 2cm， He c le m



1) 전체 위절제술



2) 방사선치료



3) 전신항암요법



4) 내시경적 지짐술



Sabiston 20만，pp. 1222 ~ 1223



5) 내시경점막절제술



09 45세 여자가 소화불량을 주소로 내원하였다. EGD 상에서 위 날문방 (antrum)에 약 1.5cm 크기의 편평한 융기터가 관찰되었다. 내시경 조직 검사결고ᅡ，고분화 샘암종으로 확인되었다. 위벽 침범 정도를 알아보기 위해 시행할 검사는?



1) 상부위장관조영술



2) 복부컴퓨터단층촬영



3) 내시경초음파



4) 복부초음파



0 9 EUS(Endoscopic UltraSonography)는 위장 관 벽과 인접 장기，혈관 그리고 림프절에 대 한 영상을 얻는 검사입니다. EUS를 통해 가 장 정확한 수술 전 local staging을 시행할 수 ^ 습니다. CT는 간전이 등 원격전이 진단에 유용한 검 사입니다. Harrison 2G만，pp. 567~ 570



5) 복부양전자방출컴퓨터단층촬영 (PET-CT)



10 43세 남자가 조기위암으로 우I절제술을 받았다. 이 환자의 재발 여부를 추적 관찰하기 위해 가장 유용한 방법은?



1)



반복적인 상부위장관 조영술 2)



3) 반복적인 위내시경검사 5) 복부초음파검사



4)



위액분석 및 세포검사 복부 CT



10 어떤 방법이 가장 유용한지는 명확하게 밝혀 져 있지 않지만，Sabiston에서는 subtotal gastrectomy를 한 환자에서 매년 endoscopy 시행을 고려해야 한다고 추천하고 있습니다. Sabiston 20 ： 만，p. 1227



11



문제해설



B 11



다음 중 위암의 가장 중요한 예후 인지는 무엇인가?



--------------------- (A)



예후 결정인;다 ① Depth of invasion through the wall



1) 소화불량이 5 년 지속 3) 욕지기가 심하다. 5)



2) 간혹 흑색변을 본다.



：가장 중요합니다. ② Regional U N involvement



4) 6개월간 5kg 체중감소



③ Distant metastasis ④ Adequate surgical resection



Supraclavicular lymph node에 전이



Lt. supraclavicular lymph node는 Virchow’s node라고 불리우며, 이곳에 전이가 된 것은 distant metastasis의 소견입니다. Sabiston 20팝，pp. 1214~ 1215



12



Q



73세 남자가 건강검진에서 내시경 이상 소견이 발견되어 내원하였다. 내



12



원 당시 시행한 내시경과 PET-CT 소견은 [ᅡ음과 같다. 적절한 치료는?



• 내시경 검사에서 위의 진행성 위암 소견 관찰됨 • PET (그에서 liver에 hot uptake nodule 발견됨



1) 제산제



2) 위전체절제술



3) 위부분절제술



4) 방사선 치료



위내시경상 Borrmann type 2의 진행성 위암 소견을 보이며，PET-CT상 간 전이가 확인되 었으므로 stage IV이며 수술적 절제가 불가 능합니다. 따라서 고식적 치료를 고려해야 하 고 현재 출혈 등 증상이 나타나지 않은 상태 이므로 먼저 항암치료를 해야 합니다. 위암에서 방사선 단독 치료는 효과적이지 못 한 것으로 알려져 있습니다. Sabiston 20만，p. 1226



5) 항암 치료



r 13



I•回-0



내시경 검사상 위용종이 발견되었다. 내시경적 절제보다 수술적 절제가 필요한 경우는?



가. 용종의 크기가 3cm



나



다. 다발성 용종



라. 십이지장 궤양의 병력



_ 즈 시 서 요 조 •-"I* O —I O o o



13



가，다. - Polyp size > 2cm - Multiple polyp —►Surgery Ix 나. 증식성 용종은 malignant potential 이 없 어서 내시경적 절제로 충분합니다. 라. 궤양의 병력고는 관계없습니다.



Sabiston 2Q만, pp. 1222~ 1223



1) 가，나，다 4) 라



O AN S W ER



2) 가，다



3) 나’ 라



5) 가，나，다，라



01 .② 02 .③ 03 .⑤ 04 .② 05 .③ 06 .③ 07 .② 0 a ⑤ 09 .③ 10.③ 11.⑤ 12.⑤ 13.②



一 — ^ᅭ ᅳ



—



....................



… ᅵ .—



O ᄋ (117



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



Explanation



^



위장관7 1질종양(GIST, 傘 GIST에 대해서는 특진적면 내시^



Gastrointestinal Stromal Tumor)



소~ᅵ!과 함께 진1i±과 치료를 정확히 않아두시면 핑니다.



정의/역학 1) GI tract mesenchymal tumot•의 대부분을 차지，GIST와 leiomyosarcoma는 전체 위암의 1〜 3% 차지 2) 과거에는 leiomyoma，leiomyosarcoma로 분류했음 3) 조직학적으로 interstitial cell of Cajal(ICC)로부터 기원하며 c-kit(CD117) 단백질 발현 4) 조직학적으로 양성이라도 악성처럼 행동 5) 발생연령 : 주로 30대 이후에 발생，진단 시 평균연령은 60세 6) ^■생부위 (1) 위(60〜 70%, m/c) ᅳ ftmdus의 전 . 후벽에서 호발 (2) 소장(20 〜 30%), 대장(5%)，식도 • 장간막(5%)



o 이시o t 시■ C-. 口 CDo o



1) 점막하 종양(submucosal tumor) : large, intramural mass w/ or w/o central ulceration, bleeding 2) 증상 : 출혈, 복통, 소화불량 3) 주위 장기 침범은 드물고, LN 에는 전이 안 함 5cm, cellular atypia, necrosis, local invasion 크기



유人1분열/ 50 HPF



Benign



5개



Low to moderate malignant potential(12〜 15%)



High malignant potential(49〜86%)



(Benign : malignant= 3 〜5 ：1)



5. 치료 1) 수술적 절제가 유일한 근치적 치료법 (1) 원칙 : margin-negative wedge resection(2 〜 3cm 정도 종양주위 위벽을 포함 절제) (2) 직접 전파시 인접 장기의 en-bloc resection을 포함하여 절제 (3) S 프 절 ^제 는 불필요 (4) 재발 흔함, 5년 생존율 48%(19〜 56%) 2) Imatinib mesylate(STI-571, Gleevec®) (1) c-kit(CD117) tyrosine kinase inhibitor (2) 절제 불가능하거나 전이된 GIST에 사용(약 50%에서 반응) (3) 수술 전/후의 adjuvant therapy로도 直과가 기대 3) Sunitinib(Sutent®) (1) c-kit tyrosine kinase inhibitor (2) Imatinib mesylate에 잘 듣지 않는 환자에서 사용해 볼 수 있음 4) 방사선 요법 : 효과 없음 雄 GIST의 ^차 적 치료는 수술입니다.



2cm DIDJPI라면 경고찰도 가능하며 ^ 제가 어려운 '경우나 수술



^후에 Gleevec을 쓰고，이마저도 안 되면 Sunitinib를



볼 수 9]제ᅡ 방사성요법은 소용없다고 기억^ 시다. Sabiston 20 팝，pp. 1229~ 1231



f



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



^



위장관



Explanation



원발성 위 림프종 1) Gastric malignancy의 5% 미만，전체 림프종 중 2% 2) Non-Hodgkin, s lymphoma의 가장 흔한 extra-nodal site, B-cell type 3) FH 부a 6문저n ᅡ출제되91습니다. MK amm mm mw



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1§L—.



염증성 장질환(Inflammatory



bowel disease,



염증칭자병)



1. 역학，특징 및 임상양상 Epidemiology of IBD



Incidence per person-years(North America) Age of onset Ethnicity



Ulcerative colitis



Crohn's disease



2.2 〜 1 4 3 /1 0 만명



3.1 〜 14.6/10 만명



15 〜30 & 6 0 〜80



15 〜30 & 60 〜 80



Jewish > Non-Jewish Caucasian > African > American > Hispanic > Asian 1 : 1



Male : Female ratio



1.1 시 .8



：1



May prevent disease



May ca 니se disease



No increased risk



Odds ratio 1.4



Protective



Not protective



Monozygotic twins



6% concordance



58% concordance



Dizygotic twins



0% concordance



4% concordance



Smoking Oral contraceptives Appendectomy



1) 궤양잘록창자염(Ulcerative colitis) (1) Mucosa & submucosa에 국한된 superficial inflammation (2) Recto-sigmoid(Lt나에 호발(colon 에 국한; 소장은 침범하지 않음) — continuous lesion



(3) Rectal involvement(항문은 침범 X) — rectal bleeding, bloody diarrhea, ulcerative proctitis (4) Pseudo-polyps, loss of mucosal vascularity (5) Loss of haustral marking, lead-pipe appearance (6) Toxic megacolon(—^ perforation), colonic carcinoma (7) Backwash ileitis(이 경우에는 ileum에도 나타남)



o



o



129



E- 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



2) 크론병 (Crohn’s ds») (1) Transmural, deep, longitudinal inflammation (2) Ileo-cecal regionQRtQ에 호발 — segmental(skipped lesions) (3) Abdominal pain, palpable mass, fistula, stricture, perianal disease(anal fissure, abscess, fistula) (4) Non-caseous granuloma, mesentery, mesenteric LN involve (5) Cobblestone appearance (6) Obstruction, fistula (7) Stomach & duodenum involve 가 능 peptic ulcer Sx 유발)



2. 진단 1) Lab findings (1) Ulcerative colitis : ESR } ，leukocytosis, abnormal LFT(—> fatty liver, sclerosing cholangitis) (2) Crohn’s disease : malabsorption (3) Diarrhea : K | , Mg [ , Ca J,, albumin



[



2) Serologic markers (1) p-ANCA : UC (2) ASCA(anti-Saccharomyces cerevisae Ab) : CD( >UC) (3) OmpC(outer membrane porin C) : CD 3) Barium enema (1) UC : lead-pipe appearance, haustral marking 소실，pseudopolyp (2) CD : cobblestone appearance, skip lesion, longitudinal ulcer — 궤양이 장의 장축에 평행 ：CD / 직갚 : UC, Tb 4) S^moidoscopy with Bx : DOC (1) UC ® Mucosal friability, mucosal vascularity 소실, continuous lesion ② Rectal Bx(mucosal inflammation)



(2) CD ① Aphthous ulcer, deep longitudinal fissure, skip area ② Mucosal Bx(granuloma)



5) Colonoscopy : UC에서 acute flare 시기에는 시행하지 않음



염증성 장질환



UC, CD의 내시경소견은 확실히 알o 盾시다 !



o. 히 1=1■ 0벼0즈 Q



1) Ulcerative colitis (1) Perforation



(2) Toxic megacolon (3) Colon cancer (4) Ulcerative proctitis (5) Extraintestinal manifestation ① 눈 : uveitis



(2) 관절 : migratory polyarthritis, ankylosing spondylitis ③ 피부 : erythema nodosum, pyoderma gangrenosum ④ 간담도 : peri-cholangitis, fatty liver, cholangiocarcinoma, primary sclerosing cholangitis



2)



Crohn’s disease (1) Obstruction : m/c (2) Fistula (3) Malabsorption(ileum involve) : Vit. B12, folate, bile acid (4) Peri-anal Cx : abscess, fistula, fissure (5) Colon cancer (6) Extra-intestinal manifestation ① Vitamin deficiency



(2) Anemia —►Vit. B 12 deficiency ③ Osteomalacia ④ Gall stones ⑤ Calcium oxalate renal stone



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



⑥ Obstructive uropathy



© Fistula to urinary tract cf) IBD의 질환 활성도와 관계없는 장외증상 4 가지(IBD 치료해도 호전 안 됨) sacroiliitis, ankylosing spondylitis, primary sclerosing cholangitis, uveitis 3) Toxic megacolon UC에서 감염+복통 있으면 의심 (1) 정의 및 유발인자 ① T-colon 또는 right colon의 직경이 6cm 이상 확장된 경우 ② Severe attack과 함께 haustration marking이 소실됨 ③ Electrolyte abnormalities and narcotics 에 의해 유발됨



(2) 임상성:상 ① Abdominal pain and tenderness ② Generalized toxic Sx ③ 장음이 감소 또는 소실, atony로 인해 diarrhea는 감소될 수 있음



(3) 치료 ① Intensive medical Tx : NPO, TPN, IV fluid, hypokalemia 교정, 광범위 항생제，IV steroid ② Emergency colectomy : 72hr 이내 증상 호전 없거나 장천공 의심되는 경우



4) Colon cancer (1) Cancer risk factor ① 염증성 장질환 진단 후，8 〜 10년 뒤부터 매년 0.5〜 1% risk | , 25년 뒤에는 8 〜 30%가 암으 로 진행 ② 유병기깊과 병변의 범원와 관련됨



③ 기타 : 결장암의 가족력，PSC, colon stricture, postinflammatory pseudopolpys



(2) High risk group cancer screening ① 일반 인구집단보다 colon cancer risk가 높기 때문에 시행 ② Colonoscopic surveillance가 gold standard ③ Screening procedure : 매년 ^ 은: 2 년마다 colonoscopy with multiple biopsy 시행



1 3 2 )0



O



염증 성 장 질 환



I Ulcerative colitis vs. Crohn's disease- 한눈에 보기 Ulcerative colitis



염증 범위 병변 위치



주증상



검사 결과



내시경 소견



Crohn's disease



Superficial inflammation



Deep inflammation



(mucosa, submucosaOll



(transmural, longitudinal)



Recto-sigmoid(l_t.)에 호발



Heo-cecal(Rt.)에 호발，Gl 어디에서나 가능



Diarrhea, muc 니s stool



Diarrhea



Crampy pain



RLQ pain, colicky pain



Tenesm 니s



배변 시



Rectal bleeding



Low grade fever



Wt. loss



Wt. loss



ESR t , CRP t



ESR t , CRP t



Pit. t , Hb | , WBC t



Albumin i | , Hb



ANCA( + ) : frequently,



A N C A (+) : rarely,



AS C A(+) : rarely



ASCA( + ) : frequently



| ，WBC }



Rectal involvement



Rectal sparing



Contin 니ᄋ니s lesion



Segmental lesion, skip area( + )



No granuloma on biopsy



Deep longitudinal fissure, fistula



Crypt abscess



Noncaseo니s granuloma on biopsy



M니cosal vase 니larity



Crypt abscess



Mucosal friability(쉽게 점막출혈)



"Cobblestone" appearance Aphth ᄋ니s 니leer



Fine m니cosal gran 니larity 바름조영 소견



Thickened fold, aphthᄋ니s ulceration



Collar-b 니tton ulcer



Cobblestone appearance



Lead-pipe appearance



Stricture, fistula, inflammatory mass, abscess



Loss of haustra



Ujminal narrowing



Shortened colon



합병증



#



Massive hemorrhage



Free perforation peritonitis



Toxic megacolon



Intestinal obstruction : m /c



Perforation



Massive hemorrhage



Obstruction



Peri-anal Cx(fissure, abscess, fistula)



Colonic carcinoma



Colonic carcinoma



Backwash ileitis



Malabsorption



밑줄과 긁은 글从I 위주로 정리dH 듭시다. IBD는 내용도 않고 문제도 기I속 나오니 반복해서 보면서 차근차근 공부해 듭시다. 병력과 내시정 소 ^을 통해 어떤 잘환인지 신멸하는 정이 가장 중요던니다.



€



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관 경



4. 치료 1) 5-아미노살리실산(5-ASA agent); mesalazine, sulfasalazine 등 1) The mainstay of Tx for mild to moderate UC 2) UC : induction 및 remission의 유지치료(maintenance) 모두에 도움 3) CD : induction 및 remission의 유지치료(maintenance)에 제한적인 역할을 하지만 약제 부작용이 적고 복용이 간편하기 때문에 사용을 고려할 수 있음 2) Steroid



1) Moderate to severe UC에 중요한 치료제，5-ASA의 치료에 반응하지 않는 환자에서 사용 2) Moderate to severe CD에서 60 〜 70% remission rate를 보임 3) mild to moderate CD 중 말단회장 및 회맹부에 국한된 경우는 5-ASA에 잘 반응하지 않으므로 초기 치료로 Budesonide를 사용



4) UC, CD 모두에서 maintenance 치료에는 도움이 되지 않음 5) 따라서 일단 remission에 도달하면 tapering0 ] 필요 3)



생제



1) UC에서 直과가 증명되지 않음 2) CD의 치료 3) Metronidazole은 active inflammatory, fistulous, perianal CD에 효과적 4) Azathioprine(AZA) and 6-Mercaptopurine( 6-MP) 1) Purine analogue로써 steroid에 의존해야 하는 IBD의 치료 2) UC와 CD의 maintenance 치료 3) CD에서 peri-anal disease와 fistula 치료에 사용 5) Vlethotrexate(MTX) 1) Dihydrofolate reductase를 억제함 ᅳ IL-1 의 생성을 억제 2) CD의 remission유지와 steroid의 감량을 목표로 사용 6) Cyclosporine(CsA)



1) IL-2의 생성을 억제(이외에도 IL-3, IL-4, IFN-이 TNF의 작용을 억제) 2) IV steroid에 반응하지 않는 severe UC의 치료에 사' 용■됨 3) Tacrolimus는 cyclosporine과 유사하지만, 훨씬 더 potency가 큰 약제 7)



biologic therapies 1) Moderate to severe CD 환자에서 다른 치료에 효과가 없는 경우에 적용 2) Anti-TNF therapy; Inflixiinab 등 TNF-a inhibitors



8) Nutritional therapies



1) CD에서 장관영양 또는 금식 및 정맥영양은 steroid만큼이나 효과적인 치료 2)



UC에서는 효과가 없음



염증성 장질환



*



暑



약물치료가 DH우 복진^ 니다, 효과적인 치료가 없어서인지 수않은 약제가 다O^bJ； 정우에 사용되고 91습니다. 국시



文'같습니다. 알아두셔도 충분할 ᄀ



수준에서는 아aftH령



- 5-ASA, sulfasalazine : 7S증 -중 등 도 UC, CD의 관해 유도 및 ° 지에 사용 - G lucocorticoid ：5-ASA에 쇼과가 없는 UC, CD 및 중 등 도 -중 증 UC, CD환자의 관해 ° 도에 도움 그a 나



uc,



cd 모두에서 유지 치료로 사용하지는 앞응



- Azathioprine, 6-MP ：중 등 도 -중 증 UC, CD의 유지치료 - Anti-TNF 제제 : Steroid 치료에도 인용하지 않는 중 등 도 -중 증 UC, CD의 관해유도에 사용 ♦



국시 및 0』종1g을 준비하기에는 이 정도로 충분업니다, 치료에 OfdH 지■세di 알고 ^으 성 분들은 대한정행구학회 IBD 면구회에서 발표던 1크론병 치료 가이드라인 ■개정판1, '구p 궁성대7^



9)



치료 가K기드라q i ᅳ /행 I f f 을 참고61■세요!



수술의 적응증



( 1) Ulcerative colitis ① Toxic megacolon ② Severe fulminant attack



③ Complication(obstruction, fistula, abscess) ( 2) Crohn’s disease



① Failure of medical management ② Complication(obstruction, fistula, abscess) UCchi서 수술은 curative procedure! CD에서는 최소 大 J습적0il 수술!



5. 감별 진단 1) Intestinal tuberculosis 2) Intestinal lymphoma, colonic cancer 3) Infectious colitis, amebiasis, acute bacillary dysentery, pseudomembranous colitis 4) Irritable bowel syndrome, hemorrhoid 5) Behcet’s disease 6) Intra-abdominal abscess, fistula, intestinal obstruction 7) Diverticulitis, appendicitis



6.



장결핵(Intestinal



tuberculosis)



1) 특징 (1) 우리나라 소장 염증성 질환의 대부분 차지 (2) 호발부위 : ileo-cecai(50% 이상) ᅳ 음식물이 오래 머물기 때문 (3) Enterogenous(swallowing of sputum, ingestion of milk from cows infected), hematogenous, peri­ toneal route infection (4) 염증이 진행되어 말기에는 lymphatic 폐쇄 ᅳ malabsorption syndrome



o



广



미 :门 r,



c - 2020년 대비 PACIFIC KMLE



위장관 ᅳ 룹



2) 병리학적 소견



(1) Caseatin요 granuloma (2) 장의 장축에 직각인 윤상(circular) 궤양 3) 증상 (1) RLQ의 mild abdominal pain : 가장 흔한 증상 (2) Diarrhea, weight loss (3) Mild fever, night sweat (4) Obstruction, hematochezia, palpable mass 4) 진단 : endoscopic & surgical biopsy — AFB 증명 5) 감별 진단 : Crohn’s disease, lymphoma, amebiasis, colon cancer 6) 치료 : anti-Tbc medication 장결핵 vs. 크론병 Crohn's disease



Intestinal Tbc



Non-case ᄋ니s granuloma



Caseous gran 니loma Circular, circumferential



Anal lesion, fistula —*• rare



방사선 i)



Longit니dinal ulcer



니leer



Anal lesion, fistula — common



장 결 장 염 (R a d ia tio n e n te ro c o litis )



임상양상



부인과 종양 등으로 pelvic irradiation 받은 환자에서 발생 가능



(1)



(2) 급성 증상(RTx 1〜 2주 내에 발생) ① Rectum & sigmoid 조사 : bloody, mucoid diarrhea, tenesmus(— distal UC와 유사) ② Small bowel 조사 : diarrhea



(3) 후기 합병증(수개월〜수년 후 발생) Ulceration, fibrosis & stricture(一 obstruction), fistula, chronic GI bleeding, anemia(telangiectasia), malabsorption(광범위한 소장 조사 시) 2) 내시경소견 (1) Early : mucosal edema, granularity, friability, ulceration (2) Late : multiple mucosal telangiectasia, stricture 3) 치료 (1) ^ 존적 치료 (2) IDA(telangiectasia) —^ iron therapy, endoscopic therapy (3) Surgery(obstruction, abscess, fistula) 주위 장기에서 late Cx이 늦게 나타날 수도 있으므로, 꼭 필요한 때에만 수술 Harrison 20 ᅵ만，pp. 2258〜 2276



t



01



z



i



영증성 장질환



r



回■回



19세 여자가 3개월 동안 하루 2 〜3 번 혈변을 본다며 병원에 왔다. 변을 보아도 배에 가스가 차면서 검붉은 변과 점액이 묻어 나왔다고 한다. 변 을 보ᅡ도시원하지 않고 밤에도 재다가 일어나서 혈변을 보았다고 한다. 압 110/70mmHg，맥박 76회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 367°C 이다. 배 청진에서 장음은 정상이고，배에 압통이나 덩이는 없다. 검人h 결고[는 다 음과 같다. 치료는?



문제해설



ᅳ



01 젊은 여성，혈변，설사 및 대장내시경에서 관 찰된 직장부터 하행결장까지 이어지는 점막발 적 소견으로 보아 궤양성대장염이 의심되는 증례입니다. 직장생검의 만성염증 소견 또한 염증성 장질환을 뒷받침하는 소견입니다. 궤 양성 대장염의 초기 치료로는 5-ASA(아미노 살리실산)이 적합합니다. Harrison 20판，pp. 2258〜 2276



• 혈액 : 혈색소 io.8g/dL, 백혈구 8,980/mm3, 혈소판 236， 000/mm3 • 대변 : 배양검사 음성 • 대장내시경 : 직장부터 하행결장에 삼출물이 덮인 점막발적과 혈관 모양 소실



• 직장생검 : 움염(cryptitis)과 움고름집이 동반된 만성 염증 1) 리팍시민



2) 아자티오프린



3) 5-아미노살리실산



4) 0.9% 식염수 정맥주사



5) 성분식사(elemental diet)



02



o



18세 남자가 4개월 전부터 오른쪽 아랫배가 아파서 병원에 왔다. 지난주 에 하루에 2회 아침저녁으로 설사를 해서 금식을 하고 XW■제를 복용하기 도 했지만 별다른 차이가 없었다고 한다. 입맛이 없고 배가 아파서 식入卜 를 잘 못 하고 밤에 잠을 깨기도 한다고 한다. 키 173cm，몸무게 53kgO| 다. 혈압 110/70mmHg，맥박 88회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 36.90C이다. 장음은 정상이고，오른쪽 아랫배에 압통이 있지만 덩이는 만져지지 않는 다. 항문 주변은 정상이다. 검사 결고[는 다음과 같다. 치료는?



• 혈액 : 혈색소 n.Qg/dL，적혈구용적률 35%，백혈구 9， 500/mm3，혈소 판 480,000/mm3, 적혈구침강속도 75mm/시간(참고치， : 왼쪽〉오른쪽



(D Diverticulitis, volvulus, hernia 2 ) 마비성 장폐색(Paralytic ileus/adynamic ileus)



1) Peritonitis(위산, 장내용물, 췌장효소 등의 자극 물질) 2) After abdominal operation 3) Retro-peritoneal hemorrhage or inflammation, spinal injury 4) Lower lobe pneumonia, rib fracture, myocardial infarction 5) Electrolyte imbalance(hypokalemia) 6) Intestinal ischemia, sepsis 7) Drugs : opiates, 항콜린제, 정신과 약물



3) 경직성 장폐색(Spastic, dynamic ileus) 1) Heavy metal poisoning, uremia, porphyria, extensive intestinal ulceration 2) 장의 수축이 심하게 오래 지속될 때 발생하며, 매우 드문 편



o



o



| j



O



이시o



t



시■



스. 口 CDo o



1) 기계적 장폐색 (1) 경련성 복통 ：주기적, 발작 시 복명 (borborygmi) 동반 (2) 구토(주로 소장폐쇄 ᅳ 구토와 복통은 소장에서 폐쇄 부위가 높을수록 심함) (3) 심한 변비(obstipation), 가스 배출( 방귀) 안 됨，딸꾹질 (4) 수분 및 전해질 소실(주로 소장폐쇄) (5) 장음 : loud, high-pitched metallic sound with colicky pain 2) 마비성 장폐색 (1) 복통은 없고 복부불쾌감(distension) 나타남 (2) 장음 감소/소실 3) 진^■소견 (1) 복부 팽만(특히 대장폐쇄 시에 심함) (2) 체온 : 꼬임(strangulation)이 없으면 37.8°C 이상 오르지 않음 (3) Visible peristalsis 소징폐쇄 원인 :



post-operative



adhesions,



대장폐쇄 hernia



등



원인



: colon cancer, volv니lus



pain이 서서히 발생



Peristaltic pain



Lower abdominal



V/N,



복 부 팽 만 -가 장 큰 특징



수분과 전해질 소실 심함



Closed-loop strangulation시 복부종괴 만져짐



Sigmoidoscopy,



사망률 10%



사망률 20%



3. 단순 복부 X선(Simple



등



bari니m enema7|-



abdominal X -ra y)



1) 완전 소장폐쇄 Bowel loop distension, “step-ladder” pattern, air-fluid levels, no colon gas 2) 부분 소장폐쇄와 마비성 장폐색은 감별 불가능 (1) Small & large intestine 모두에 gas 보임 (2) 보통 마비성 장폐색에서 colonic distension이 더 현저 ᅳ barium study가 감별에 도움 3) 대장폐쇄 (1) Ileocecal valve 정상 : 주로 대장에 국한된 gas distension (2) Ileocecal valve 비정상 : 부분 소장폐쇄와 비슷한 소견 ① Barium enema, colonoscopy : 원인 및 폐쇄의 정도 파악에 도움 (대장폐쇄 의심되는 경우에는 절대 입으로 barium을 주면 안 됨) ② Sigmoidoscopy : sigmoid volvulus에서는 치료적 목적으로도 가능



20 2 0 acH d|



PACIFIC KMLE



위장관



4. 치료 마비성 폐쇄



기계적 폐쇄



1) 대개 비수술적 치료(NG tube, 수분 및 전해질 보충)만으로



1) 보존적 치료



도 회복되며 예후 좋음



(1) 감압(decompression) ：NG tube



—» long intestinal tube(Miller-Abbott tube)는 거의 사 2) 감압(colonic ileus에서는 colonᄋscopy도 효고ᅵ적) 3) Neostigmine ：다른 보존적 치료에 반응하지 않는 대장폐



용^ᅡ지 (2) 수분 및 전해질 보충(특히 potassium)



쇄 시 유용



(3) 부분 폐쇄의 6 0 〜 85%는 보존적 치료만으로 회복 가능 (4) 감돈(strangulation) 으|심 시는 광범위 항생제 투여 2) 수술 (1) 완전 폐쇄 시는 반드시 수술 (2) 불완전(부분)폐쇄 시는 원인 질환에 따라 고려 (3) 비수술적 치료만으로 충분한 경우 ① 부분 폐쇄만 반복될 때 ② 최근 수술 이후의 부분 폐쇄 ③ 최근 광범위한 복막염 이후의 부분 폐쇄



지연수술이 가능한 경우



응급수술이 필요한 경우 Strang 니 latiᄋn



Pyloric ᄋ bstmction



Peritoneal irritation sig n s(+ )



복부 수술 직후에 발생(ᅳ NG tube로 호전 가능)



Incarcerated external hernia Midg 니 t volvulus



유이•의 int니ss 니sception (一 hydrostatic red 니ction) Sigmoid volvulus (며 내시경으로 decompensation)



이전 복부 수술의 병력이 없을 때



Crohn's disease의 급격한 악화, radiation enteritis Chronic partial obstruction Disseminated intraabdominal carcinomatosis Sabiston 20 만，pp. 1247-1253 ；Harrison 20 면:，pp.2294-2298



Explanation



구불창자꼬임증(Sigmoid



volvulus)



^31-



Chronic constipation, aging(60세 이상 고령)



O ^ 시' 스■ o o



1) Sudden onset of severe abdominal pain, vomiting, and constipation 2)



R/O ischemia : severe abdominal pain, rebound tenderness, tachycardia



c ~



暴



급성 장폐색



3. 진단 1) 단순 복부 X선(plain abdominal x-ray) (1) Markedly dilated sigmoid colon with the appearance of a “bent inner tube” with apex in RUQ —►‘coffee-bean, sign (2) Air-fluid level in the dilated loop of colon (3) Gas is usually absent from the rectum 2) CT : characteristic mesenteric whirl 3) Barium enema : “bird’s beak” deformity 傘 단순 복부 X성 소'7d과 如게 복부 CT 소 도



진 알아두세요. 문제에 복부 CT 소'7



주어지기도 현니다.



4. 치료 1) 우선 비수술적 감씹' 시도



(1) Rectal tube insertion through a proctoscope or with the use of colonoscope (2) 실패 시 colonoscope로 시도 (3) 둘 다 detorsion 실패 시 수술 2) Elective sigmoid resection 정복에 성공했다고 하더라도 높은 재발률로 인해 elective sigmoid resection0 ] 필요



Explanation



창자 거짓막힘(ᅵ ntestinal



pseudoobstruction)



1. 정의 장운동 장애와 함께 음식물고임, 세균 과증식, 흡수장애를 동반하며 오심, 구트 복부팽만, 복통, 배변습 관 변화 등의 증상을 보이는 질환



2. 원인 1) Idiopathic 2) 유전 3) 약물 4) Electrolyte imbalance 5) Immobility 6) 전신질환 7) Paraneoplastic



O



O



171



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



위장관



3. 증상 오심, 구토^ 복부팽만，복통，배변습관 변화



4. 진단 1) 복부 X선 : 거짓막힘 상행부위 distension(megacolon) 2) CT, colonoscopy, barium enema



5. 치료 1) 우선 ^ 존적 치료



(1) 원인약물 중단 (2) 전해질불균형 교정 (3) 보행 2) 효과 없을 시 감압술 Harrison 20^, pp. 2294〜 2298



• ^



— SM A



___________________________



S y n d r o m e ( W l k i e s syndrom e)



1. 정의 Superior mesenteric artery가 duodenum 3rd portion을 압박하여 발생하는 제반의 증상



2. 역학 1) 최근의 급격한 체중감소 병력을 가진 무기력한 젊은 여성에 호발 2) 호발요인 : supine immobilization, scoliosis, body cast, peptic ulcer, anorexia nervosa, proctocolectomy & J-pouch anal anastomosis, resection of an arterial venous malformation of the cervical cord, abdominal aortic aneurysm repair, orthopedics procedure(spinal surgery)



3. 증상 오심，구토，복부팽만，체중감소，식후 상복부 불편감



급성 장폐색



4. 진단 1) Barium upper Gl series 2) Hypotonic duodenography 3) Abdominal CT



5. 치료 보존적 치료가 우선 시행되며 수술은 duodeno-jejunostomy를 시행 離 수술적인 부분에 대현 문제와 내용은 외과 각론 파트에 실어두있으니 참고하시길 바^ 니다. Sabiston 20 만，pp. 1292~ 1293



i J



____________________________________________ a



문제해설 - m



m



_



64세 여자가 3일 전부터 배가 딱딱하게 뭉친다며 병원에 왔다. 식人！ 를 하면 구토를 하고 무른 변을 봤다고 한다. 1개월 전 부터 입맛이 없어



01 구역/구토와 장음의 항진이 있으면서 x-my 소견 상 step-ladder sign과 소장의 윤상주름 이 관찰되므로 소장의 기계적 폐쇄를 으I심할



식사를 잘 하지 못했고 몸무게가 줄었다. 혈압 134/76mmHg，맥박 80



수 있습니다. 급성 장폐색의 일치적 처치는 코



회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 36.TC 이다. 장음이 증가하고，배는 팽만하



위관삽입과 흡인 및 수액 보충입니다. V/S 도 안정적이고 압통도 없기 때문에 수술의 적응



지만 압통은 없다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 복부 X선 사진이다. 처 치는?



혈색소 12.5g/dL，백혈구 8， 010/mm3，혈소판 383， 000/mm3，크레아티닌 0.6mg/dL, 알부민 3.7g/dL, Na+/K+/Q ~ 143/3.l/95meq/L, C-반응단백



증에는 해당하지 않습니다. 다만，고령이고 1 개월 전부터 체중감소가 있었기 때문에 이후 기질적인 원인에 대해 추가적인 w/u이 필요하 겠습니다. hypokalemia는 장폐색의 원인이기 보다는 구토에 의해 유발된 것으로 보입니다. Harrison 2Q민;，pp. 2294~ 2298



질 2.3mg/L( 참고치，만，pp. 2220~ 2240



집



o



€ 5



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



2 2 -2 3



QuestiorNMl



문제해설



각 문제에서 필요한 검人層 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고 르시오.



1) 식도생검



2) 복부초음파



3) 갑상샘초음파



4) 식도내압검사



5) 식도경유심초음파



6) 가는바늘흡인생검



7) 가슴 컴퓨터단층촬영



8) 복부 컴퓨터단층촬영



9) 24시간 보행식도 산도검사



r



22



[313 ic]



46세 남자가 6개월 전부터 밥을 먹거나 물을 마시면 명치 부위에 걸린 다며 병원에 왔다. 코와 입을 막고 강제로 숨을 내쉬면 겨우 음식이 내 려간다고 하였다. 체중변호ᅡ는 없었으며, 5년 전에 금연하였다고 한다. 복부진찰은 정상이었다. 식도 조영술 사진과 위식도내시경검사 사진이 다.(한 가지)



216 ) o



2 Achalasia 증례의 전형적인 임상양상과 birdbeak sign이 관찰되고 있습니다. 식도내압검 사(esophageal manometry屠 통해 진단에 도움을 얻을 수 있겠습니다. Harrison 20 만，pp. 2213〜 2215



€~ r： 23



문제해설



o



70세 남자가 6개월 전부터 밥을 먹으면 가슴에 걸리고 1개월 전부터 죽



R -T y p e



------------------- c /\>



2 3 고령，진행성 양상，체중 감소, 흡연력 등 malignancy를 강력히 시사하는 증례입니다. 식



도 삼키기 어려워 병원에 왔다. 코와 입을 막고 강제로 숨을 내쉬어도



도질환의 의심되는 환자에서 상부위장관내시



음식물이 내려가지 않는다고 하였다. 체중이 3개월 동안 8kg줄었다. 50



경시 생검이 추천되며, 림프절 전이나 원격 전이를 감별하기 위해 흉부，복부 CT검사가



년동안 담배를 피웠다. 신체검사는 정상이었다. 식도조영술 사진과 위식



추천됩니다.



도내시경검사 사진이다■(세 가지)



Harrison 20 판，pp.2 49-252, 566-567



Questionx««Ml 다음 문제에서 가능성이 큰 진단명을 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고 르시오.



1) 식도곁주머니



2) 식도정맥류



3) 역류식도염



4) 헤르페스식도염



5) 위궤양



6) 위상피밑종양



7) 위암



8) 출혈위염



24 80세 여자가 1일 전부터 피를 토하여 병원에 왔다. 1달 전부터 소화가 잘 안 되는 증상이 있었으며 최근 3개월간 5kg으| 체중 감소가 있었다.



24



왼쪽 빗장위 림프절은 Virchow’s node라고 도 불리며 커져있는 경우 위암을 의심할 수



윗배에 덩이가 만져졌으며 왼쪽 빗장위 림프절이 만져졌다. 압통이나 반



있는 특징적인 림프절입니다. 1달 간의 소화불량，최근의 체중감소, 고령 등



발통은 없었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다.(한 가지)



의 소견 역시 암을 人I사하고 있습니다. Sabiston 20 민•，p. 1216



혈색소 8.7g/dL，적혈구용적률 26%，백혈구 6,300/W , 총 빌리루빈



0.8mg/dL, 혈소판 214， 000/mm3，알부민 4.1g/dL



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



위장관



QuestionNMi 2_J



문제해설



다음 문제에서 가능성이 큰 진단명을 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고 르시오.



1) 급성쓸개염



2) 급성이자염



3) 급성충수염



4) 위장간막동맥혈전증



5) 샘창자궤양 천공



6) 자궁관난소고름집



7) 잘록창자 곁주머니염



8) 창지막힘



25



Q



35세 여자가 복통으로 병원에 왔다. 2일 전부터 욕지기가 있었으며，하 루 전부터 복통이 심해졌다고 하였다. 혈압 120/65mmHg，맥박 100회



/ 분，호흡 22호I/분，체온 37.8도였다. 오른쪽 아랫배에 압통이 있었으나 반동압통은 없었다■(세 가지)



2 5 젊은 여성에서 나타난 하복부 통증의 감별진 단 문제는 매우 중요합니다. 대부분의 시험에 서 빠지지 않고 출제되고 있습니다. 먼저 우하복부에 국한된 압통을 나타내는 대 표적인 질환은 급성충수염이겠죠? 체온 상승 과 욕지기 역시 이를 뒷받침합니다. 잘록창자 곁주머니염은 서양에서는 좌측에 주 로 발병하지만 우리나라에는 우측에 발병하는 경우가 많아 급성충수염의 대표적인 감별질환 중 하나입니다. 또한 젊은 여성에서 하복부 통증이 발생했을 경우에는 산부인고H적 질환을‘ 반트시 감별해야 합니다. 자궁관난소고름집(tubo-ovarian abs­



cess), 골반염증성질환(PID)，자궁외임신(ect­ opic pregnancy) 등이 대표적입니다. 자세한 부분은 부인고[에서 다시 공부하시길 바랍니다. 참고로 창자막힘은 복부팽만을 동반한 전반적 인 복부불편감 혹은 경련성 복통을 동반합니 다. 위장간막동맥혈전증은 고령의 환자가 갑 작스럽게 발생한 심한 복통을 호소하며 내원 하는 경구가 많고 대개 색전증의 위험인자를 가지고 있습니다.



Harrison 2ᄋ만, pp. 81〜 84



#



룰



R -T y p e



__________________________________ Question스A 다음 문제에서 가능성이 큰 진단명을 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고 르시오.



1) 거짓막잘록창자염(pseudomembranous colitis) 2) 내치핵 3) 잘록장자 곁주머니염(diverticulitis) 4) 창자겹침증 5) 크론병 6) 항문열창 7) 항문샛길 8) 허혈잘록창자염



26



S -B -E



65세 여자가 1주일간의 아랫배 통증과 혈변으로 병원에 왔다. 10년 전 고혈압과 당뇨병을 진단받았고, 5개월 전 발생한 뇌경색으로 오른쪽 마 비가 생겨 재활치료 중이었다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 88 회/ 분，호흡



21회/ 분, 체온 37.3도였다. 왼쪽 아랫배에 압통은 있으나 반동압통은 없 었다. 혈액검人h 결과는 다음과 같았다.(한 가지) 혈색소 13.0g/dL，백혈구 19， 200/mm3，혈소판 225， 000/mm3



2 6 고령의 환자가 복통과 혈변을 주소로 내원한 경우 허혈성대장염을 의심해야 합니다. 특히 환자는 항고혈압저隱 복용하고 있을 가능성이 높고 이 역시 허혈성대장염을 시사•하는 병력 입니다. 보기 중에서 하복부 통증과 혈변을 일으킬 수 있는 것으로 허혈잘록창자염 외에 잘록창자 곁주머니염고ᅡ 창자겹침증이 있습니 다잘록창자 곁주머니염은 병력 상 충수돌기염과 유사합니다. 배꼽 주위가 아프다가 1〜2 일 사 이에 우하복부 통증으로 진행하며，통증 및 발열의 정도가 심합니다. 또한 식욕부진이나 구토와 같은 증상이 동반되며 복막자극징후를 보이기도 합니다. 창자겹침증은 주로 소아에서 발생합니다.



Harrison 2Q만，pp. 2291〜 2294



QuestionNM 다음 문제에서 가능성이 큰 진단명을 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고 르시오.



1) 식도염 3) 까진 위염(erosive gastritis)



2) 말로리 - 바이스 증후군



5) 위축 위염 7) 간경변



6) 위암 8) 혈액담즙증{hemobilia)



4) 소화 위궤양



27



(3•回.0



평소 건강하였던 31세 남자가 고ᅡ음후 심한 구토I 하다가 갑자기 토혈 을 하였다. 적절한 진단은?(한 가지)



2 7 젊은 남성에서 다른 특별한 증상 없이 고[음 후 구토가 발생한 경우 가장 흔한 원인은 Mallory-Weiss tear입니다.



Harrison 2Q만，pp. 256 〜 259，p. 2219



0 ( 219)



노 2020년 대비 PACIFIC K M LE



위장관



문제해설



28 〜29



-0^0



각 문제에서 7 |능성이 큰 진단명을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중 에서 고르시오. 1) 직장 암 (rectal cancer) 2)



직장탈출(rectocele)



3) 항문협즈{(anal stenosis) 4) 창 자 겹 짐 증 t； :**•*• .■■피 ...................



Explanation



参 [해부학 간의 혈관계통 1) Dual supply —►Arterial supply는 보상적 증가가 가능하지만 venous supply는 불변★ Blood flow



ᄋ2 supply



Portal vein



7 ᄋ〜75%



50%



Hepatic artery



25 〜 30%



50%



2) 간정맥 : right / middle / left hepatic vein, 판막 없음 3) 간동맥 : 보통 celiac trunk에서 기원하지만 각 가지나 간동맥 전체가 SMA에서 기원할 수도 (1) R ^ h t hepatic a. : 종종 SMA 에서 기원



(2) Left hepatic a. : 종종 left gastric a •에서 기시 4) Gastroduodenal a•의 proximal site에서 hepatic a•를 ligation해도 liver damage가 없음 — 간 혈류량은 감소하나, 허혈성 괴사는 발생하지 않음



5) Mean total hepatic blood flow : 100〜 130mL/kg • min(심박출량의 노 k 정도 차지) Sabiston 20^, pp. 1423~ 1425



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



1 關 1 ^



Explanation



ᅳ



평 가 (權 합 s 새



간 기 능



1.



간담췌



개관 1) Tests based on detoxification and excretory functions ( 1) 혈 청 /소 변 빌리루빈 (2) 혈중 암모니아 (3) ^ 세 ^손 상 : AST/ALT (4)



정체 : AIJP, yGT, 5，-nucleotidase



ALP 특히 상승 liver abscess PBC, PSC



2) Tests that measure biosynthetic function(생합성능) of the liver (1) 혈청 알부민 : 3.0g/dL 이하이면 만성 간 질환 가능성 시사 (2) 혈청 글로불린 : 만성 간질환에서



7-globulin level



상승(d/t increased synthesis of antibody)



3) Coagulation factors : PT(prothrombin time )이 급성 간 질환의 진단과 예후 평가에 가장 유용 ( . factor VI을 제외한 모든 응고인자가 hepatocyte 에서만 생산되며，이들의 반감기가 짧음) 4) Cholesterol(N : 200〜240) : PBC, 황색종(xanthoma) 그리고 기타 cholestatic disease에서 증가 가능 5) Other diagnostic tests ( 1) 경피적 간생검 (2) 초음파



2. 혈청 효소 1) Aminotransferase(아미노전이효소} : AST, ALT (1) 경증의 간세포 손상 ：세포질 내의 AST, ALT 증가 (2) 중증의 간세포 손상 : 미토콘드리아가 파괴되면서 AST증가，AST/ALT 비 증가 (3) ALT가 AST보다 더 간에 특이적(AST는 간 이외에도 심근，골격근, 신장, RBC, 뇌에도 존재하 므로 단순 용혈 혹은 AMI 때도 증가할 수 있음)



2) Alkaline phosphatase(ALP〉 (성인 25~100IU/L) (1) 고도의 증가{3배 이상) : cholestasis, space occupying lesion(tumor, stone, abscess) (2) 담즙 저류 외에도 성장기，골절, 암의 골전이, 갑상샘과다증. 청소년기, 임신 3 기 때도 증가 (3) Wilson’s disease에서는 오히려 감소 (4) 백혈병，lymphoma, liver Tb 등 침윤성(infiltrative) 간질환에 서는 AST，ALT 증가보다 ALP 증 가가 더 뚜렷이 나타날 수 있음



간질환의 진단적 접근



3) y-glutamyl transpeptidase(yGT>(남자 : 2 〜 30IU/L, 여자 : 1 〜 24IU/L) (1) 간 질환에서는 싸 와 비슷하게 변화 (2) Acute hepatitis나 pregnancy 때에는 증가하지 않음 ᅳ 즉 ALP 증가가 간질환에 의해서 발생한 것인지를 감별하기 위해 ALP와 yGT 를 동시에 측정



E!백그밀



3.



1) 알부민 (1) 만성 간 질환에서는 알부민 수치가 감소 —^ severity와 prognosis의 지표 (2) 혈청내 반감기 18〜20일，대사율 〜4%/day ᅳ 급성 간 질환에서는 별로 감소하지 않음 (3) 감소의 원인 ① 간에서의 생산 저하 ② 혈관외 손실(유출) : 복수 ③ 합병된 원인 : 금식，항암치료^ 만성염증，신증후군, 알부민뇨^ 영양실조, protein-losing enter­



opathy, bum



2)



감마글로불린 : 대부분의 만성 간질환에서 혈청 y-globulin이 증가



(1) IgG 증가 : Autoimmune hepatitis (2) IgM 증가 : Primary biliary cirrhosis (3) IgA 증가 : Alcoholic liver disease 3)



인자



(1) Factor



W ,



vWF를 제외한 대부분의 clotting factor는 간에서만 만들어짐



(Factor 豐은 간 이외에 비장, 림프절에서도 합성) (2) Prothrombin time(12 〜16sec)이 증가하는 경우 ① 간 손상의 Earlier indicator(반감기가 짧음 : FactorVI[의 경우



6시간)



(2) Vit. K 결핍 : obstructive jaundice, malabsorption



4.



빌 리 루 빈 (다음 둑!:우뵤에서도 다룹니다 !)



1) 간접 빌리루빈 증가가 간질환에 의한 경우는 흔치 않다3^^aiauiasbmit*.



•



—



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—



Explanation



황달(Jaundice) 1. 정의 Bilirubin 침착에 의해 조직 색깔이 노란색으로 변하는 것



2. 신 체 검 진



: 공막 , 혀 밑，피부 , 소변



1) 공막(sclera) Elastin 이 많은 조직으로 빌리루빈 친화도가 높음



ᅳ 공막이 노란색으로 변하면 빌리루빈이 최소 3.0mg/dL 이상임을 의미힘2) 혀 밑(sub-lingual) 3) 피부(skin)



오래 지속되면 초록색도 가능{bilirubin 이 biliverdin 으로 산화) *



감별진단 : carotenoderma, quinacrine, phenol 노출



(1) Carotenoderma : carotene 에 의해 피부색 변함 ① 유발요인 카로틴 함유 채소 과일(당근，잎이 무성한 채소，호박，-복숭아，오렌지) ② 감별점 몸 전체가 균일하게 노란색으로 변함(특히 손바닥, 발바닥, 이마，nasolabial fold) 하지만 공막은 보존됨 (2) Quinacrine (항말라리아약, 구충제) : 4 〜37% 에서 발생하며 공막도 변함 4) 소변(urine)



( 1) 원인 포합형 빌리루빈이 신장으로 배출될 때 콜라색 소변으로 나옴



(2) 의미 혈청 직접 빌리루빈 비율 상승 또는 간질환 의미



麵i l l 매



ᅳ황달과 고빌리루빈혈 S



ᅳ ■:룰



3. 황달환자에 대한 접근



Diagnostic algorithm for the evaluation of hyperbilirubinemia and other liver test abnormalities and/or signs and symptoms suggestive of liver disease



4. 황달의 원인 Causes of isolated hyperbilirubinemia I . Indirect hyperbilirubinemia 1) Hemolytic disorders (1) Inherited ① Spherocytosis, elliptᄋcytosis, glucose-6-phosphate dehydrogenase and pyruvate kinase deficiencies



② Sickle cell anemia (2) Acquired



I . Direct hyperbilirubinemia 1) Inherited conditions (1) D니bin-Jᄋhnsᄋn syndrome (2) Rotor's syndrome 2) Hepatitis ：hepatocell니lar damage 3) Extra-hepatic cholestasis ：stone or periamp니llary cancer



① Microangiopathic hemolytic anemias



© Paroxysmal noct니rnal hemoglobinuria ③ Sp니r cell anemia ④ Immune hemolysis ⑤ Parasitic infections(malaria, babesiosis) 2) Ineffective erythropoiesis Cobalamin, folate, and severe iron deficiencies / Thalassemia 3) Drugs Rifampicin, probenecid, ribavirin 4) Inherited conditions (1) Crigler-Najjar types I and I (2) Gilbert's syndrome H a r ris o n 2 0



팝，p . 2 7 8



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



Hepatocellular conditions that may produce jaundice Viral hepatitis



Environmental toxins



Hepatitis A, B, C, D, and E



Vinyl chloride



Epstein-Barr virus



Jamaica b 니sh tea-pyrrolizidine alkaloids



Cytomegalovirus



Kava Kava



Herpes simplex



Wild m니shro ᄋms-Amanita phalloiders or A. verna



Alcoholic hepatitis



Wilson's disease



Drug toxicity Predictable



A 니toimm 니ne hepatitis ： dose-dependent(e.g.,



unpredictable



： idiosyncratic(e.g.,



acetaminophen)



isoniazid) Harrison 2ᄋ만，p. 279



Cholestatic conditions that may produce jaundice I . Intrahepatic 1) Viral hepatitis (1) Fibrosing cholestatic hepatitis-hepatitis B and C (2) Hepatitis A, Epstein-Barr virus, cytomegalovir 니s



IL Extrahepatic 1) Malignant (1) Cholangiocarcinoma (2) Pancreatic cancer



2) Alcoholic hepatitis



(3) Gallbladder cancer



3) Drug toxicity



(4) Ampullary cancer



(1) Pure cholestasis-anabolic and contraceptive steroids (2) Cholestatic hepatitis-chlorpr ᄋmazine erythromycin estolate (3) Chronic cholestasis-chlorpromazine and prochlorperazine



(5) Malignant involvement of the porta hepatitis lymph nodes 2) Benign



4) Primary biliary cirrhosis



(1) Choled ᄋcholithiasis



5) Primary sclerosing cholangitis



(2) Postoperative biliary struct니res



6) Vanishing bile d 니ct syndrome



(3) Primary sclerosing cholangitis



(1) Chronic rejection of liver transplants



(4) Chronic pancreatitis



(2) Sarcoidosis



(5) AIDS cholangiᄋpathy



(3) Drugs 7) Congestive hepatopathy and ischemic hepatitis



(6) Mirizzi syndrome (7) Parasitic disease(Ascariasis)



8) Inherited (1) Progressive familial intrahepatic cholestasis (2) Benign recurrent cholestasis 9) Cholestasis of pregnancy 10) Total parenteral n 니tritiᄋn 11) Nonhepatᄋbiliary sepsis 12) Benign postoperative cholestasis 13) Paraneoplastic syndrome 14) Ven ᄋ-ᄋccl 니sive disease 15) Graft-versus-host disease 16) Infiltrative disease (1) Tuberculosis (2) Lymphoma (3) Amyloid 17) infections (1) Malaria (2) Leptospirosis Harrison 20®[, p. 279



황달과 고빌리루빈혈증



•



창^



.



「 ᅳ - .ᅳ -—



.



—



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ᅳ



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JBZ2SBHL



'ᅳ ..



고빌리루빈혈증 (Hyperbilirubinemia)



1. 빌리루빈 대사 1)



빌리루빈 대사



■■8



배설 sto이(80%)



(1) 빌리루빈은 hemoglobin의 대사물이며 Hb은 지라에서 heme과 globin으로 분해



① Heme은 절과 biliverdin，Cᄋ로 분해



ᅳ► biliverdin은



다시 빌리루빈으로 변화



② 이 싱-태의 빌리루빈을 간접 빌리루빈 혹은 비포합 빌리루빈이라고 함t 불용성 상태)



(2) 간접 빌리루빈은 알부민과 결합해 지라정맥과 간문맥을 타고 간으로 이동 (3) 간세포로 이동한 간접 빌리루빈은 glucuronic acid와 결합 ① 직접 빌리루빈 혹은 포합 빌리루빈(물에 녹기 쉽게 만들어주는 과정 > • 갑에 도달하기 전의 간접 빌리루빈이 증가하는 경우 : 용혈성 질환으로 빌리루빈 양



1



• 간을 거친 후 생성되는 직접 빌리루빈이 증가하는 경우 : 담관이 막혀 배설 안 되는 경우



(4) 장으로 배출된 담즙은 장내 세균에 의해 urobilinogen으로 환원



① 일부는 소장에서 흡수되어 장 -간 순환



③ 대변으로도 배설이 되어 대변색을 결정 (5) 장내에서 담즙산은 lipase 를 도와 지방의 소화를 담당 Harrison 2Q만，pp. 278〜280; Pathophysiology^. 이해하는 내과학，pp. 168〜 171



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



2) Conjugated vs. Unconjugated bilirubin Properties and reaction



Unconjugated(indirect)



Conjugated(direct)



-



+



Water solubility Lipid membrane permeability / lipᄋphilicity



+ (BBB 통과 가능) + + +



+



Covalent binding to semm alb 니min(irreversible)



-



+



Renal excretion



-



+



Binding to serum alb 니min(reversible)



(1) 비결합빌리루빈 : 물에 녹지 않으며 콩팥에서 걸러지지 못하여 절대 소변중에 발견되지 않음



(2) 결합빌리루빈 : 콩팥 통해 배설 가능 — bilimbinuria는 혈중에 결합빌리루빈 존재 반영 & 간질환 시사



2. 비결합고빌리루빈 s 증(Unconjugated hyperbilirubinemia) 1) Overproduction (1) Hemolysis(including hereditary spherocytosis) (2) Ineffective erythropoiesis 2) 유전적 biliruH n conjugation 장애 Gilbert's Syndrome



Crigler-Naiiar Syndrome H



Crigler-Najjar Syndrome I



Gluajronyl transferase



Transferase



Transferase



활성 저히{promoter 문제)



부분 결핍



완전 결핍



유전^ 1상



다양



대개 AR



AR



임^■특징



20 대



Kernicterus(rare)



Kernictems



Mild unconjugated



Moderate 니nconj니gated



Severe 니nconj 니gated



Bilirubinemia(1 〜6)



Bilirubinemia(6 〜20)



Bilirubinemia(2ᄋ〜45)



Phenobarbital 후 bil i



Phenobarbital 후 약간 丄



Phenobarbital 반 응 ( - )



Observation



Phenobarbital



PhotoTx, liver TPL



원인



진단



24hr 금식 후 bil t (과음, 수술 등도)



치료



3) Gilbert’s syndrome ⑴ 보통



20대에



증상이 나타남



(2) 발병기전 ① Bilirubin glucuronyl transferase 활성도 [ —►bilirubin conjugation 징*이] ② 일부에서는 hepatocyte의 bile uptake & transport defect



(3) 진단 ① 24h fasting 후 serum bilirubin } (그 외 격한 운동, 스트레스^ 감염, 과음, lipid withdrawal, nicotinic acid에 의해서도 ^ ) ② Phenobarbital 투여 후 bilirubin J,



~



Io



으



능 빈혈증



③ 대개 3mg/dL 이하의 total bilirubin 농도(5mg/dL 이상은 넘지 않음) ~ * mild unconjugated hyperbilirubinemia



④ Liver function test나 liver Bx는 정상 : liver Bx는 routine test 아님



(4) 치료 : observation (5) 예후 : 양호 4)



Bilirubin 운반 장애 : CHF, LC, TIPS 등에서의 porto-systemic shunt



3. 결합고빌리루빈혈증(Mixed or predominantly conjugated hyperbilirubinemia) 1) Hereditary Dubin-Johnson syndrome



Rotor syndrome



원인



Biliary excretion 장애



Hepatic storage capacity St)H



병리소견



Black liver



No pigmentation



Cholangiography상 GB 안 보임



Ch이ecystography상 GB 보임



불필요



불필요



ᅡ선소견 치료



一 DiRect bilirubinemia : Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome



2) Hepatitis(성인에서 m/c cause) : excretion 기능이 liver cell damage에 취약 3) Extra-hepatic cholestasis (d/t stone or peri-ampullary cancer) 傘 Gilbert's syndrome, Crigler-Najjar syndrome 등에서 phenobarbital 쓰면 bilirubin이



소하는 이유



: Glucuronyl transferase 활성을 높이기 매문



________________________________________________________________________ CTD 다: 이'7;PJ:은 꼭 기 억 하 세 요 .



1) Indirect hyperbilirubinemia (1) Hemolytic anemia (2) Gilbert's syndrome : bil(l 〜 6) (3) Crigler Najjar syndrome I : bil(6〜20) (4) Crigler Najjar syndrome I : bil(20〜 ) 2) Direct hyperbilirubinemia (1) Dubin Johnson syndrome : 담즙 분비 장애 (2) Rotor syndrome (3) Acute/chronic hepatitis (4) Cholestasis : CBD obstruction, PBC, PSC H a r ris o n 2



ᄋ면■, p p . 2 7 6 ~ 2 8 1 ,



2342〜



2347



■B



餐 2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



01



Q



몸 전체가 노란색으로 변해 내원한 56세 여자이다. 손바닥에 집중되었



니아신



2) Vit. 4) Vit.



01 베타키로틴 황달은 빌리루빈 침착에 으ᅵ해조직 색깔이 노



으며，공막 황달 등 다른 증상은 없었다. 유발원인은?



베타로틴



문제해설



랗게 변하는 것을 의미하며，빌리루빈 친화도 가 높은 공막 황달이 흔합니다. 공막 황달은 빌리루빈이 최소 3.0mg/dL 이상임을 으ᅵ미하 며，공막 황달이 없을 경우 빌리루빈 상승 이 외의 다른 원인도 고려해야 합니다. Carotenoderma는 카로틴 함유 채소, 과일(당



Vit. E



근，잎이 무성한 채소，호박, 복숭아，오렌지) 을 많이 섭취할 경우 발생하며, 몸 전체가 균 일하게 노란색으로 변하는 특징이 있습니다 만，공막 색깔은 변하지 않습니다. 또 다른 원 인으로 quinacrine 복용이나 phen이에 고|■다 노출되었을 경우도 피부색 변화가 가능하며 이 경우에는 공막 황달이 가능합니다. Harrison 2ᄋ만，pp.276~281



02



□



19세 남자가 건강검진을 하였다. 과거력에서 특이 소견은 없었고 술은 마시지 않았다. 진단은?



혈액 혈색소 i4.0g/dL, 총빌리루빈 3.0mg/dL，총단백 7.0g/dL，직접 빌 리루빈 0.4mg/dL, 알부민 4.0g/dL, AST/ALT 20/18U/L, alkaline phos­



phatase 100IU/L, HBsAg(—), Anti—HBs(+), Anti-HCV(—)



0 2 고ᅡ거력에서 특이 사항이 없고 젊고 건강한 사 람에서 우연히 발견된 indirect hyperbilimbinemia가 있을 때 ① 먼저 용혈을 배제해야 합니다. ② 용혈이 배제된 경우 Gilbert’s syndrome 을 진단할 수 있으며 더 이상의 evaluation이 필요치 않습니다.



Harrison 20 만，pp.2342~2347



1)



총담관 결석



3) Gilbert’s syndrome



2) Dubin-Johnson syndrome 4) Rotor syndrome



5) Type 1 Crigler-Najjar syndrome



03



d )B



19세 남자로 운동 후 발생하는 황달을 주소로 내원하였다. 어릴 때부터 운동하면 쉽게 숨차고，운동을 멈추면 황달이 소실되었다고 한다. 혈청 생화학 검사소견 상 다음과 같았다. 치료는?



Total bilirubin 4.0g/dlm Direct bilirubin 0.5g/dL AST/ALT 19/40U/L



1) 경과 ^ 찰 3) deferoxamine 5) UDCA



248



O



O-



ᄋ3 운동 후 indirect bilirubin이 상승하였다가 안 정 후 소실도！ 는 황달로 Gilbert’s syndrome을 의심해 볼 수 있겠습니다. Glucuronyl transferase의 활성저하로 인해 증상이 나타나는 것 같이 indirect bilirubinemia가 발생하는 유전병인 Crigler-Najjar syndrome과 달리 특별한 치료 없이 경고I곤ᅣ찰을 합니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 2342~ 2347



2) adefovir 4) penicillamine



황달과 고빌리루빈혈증



문제해설



Conjugated bilirubin에 대한 설명 중 틀린 것은?



1) 2)



수용성이다. 담즙으로 배설된다.



3) 소변으로 배설된다. 4)



알부민과 비가역적으로 결합한다.



5) 간접 빌리루빈을 구해 추정할 수 있다.



Q ANSWER



01 .③ 02 .③ 03 .① 04 .⑤



----------------------



0 4 Conjugated bilirubin은 direct Van der Bergh reaction을 합니다. Unconjugated bilirubin은 알부민고가역적 으로 결합하고 conjugated는 비가역적으로 결합합니다. Harrison 20 电，pp. 2342-2347



2020년 대비 PACIFIC K M L E



급성 바이러스 간염 a 형부a e형7가지 급성 바이러스



각각의 전파^ 로，만성화 여부，혈청학적 진1만y 멍 등 꼼꼼히 보셔야 할 부분들이 않습니다.



주어진 혈청학적 청사1 ■과를 보고 어1원



지 않 수 91어야 현니다. 우리나라에서 은한 B형 "ᄂ생 노출 의심 %자에 대한 에방적



조치도 중요형니다. 또한 최근 들어 증가하고 있는 급성 A형 바이러스 \K g 에 대해서도 Wdfdl 보아야 하구요. 조ᅡ영파트는 외과와 경치 지 앞는 부분이기 때문에 꼼꼼히 공부형시다!



%t>H 국가고시이I는 급성 A형 바이러스 \K g 치료 1문제 나왔습니다.



• ^



E0EE__ 급성 바이러스 간염(Acute



Explanation



viral hepatitis)



개요



1) 특징 (1) 임상적 : 피로 구역，식욕부진，모호한 복통，황달 등의 증상 (2) 생화학적 :혈청 빌리루빈과 AST/ALT의 현저한 상승 (3) 혈청학적 :간내 간염 바이러스 genome의 존재，혈청 항체



발생



(4) 조직학적 :다양한 정도의 간세포 괴사와 염증 반응 2) 발생원인 : A, B，C，D 및 E형 간염 바이러스 ᅳ 우리나라 : 1980년대까지는 B형이 약 60%，C형이 20〜30%，A 형이 약 10% ᅳ 최근 B형은 현저히 감소，A 형 간염의 발생이 급격히 증가하는 추세 (위생상태가 호전되면서 A 형 간염 항체의 발현율이 젊은 연령층에서 낮아졌기 때문)



3) 병리 소견 ( 1) 단핵 염증세포의 광범위한 침윤，간세포의 괴사，쿠퍼세포의 증식과 담즙정체 (2) 섬유화는 관찰되지 않음 4) 임상 경과는 다양 : 불현성，재발형，담즙정체형 혹은 전격성 간염 등으로 발현 — 전형적인 급성 간염은 몇 개월 안에 완전히 회복되고 바이러스 제거되지만，B형，C형 및 D형의 일부에서는 만성 지속성 감염으로 진행



(1) 잠복기 ①



2〜20주.



바이러스 종류와 노출량에 따라 다양



② 혈액에서 바이러스 검출 가능，항체는 검출 안 되며 혈청 빌리루빈과 AST/ALT는 정상 (2) 황달 전기



① 증상 발생 : 피로> 오심，식욕부진, 모호한 복통 (2 )



250



바이러스 titer 최고조，바이러스 특이 항체 나타남



③ AST/ALT 상승하기 시작함 (3) ^ 달기



① 진한 소변，황달 발생, 피로와 오심 악화 ③ 혈청 빌리루빈，AST/ALT 더 상승



(|) 바이러스 titer 감소，중화항체 출현 (4) 회복기 ① 식욕의 회복이 첫 소견 ② 혈청 빌리루빈, AST/ALT 정상화 ③ 중화항체 최고조



2. 바이러스별 임상양상 1) HAV : 전염력 높고 주로 경구 감염 ( 1) 역학 ① 고위험군 ᅳ 후진국 여행자, 탁까소 유아，injection drug user, 남성 동성애자，혈우병 환자，집단 생활자



© 아프리카 및 아시아 일부, 중남미 일부 등 저개발 지역에서는 성인 대부분이 anti-HAV 보 유하고 있어 현증 A 형 간염의 빈도는 매우 낮다. ③ 개발 도상에 있는 국가나 지역의 유소o 뜸 은 상당수가 어릴 때 감염되지 않고 성장하게 되 어 청소년기의 감염률이 높아지므로 현증 A형 간염의 빈도가 오히려 증가하고 대규모의 집 단 발생 보고가 주로 이러한 지역에서 나오고 있다.



(2) 혈청학적 검사소견 ① Anti-HAV : 감염 후 4 주 내외에 혈청 아미노전이효소치의 상승과 함께 발현되어 평생 지속



(1> IgM anti-HAV : 급성 A 형 간염 진단에 중요 발병 초기에 발생하여 4 〜 12개월간 지속 • 감염 초기에 혈액이나 분변에서 HAV-Ag 또는 HAV-RNA 를 직접 검출 • 황달이 시작되면 바이러스의 혈중농도와 분변 배출이 급격히 감소 • 따라서 진단에는 주로 IgM anti-HAV 가 이용됨 ③ IgG anti HAV : 예방접종 or 과거 감염을 의미 (3) 암^]■증상



① 잠복기 : 15 〜45 일(평균 25 일) ② 황달 : 성인 감염자의 70% 에서 발생，소아에서는 더 적음 ③ 대부분 self-limited. 만성_간염으로 진행하지 않을 ᅳ 노인이나 기존에 만성 간 질환이 있던 환자에서는 전격성 간염 발생 가능



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



감염 후 개월 수



2)



HBV ( 1) 역학 ① 우리나라의 급성 및 만성 간질환의 가장 흔한 원인



• 1980년대 B형이 60 〜 63%였으며 20〜 40대가 대부분{절정연령은 30대) • 예방접종으로 급성 B형 간염은 급속 감소하였으나 여전히 만성 활동성 간염과 간경변증 에서는 63 〜73%，원발성 간암의 69 〜77%에서 B형 바이러스 감염이 증명됨 ② 감염경로



• 비경구적 감염，친밀한 접촉，성관계，수혈로 인한 감염은 많이 감소 ᅳ 우리나라세서는 주산기 수직 감염이 주된 감염 경로



(2) 혈청학적 검사소견★* anti-H B e> anti-HBs • 사라지는 순서 : H B eA g 〉H B sA g> IgM anti-H B c> anti-HBe



(3) 임상증상 ① 짐복기 : 3 0 ~ 1 5 0 일(평균 75 일) ᅳ 혈청에서 HBsAg, HBeAg, HBV DNA 발견 가능



@ 증상 발생 시 anti-HBc, 혈청 AST/ALT 상승，HBV DNA, HBeAg 은 감소 ③ 회복기 : HBsAg 소실. anti-HBs 증가



25210



O



급성 바이러스 간염



(4)



경과 ① 만성 B 형 간염 : 성인 감염자의 2 〜7%에서 발생하나 주산기 감염 시 90%에서 만성화



(2) 전격성 간염 : 1%에서만 발생하고 주로 노인，여성, precore mutant에서 많이 발생



감염 후 개월 수



3) HCV ( 1) 역학 ① 1970년대 Non-A Non-B로 불리며 수혈 후 간염의 가장 흔한 원인, 만성 간염 및 간경변증 으로 진행된다고 알려졌다가 1970년대 말에 침팬지 연구를 통해 HCV의 존재가 알려짐 ③ 감염경로 : 비경구적 감염(우리나라 전인구의 약



1%가



보유자)



• 성 접촉에 의한 감염은 흔하지 않고 수직전파율은 5% 정도 • 혈액 제제에 대한 anti-HCV 검사 시행 후 혈액 제제를 통한 감염은 드물어짐 • 현재 약



10%



정도의 감염은 원인을 알 수 없음



③ 고위험군



• Injection drug user, multiple parenteral exposure(혈액 투석，혈우병 환자 등 ) (2) 혈청학적 검사소견 ① Anti-IiCV : 감염의 초기에는 검출되지 않을 수 있고 AST/ALT가 상승하는 시기에 나타나 기 시작하여 급성간염의 회복 이후，그리고 만성간염으로 진행시에도 검출됨



© H C Y J ^ A : AST/ALT의 상승 이전부터 발견되고, 만성간염으로 진행시 계속 유지됨. 급성 간염에서의 회복시에는 HCV RNA 도 사라짐



(3) 임상증상 ① 잠복기 : 15〜 120일(평균 50 일) -> 잠복기 동안 HCV RNA 발견됨



© 급성 간염은 대부분 황달 없이 무증상으로 지나가지만 약 55 〜85% 정도에서 만성화 ③ 약 70%에서 만성 간염으로 진행하며 전격 성 간염의 빌-생은 드문 편



253



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



감염 후 개월 수



4) HDV ( 1) 역학 ① 증식에 HBV 가 필요한 불완전한 RNA 바이러스로써 위험안자도 비슷함



© 감염경로 : 비경구적 경로，성 접촉을 통해 감염 (2) 혈청학적 검사소견 ① Coinfection : 급성 B형 간염과 급성 D 형 간염이 동시에 발생 • HBsAg( + ), IgM anti-HBc( + ), anti-HDV( + )



③ Superinfection : HBsAg 만성 보균자에서 급성 D 형 간염 발생 • H B sA g(+ ), anti-H D V (+), IgM an ti-H B c(-)



• Coinfection 환자보다 만성 D 형 간염으로 진행 가능성



높음



(3) 임상양싱ᅳ 급성 B 형 간염보다 임•증상이 심하고 전격성 간염의 발생률이 높음



5) HEV ( 1) 역학 (lj 수인성 감염을 일으키는 RNA 바이러스



② 전파경로 : 경구감염 (2 )



혈청학적 검사소견 =HAV 와 유사



(3) 임상양상 : A형 간염 바이러스와 비슷하여 담즙 정체형이 흔하나 만성으로 진행되지는 않음 ① 잠복기 : 15〜60일(평균 35 일) ② 전격성 간 괴사에 의한 사망률은



1〜2%에 달하며



특히 임산부에서는



20%에



달함



C



간염 바이러스



유전자



전파경로



^■복기 (일)



사망률(%)



A



RNA



경구적



15〜45



1



B



DNA



성적 접촉



3ᄋ〜180



1



7!



!



급성 바이£ᅥ스 간염



만성호K%)



anti-HAV



경주적



anti-HBs 2 〜7



모자 감염 C



RNA



D



RNA



E



RNA



경주적 경주적 성적 접촉



^■체



anti-HBc anti-HBe



15〜150



AST ② 간 손상 정도와 무관하며 예후안자 아님 ③ 질병 활성도와 관-련



(2) 혈청 빌리루빈 증가(total & direct) (3) 혈청 알부민 약간 감소，글로불린 증가 (4)



^ 가 검사



진단



프로트롬빈



시간 연장 : 불량한 예후 인자



필요 HBeAg, anti-HBe, HBV DNA HCV RNA by PCR Anti-HCV by Immunoblot



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



>««■]



❖ AST>ALT(HALF) - Hepatocellular carcinoma(HCC) 一 Alcoholic/Autoimmune



- Liver cirrhosis(LC) - Fulminant hepatitis ❖ ALT > AST - Acute hepatitis - Chronic hepatitis의 일정 시기 - Obesity induced fatty liver(NAFLD) 4)



HBV 혈청 표지자의 해석 ( 1) 출현 순서 ① HBsAg가 가장 먼저 혈청에 나타남



(2) HBeAg, HBV DNA : 증상 발생 직전에 출현 ③ IgM anti-HBc : 임상 경과 초기에 출현 ④ Anti-HBe, Anti-HBs : 회복기에 각각 HBeAg, HBsAg이 소실되면서 발생



(2) 의미 ① HBsAg : « ② HBeAg : t 기러스 증식 의미하며 양성인 경우 전열력 높음 ③ HBV DNA



바이러스 증식 정도를 반영



④ Anti-HBs :



@ Anti-HBe : 중화항체 아니며 낮은 전염력 의미 © Anti-HBc : 치료 및 예방



1)



일반적 치료 방침



(1) 급성 바이러스 간염은 대개 self-limited ᅳ supportive care가 mainstay of treatment (2) 질병 특이적인 치료법은 없음 (3) 비특이적 치료 내용 ① 참상 안정，적절한 영양공급 ② 회복기까지 금주 ③ 성관계 피할 것 : 상대가 예방요법 받을 때까지 2) 급성 A형 간염



치료법 없고 접촉자에 대한 예방이 중요 ᅳ 가족 내 접촉자 : 면역글로불린 투여, 백신 접종 (256



C卜



丄 .i그 :i 그 二 v Cj,^



급성 바 이 러 스 간염



—



3 1



A형 간염 가족 내 접촉자 : IVIG+백신 B형 간염 노출 후 예방: 기본적으로 HBIG+백신(주산기, 경피적, 점막, 성접촉) B형 간염 항체 사라진 경우: booster vaccination 필요 없지만 면역 저하자, 3회 접종 후 항체 형성 안 된 의료인 3) 급성 B 형 간염 ( 1) 노출 전 예방(백신 접종} ① 접종 대상



• 모든 영유아 • 성접촉을 통한 감염 위험에 노출되어 있는 사람 - HBsAg 양성인 사람의 성 파트너



- 성적으로 활발한 사람(예，지난 6개월 동안 성 파트너 > 1명) - 성 전파 질환의 진단이나 치료를 갈구하는 사람 - 남성 동성애자 • 경피적 혹은 점막을 통한 혈액 접촉의 위험이 있는 사람 一 Injection drug user(current or recent) - HBsAg 양성인 사람의 가족 내 접촉자



- 발달 장애 환자가 있는 시설의 직원, 상주자 - 혈액이나 혈액에 오염된 체액에 노줄 위험 있는 의료계 종사지"(health-care worker) - 말기신부전 환자Ipredialysis, hemodialysis, peritoneal dialysis, and home dialysis)



• 기타 - HBV 유행지역으로 여행가는 사람



- 만성 간질환 환자 - HIV 감염자 - HBV 감염 예방을 원하는 모든 사람



② 방법 • HBsAg 사용



• 0’ 1，6개월 접종 권고 (2) 노출 후 예방 ① 주산기 노출 — 출생 직후 H B IG 0.5m L 1회 근육주사+ 1 2 시간 이내 백신 접종 ② 경피적 혹은 점막 노출 ᅳ 빨리 H B IG 0.06m L /kg 1회 근육주사+ 1 주 이내 백신 접종 시작 ③ 성접촉 : 14 일 이내 HBIG 0.06mL/kg 1회 근육주사+ 백신 접종 시작 ④ 추가 접종 • 정상인에서는 항체가 생졌다 사라졌어도 protective effect는 있음



一 원칙적으로 booster vaccination 은 필요 없음 • 다만 다음 경우에 한해서 booster vaccination 을 시행



- 면역 저하자 - Percutaneous HBsAg inoculation 을 sustain 하는 면역 정상자 - 3 회 기본 접종 후 항체 형성이 안 된 의료계 종사자 A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States 2006;55(RR16); p p .l~ 25



O



o 2 5 7 1ᅳᅳ



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



4) 급성 C 형 간염 ( 1) 현재 백신 없는 상태 : 위험 행위를 피하는 것이 가장 중요 (2) Needlestick exposure ① 면역 글로불린，항바이러스제 치료는 권고되지 않음 ② 1，6개월 후 AST/ALT，HCV RNA, anti-HCV 검사 추천



(3) 급성 C형 간염의 만성화율이 높지만 조기 항바이러스 치료가 만성화를 줄이는지 불확실 (4) 의료인 : 주사기 재사용 금지, 각종 시술 및 수술에서 철저한 소독 필요 (5) 일반인 : 피어싱，침술，문신 등 위험요인，칫솔，구강위생용품，면도기, 손롭깎이 및 피부에 상 처를 줄 수 있는 도구를 개별사용



5) 급성 D 형 간염 (1) HBV 예방이 HDV 예방법 : HDV 유행 지역에서는 HBV routine vaccination 권고 (2) HBsAg 보균자에 대해서는 예방법 없음



6)



급성 E형 간염 : 알려진 치료나 예방법 없음



^ ^ 6.____________________________________________________________________________ CZD 중요한 내용들口J: 다시 복습해봅시다.



1)



급성 간염의 진단을 위한 혈청학적 검사



(1) Anti-HAV IgM (2) HBsAg (3) Anti-HBc IgM (4) Anti-HCV



2)



바이러스별 특징



(1) HBV는 DNA 바이러스，나머지는 RNA 바이러스 (2) HAV, HEV : 경구 감염，위생 상태 나뿔 때 많이 발생，높은 감염력，만성화 하지 않음 (3) HAV，HBV : 예방접종 가능 (4) HBV, HCV, HDV : 주로 비경구적 경로로 감염，친밀한 접촉이나 성 접촉으로도 감염 가능，낮은 감염력，만성 감염으로 이행하며 간경변증，간암 유발 가능 김정룡, 소화기계 질환 4 판，pp.578~695 Cecil 25™[, pp.993〜1000; Harrison 20^>, pp.2347~2366



급성 바이러스 간염



01



경



__________________________________________ B



34세 여자가 5일 전부터 입맛이 없고 소화가 안 된다며 병원에 왔다.



01 전형적인 급성 a 형 간염 증례입니다. 젊은 사



10일 전에 감기 증상이 있었으며 열감이 있고 기운이 없다고 한다. 평소



람에서 감기 기운과 함께 황달이 나타나며 AST, ALT가 크게 상승했습니다. 혈청학적 검사에서도 IgM anti-HAV(+ )이므로 급성



에는 건강했다고 한다. 혈압 108/70mmHg, 맥박 93회/ 분，호흡 20회/ 분, 체온 37.3°C이다. 공막에 황달이 있다. 복부 진찰에서 오른쪽 갈비 뼈 아래에 간이 2cm 정도 만져지고 압통이 있다. 혈액검사 결고I는 다음 과 같다. 조치는?



혈색소 13g/dL, 백혈구 10， 500/mm3, 혈소판 115,000/mm3，아스파르테 이트아미노전달효소 1， 0501]7^ 알라닌아미노전 달효소 1， 620U/L, 알칼



A형 간염을 진단할 수 있습니다. A형 간염은 대부분의 경우 휴식과 영양공급만으로 완전히 회복되며 만성간염으로 진행하지 않습니다. 다만，노인이나 기존에 만성 간질환이 있다면 전격성 간염 발생 가능성에 주의하며 세심한 경고ᅡ관찰이 필요합니다. 이 문제의 경우는 젊 고 기저질환이 없기 때문에 안정과 영양치료 로 충분합니다.



리인산분해효소 220U/L, 총빌리루빈 3.0mg/dL，프로트롬빈시간(INR)



Harrison 2 0 ^ , p. 2363



1.4, IgM anti-HAV(+)，HBsAg(—), IgM anti-HBc(—)，anti-HCV(—) 1) 안정과 영양치료



2) B 형 간염 예방접종



3) 테노포버 (tenofovir)



4) 오셀타미버 (oseltamivir)



5) A 형 간염 면역글로불린 주사



02



B -M .



_____



24세 남자가 1주 전부터 소화가 잘 안 도ᅵ고 피로하다고 병원에 왔다. 20일 전 인도와 파키스탄을 여행하였다. 신체검사상 간이 오른쪽 갈비 뼈 아래로 2cm 정도 만져졌다. 지라는 만져지지 않았다. 혈액검사 결과 는 다음과 같다. 진단은?



0 2 IgM anti-HEV(+ )이므로 급성 E형간염으로 판단할 수 있습니다. 참고로, IgM anti-HAV( - ) 이면서 IgG anti-



HAV(+ )는 과거 A형 간염이 있었거나 예방 접종을 맞오t음을 의미합니다. Harrison 201만，p. 2360



아스파르테이트아미노전달효소 320U/U 알라닌아미노전달효소 500U/L, 총빌리루빈 4.2mg/dL, 알칼리인산분해효소 200U/L, 감마글루타밀전 달효소 50U/L，IgM anti-HAV(-), IgG anti-HAV(+), HBsAg(-), anti-HBs(+), anti-HCV(-), IgM anti-HDV(-), IgM anti-HEV(+) 1)



급성A 형간염



2) 급성B 형간염



3)



급성C 형간염



4) 급성D 형간염



5)



급성E 형간염



03



_________________________________ £H1>B



성인이 감염된 후 만성간염으로 이행률이 가장 높은 간염 virus는? 1) A



2) B



3) C



4) D



5) E



0 3 성인에서 급성 간염 후 만성간염으로의 이행 은 아



가장 잘 하지만，유병률은 묘가 가장



높습니다.



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



04



B -0 -i



28세 여자가 건강상담을 위해 왔다. 4 년 전에 눈씹문신을 했다고 하였 다. 혈액검사 결고|는 다음과 같았다. 복부초음파 검사는 정상이었다. 처 치는?



아스파르테이트아미노전달효소 22U/L, 알라닌아미노전달효소 28U/L, 총빌리루빈 1.0mg/dL，알부민 4.3g/dL, 프로트롬빈시간 14초(참고치, 12.7〜15.4), IgG anti-HAV(+)，HBsAg(-), anti-HBs(-), IgG anti-HBc



문제해설



----------------------cA.



0 4 H B sA g(-) Anti-HBs(-) IgG anti-HBc로 B 형 간염을 걸린 적도 없고 백신을 맞지도 않 았습니다. B 형 간염 예방접종이 가장 적절합 니다. 참고로, IgG anti-HAV( + )는 고F거 A 형 간염 이 있었거나 예방접종을 맞았음을 의미하고，



anti-HCV(+)이면서 HCV R N A (-) 는 급성 C형 간염 이후 회복되었음을 의미합니다. Harrison 2Q만，pp. 2347~ 2366



( - ) , anti-HCV(+), HCV RNA( ᅳ) B 형 간염 예방접종



1)



A 형 간염 예방접종



2)



3)



IgM anti-HBc 검사



4)



5)



직접작용항바이 러스제(directacting antiviral agent) 투여



C 형 간염 바이러스 유전형검사



05 25세 남자가 피곤함을 주소로 내원하였다. 다음은 혈청 검사소견이다. 가장 적합한 진단은?



0 5 Anti-HCV(+), HCV-RNA(+)는 C형 간염 을 의미합니다. Harrison 2이만，p. 2360



AST 600, ALT 650，ALP 450，HBsAg( —), anti-HBs(+), HBeAg(—) Anti-HCV(+), HCV-RNA(+), IgG anti-HAV(+) 1) 급성 A 형 간염



2) 급성 폐



3) 급성 C 형 간염



4) 급성 D 형 간염



간염



5) 만성 B 형 간염



06



B



34세 남자가 1주 전에 만성C형 김염을 진단받고 상담을 위해 병원에 왔 다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 68회/ 분，호흡 17회/ 분, 체온 36.4도였 다. 혈액검入卜 결고[는 다음과 같았다. 가족끼리 함께 人h용해도 되는 생활 용품은?



아스파르테트아미노전달효소 100U/U 알라닌아미노전달효소 120U/L, 총빌리루빈 l.lmg/dU 세룰로플라스민 lOrng/dL( 참고치，18〜35)，IgG anti-HAV(+), HBsAg( —)，anti-HBs(+), anti-HCV(+) 1) 물컵



2)



3) 면도기



4) 손톱꺾기



5) 머리빗(comb)



칫솔



0 6 C형 간염은 혈행성 전파를 하는 바이러스로 피부를 뚫는 도구를 타인과 공유해선 안 됩니 다. 칫솔, 구강위생용품，면도기，손톱깎기, 및 피부에 상처를 줄 수 있는 도구는 개별 人용 합니다. 2015 대한간학회



C형 간염 진료 가이드라인，pp. 12〜 13



w r 07



급성 바이러스 간염



' 니B



-만，p. 2365



렸을 때 조치는? 1) 환자의 혈청 HBeAg 및 HBV DNA 검사하고 결과 기다림 2) 간호사 혈청 검사 결과를 기다림 3) 즉시 B 형 Ig 투여 4) 즉시 B 형 간염 백신 접종 5) 즉시 B 형 Ig투여하고 백신 접종 개시



12



□



17세 남자가 6일 전부터 식욕부진, 오심, 미열, 2일 전부터 소변 색깔이 적갈색으로 변색되었다. 이학적 검사 상 황달 및 압통을 동반한 1횡지의 간종대가 있으며, bilirubin total/direct 4.6/3.1, AST/ALT 822/763,



ALP 82, HBsAg( + ), IgM anti-HBc(-), anti-HCV(-), HCV RNA( + ), IgG anti-HAV( + )일 때 이 환자의 상태로 옳은 것은? 1) HAV



보균자에 병발된 급성 C 형간염



2) HBV



보균자에 병발된 급성 A 형 간염



3) HBV



보균자에 병발된 급성 C 형 간염



4) HCV



보균자에 병발된 급성 A 형 간염



5) HCV



보균자에 병발된 급성 B 형 간염



1 2 급성 간염을 으ᅵ심할 수 있는 임상 소견 ① H BsAgO )，IgM anti-HBc(-) ᅳ 만성 B형 간염 환자 / 만성 보균자 (2) anti-HCV(-), HCV RNA(+) ᅳ 급성 C형 간염 초기 Harrison 20®V, p. 2360



广 ............. 급성



13



13



1)



환자



의사



HBsAg



양성



음성



anti-HBs



음성



음성



anti-HCV



음성



음성



사람면역결핍 UK) | 러스항체(anti-HTV)



음성



음성



라미부딘 복용



3) B형 간염 백신접종



2) 인터페론



:暑



의사가 anti-HBs를 가지고 있지 않네요. 환자 의 경우 HBsAg(+ )이고 anti-HBs( - ) 이므로 acute hepatitis B 의 가능성이 있습니다. 답은



사의 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 이 의사에게 필요한 예방조치는?



혈청검사



간염



문제해설



B



26세 의사가 병동에서 환자의 피를 뽑은 주사바늘에 찔렸다. 환자와 의



바 이 스



백신접종과 면역글로불린 투여가 되겠습니다.



Harrison 2 0 ^ , p. 2365



주사



4) B형 간염 면역글로불린투여



5) B형 간염 백신접종과 B형 간염 면역글로불린 투여



U



□ B형 간염 백신 접종받지 않은 으|사가 HBsAg 양성인 환자의 채혈에 사



14



용된 주사바늘에 손가락을 찔렸다. HBV 예방 위한 조치는?



가급적 빨리 HBIG 0.06mL/kg 1회 근육주 사 + 1 주 이내 백신 접종 시작



Harrison 2Q민;，p. 2365



1) 혈청 anti-HBs 검사하고 결과 기다린다. 2) IFN을 투여한다. 3) B형 간염 백신 접종 시작 4) B형 간염 면역글로불린 투여하고 B형 간염 백신접종을 시작한다. 5) 주 사 에



찔린 상처를 70% 알코올로 소독한다.



15



□



24세의 초임부가 산전 진찰을 위하여 내원하였다. 산전검人h 상 HBsAg 과 HBeAg이 양성으로 나왔다면 이 임신부에 대한 향후 조치로 가장 적 절한 것은?



1) 분만 2) 분만



15



생후 즉시 HBIG 0.5mL IM, single dose



+ 생후 12시간 내에 recombinant HB vac­ cine, 3회 injection Harrison 2ᄋ;만，p. 2365



전 모체에게 면역글로불린과 백신을 투여한다. 후 모체에게 면역글로불린과 백신을 투여한다.



3) 분만 후 신생아에게 면역글로불린과 백신을 투여한다. 4) 모체의 간기능 검사가 정상이면 신생■에게 조치할 필요가 없다. 5) 신생아의 간기능 검사가 정상이면 신생01서]게 조치할 필요가 없다.



~o



o



263



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



간담췌



16



문제해설



(3.回*0



만성 B형 간염 바이러스 보유자에서 급성 A 형 간염이 발생한 경우 올바



16



만성 B 형 간염 보균자 : HBsAg(+), IgM anti-HBc(—), IgG anti-HBc(+) 급성 A형 간염 : IgM anti-HAV( + ) Harrison 2Q만，p. 2360



17



예방접종 후 anti-HBs(+ )가 됩니다.



른 바이러스 표지자 결과는? HBsAg



IgM anti-HBc



+



+



IgM anti-HAV



+ + +



+ +



+ +



17



® [f]-0



B형 간염 virus의 표지자가 모두 음성인 정상인에서 B형 간염 예방접종



Harrison 2Q만，p. 2360



을 완료 후 효과 판정시 기대되는 혈청검사 소견은? HBsAg



anti-HBc



anti-HBs



+



+



+ + +



+



+



+



+



18 B형 간염 백신을 3회 기본접종한 뒤 수년 후 추7Kbooster) 접종이 반드 시 필요한 경우는? 1



모든 성인 2 3 4 5



ᄀ니.



모든 소아



3회 기본접종 후 항체 형성이 안 된 의사 3회 기본접종 후 항체가 형성된 중국 주재원 3회 기본접종 후 항체가 형성되었다가 없어진 임상병리사



18



항체가 생겼다 人|근F졌어도(undetectable) pro­



tective effect는 있기 때문에 booster vaccination은 하지 않습니다. 힝체가 생겼다가 없어 진 人I람은 B형 간염에 전염될 위험이 매우 적습 니다. 다만 ① 면역저하자 ② percutaneous HBsAg inoculation을 sustain하는 면역 정상 인에서는 항체가 사라진 경우 booster가 권유 됩니다. H a r ris o n 2 Q



만，p . 2 3 6 5



19



iA； 回j g



---------------- cA> 19



B형 간염 항원, 항체에 대한 설명 중 틀린 것은?



① HBsAg : vims가 체내에 존재함을 으|미, 급성/만성간염에서 양성 ② Anti-HBs : 중화힝체. 감염 후 면역력이



1) HBsAg은 급성간염 또는 만성 보균자 발견을 의미한다.



생겼거나 백신 접종 후에 양성 ③ HBeAg : 감염력의 indicator로 유용 ④ Anti-HBe : 양성일 경우 낮은 감염력 시사



2) Anti-HBs 양성은 면역력을 가진 상태를 의미한다. 3) HBeAg 이 높으면 감염력이 높다는 것을 의미한다.



⑤ Anti-HBc : 중호F항체가 아니며 IgM은 급



4) Anti-HBe 양성은 바이 러스 증식이 감소하고 감염력이 낮음을 의



성 간염을 시사，IgG는 만성간염을 시사 Harrison 20 만, p. 2360



미한다. 5) Anti-HBc는 중화항체로 평생 지속된다.



20



0 回 '0



16세 남자가 5일 전부터 시작된 삭욕부진, 오심, 구토와 심한 황달 때문에 병원에 왔다. 혈청 총빌리루빈 15mg/dL, AST/ALT 1,500/2,OOOIU/L 이었다. 원인규명을 위해 시행할 검人h는? J \.



나. IgM anti-HBc



IgM anti-HAV



다. Anti-HCV



1)



라. HBeAg 2) 가，다



가’ 나’ 다 4) 라



2 ᄋ 급성 간염 으|심될 경우 initial test는 ① HBsAg ② IgM anti-HBc ③ IgM anti-HAV © Anti-HCV Harrison 20 만，p. 2360



3) 나，라



5) 가，나，다’ 라



21 i m



- a



26세 간호사가 1주 전부터 人I작된 황달로 내원. 2개월 전 간염 환자의 혈액을 채추I하는 중 주사바늘에 찔렸으며，人|■고 직후 시행한 검人때ᅵ서



HBsAg(-), anti-HBs( + ), anti-HBc(-), anti-HCV( - ) , IgG anti-HAV ( - ) 이었다. 이 환자의 황달 원인 규명을 위해 필요한 검사가 모두 포함



21



人卜고 직후 시행한 검人[에서 anti-HBs( + ) 이 므로 간호사는 이전에 B 형 간염에 면역력이 있는 상태입니다. 따라서 황달은 HBV 이외 의 원인을 의심해 보 0 [야 합니다.



Harrison 20 만，p. 2365



된 조^■은?



가. IgM anti-HBc



나. HCV RNA



다. HBV DNA



라. IgM anti-HAV



1)



가, 나，다



4) 라



©ANSWER



2) 가，다



3) 나，라



5) 가，나，다’ 라



01 •① 02.⑤ 03.(3) 0 4 .0 05.③ 06.① 07.② 08.© 09.③ 10.⑤ 11.⑤ 12.③ 13.⑤ 14.④ 15.③ 16.③



17.③ 18.③ 19.⑤ 20.① 21.③



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



전격성 간부전(Fulminant



h ep a tic failure)



1. 정의



1)



급성 간질환의 발병



8주 이내에



2)



성격 변화，공격적 행동，수면 패턴 변화 등 초기 증상은 경미할 수 있음



간세포 부전과 간성 혼수가 급격히 발생하는



것



2. 원인



1)



바이러스 간염 : 일본，인도에서는 급성 B형 간염이 가장 흔한 원인



(1) 바이러스 중 HBV 감염이 가장 흔한 원인 (2) 전격성 간염으로 진행할 확률은 HDV 가 가장 높음 (3) HAV 감염에서는 0.01% 미만에서 발생



2)



약물 : 미국, 영국에서는 acetaminophen 등 약물이 가장 흔한 원인



3. 임상양상



1)



초기 증상 ：오심，구토>



2) 응고 장애 : 응고 인자



피로> 황달 등 비특이적 증상



I ，I , V, W, K, X 생성 감소 ᅳ F T 연장, 출혈 발생



3) 저혈당 : 당 생성 감소 4) 대사성 산증 : anaerobic glycolysis 5) ^■성 ^수 ( 1) 독성 물질의 porto-systemic shunt보다는 뇌부종으로 인한 뇌압 상승이 주원인 (2) 저혈당，패혈증，발열，저산소증, 저혈압 등도 관여 (3)



6)



: flapping tremor, somnolence, coma, confusion, disorientation



기타



( 1) 간 크기의 급격한 감소 (2) 혈중 bilirubin의 급격 상승 (3) 합병증 : GI bleeding, 심혈관 허탈，호흡부전，심부전，sepsis



4. 예후 인재참고문헌별) 1) Harrison : indicators of hepatic failure with encephalopathy (1) 급격히 감소하는 간 크기 (2) 급격히 증가하는 혈청 빌리루빈 (3) 프로트롬빈 시간의 현저한 연장 (4)



Confusion, disorientation, somnolence, ascites, and edema



齋



- ᅳ



급성 바이러스 간염



2) Cecil : poor prognostic factors (1) 프로트롬빈 시간 연장



(2) 계속 악화되는 황달 (3) 복수 (4) 간 크기 감소 (5) AST/ALT, virus titer ᅳ►예후 인자 아닐 3) King’s college Criteria for Liver Transplantation in Acute Liver Failure in non-Acetaminophen Cases (1) PT INR >6.5 (2) 다음 중 3개 이상 ® Age 40 years ② Duration of jaundice > 7 days



@ Etiology • Idiosyncratic drug reaction • Non-A, non-B hepatitis • Halothane hepatitis • Indeterminate ④ Serum bilirubin > 17.5mg/dL ⑤ PT INR>3.5



— AST & ALT, albumin, virus titer는 예후 인자가 아니라는 것에 주의



5. 치료



1)



보존적 치료로 glucocorticoid, prostaglandin, exchange transfusion 등이 사'•§•



2)



비가역적 간부전 발생 시 간이식만이 유일한 치료법



6. 예후 1) Deep coma 발생 시 사망률 >80%



2)



생존자에서는 완전한 생화학적，조직학적 회복을 기대할 수 있음



Fontana R. Acute Liver Failure. In Feldman, et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Elsevier. 2006. Dienstag J., Isselbacher K. Acute Viral Hepatitis. In Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 2005; 1834 Hoofnagle J., Lindsay K. Acute Viral Hepatitis. In Goldman L, et al. Cecil Textbook of Medicine. Saunders, 2004； 912



트 ~ 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



01



□



32세 여자가 의식이 저하되어 병원에 왔다. 가족들은 사람을 잘 못 알아



에 01



문제해설



니



퍼덕떨림은 간성뇌증, 간경호ᅵ증, 급성간부전,



본다고 하였다. 최근 1개월 전부터 체중 감소를 위해 건강보조식품을 복



윌슨병 등에서 나타날 수 있는 신경학적 징후 입니다. 증례의 환자는 간기능검사 상 AST/



용하고 있었다. 혈압 105/65mmHg，맥박 108회/ 분, 호흡 19회/ 분，체



ALT가 매우 높고 미지의 건강보조식품 복용



온 37.6도였다. 손목관절을 뒤로 젖혔을 때 퍼덕떨림(flapping tremor)



의심됩니다. 의식 저하，지남력 감소 역시 전



이 관찰되었다. 혈액검人I는 다음과 같았다. 진단은?



백혈구 8， 300/mm3，혈색소 13.2g/dL，혈소판 145,000/mm3，아스파르테 이트아미노전달효소 940U/L，알라닌아미노전달효소 1,050U/L，알칼 리인산분해효소 110U/L，감마글루타밀전달효소 115U/U 프로트롬빈 시간(INR) 3.5，총 빌리루빈 32.0mg/dL, 크레아티닌 2.0mg/dL，세룰로



력이 있으므로 약물에 의한 전격성 간부전이 격성 간부전으로 인한 간성 혼수 증상입니다. 참고로 85% 이상의 윌슨병 환자에서 세룰로 플라스민은 20mg/dL 아래로 감소하며, 5% 정도의 환지에서만 급성간부전으로 인해 진단 된다고 알려져 있습니다. 따라서 정답은 전격 간염이라고 할 수 있습니다. Harrison 20 만，pp. 2361~ 2362



플라스민 25mg/dL(참고치，25〜63)



1)



2) 윌슨병



간울혈



3) 전격간염



4) 간콩팥증후군



5) 원발쓸개관간경화증



02 전격 간부전의 원인 가운데 가장 높은 빈도를 차지하는 급성 간염 바이



0 2 전격성 간염으로 이행되는 확률은 D형이 높 지만，전체 빈도를 보았을 때는 B 형이 가장



러



많은 부분을 차지합니다.



1) A 형



2) B 형



3) C 형



4) D 형



5) E 형



r 03



0 -0 'B



33세 여자가 7일 전 소화불량，오심이 있었으며，3일 전부터 소변색이 진해졌다. 이학적 소견 상 심한 황달과 2횡지 정도의 압통，간종대가 있었 다. HBsAg(-), IgM anti-HBc(+) 시에 나쁜 예후를 시사하는 인자는?



가. 간종대의 빠른 감소



나. 높은 transaminase농도



다. PT 연장



라. HBsAg 의 빠른 소실



1)



가，나，다



4) 라



©ANSW ER



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2) 가，다 5) 가，나’ 다，라



01 .③ 02 .② 03 .②



3) 나, 라



0 3 AST/ALT level, HBsAg 소실 여부는 예후 인자가 아닙니다.



2020년 대비 PACIFIC



KML E



..



•



^■성간염 « ■ 바이a 스에 의던 만성조Kg의 정우 급성i t 영과 마한가지로 혈청학적 점사 소 ^을 해석하는 그브이 중요형니다. 또한 자가면역성 1 !:영 | I



등 다른 원인에 의한 Du卜성'1ᅡ명 역시 종종 등7^하고 앗습니다. 바이러스에 의한 만성조생은 어면 I재 치료가 필요한지, 그a 고 에！ 사한 내과적 치료가 이용되는지 방드시 않고 잇어야 하-7교습니다ᅵ 올해 국가고시에는 맛성 바이러스 \K g 은 출제되지 앞았고 지•가면역성 조ᅡ영 1문제 나왔습니다.



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만성 바이러스 간염(Chronic viral ♦



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Explanation



hepatitis)



정의 : -让의 Cg증 반 용과 괴사가 6 1 |원 이상 지속되는 7그영



만성 B형 간염



f lE / n l이 6) v n c i>a 工



Immune



Immune active



Immune



Immune active



Tolerant CHB



HBeAg-pᄋsitive CHB



Inactive CHB



HBeAgᅳnegative CHB



Normal or minimal hepatitis



Chronic hepatitis



Normal or inactive hepatitis



Progressive fibrosis



HBsAg loss



cirrhosis \ HOC / V



Liver histology



*



Hi성 B형



의 정과Oil



관한 용어가 수정되^ 습니다. 이 ^에 는 [면역관용기 - 면역UJ； 용기 ᅳ비활동성 보유자-



면역^ 출 기 ]로 분류하엇으나 2018 대 한 7소학회 Hi성 B형 1 _생 진료 가이드라인부터는 [면역관용기 성 면역활동기 -면 역 비 활 동 기 - HBeAg 음성 면역활동기]로 분류하고 있습니다. WHᄋ에서



一m e Ag



2015면부H



° i



비활동



성 보유자라는 기병을 사용하지 않기로 하였고 여a 면구에서 HBeAg의 중요성이 징조되었기 매문0』니다. 이진 의 용어와 항•께 새로운 용어도 반드시 않아두세요!



'T n :.



•



2020년 대비 PACIFIC KMLE



1)



간담췌



역학 : 감염 시 나이가 만성화 여부에 있어 가장 중요한 요소



(1) ^ 생 시 감염 ：대부분이 무증상이며 90% 이상에서 만성화 (2) 성인 감염 : 1% 정도에서만 만성화



2)



진단 및 임상잉상



(1) 만성 간염 환자에서 HBsAg( + )면 의심 ᅳ HBV DNA(+ )，간조직 내 HBcAg(+) 시 확진 ① AST & ALT 증가 : ALT 〉AST(간경변증에서는 AST > ALT) ② ALP : 정상 혹은 약간 증가 ③ 중등도의 빌리루빈 증가 : 심한 간염 ④ 저알부민혈증，프로트롬빈 시간 연장 : 심한 간염 또는 말기 간염 ⑤ 고글로불린혈증, 혈액 내 순환 자가항체는 없음



(2) 증상 ① 판흐 : 흔한 증상 ② 황달 : 중증 또는 진행된 만성 B형 간염의 특징 ③ 간경변증으로 인한 합병증 ④ 간외 합병증 : 면역복합체 침착1관절염 및 관절통, 혈관염，사구체신염)



3) 경과 (1) 증식기(replicative phase) ① 혈청 HBeAg< + >, HBV DNA( + ) : HBV 증식의 혈청학적 표지자 ② 간조직 내 HBcAg( + )，간세포 내 HBV DNA(염색체 밖에 있는 상태) ᅳ 높은 전염력，간손상 동반



• 면역관용기(Immune tolerance phase) 간조직의 괴사는 경도로 있음{정상 ALT),



20 〜SO년간



지속, disease activity는 낮음



• HBeAg 양성 면역활동기(HBeAg positive Immune active phase) 심한 간조직 괴사가 동반되면 간조직의 지속적 손상이 있 왕 ALT 증가)，바이러스에 감염 된 간세포가 파괴되어 소멸되는 시기



(2) 비증식기(nonreplicative phase)



HBV DNA: 105 기준



① 혈청 HBeAg( 이 , HBV DNA( - ) , anti-H Be( + ) : 혈청학적 전환 ② 간조직 내 HBcAg(-> ，간세포 내 HBV DNA(숙주 DNA에 삽입된 상태) ᅳ 낮은 전염력, 간손상 최소



• 면역비활동기(Immune inactive phase) • HBeAg 음성 면역활동기(HBeAg negative Immune clearance phase) • HBsAg 소실기



만성간염ᅳ



4)



치료



( 1) 치료 목표 : 지속적인 바이러스의 증식과 간세포 염증 억제 — HBeAg양성 : HBsAg 및 HBeAg의 혈청소실 혹은 전환，ALT 수치 정상화，HBV DNA 불 검출 ᅳ HBeAg음성 : HBsAg 혈청소실 혹은 전환, ALT 수치 정상화，HBV DNA 불검출



(I)



HBV 증식이 많은 환자에서 간질환 진행 잘함



② HBV 증식이 많은 환자에서 HCC 발생 위험 더 높음 *



HBV DNA 와 H BeA g 는 바이a 스의 증식, 활동성 꼬영의 지 표 니 다 ,



傘 이상적 치료 목표는 HBsAg 형정소성외으로, HBsAg 소실을 위해 HBV DNA 불 ^출 상태를 지속적으로 유지하



도록 협니다ᅵ



(2) 치료 대상



① HBeAg( + ), 지속적으로 정상 ALT 수치를 보이는 면역 관용기의 HBV 보유자는 치료대상 이 되지 않는다iB l).



(2! HBeAg(+), HBV DNA 20,000IU/mL 이상인 경우 • AST 혹은 ALT가 정상 상한치의 2 배 이상이면 치료(A1) • 정상 상한치의 2배 미만인 경우에는 간생검 결과 중등도 이상의 염증괴사 소견이나 문맥 주변부 섬유화 아상의 단계를 보이는 경우 치료 권장(A1)



• 자연적 HBeAg 혈청전환 기•능성이 있으므로 3 〜6개월 경과관찰 후 치료 여부를 고려할 수 있다(B2).



• 그러나 황달, 프로트롬빈시간의 연장, 간성 혼수，복수 등 간부전이 발생하거나 우려되는 경우에는 즉각적인 치료를 고려한다만, pp.2375~2396



m



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



11



L V



_______________ i r _ _



42세 여자가 건강검진에서 발견된 간기능검사 이상 때문에 내원하였다.



.



一 문제해설



11



22년 전 간염보균자로 진단받았으며 어머니가 B형 간염에 의한 간경화



^



주어진 소견들을 종If 해봤을 때, HBsAg(+), IgM anti-HBc(-), anti-HBe(+)의 chronic



증으로 치료받는다고 하였다. 복부에서 간이나 지라는 만져지지 않았다.



hepatitis B carrier로서，ALT 수치가 치료 시 작 indication에 합당한 정상치의 2 배 이상으 로 상승하지 않았으므로 6 개월 후에 다시 검



혈액검人h 결고는 다음과 같았다. 조치는?



사하고 그 때 가서 다시 치료 시작 여부를 판



백혈구 4， 200/mm3，혈소판



200， 000/mm3，아스파르테이트아미노전달



정하는 것이 합당합니다. 혈청 ALT치가 정상 이거나 정상 상한치의 2 배 미만인 HBsAg 양 성자는 3 〜6 개월 간격으로 추적관찰 합니다.



효소 32U/L，알라닌아미노전달효소 39U/L，HBsAg(+), anti-HBs( —)，



IgG anti-HBc( ᅳ)，IgM anti-HBc(—)，HBeAg(—), anti-HBe(+), HBV



Harrison 201만，pp. 2375〜 2396



DNA lOOIU/mL, 알파태아단백질 9ng/mL(참고치, 0〜9)



1)



인터페론 주사



6개월



3)



후 혈액검사



2) B형



간염 예방접종



4) 항바이러스제 경구 투여



5) B형 간염면역글로불린 주사



12 25세 여자가 건강검진에서 B형 간염 보균자로 진단받고 병원에서 실시



12



혈청 ALT치가 정상이거나 정상 상한치의 2 배 미만인 HBsAg 양성자는 3 내지 6 개월 간



한 혈청검人[에서 HBsAg 양성, HBeAg 양성，anti-HBe Ab 음성이고,



격으로 간기능검사 등을 시행합니다. 대한간학회，B형만성간염 치료 가이드라인



HBV DNA 역가는 매우 높았으며, 간기능 검사와 복부초음파 검사는 정 상이었다. 다음 중 가장 적절한 처치는?



1)



정기적인 추적검사



3) 부신피질 steroid 투여



2) B형



간염 백신투여



4> 항바이러스제계 투여



5) B형 간염 면역글로불린 투여



1



3



_________________________________________



35세 여자가 쉽게 피곤하고 오른쪽 윗배가 불편해서 병원에 왔다. 만성



13



만성 B 형 간염을 가지고 있던 환자가 급성간



B형 간염으로 5년 전부터 항바이러스제를 복용하였다. 치료 반응은 좋



염증상을 나타내고 있습니다. ALT가 두 배 이상으로 증가했으므로 다음 검人|는 HBeAg



았으나，3개월 전 약제 복용을 자의로 중단하였다. 간이 오른쪽 갈비 아



와 HBV DNA 입니다.



래에서 세 손가락 너비로 만져졌으며 압통이 있었다. 혈액검사결고I는 다 음과 같았다. 검사는?



이스파르테이트아미노전달효소 110U/U 알라닌아미노전달효소 130U/L, 총빌리루빈 1.3mg/d 1) IgG anti-HBc



2) IgM anti-HBc



3) HBsAg



4) anti-HBs



5) HBV DNA 정량검사



Harrison 20 판，pp. 2375〜 2396



^ i i r iri :iri그 _； !riri 1.1 i _cirr_i—Lzcrn„l； L



만성간염



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문제해설



0 -0 *0 14



32세 여자가 3주 전부터 쉽게 피로감을 느끼고 눈이 노래져 병원에 왔



바이러스성 간염이겠거니 하고 내려다보았더 니 viral marker가 모두 음성입니다. 자세히



다. 손목 관절이 자주 아프고 부었다고 하였다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과



읽어보니 관절병증이 있고 혈액검사에서도 항핵항체가 상승했으며, 조직검人f에서도 문맥



같았다. 간조직검사에서는 문맥 주위에 림프구 침윤이 관찰되었다. 적합



주위 림프구 침윤이 있다고 하네요.



한 치료제는?



이러한 경우 자가면역성 간염을 의심할 수 있 습니다. 치료는 glucocorticoid입니다.



아스파르테이트아미노전달효소 555U/L, 알라닌아미노전달효소 587U/L,



Harrison 2ᄋ판，pp. 2397〜 2398



총빌리루빈 1.3mg/dL，항핵항체 1:320(참고치，< b40 )，균일한 염색 (homogenous pattern), IgM anti-HAV(—), HBsAg(—), anti-HCV(—) 1) 라미부딘(Lamivudine) 2) 펜톡시 필린(Pentoxifylline) 3) 우르소데옥시콜린산(UDCA) 4) 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 5) 페길레이티드 인터페론알파(pegylated interferon-a)



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01.① 02.① 03.② 04.③ 05.④ 06.④ 07.⑤ 08.(5) 09.® 10.③ 11.③ 12.① 13.⑤ 14.④



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간농양，독성간염 ^



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Explanation



지방간(Fatty



liver)



1. 지방간 1) 정의 간세포에 neutral fat(triglyceride) 이 diffuse accumulation되면서 유발된 간 비대(enlargement)



2) 원인(macro-vesicular가 대부분) (1) Macro-vesicular ① 알코올，알코올성 간질환



② ^ 뇨，비만 @ TPN ④ 약물 (2) Micro-vesicular ① Acute fatty liver( 임신) ② 라이에 ^후 군 ③ 약물(valporic acid, tetracycline) — Chronic alcoholism : m/c cause



2. Macro-vesicular fatty liver 1) 임 상 ^상



(1) 증상과 징후는 underlying disease, time course of accumulation, fat infiltration degree와* 관계 (2) Microvesicular보다 흔하며 증상이 경하고 예후가 좋음(hepatitis나 cirrhosis의 선행질환 아님) 2) 진단



(1)



Chronic alcoholism, DM, obesity, malnutrition 환지•에서 firm, nontender & generally enlarged liver, mild hepatic dysfunction을 가질 때 의심



290 I o



a



j



지방간 , ¥ 코i 성 간질환



(2) US : 전반적인 고에코성 간, 심하면 간 뒤쪽이 안보이고 간 혈관 관찰이 힘들어짐 (3) CT : 정상에서는 spleen보다 고음영인 간이 spleen이나 muscle에 비해 저음영으로 나타나고 심 하면 간 혈관보다 저음영으로 나타남 (4) Biopsy (진단이 확실치 않을 때) : increased fatty content



3)



치료



: 원인인자 제거 시 대개 회복



(1) Adequate nutritional intake (2) Removal of alcohol or offending toxin (3) Correction of any associated metabolic disorders Macrovesicular steatosis 으 I 원인 Insulin resistance, hyperinsulinemia



영양원인



약물복용



중심성 비만



Glucocorticoids Estrogens



기아 단백질 결핍(Kwashiorkor)



윌슨씨 병



제 2형 당뇨병



Tamoxifen



Choline deficiency



Indian childhood cirrhosis



Amiodarone



3.



간 질환



만성 C형 간 염 - genotype 3 빈창자ᅳ돌창자 우회술



A F L P (Acute Fatty 니ver of Pregnancy)



1) 초산부, 쌍둥이에 많고 임신말기(3 기)에 발생 2) 증상 : 황달 + 간부전 3) 분만으로 회복되며 다음 임신 시 재발은 드묾 4) 치료 (1) Supportive management : IV fluid, glucose, blood product(FFP, cryoprecipitate) (2) Fetus monitoring : cardiotocography (3) 산모가 안정된 후 분만 : 보통은 vaginal delivery를 시도할 수 있지만 severe bleeding이 있거나 산모에게 conpromise가 있으면 C/S 시행



(4) 심한 경우에는 간이식을 고려



4.



NAFLD(Non



A lc o h o lic F a tty 니v e r D ise a se )



1) 정의 Obese, diabetic, non-alcoholic 환자에서 병리적으로 alcoholic fatty liver와 같은 조직학적 소견의 지방간을 보이는 것 ᅳ 단순한 지방간부터 섬유화나 간경화로 진행할 수 있는 NASH(non-alcoholic



steato-hepatitis)까지 모두 포함하는 범주 2) Prevalence : 14〜20%，increasing



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2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



3) 임싱썅상 (1) Lab ① AST/ALT 1.5~2 배 경한 상승(AST 80cm으로 IDF에서 규정하는 대사 성 증후군의 중심성 비만 criteria를 만족합 니다. Harrison 2Q만，pp. 2401 ~ 2404



么 니, 기
30 인 비만 환자에서 증상은 없고 간비 대，전반적 에코 증가, AST/ALT의 경한 증 가가 나타나므로 지방간을 시사합니다.



i ：：t i • r 니 t I. ; * 니 'r': t . ：: i * t-i



지방z]，알코올성 간질환



•



^



ifflB B s a



알코올성 간질환，알코올성 간경변증(Alcoholic



liver disease and cirrhosis)



알코올성 간질환의 종류 3 가지 1) 알코올성 지방긴*(Alcoholic fatty liver) (1) 만성적으로 과음하는 경우에 90% 이상에서 동반 (2) 과음이 지속되는 경우에 소수에서 알코올성 간염으로 이행 가능 2) 알코올성 간염(Alcoholic hepatitis) (1) Fever, spider nevi，jaundice, abdominal pain 등의 다양한 증상이 동반 가능 (2) 알코올성 간경변증의 전구병변으로 생각됨 (3) 알코올성 지방간과 마찬가지로 금주 시 회복 가능한 것으로 생각됨 3) 알코올성 간경변증(Alcoholic cirrhosis)



2 . 알코올성 간질환의 위험요인 1) Quantity : 음주의 양과 기간이 가장 중요 2) Gender : 여성이 더 취약함 3) Hepatitis C : severity | 4) Genetic factor : 개인마다 susceptibility 차이 5) Malnutrition



3. 검사실 소견 1) 알코올성 지방간 : nonspecific, 간수치의 mild elevation이 있을 수 있음 2) 알코올성 간염 /간경변증



(1) Anemia : GI 출혈，영양결핍(folate, Vt. B12) — 비장비대 때문 (2) Thrombocytopenia, leukopenia : alcohol 에 의한hypersplenism or



BM suppression



(3) /G T | : alcoholic liver disease에 특징 적 소견 (4) AST, ALT j (AST > ALT) : AST/ALT >1 (5) Bilirubin | , PT | , advanced liver injury 시albumin | ，globulin } ，IgA }



4. 치료 1) 금주{_가장중요 ★ )( ᅳ survival 증가, histologic injury 회복) 2) Nutritional and psycho-social state 개선 3) Prednisolone, Pentoxifylline(Steroid CIx or Renal failure)



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O



295



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



傘 PT, Bilirubin 수치를 고려하여 상태가 좋지 않을 때 사용합니다(Discrimination function >32).



— Discrimination function = 4.6 x zlPT + total Bil.( A PT =PT—15sec) (알코올성 간염의 병태생리로 cytokine 분비 및 면역반응에 의한 간세포 손상이 제기되어 면역 억제효과를 노리고 사용)



4)



간이식 : NOT candidates for immediate liver TPL(금주 완벽히 된 후 재평가 필요)



5. 예후 Alcoholic hepatitis를 가진 critically ill patients의 short-term mortality는 70% 정도 1) Severe alcoholic hepatitis (1) Coagulopathy(PT〉5s) (2) Anemia (3) Low serum albumin( < 2.5mg/dL) (4) High serum bilirubin( > 8mg/dL) (5) Renal failure (6) Ascites 2) Poor Px sign : ascites, variceal hemorrhage, deep encephalopathy, hepatorenal syndrome Harrison 20 민•，pp. 2399〜24이，2405〜 2406



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01



D® 回



47세 남자가 5일 전부터 얼굴이 노랗게 변해서 왔다. 20년간 매일 소주 1〜2 병을 마신다고 하였다. 15일 동안 식人I는 거의 하지 않고 술만 마 셨다고 하였다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 70회/ 분，호흡 16회/ 분，체온



36.5도였다. 간이 오른쪽 갈비 아래에서 3cm 너비로 만져졌다. 혈액검 사 결고I는 다음과 같았다. 치료는?



백혈구 10,600/mm3(중성구 60%)，혈색소 ll.Og/dL，혈소판 110， 000/mm3， 아스파르테이트아미노전달효소 382U/U 알라닌아미노전달효소 171U/L, 총빌리루빈 17mg/dL，감마글루타밀전달효소 650U/L，프로트롬빈시 간 23초(참고치，12.7~15.4)，IgM anti-HAV(-), HBsAg(-), IgM anti-HBc( —)，anti-HCV(-), 항핵항체( ᅳ) 1) 프레드니솔론



2) 콜레스티라민



3) 옥트레오티드



4) 인플릭시맙



5) 우르소데옥시콜산



( 2 9 6 ) 0



니 I 문제해설 이



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20 년간 매일 소주 卜 2 병을 마신 환자입니 다. AST/ALT가 크게 상승하여 있고 알코올 성 간질환이 의심되고 있습니다. 빌리루빈 17，PT 23초로 정상수치에 크게 벗어나고 있 습니다. 금주는 당연하고 스테로이드 치료도 병행해야 합니다. Harrison 20 만，pp.2399~24 이，2405~ 2406



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02



E ■□•回



52 세 남자가 우상복부 불쾌감과 피로감을 주소로 내원하였다. 과거 25



년간 매일 소주 1병을 마셔왔다고 한다. 신체검진 상 특이소견은 없었 다. 진단은? anti-HAV IgM (-) ，HBsAg(-), anti-HBV IgM (-), anti-HBs(+), HCV RNA(—)，anti HCV(+), 7GT 168, AST/ALT 340/105IU/L 1) 급성 HAV 간염



급성 HBV 간염



3) 만성 HBV 간염



만성 HCV 간염



5) 알코올성간염



1



지방간 , 알코올성 간질^



문제해설 -------------------------0 2 우상복부 불쾌감, 피로의 임상상, 음주력과 aminotransferase의 상승 및 AST 〉ALT를 통해 알코올성간염(alcoholic hepatitis)을 가 장 의심해 볼 수 있습니다. Alcohoic hepatitis에서는 alcohol이 ALT synthesis를 저 하하기 때문에 AST > ALT입니다. ① anti-HAV IgM (-) : 급성 HAV 간염 소 견이 아닙니다. ② anti-HBV IgM (-), H BsA g(-), an tiH Bs(+) : 급성 및 만성 HBV 간염 소견 이 아니며，면역력이 있음을 의미합니다. ③ anti-HCV(+), HCV R N A (-) : 관해된 C형 간염의 소견입니다. 알코올성간염의 치료에서 가장 중요한 것은 완전한 금주입니다. 또 glucocorticoid치료도 가능함을 알아두세요. 간부전 시에도 수술사 망률이 높고 수술 후에도 다시 음주하여 재발 률이 높으므로 금주가 완벽히 된 다음에야 간 이식평가를 합니다. Immediate liver trans­ plantation 후보가 아닙니다. 김정룡，소화기계 질환 4 만，pp.730〜 740 Harrison 20 만，pp. 2399~ 2401



03



E -0 -®



43세 남자가 오른쪽 위에 불편감을 호소하며 내원하였다. 10년간 매일 소주 1병을 □ᅡ셨다. 초음파에서 간에코가 전반적으로 증가된 소견을 보 였다. 치료는? AST/ALT 160/120，total Bilirubin 2.3mg/dL, 7GT 450, HBsAg(—), antiHBsAg IgG(+), anti-HCV(—)



0 3 우상복부 불편감, 음주력과 초음파상 증가된 간에코 소견， 간기능 검사의 이상， HBV, HCV 배제 소견을 종합했을 때 알코올성 지 방간임을 알 수 있습니다. 알코올성 지방간의 가장 우선적인 치료는 금주입니다. 참고로 비알코올성 지방간의 경우 우선 치료 는 체중감량이었죠.



0 ^주



2) Interferon



3)



cholestyramine



4) glucocorticoid



5)



Thiazolidinedione



0 4 알코올성 간질환의 발생에 영향을 주는 요인이 아닌 것은? 알코올 섭취량



음주 기간



술 종류



성별



영양 상태



0 4 알코올 섭취량，기간 등이 가장 중요한 위험 인자입니다. 주종(beverage type)이나 음주습 관에 의한 영향은 명확하지 않다고 합니다. Harrison 20 만, pp. 2399〜 2401



j - 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



Z J ______________________________________________ B -B -E l.



나 ----------------------------------------- c r„\ )



50세 남자가 1주일 전부터 온몸이 노랗게 변하고, 피곤하다며 내원하였



0 5 우상복부 불쾌감，피로의 임상상，음주력과 aminotransferase의 상승 및 AST > ALT를 통해 알코올성간염(alcoholic hepatitis)을 가



다. 30세부터 하루 평균 소주 1병을 마셔왔으며. 식人*



불규칙하게 하



였다. 혈압 120/80mmHg, 체온 36.8E, 맥박 80회/ 분, 호흡 16회/분이



장 의심해 볼 수 있습니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 2399〜 2401



었다. 신체검진에서, 공막황달，간비대가 확인되었다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 적절한 치료는? 혈색소 IZOg/dU 백혈구 7,000/mm3, 혈소판 75,000/mm3，AST/ALT 600/300, 7GT 800，TB 15.0, 알부민 3.5g/dL，프로트롬빈시간 20초(참



고치，12.7〜15.4)，암모니아 100|ig/dL( 참고치，19~60), HBsAg(-), anti-HBs(+), anti-HCV(-) 1) 펜톡시필린(pentoxifylline)



2) 페니실라민(D-penicillamine)



3) 엔테카비어(entecavir)



4) 리바비린(ribavirin)



5) 시프로플록사신(ciprofloxacin)



¥6



_______________________________________________________D C g - g ] _



45세 남자가 3일 전부터 소변이 진해져 병원에 왔다. 초I근 한 달 동안



0 6 Alcoholic liver disease입니다. 가장 중요한



밥도 거르고 술만 □ᅡ셨다고 하였다. 공막은 황달이 있었고 간이 오른쪽



치료는 금주입니다. 이전에는 금주가 보기에 없이 pentoxifylline



갈비 아래에 세 손가락 너비로 만져졌다. 혈액검사 결과는 다음과 같았



이 답인 문제가 나왔었습니다. 요즘은 pen­ toxifylline 대신 prednisolone이 선호된다는



군요.



다. 다음 치료는?



혈색소 B.lg/dU 프로트롬빈시간(INR) 1.4，알부민 3 . 7 ^ 4 총빌리루 빈 3.2mg/dL，아스파르테이트아미노전달효소 570U/L，알라닌아미노 전달효소 350U/U 감마글루타밀펩티드분해효소 1124U/L 1)



글루코코르티 코이드



2) 비스테로이드소염제



3)



금주 후 보존적 치료



4) 우르소데옥시콜린산 4 i * « a ^^



,



闕 Ui_____________ 간경변증(Liver cirrhosis)



•



■



) ■너 네 ,r ： ■ 세 니 ,.호 냐 거 / . ..:•



E 32BBH Li



1. 특징 1) 임상적 특징 : 무증상으로부터 간부전증 증상까지 다양 (1) 간세포 기능 저하 : 황달, 부종，응고 장애 및 각종 대사 장애 (2) 문맥압 항진 : 정맥류，비장 비대 ᅳ 유동전성，유동후성，유동성으로 구분 ① 정상인에서 문맥압은 간내 굴 모양 혈관 내의 저항이 낮아 10〜 15cmH20 정도



@ 문맥압이 30cmH20 이상이 되면 문맥압 항진증이라 함 ③ 문맥 혈류에 저항이 생겨서 발생하는 수가 많고> 문정맥계에는 판막이 없기에 우심방부터 내장혈관 사이의 어느 부위에 저항이 생기더라도 상승된 압력이 역으로 파급



(3) 위의 두 가지가 복합적으로 작용 : 복수, 간성 뇌증 2) 병리적 특징 : 원인과는 상관없이 최종적인 조직적 변화는 간섬유화로 비슷함 문맥 ᅳ 간세포 통과 ᅳ 중심정맥으로 흘러가야 하나 간경변증에서는 섬유질 침착으로 우회 ᅳ 결 절의 중심부는 허혈성 손상 ᅳ 간 손상의 원인이 제거되어도 허혈성 손상으로 더욱 진행



2 .



진단 1) 임상 진찰 소견 (1) 진찰 소견만으로 진단되는 경우가 적지 않음 (2 )



만성 간질환의 stigmata : 거미 혈관종(spider angioma), 수장 홍반(palmar erythema)



(3) 황달，귀밑샘 확장, 곤봉지，근육 쇠퇴，부종，복수，여성報 gynecomastia，testicular atrophy), 월 경이상



(4) 간촉진 : 단단, 울퉁불퉁，다양한 크기 (5)



비장비대 : 20 〜60%의 환자에서 나타남



-. -.



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간담췌



2) 검사실 소견 (1) 간기능검사 : AST/ALT 중등도 증가，저알부민혈증，혈청 빌리루빈 증가, 프로트롬빈 시간 연장 (2) 호흡성 알칼리증 : 간성 뇌증 환자에서 중추성 호흡항진으로 발생 가능 (3) 전해질검사 : 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증，저인산혈증 (4) 혈액검사 : 백혈구 / 혈소판 감소，빈혈, ESR 증가, 백혈구 증가 시 감염 의심 3) 영상진단 (1) 초음파 (2) CT 4) 간조직검사 : 간경변증의 형태, 중증도 및 활성도，원인을 찾는데 유용 (1) 비가역적 간 실질 손상 (2) 광범위한 섬유화 (3) 재생 결절(regenerative nodule) — 임상소견과 검사실 소견，방사선 소견，조직 소견 등을 종합하여 진단



3. 원인 1) 알코올성 간경화 : 알코올 중독자의 10〜20%에서 간경변증 발견 2) 만성 B 형，C형 간염



(1) B 형 간염 : 우리나라에서 가장 흔한 원인(63 〜73%) (2) C 형 간염 : 두 번째로 흔한 원인(20%)，최근 증가 추세 3) 자가면역 간염，NAFLD(nonalcoholic fatty liver disease) 4) PBC(primary biliary cirrhosis), PSC(primary sclerosing cholangitis) 5) Cardiac cirrhosis (1) 정의 : 지속적 우심부전에 의한 만성 간 손상으로부터 발생한 간경변증 (2) 기전 : 우심부전 ᅳ IVC/간정맥 압력 f ᅳ 간울혈 ᅳ 허혈 ᅳ 간세포 괴사 ᅳ 간경변증 (3) 진단 ① 판막질환，교착성 심막염，폐성심 환자 등에서 만성간질환의 징후와 간경변증 소견 ② 간생검 : 확진 가능



(4) 치료 ① 기저 심혈관 질환의 진단과 치료가 중요 ② 심기능 개선 시 간기능도 개선되고 긴-질환이 안정호HD 6) 혈색소증, 월슨병，a l antitrypsin deficiency, cystic fibrosis, Budd-Chiari syndrome



7) 약제 유발 : amiodarone, CCU, Vit. A



暑



一



간경변증 및 합병증



4. 합병증 Portal hypertension(문맥압항진〉 Splenomegaly and hypersplenism( 비장비대〉 Ascites (복수} Spontaneous bacterial peritonitis(자발성세균복막염) Hepato-renal syndrome(간신증푸군} Hepatic encephalopathy(간성 뇌증〉 Malnutrition( 영양실조) Abnormalities in coagulation(응고징"애) J7IZ) 교과서에서는 ■대상성' 여부에 nj 라 다음과 ■칼이 분류하기도 항니다.



1) 대상성 간경변증 : 합병증이 없음 (1) 증상 ① 30 〜40%는 무증상 : 건강 검진，다른 병으로 개복수술 중 혹은 부검 중 우연히 발견



② 거미 혈관종(spider angioma), 수장 홍반(palmar erythema) 있을 수 있음 ③ 간종대 (hepatomegaly), 비장종대(splenomegaly) (2) 진단



① 간기능 검사 : 정상 소견을 보이는 경우가 많음 (일부에서 AST/ALT의 경미한 상승，비포합형 빌리루빈의 증가에 의한 총빌리루빈 증가，백혈구/혈소판의 감소 등을 보일 수 있음) ③ 조직검사로 확진 가능



(3) 치료 : 식이요법 등의 고식적 부양요법 외에는 특별한 치료가 필요하지 않음 (4) 경과 : 매년 10%에서 비대상성으로 진행하는데 첫 증상은 보통 복수 2) 비대상성 간경변증 : 합병증이 있는 경우 (1) 증상 ：복수，황달，간성 혼수，상부위장관출혈



① 전신쇠약，근육 쇠퇴，체중감소，관절통 호소하기도 함 ② 혈액 이상 : 빈혈，혈액응고장애, 혈소판 감소，백혈구 감소，잇몸에서 피가 나고 코피 가 자주 남，쉽게 멍듦



③ 내분비 이상 : 호르몬을 적절히 포함시키거나 대사시키지 못하여 발생，여성화, 당뇨> 저혈당



(2) 치료 : 증상에 따라 적극적인 치료가 필요 — 당뇨 합병률이 높으며 식이요법과 더불어 인술린 치료를 할 때에는 그 양을 늘렸다가 다시 줄여 적정량올 유지하여야 함



(3) 경과 : 비대상성 간경변증도 적절한 치료에 반응하면 대상성 간경변증이 될 수 있음 Harrison 2(>만，pp.2405~2414；김정룡, 소화기계 질환 4ᅵ 만，pp.759〜 768 윤정환，김경원，자가 면역성 간 질환，PP.179〜 180



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간담췌



혈향



9



문맥 고혈압(Portal



hypertension)



1. 정의 및 분류 1) 문맥 고혈압 (1)



Hepatic venous pressure gradient(HVPG)가 5mmHg 이상 ^



HVPG 二free hepatic venous pr.(IVC pr.) — wedged hepatic venous pr. (sinusoidal vessel pr.)



⑵ 간으로 유입되는 혈류에 대한 intra-hepatic resistance가 증가하여 발생



(3)



혹은 splanchnic vasodilation에 의해 혈류가 증가하여 발생



2) 분류 (1) Pre-hepatic ① Portal v. thrombosis, splenic v. thrombosis, massive splenomegaly(Banti5s syndrome) ② Splanchnic arterio-venous fistula(AVF)



(2) (Intra-)hepatic ① Pre-sinusoidal level : schistosomiasis, hepatic fibrosis, sarcoidosis



(2) Sinusoidal level : liver cirrhosis(portal HTN의 m/c cause), alcoholic hepatitis ③ Post-sinusoidal level : hepatic veno-occlusive disease



(3) Post-hepatic Hepatic vein thrombosis(Budd-Chiari syndrome), IVC web, right heart failure



2. 임상양상 1) 위식도 정맥류 출혈 2) 비장 비대 및 비기능항진증( 혈소판감소， 백혈구 감소)



3) 복수 4) 간성뇌증



3. 진단 1) 간질환이 있는 환자에서 위의 임상양상 이 발견될 경우 진단 가능



2) 문맥압 측정(필요한 경우는 드물) (1) 직접 즉정 : percutaneous transhepatic catheterization



^ 3 0 ^



o



a



A zyg o s vein



i



경변증



합병증ᅳ



간접 측정 : hepatic vein transjugular cannulation



(2)



3) Porto-systemic shunt surgery 하기 전과 같이 부가적 인 정보가 필요한 환자나 percutaneous catheterization이 불가능한 환자에서 mesenteric & hepatic angiography가 도움



4. 치료 1) 대개는 문맥압 항진에 따른 합병증의 치료가 주 치료 2) 문맥압 항진 자체에 대한 치료 (1) 수술적 감압 치료 (2) TIPS (3) 비선택적 义blocker (3) 정맥류의 크기, 위치 (4) 내시경적 징후(red wales or cherry-red spot) (5)



간기능 저하{복수，황달)



혈관벽 내 출혈 의미



c-



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간담췌



2. 임상양상 1) Painless but massive hematemesis ± melena 2) 줄혈량에 따라 mild postural tachycardia부터 profound shock까지 가능



3. 진단 위식도내시경 : 정맥류 환자에서의 상부위장관 출혈 중 30〜50%는 non-variceal origin



4. 치료 1) 응급 처치 및 진단 (1) 기도 확보 : active bleeding이 있는 경우 endotracheal intubation를 통한 air protection 권고 (2) 신속히 정맥로 확보(two large bore IV catheters), CBC, ABO/Rh, crossmatch 검사 시행 (3) 실혈량 보충 ① 생리 식염수 or lactated Ringer*s solution ② 혈역학적으로 불안정할 경우 packed RBC 수혈 ③ 10 unit 이상의 RBC 필요할 경우 전혈 수혈 ④ 응고장애가 동반된 경우 FFP(Fresh Frozen Plasma)도 함께 수혈



©



실혈량 보충의 지표 : 혈압，소변량，기립성 저혈압의 유무



⑥ 과도한 수액 보충은 문맥압항진을 악화시킬 수 있으므로



주의



(4) 비위관(NG tube)^y^y 및 위세척“ aline irrigation) ① 출혈 여부 및 출혈량 확인 ③ 응급 내시경 검사를 위한 시야 확보 ③ 간성 혼수의 예방



(5) 응급 위식도내시경 검사 시행 2) 급성 출혈 조절 : 약물치료 단독보다 내시경적 치료를 병행할 때의 치료 성적이 좋음 (1)



약물■치료 : 가능한 빨리 시작，혈관수축제와 항생제 치료가 권장됨 ① 혈관수축제



• Vasopressin - 과거에 사용되었으나，지금은 널리 시용되지는 않음 • Somatostatin/Octreotide - 미국에서 가장 흔히 시용되는 약제 - Vasopressin만큼 효과적이면서 부작용이 적음 • Terlipressin - 현재까지 생존율 증가가 입증된 유일한 약제



一 간 3 변증 및 합병증



(1> 항생제 : 내시경치료에 동반되는 세균 감염의 발생을 감소, 재출혈을 예방，생존율을 증가 • Ceftriaxone(IV) 등 3세대 cephalosporin • NorfIoxacin( PO) (2) S-B tube(Sengstaken-Blakemore tube) : 응급으로 내시경적 치료를 시행할 수 없거나, 내시경 적 치료 이전에 안정시키기 위해 시행 가능



(3) 내시경적 치료 : 급성 출혈 교정의 first-line therapy ① 식도정맥류 결찰요법 (EVL; Endoscopic variceal ligation(rubber banding)) ② 식도정맥류 경화요법(EVS; Endoscopic variceal sclerotherapy)



(4) TIPS(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) ① 약물, 내시경적 치료로 조절되지 않는 출혈에 사용 ② 합병증 : 간기능부전, 간성 뇌증，단락기능부전(협착，폐쇄, 이동) 3) 초출혈 예방



(1) 적응증 ：큰 정맥류( 지름 >5mm> (2) 비선택적 S -blocker(propranolol or nadolol) : 초줄혈 감소，사망률 감소 (3) 식도정맥류 결찰요법 (EVL) 4) 재출혈 예방 (1) 식도정맥류 결찰요법 (2) jg-blocker ① 식도정맥류 결찰요법과 동일한 直과 ② Portal hypertensive gastropathy에도 효과



(3) Shunt therapy : TIPS or shunt surgery —»• 々-blocker는 active bleeding 이 있거나 V/S 이 unstable한 경우에는 금기(주의



5. Portal hypertensive gastropathy 1) Portal venous hypertension에 의한 congestive gastropathy 2) Indolent mucosal bleeding이 특징적 소견，varix와 달리 massive bleeding은 없음 3) 내시경 소견 : engorged and friable mucosa 4) 치료 (1) 신-blocker : 출혈예방 (2) PPI 등 소화성 궤양 치료 약물은 효과 없음 (3) Gastro-renal shunt(+) ᅳ►BRTO(balloon-occluded retrograde trans-venous obliteration) 적용 Harrison 20판，pp.2409〜 2411; Cecil 25판，pp. 1027〜 1028 김정룡，소화기계 질환 4민■，pp.769〜 783 대한간학회-간경병증 임상연구센터，2011 간경병증 진료 가이드라인，pp. 19〜 21



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•



간담췌



Explanation



E 0 1 S _



복^는(Ascites) 서론 1) 복수 ：복강 내에 액체가 차는 상태 2) 간경변증이 압도적으로 가장 흔한 원인 3) 만성 간질환에서 decompensation의 첫 징후 중 하나로 복수 발생 2 년 이내에 50% 사망



2.



발병기전 1) 초기 발생 기전 (1) 불중■만 가설(underfilling theory) ① 문맥압의 증가，내장혈관의 확장，저알부민혈증，말초혈관확장 및 동정맥 단락 형성 등으로 유효 순환 혈액량 감소



© 신장에서 보다 많은 수분과 염분을 축적함에 따라 복수 발생 (2 )



과충만 가설(overflow theory) ① 신장에서 염분 및 수분 흡수가 부적절하게 증가하여 혈액량이 늘어남 ② 혈장량 증가에 따라 복수 발생 간 굴모양혈관성 문맥고혈압



>



불충만 가설 (underfilling theory)



(3)



과중만 가설 (overflow theory)



Peripheral arterial vasodilation hypothesis : 불중만 가설과 고(충만 가설을 통합 ① 기존의 두 가지 기설 모두 맞는 내용이지만 각각 다른 단계에서 작용 ② 문맥압항진 ᅳ^ nitric oxide 증가 —*• splanchnic arteriolar vasodilation —> underfilling of arterial



vascular space ᅳ renin-angiotensin system 활성화 ᅳ 염분 및 수분 저류 — 복수 형성



-(306: o



a -



간경변증 및 합병증



D evelopm ent of ascites in cirrhosis * Antinatriuretic factors include the renin-angiotensinaldosterone system and the sympathetic nervous system.



2) 이후 복수 축적 과정에 관여하는 인자 (1) 중추성 교감신경 활성화 — renin-angiotensin system 활성화，natriuretic peptide에 대한 반응 감소 (2) 문맥입ᅵ항진 ᅳ hydrostatic pressure 증가 (3) 저알부민혈증 — oncotic pressure 감소 (4) Renal factor : 근위 및 원위 세뇨관에서의 염분 재흡수 증가



3. 임상양상 및 진단 1) 시진 : 복부 둘레 증가，shortness of breath(횡격막 상승) 2) 신체검진 : 복수가 500mL 이상일 경우 신체검진( + ) ᅳ 이동 탁음. 수액파，bulging of flanks 3) 초음파 : 적은 양도 발견 4) 진단적 복수천자 (1) Paracentesis 지점 : counter McBum ey point(LLQ) ① Monro-Richers line(umbi]icus와 ASIS 를 연결하는 선)의 아래쪽 V3 ③ Umbilicus와 pubic bone의 정중선의 V2 이상 지점



(2) 적응증 (T) 새로 발생한 복수 혹은 입원을 요하는 경우 시행 ② 복수 내 세포 수，알부민，Gram 염색 및 배양검사 시행



(3) SAAG(Serum-Ascites Albumin Gradient) : 문맥압에 비례 ① 복수 원인 구분에 가장 정획-한 지표



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간담췌



② 21.1g/dL :



95%



이상의 정확도로 문맥고혈압 진단



③ < l.lg/dL : 종양，결핵，췌장염 및 담즙 역류 등과 관련



= serum albumin



농도一



ascites albumin



농도



Classification of ascites by serum-ascites albumin gradient High gradient > 1.1g/dl_



Low gradient 250/m m 3



>1.이 5



< 2 .5 g /d L



< 250/m m 3



1.5mg/dL or 24시간 크레아티닌 청소율 250/mm30|



고 있었다. 의식은 명료하였고 복부에 전반적인 압통이 있었다. 혈압



면 진단 가능합니다. 복수천자를 통해 배양검



120/75mmHg, 맥박 90회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체온 38.5도였다. 혈액 및



人1롤 진행하고 가장 흔한 원 인 균 coliW 대한 경험적 항생제(2세대 cephalosporin + cefotaxime)로 치료합니다.



복수 검사 결과는 다음과 같았다. 치료는? • 혈액 : 혈색소 9.8g/dL，백혈구 13， 500/mm3，혈소판 85， 000/mm3，총빌



Harrison 20=>, pp. 2412~ 2413



리루빈 3.4rag/dL，총단백질 5.6g/dL，알부민 2.8g/dL, 아스파르테이 트아미노전달효소 95U/L, 알라닌아미노전달효소 120U/L, 알칼리인 산분해효소 380U/L, 감마글루타밀전달효소 325U/L • 복수 : 백혈구 1,400/mm3(다형백혈구 80%)，총단백질 1.8g/dL，알부



민 1.4g/dL 1) 복막투석



2) 응급개복술



3) 항생제 투여



4) 락툴로스 관장



5)



다량 복수천자



r —



12



■ᅳ



： -a-K-：.



52세 남자가 건강검진 위식도내시경검人h에서 이상이 있다고 해서 왔다. 30년 전부터 매일 소주 한 병씩 口ᅡ셨다고 하였다. 해외에 장기간 체류할 예정이라고 하였다. 혈압 100/70mmHg，맥박 55회/ 분, 호흡 15회/ 분， 체온 36.5도였다. 복부에서 지라가 만져졌다. 혈액검人유 결고fe 다음과 같았다. 위식도내시경검사 사진이다. 치료는?



백혈구 6 ， 000/mm3，혈색소 13.0g/dL, 혈소판 80， 000/mm3, 아스파르테 이트아미노전달효소 40U/L, 알라닌아미노전 달효소 35U/L，알부민 3.0g/dL, 총빌리루빈 l.Omg/dL



1) 질산염



2) 암로디핀



3) 내시경 밴드결찰술



4) 엔지오텐신전환효소억 제제



5) 내시경 시아노아크릴(cyanoacrlyate) 주사



12



알코올성 간경변과 그에 따른 합병증으로 식 도정맥류가 있는 환자입니다. 정맥류 출혈 경 험이 없는 환자에서의 출혈 예방은 betablocker나 내시경밴드결찰술이 추천됩니다. Harrison 20 면■，pp. 2410〜 2411



-zji



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暑



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간담췌



r -------



13



_________________________



67세 남자가 잠을 못자고 안절부절해서 병원에 왔다. 최근 알코올간경 호[증으로 진단받고 복수 때문에 고리작용이뇨제를 복용하기 시작하였다.



2주 동안 7kg 가량 체중이감소하였다. 혈압 100/68mmHg, 맥박 92회 / 분, 호흡 19회/ 분, 체온36.4도였다. 이동탁음은 뚜렷하지 않았으며,



13 간경호ᅡ증이 있는 환자에서 행동의 변호!■ ，수면 장애 등이 나타난 간성뇌증 증례입니다. 특히 복수로 인해 고리작용이뇨제를 사용하면서 생 긴 전해질 불균형이 유발인자로 추정되므로, 먼저 이뇨제 중단을 시도해볼 수 있습니다. Harrison 20^1;, p. 2414



다리 오목부종은 없었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 처치는?



백혈구 4， 500/mm3，혈색소 10.4g/dL，혈소판 68， 000/mm3，아스파르테 이트아미노전달효소 38U/L, 알라닌아미노전달효소 32U/L，총 빌리루 빈 3.5mg/dL, 나트륨 130meq/L，칼름 ISrrfiq/U 혈액요소질소 4Qmg/dL， 크레아티닌 1.6mg/dL 1) 수분제힌3)



치료 복수천자



5)



고리작용이뇨제 투여 중단



2) 안정제 투여 4) 스피로놀락톤 투여



r u 45세 여자가 몇 달 전부터 배가 차춤 불러온다며 내원하였다. 숨이 차거 나, 가슴이 아프지는 않다고 한다. 신체검진에서 복부는 팽만되어 있었 으나, 심음은 정상이고 폐에서 거품소리가 들리지는 않았다. 혈압



120/80mmHg, 맥박 70회/ 분, 호흡 16회/ 분, 체온 36.5도였다. 혈액 및 복수 검사결과는 다음과 같다. 다음중 환자에서 복부팽만을 유발한 가장 중요한 물질은? • 혈액 : 혈 색 소 u.Og/dL，백 혈 구 6， 000/mm3，혈 소 판 80， 000/mm3，총



빌리루빈 1.5mg/dL，AST/ALT 80/90, 7GT 100U/L, 알부민 2.7g/dL, BUN 15mg/dL, 혈청 Cr l.Qmg/dL • 복수 : 백혈구 20/mm3, 알부민 l.Og/dL 1) 아르지닌 바소프레신(arginine vasopressin) 2) 심방나트륨이뇨11!티드(atrial natriuretic peptide) 3) 뇌나트륨이뇨펩티드(brain natriuretic peptide) 4) 엔도텔린(endothelin) 5) 알도스 테론(aldosterone)



14 SAAG가 1.1을 넘기 때문에，간경화에 의한 복수가 의심됩니다. 간경화 환자에서는 RAA (Renin-Angiotensin-Aldosterone) system의 항진에 의해 aldosterone 분비가 과도하여 체 액 및 염분의 저류가 발생하므로 복수가 생깁 니다. Harrison 20 만，p. 2412 김정룡，소화기계 질환 4 만，pp.786〜 799



문제해설



® -0 ® 53세 남자가 배가 아파서 응급실에 왔다. 17년 전 알코올간경호[증으로



15



진단받았다. 체온은 38도였다. 검사 결고I는 다음과 같았다. 치료 후 재



므로 자발성세균복막염(SBP)으로 진단할 수 있습니다. SBP의 치료는 3세대 cephalosporin이 경험적 항생제이며，예방적 항생제로는



발 방지를 위하여 투여할 약제는?



• 혈액 : 백혈구 uooo/mm3，혈색소 i2.5g/dL，혈소판 68， 000/mm3，알



fluoroquinolones를 人[용합니다. 1차 치료제가 아닌 예방적 항생제 치료에 대 해 물어 많은 학생들이 당황했던 문제입니다.



부민 2.8g/dL



• 복수 : 백혈구 2， 200/mm3(중성구 80%)，적혈구 9/mm3，알부민 1.6g/dL 1) 리팍시민(rifaximin)



2) 락툴로오스(lactulose)



3) 노르플록사신(norfloxacin)



4) 프로프라놀롤(propranolol)



■o%



만성간경호ᅡ증 환자에서 복수 검사상 SAAG 가 1.2g/dL이면서 PMN이 250/mm3 이상이



단순한 ! 차 치료가 아닌 예방적 치료나 합병 증이 동반된 경우의 치료를 묻는 것이 최근 경향이니 꼼꼼하게 공부하시길 추천드립니다. Harrison 20 만，p. 2413 김정룡，소화기계 질환 4 ᅵ 만 ，pp.786~799



5) •네팔로스포린(cephalosporin)



0 .二. 55세 남자가 복부팽만과 복통을 주소로 내원하였다. 3년 전 B형 간염 바이러스에 의한 간경변증으로 진단받았다. 복부 전반에 압통이 있었고，



16 복부 전반에 압통，간경변증 진단， SAAG 2.4>1.1 ，복수 내 PMN>250/mm 3，복수 단 백 2 .3



Child-Turcotte-P 니gh Class obtained by adding score for each parameter(total point) Class A = 5 to 6 point(least severe liver disease) Class B = 7 to 9 point(moderately severe liver disease) Class C = 1ᄋ to 15 point(most severe liver disease)



傘 위 표 는 Child-Pugh score ᄋti니다. Hepatic fu n ctio n a l 정수 이죠, C hild-Pugh sco re 가 종지



傘 임상적으로 는 It의



reserve를



평가해서 DJ:성 1!:진 %에 서 예 후 를 평 가 하 는



으1면 Surgical rese ctio n을 형: 수 없 습 니 다! 아 례 Algc)rithm을 참 고 하 세 요.



질% 환지'에서 형_소1g 이 1041: 이하1면，Hypersplenism /



Stellate



c e ll이 A c tiv a tio n 되어서



F ib ro sis 가



진행도다는



Portal hypertension을 의 t기형니다. 이 "엇0』니 다 .



Fibrosis가



진행되었다면



H e p a to c y te 가 더 이 상 분 열 을 하지 못하는 상 태 암 니 다 . 즉 ，혈 소 판 1 0 4 i 이 하 면 수술하지 못자!:다고 추 론 해 볼 수도 앗 습니다ᅵ



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC) staging classification and treatment schedule



__________________________________________________________________ (JID ❖ᄀ J:세포암 치료Oil CHt>H



정리



보면，



1) Surgical resection : Child’s class A 이면서 single < 2cm, 문맥압고혈압 없을사그]■늘 2) Local ablative therapy(PEIT, RFA) (1) Mass가 3 개 이하, size < 3cm 인 경우에 가능 (2) Child’s class A/B 에서 시행 가능 3) TACE(Trans-hepatic Arterial Chemo-Embolization) : 간 절제술이 불가능한 간암에서 유용 4) Liver transplantation : 간기능과 상관없이 Milan criteria 만족하면 시행 가능 Harrison 20 만，pp. 578〜 587



—J ____________________________________ 01 60세 남자가 1개월 전부터 오른쪽 갈비뼈 아래에 덩이가 만져져 병원에 왔다. 17년 전부터 時 간염을 잃아 왔다. 혈압 95/60mmHg, 맥박 95 회/ 분, 호흡 17회/ 분, 체온 37VTC 이다. 공막에 황달이 있으며 복부 진 찰에서 오른쪽 갈비뼈 Of래에 5cm 크기의 딱딱한 덩이가 만져진다. 혈 액검사 결과는 c |음과 같다. 복부초음파 사진이다. 검사는?



혈색소 11.2g/dL, 백혈구 3， 400/mm3, 혈소판 98,OOO/mm3, 총빌리루빈



이



오랜 만성 B형 간염의 병력，높은 AFP와 함 께 초음파에서 hypoechoic하게 보이는 5cm 의 덩이는 HCC가 가장 의심됩니다. 간암의 선별검사(AFP, 복부초음파)에서 양성이 나온 경우는 역동적 조영증강 복부 CT를 촬영해야 합니다.



Harrison 20 만，pp.578~587 2018 간세포임■종 진료 가이드라인，대한간임■학회



7.5mg/dL, 알부민 2.5g/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 68U/L，알



라닌아미노전달효소 70U/U 혈액요소질소/크레아티 닌 15/0.9mg/dL, 프로트롬빈시간(INR) 1.7，HBsAg(+), 알파태아단백 l ， 20Qng/mL(참고 치’ asymptomatic gallstone) 3) Very large gallstone( >3cm) 4) Porcelain gallbladder 5) S.



ty p h i



carrier



6) Inflammatory bowel disease 7) Adenomyomatosis of GB 8) Anomalous pancreaticobiliaryductal union( APBDU) 9) Choledochal cysts 10) Primary sclerosing cholangitis(PSC) ᅳ 담석증의 0.1% 미만에서 담낭암이 발생하므로 증상 없으면 암 발생 예방을 위한 수술은 필요 없음



Q



O .



이시O t 人h 口 CD o < 3



1) Chronic cholecystitis(biliary colic) : 식후 발생하는 RUQ 통증 2) Acute cholecystitis : 짧게 지속되는 RUQ 통증，오심/구토，발열，백혈구 증가 3) Malignant biliary obstruction : 황달，전신쇠약, 체중감소，식욕감퇴，RUQ 통증 4) 기타 : 위장관 출혈，폐색



4. 진단 수술 전에는 발견이 어려워 80% 이상이 수술 뒤에 진단



1) USG : heterogenous mass replacing the gallbladder lumen, irregular gallbladder wall 2) CT : mass replacing the gallbladder or extending into adjacent organs 3) Spiral CT : demonstrates the adjacent vascular anatomy 4)



MRI : may be differentiated from adjacent liver, biliary obstruction or encasement of portal vein



5) Cholangiography : helpful in diagnosing jaundiced patients, long stricture of the common hepatic duct 6) Angiography, spiral CT, MRI : identify encasement of the portal vein or hepatic artery 7) Biopsy of the tumor(with US or CT guidance) : if unresectable on radiologic studies



5. 치료 수술적 절제(determined by the pathologic stage)



1) Tumors confined to the gallbladder mucosa or gallbladder muscularis(Tla, Tib) —►usually identified after cholecystectomy for gallbladder disease, 5YSR 100% 2) Invasion beyond(Stage I to M) the gallbladder muscularis —> regional lymph node metastasis, extended cholecystectomy including lymphadenectomy of cystic duct, pericholedochal, portal, right celiac, and posterior pancreatoduodenal lynph nodes 3) Extension into hepatic parenchyme (1) at least a 2cm margin beyond the palpable or the sonographic extent of the tumor (2) wedge resection of the liver larger than tumors or anatomic liver resection



❖ 요약



一 Ti(GB mucosa, muscularis) —^ 당1낭혈제술 - T2〜 3 이후 一 확대11문낭철제술(담낭혈제술+9i근 림프7a 꽉청술)



- "갑실진 六 』병 ᅳ



^



과 참윤독！^기의 부분 혈제술 with 2cm margin



고식적 치료(대부분의 경우)



一 Obstructive jaundice



managed with either an endoscopic or a percutaneously placed biliary stent



- Pain —> narcotics, percutaneous celiac ganglion nerve block



6. 예후 Overall 5YSR, pp.l512~1514



cholecystectomy GB stone 증상 과거에 합병증 >3cm porcelain GB APBDU



GB polyp 증상 >10mm, 크기 증가 50세 이상, 담석 동반



二 " 二.



_________



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



간담췌



01



__________囚 册 13 _ ------------------------------------ Cf^



건강검진 복부 초음파 검사에서 쓸개폴립이 발견되었다. 이 경우 쓸개



0 1 GB polyp에서 다음과 같은 경우는 예방적으 로 담낭절제술을 시행합니다. ① ^■석 동반 ② 크기의 증가



절제술을 권하는 경우는?



1) 50세 여자



③ 10mm 이상의 크기 ④ 증상이 있는 경우 ⑤ 50세 이상에서 무증상 polyp



지름 1.5cm



3) 간경변증 5) 다발성



Harrison 2ᄋ;만，p. 590



0 2 담낭 후벽에 고에코를 보이는 병변이 두 개 있습니다. 실제 시험에서는 5mm가 채 안 되 는 고에코 병변 네 개 정도가 여기저기 홑어 져 보이는 사진이 주어졌습니다. 그 뒤로 후 방 음영이 없는 것으로 보아 GB polyp의 가 능성이 높습니다. GB polyp의 치료( 담낭절제술)는 ① 담석 동 반，② 크기의 증가，③ 10mm 이상의 크기, ④ 증상이 있는 경우，⑤ 50 세 이상에서 무증 상 polyp에서 시행합니다. 따라서 이 문제의 상황에서는 추적 관찰이 적당합니다.



Harrison 20=F, p. 590



1) 추적 관찰



2) 경구 쓸개돌 용해제



3) 개복 쓸개절계술



4) 복강경 쓸개절제술



5) 쓸개창냄술(cholecystostomy)



03



ftiB



65세 여자가 3개월 전부터 시작된 상복부 불쾌감 때문에 병원에 왔다. 우I내시경은 정상이나, 초음파 검人f에서는 담낭의 비의존성 부위에 지름



0 3 초음파 검人[에서 에코 음영을 나타내는 것으 로 stone과 cancer를 생각할 수 있는데，자세 변호I에 따라 움직이지 않았으므로 담석을 배 제할 수 있으며，환자의 연령을 고려해 볼 때，



2.5cm의 에코 음영이 있으면서 자세 변호|에 따라 움직이지 않았다. 가 장 적절한 진단은?



담낭암의 가능성이 높다고 할 수 있습니다• 本



1) 간흡충증



2) 슬러거 ball



3) 담 ^^종



4)



5) 담낭암



3 7 0 IO



c l ■서 즈 ᄆ ᅳ 1 ᄋ



슬러거볼(Biliary sludge) GB에서 mucin secretion-elimination의 balance가 깨지고，nucleation을 일으킬만한 조 건이 도I면 GB의 dependent portion에 crescent like layer를 이루며 GB Stone과 같은 형태를 이룹니다. 초음파 진단 시에도 stone 의 소견보입니다. Harrison 20^, p. 590



담도질환



B •回-B 64세 남자가 오른쪽 윗배 불편감을 주소로 내원하였다. 다음은 내원하 여 시행한 CT 소견이다. 다음 중 가장 적합한 치료는?



문제해설



-0%



0 4 CT에서 담낭벽의 불규칙한 비후가 관찰되며， enhancement가 증가되어 있습니다. 또한 담 낭내의 content는 늘어난 intrahepatic bile duct 내 fluid 보다 높은 attenuation으무 관 찰되는군요. 이는 담낭암의 소견입니다. 수술 전 평가에서 담낭암으로 의심되면 담즙 의 유출과 파종의 가능성을 최소화하기 위해 서 개복수술을 해야 합니다. 복강경 담낭절제 술시에도 담낭임인 경우 개복수술로 전횐해야 한다고 합니다. 따라서 개복쓸개주머니절제술 을 시행해야 합니다.



Sabiston 2ᄋ판，pp. 1512〜 1514 김정룡，소화기계 질환 4 팝，p. 1221



1) 항생제



2) 항암제



3) 피부 경유 쓸개주머니 배액



4) 복강경 쓸개주머니 절제



5) 개복 쓸개주머니 절제



________________



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



•



Explanation



—



cyst) 온 쓸 개 관 낭 종 (총담관낭，Choledochal ,



^



雄 여자Oil서 보다 흔하며，서서히 진행하으로 디T7H 10세 이후에 증"상이 나Hi■나는 ⑩



0』니다.



1. 담도질환의 선천 이상 1) Biliary atresia and hypoplasia 2) Choledochal cyst 3) Congenital biliary ectasia



2. 원인 1) Coi^enital anomaly 2) Pancreatic juice reflux



3. 증상 :



triad(RUQ pain, ja u n d ice , p a lp able mass)



1) 영아형(6mo 이전) : 황달，무담즙변(주로 생후 한 달 이내 발현) 2) 성인형(6mo 이후) : 복통 > 황달 > 복부 종괴(triad 모두 가지고 있는 경우는 3.8%)



4. Todani modification of Alonso - Lej classification Type



Findings



Solitary fusiform extrahepatic cyst(m /c)



Extrahepatic suprad 니odenal diverticulum



372 10



O



Type



FA



FB



Findings



Rjsif ᄋrm extra-and intrahepatic cysts



M니Itiple extrahepatic cysts



Intrad 니ᄋdenal divertic 니kjm;



M니Itiple intrahepatic cysts ；



choledochocele



Caroli's Disease라고도 함



广 훈



1



담도질환



5. 진단 1) U/S,



C T ,



radio-nucleolide scanning



2) Cholangiography : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography(ERCP), Percutaneous trans­ hepatic cholangiography(PTC)



6. 치료 1) 원칙 : excision of cyst &. Roux-en-Y hepaticojejunostomy V



치료하지 않는 경우 recurrent pancreatitis^) ，carcinoma(V3) 발생



2) 완전 절제 어려우면 최대한 많이 제거 + drainage choledochojejunostomy, hepaticojejunostomy 3) 온쓸개관낭종에 의한 급성 화농성 담관염 (1) 쇼크 상태가 있다는 것을 생각하여 배액이 가장 우선 (2) 그 다음 간외담관 또는 낭종 절제 후 담도재건술(Roux-en-Y)



합병증 1) Jaundice 2) GB stone, cholecystitis 3) Recurrent cholangitis 항생제 치료도 필요(cefotaxime) 4) 담도，담낭의 악성 종양 ：20배 5) Pancreatitis 6) 간섬유화，간경화증，문맥 고혈압 7) Rupture(특히 임신 시) 8) Biliary cirrhosis



•



누



삐



____________



—



____________________



ithiasis，CBD stone) 온 쓸 개 관 돌 증 (총수담곤® 석증，C holedochoᅵ



^



1. 발병기전 1) Primary : 처음부터 담관내에서 발생，주로 pigment stone 2)



Secondary : 담낭 결석이 총담관으로 빠져나와 발생



Explanation



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



9



2. 합병증 1) Cholai파itis 2) Obstructive jaundice (1) Jaundice, pruritus, dark urine, light colored stools



(2) ALP ] ，bilirubin(direct) j ，aminotransferase } (순서대로 상승) (3) Bilirubin은 15mg/dL 이상으로는 상승하지 않음 cf) 20mg/dL 이상의 bilirubin+Courvoisier，s sign —►neoplastic obstruction 3) Pancreatitis : m/c cause of non-alcoholic pancreatitis 4) Secondary biliary cirrhosis 5) Malabsorption : 지용성 비타민(A, D, E, K) 결핍



3.



치료



：common bile duct(CBD)의 stone은 무증상이라도 발견되면 반드시 치료



ERCP with endoscopic sphincterotomy and stone extraction + laparoscopic cholecystectomy



圓험 급성 쓸개관염(급성 담관염，Acute



9



ᅳ_ _ ...ᅳ........_



^^1



cholangitis)



*



편 ^은



충당관이나



#



면 ^의



우 aod은 여a 가지가 % 지Hi 공 통 적 현 상 은 당;관이 막d i면서 이로 RidH 정체된 담즙에 세균 柳 이



w m



i 되는



내당관에서 세균성 1 때에 의해 ^도 에 영증이 않생하는 현상을 총 砂 I■는 柳 니 다 .



이지요. 가장 흔한 우크면은 CBD s to n e d « ^



및 주면부 종 양 각내 1 석, ^



협착, 기생충



등도 원인이 팅니다.



1• 원 인



: 반드시 bile flow를 막는 조건이 있어야 함



1) Choledocholithiasis : m/c CBD stone 2) Tumors 3) Strictures 4) Biliary-enteric anastomosis, foreign bodies, invasive procedure



O



스



.



이ᄉK > l 쏴 口 CD O CD



1) Nonsuppurative cholangitis : Charcot’s triad(황 살 • 발) cf) 담낭염: RUQ pain, 발열, leukocytosis —►Biliary colic(산통)，Jaundice(황달)，Spiking fever & chill(발열) 2) Suppurative cholangids(acute toxic cholangitis) : Reynold’s pentad —►Charcot’s triad+ septic shock, mental confusion



3. 진단 1) Ultrasonography : 의심 환자에서 첫 영상검사로 가장 많이 사용되지마 50%에서만 발견 가능 2) ERCP : 가장 정확한 진단법，진단과 동시에 치료 가능



4. 치료 1) Nonsuppurative cholangitis : 항생제 및 대증요법으로 회복 가능 2) Suppurative cholangitis : 수술적으로 infected bile을 빼주지 않으면 100% 사망 3) ERCP with endoscopic sphincterotomy + laparoscopic cholecystectomy 4) ERCP 실패 시 ᅳ PTOD (피부간경유쓸개관배액술) 실시



청 급성 쓸'개1 -



정a



증상 : RUQ pain / jaundice / fever & chilKCharcot's triad)



- 진단 : USG ᅳ ERCP - 치료 : ERCP with endoscopic sphincterotomy + laparoscopic cholecystectomy Harrison 2Q만，pp. 243 ᄋ〜2433



♦



Non-suppurative ch이angitis의 경우 형생저1및 대증요법으로 회복 가능하다고 a 어있지만, 급성 부분의 원인이 온쓸가폐돌이으로 t 국에는 ERCP와 1곧 제 술 이



% 요6J: 7;104니다.



행 eg의 대



증a (가 운제로 나



오면 온쓸■개관닝 혹은 온쓸'개관돌 등 원0JP1I 대한 던트를 줄현데요, 온쓸'개원닝은 닝종철제술과 내HH01)술, 온쓸 ■개관돌은 ERCP와 1명대조0은근 철제술 및 당닝절제술을 치료로 고르시면 팅니다.



64세 남자가 2일 전부터 눈이 노래져서 응급실에 왔다. 평소에 가끔 식 사 후에 오른쪽 윗배가 불편할 때가 있었으며 1일 전부터는 심하게 배가 아왔다고 한다. 혈압 100/60mmHg，맥박 110회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체 온 38.8°C이다. 공막에 황달이 있다. 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있지만 만져지는 덩이는 없다. 응급실에 도착하여 30분이 지난 후에 의 식이 호려졌다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?



혈색소 11.0g/dL，백혈구 19， 400/mm3，혈소판 94， 100/mm3，총빌리루빈



6.8mg/dL, 직접빌리루빈 5.9mg/dL，알카리인산분해효소 840U/L, 아스 파르테이트아미노전달효소 130U/L，알라닌아미노전달효소 165U/U 아밀라아제 153U/L, 리파제 71U/L



1) 쓸개염



2) 급성간염



3) 급성이자염 5) 샘창자곁주머니염



4) 온쓸개관염



01 급성 쓸개관염의 triad(우상복부 통증, 발열, 황달)를 만족하는 환자입니다. 오른쪽 윗배에 반동압통까지 생기고 의식이 흐려진 것으로 보아 복막에도 염증이 전파되었으며 sepsis가 발생한 것으로 보여집니다. 이를 호I농성쓸개 관염이라고 하며 이런 경우에는 영상검사에서 쓸개돌이 보이지 않더라도 ERCP를 이용하여



infected bile을 빼줘야만 합니다. Harrison 20 만，pp. 243ᄋ〜 2433



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



r -------



02 u



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-



□



一



76세 여자가 4 일 전부터 오른쪽 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 혈압 100/65mmHg, 맥박 94회/ 분，호흡 23회/ 분, 체온 3aTC 이다. 급성



ᄋ2 급성 쓸개관염의 triad(우상복부 통증, 발열, 황달)를 만족하는 환자입니다. 복부 CT에서



병색을 보이고 공막에 황달이 있다. 오른쪽 윗배에 압통은 있지만 반동



온쓸개관돌이 보이기 때문에 내시경역행쓸개 이자조영술(ERCP)를 시행하여 온쓸개관돌을 제거해야 합니다.



압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진



Harrison 2Q민;，pp. 2430〜 2433



이다. 조치는?



혈색소 10.0g/dL，백혈구 15， 520/mm3, 혈소판 124， 0 0 0 /W ，총빌리루 빈 lS.Omg/dl^ 직접빌리루빈 14.6mg/dL，알부민 2.8g/dL, 아스파르테 이트아미노전달효소 122U/U 알라닌아미노전달효소 78U/L，알칼리인 산분해효소 398U/U 감마글루타밀전달효소 150U/L， 아밀라아제 51U/L, 리파제 23U/L



1) 내시경초음파 3)



""Tc-DISIDA 스캔



2) 응급 개복수술 4) 피부간경유쓸개관배액술



5) 내시 경역행쓸개이자조영술



r ：



03



(Z ： i|]-0



75세 여자가 오른쪽 윗배 통증, 황달，정신혼미로 내원하였다. 체온 40 도, 혈압 80/50, 분당심박수 135이었다. 항생제와 0.9% normal saline 을 주었다. CT상 온쏠개관 종괴가 발견되어 ERCP 시행하였으나 실패하 였다. 다음에 시행해야 할 조치는 무엇인가? 1) cholangiojejunostomy



2)



피부경유 간쓸개길 배액술



3) 개복 온쓸개관 T 자관 삽입



4)



간쓸개관 빈창자 문합



0 3 우상복부통증, 황달，발열의 Charcot’s triad 이외에 septic shock으로 생각되는 소견 및 정신혼미로 Reynold’s pentad가 관찰됩니다. 이는 전형적인 호ᅵ농성담관염(suppurative chol­ angitis)^! 증례입니다. 급성담관염은 대부분 항생제 치료에 잘 반응 하지만, 호[농성담관염 같이 전신 상태가 심각 하거나 항생제에 반응이 없는 환자는 담도배 액술을 즉시 시행합니다. 내시경적 담도배액 술이 실패하였을 경우에는 경피경간담도배액



5) 근치적 쓸개관 절제술



술을 시행할 수 있습니다. 김정룡，소화기계 질환 4 맏，p.1124



Acute cholangitis, UptodateOnline.com



—



376 o



o-



담도질환



04



□ rB： ；： ；'



50세 여자가 어젯밤부터 오른쪽 윗배가 심하게 아프다며 병원에 왔다.



문제해설



^



0 4 CT사진에서 담관의 위치에 하얗게 보이는 것



어제 저녁 호|식을 하며 삼겹살을 많이 먹었다고 한다. 혈압 130/85mmHg，



은 온쓸개관돌을 의미합니다. 영상사진이 익 숙하면 쉽게 답을 고를 수 있는 문제였습니



맥박 90회/ 분，호흡 20회/ 분, 체온 37.4°C이다. 급성 병색이고 공막에



다. 임상양상, 발열，황달，우상복부통증, 혈액



황달이 있다. 오른쪽 윗배에 뚜렷한 압통이 있으며 반동압통은 없다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?



백혈구 12， 500/mm3，혈색소 13.0g/dU 혈소판 140,000/mm3, 총빌리루 빈 7.2mg/dL, 아스파르테 이트아미노전달효소 100U/L，알라닌아미노



검사결고I는 온쓸개관염에 합당한데，이는 온 쓸개관돌의 합병증으로 볼 수 있습니다. 참고로 담낭염이나 담석증에서 황달은 흔하게 나타나지 않고，CT에서도 담낭쪽의 병변이 확인되어야 합니다. 온쓸개관암에서는 CT에 담관확장이 보입니다. 이자머리암에서는 CT 에 이자관 확장이 보이고, 복통의 위치 또한 심와부에 나타납니다.



전달효소 95U/U 알칼리인산분해효소 400U/L



Harrison 20 만，pp.243ᄋ〜 2433



급성담낭염 개관돌



2) 담석증 4) 온쓸개관암



이자머리 암



—



__________________________________________________________________________________________________B



니 :세



42세 여자가 3시간 전부터 배가 아파서 응급실로 왔다. 5년 전 건강검진



0 5 Charcot’s triad(황달, 통증，발열)를 보이고



에서 담석이 있다고 들었으나 특별한 치료 없이 지냈다고 한다. 혈압



있는 온쓸개관염 증례입니다. 병력으로 볼 때 담석이 담관으로 빠져나와 생긴 이차 온쓸개



100/72mmHg, 맥박 100회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체온 38.4°C이다. 급성 병색이고 공막에 황달이 있다. 오른쪽 윗배에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결고^는 다음과 같다. 진단은?



혈색소 13.0g/dL, 백혈구



혈소판 180， 000/mm3, 총빌리루



빈 9.2mg/dL，알칼리인산분해효소 375U/L，아스파르테이 트아미노전 달효소 60U/L，알라닌아미노전달효소 45U/L, 아밀라아제 30U/U 리



관돌증에 의한 온쓸개관염을 의심해 볼 수 있 습니다. 간고름집이나 급성간염의 경우 간수치의 증가 가 더 명확하게 보여0 년ᅡ고 쓸개돌이자염의 경우 아밀라아제, 리파아제의 상승이, 쓸개돌 창자막힘증에서는 장폐색의 증상/징후들이 보 여야합니다.



Harrison 20 민•，pp.243ᄋ〜 2433



파제 30U/L 1) 간고름집



2) 급성 간염



3) 온쓸개관염



4) 쓸개돌이자염



5) 쓸개돌창자막힘증



O



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377



ᅬ 一 — 一ᄍ% ᅳ ᅳ _ 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



- 9 출J __________________________________________ B



'



40세 여자가 3일 전부터 얼굴이 노래진다고 병원에 왔다. B형 바이러스 보유자이다. 혈압 120/80mmHg，맥박 80회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온



38.4°C이다. 공막에 황달이 있으나 결막은 창백하지 않다. 오른쪽 윗배 에 압통은 있으나 반동압통은 없다. 이동둔탁음은 없다. 혈액검사 결괴는 다음과 같다. 복부 초음파 검사와 컴퓨터단층촬영에서 온쏠개관의 지름



0 6 Charcot’s triad(황달，통증，발열)를 보이고 있는 온쓸개관염 증례입니다. 온쓸개관염으로 온 환지에게 초음파 검사 후 ERCP를 시행하 여 진단과 함께 치료를 진행합니다. 이 문제 에서는 이미 초음파로 늘어나있는 쓸개관을 관찰하였고 다음으로 ERCP를 시행하면 되 니다.



Harrison 2Q만，pp. 243ᄋ〜 2433



이 14mm였고, 돌이나 덩이는 관찰되지 않았다. 필요한 검人！ 는?



총빌리루빈 7.2mg/dL, 직접빌리루빈 6.3mg/dU 알칼리인산분해효소



780U/L, 아스파르테 이트아미노전달효소 112U/L, 알라닌아미노전달 효소 145U/L



1) 간생검



2) 간접큼즈검사



3) 혈관조영술



4) 피부간경유쓸개관조영술



5) 내시경 역행쓸개이자조영술



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— —— _____________________________________ o



^ a.



73세 남자가 5일 전부터 오른쪽 윗배가 아프고 열이 나서 병원에 왔다. 혈압 92/65mmHg, 맥박 104회/ 분. 호흡 22회/ 분, 체온 38.4도였다. 공 막황달과 오른쪽 윗배에 압통이 있었다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 길았



내시경적 팽대조임근절개술 및 쓸개돌제거술



백혈구 21， 500/mm3，알라닌아미노전달효소 94U/U 알칼리인산분해효소 직접 빌리루빈 5mg/dL



아밀라아제 110U/L( 참고치，20〜96)



1) 이자샘창자절제술



2) 복강경 쓸개절제술



3) 피부경유고름집 배액술



4) 내시경 팽대조임근절개술



5) 체외충격파 돌깸술(lithotripsy)



쓸개관염이 생겼음을 유추할 수 있습니다. 쓸개관돌에 의한 급성 온쓸개관염의 치료는



다. 자기공명쓸개이자조영 사진이다. 치료는? 435U/L(참고치，33~96 )，총 빌리루빈



0 7 Charcot’s triad(황달, 통증, 발열)를 보이고 있는 온쓸개관염 증례입니다. MRCP에서 CBD stone을 확인할 수 있고 이로 인해 온



입니다.



Harrison 2ᄋ만，pp. 243ᄋ〜 2433



담도 질환



24세 여자가 1주 전부터 윗배가 아프고 열이 나서 병원에 왔다. 어려서 배가 아픈 적이 많았다고 하였다. 혈압 120/60mmHg, 맥박 95회/ 분, 호흡 14회/ 분，체온 38.6도였다. 공막에서 황달이 관찰 되었고 오른쪽 윗배에 심한 압통이 있었다. 복부 초음파검사에서 온쓸개관이 3cm로 확 장되어 있었다. 혈액검사 결고I는 다음과 같았다. 투여할 약제는?



0 8 과거 choledochal cyst가 의심되는 병력을 갖 고 았는 젊은 여환으로 1주일 전부터 담관염 이 발생한 증례입니다. Choledochal cyst에서 합병증으로 재발성 담관염이 발생할 수 있습 니다. 담관염은 주로 ascending infection에 의한 감염경로가 대부분이고 특히，E coli, K. pneumoniae 등 gram(—) rod bacilli에



혈색소 12.3g/dL，백혈구 12， 200/mm3，혈소판 310， 000/mm3, 아스파르



의한 경우가 흔하므로 경험적으로 cefotaxime을 人[용하는 것이 합당합니다.



테이트아미노전달효소 64U/L, 총빌리루빈 4.8mg/dL, 알라닌아미노전



Harrison 20 만, pp. 2430~ 2433



달효소 54U/L，알칼리인산분해효소 192U/L，아밀라아제 340U/L, 리 파제 193U/L, CA 19 - 9 84U/mL( 참고치，11 보면 급성 추 JI장eg과 그 협병증면 가성닝종, ^ 성



췌장괴사 그리고 망성 췌장eg, 춰|장임으로 이루



어W 0요습니다. 급성 춰l7^ 은 상복부 통증의 우난인으로 다른 환들과 묶여 R형 문제에서 자주 다루어지니 특진적인 업상성과 필요한 점사 및 처치를 앞아두시•살 바행니다ᅵ 대증적 치료가 기본이라는 정도 햇지 마시구요ᅵ 헌병증에 대한 문제는 다소 생소실; 수 0고으나 앞이 출제되으로 자세dl 앙아둡시다. 만성 췌장영은 그동면 자주 출제되지는 앞지만 최근 비중이 늘고 있는 파트이으로 진단과 기본적



ᄋ d 太1료 정도는 이해하고 9!어야 %UP-. 외과 각론 파■트와■ 함께 공부하시면 종습니다. 올해 국가고시에는 급성 추 JI장엄의 치료 1문？ ;■«와 만성 췌장eg r 형 2문제 나왔습니다. ■ ■— — i «ᅵ > WM« mm mm mmmmm mmm mmmmmmmum mu» mm mmm tmm tmm mmmmmmmm mm* mm —



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급성 췌장염 (Acute



^ ^ 1



Explanation



Pancreatitis,



급성이지염)



1. 정의 및 분류 1) 어떤 이유로 촉발된 췌장의 염증으로 인하여 췌장 외분비 소화 효소가 활성화되어 췌장 및 인접 조직으로 자가 소화 과정이 진행하는 질환



2) 만성 췌장염과는 췌장 기능 손상의 가역성 여부로 구분 3) CT나 ERCP에서 만성 췌장염의 소견이 관찰되지 않는 한 췌장염은 급성 췌장염으로 분류



2. 원인 1) 달석 : 가장 흔한 원인



2) 알콘올 : 두 번째로 흔한 원인(흡연은 아님) 3) Hypertriglyceridemia 4) ERCP의 합병증 : 5 〜20%에서 발생 5) 약물 : azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, estrogen, tetracycline, etc.



3. 임상양상 i)



복통



(1) Severe, continuous & steady (2) 위치 : 심와부，배꼽주위 (3) 방사통 : 등, 가슴，옆구리, lower abdomen (4) 동반 증상 : 오심 / 구토(90%)，복부팽만 (5) 바로 누울 때 악화, 상체를 구부리거나 무릎을 굽히는 경우 완화



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



2) 신체검진 (1) 미열，빈맥，저혈압，Shock



(2) 홍반성 피부 소결절(erythematous skin nodule) : subcutaneous fat necrosis (3) 장음 : 감소 혹은 들리지 않음 (4) 복부 압통，근육 경직 : 통증이 심한 것에 비해 현저하지 않음 (5) 폐소견 : basilar rales, atelectasis, pleural effusion (주로 왼쪽) (6) 황달 : 흔하지 않음 (7) Cullen’s sign : faint blue discoloration around the umbilicus (8) Grey-Tumer's s^n : blue-red-purple or green-brown discoloration of the flanks



ᅳ (7)，(8)은 심한 괴사성 췌장염을 의미



4. 검人실 소견 1) Serum amylase 증가 (1) 증상 발생 6〜 12시간 이내 증가，혈청 반감기 10시간 (2) 48~72 시간 이후에는 췌장염이 지속되더라도 정상화되는 경향 (3) 췌장염의 중증폰와 혈청 amylase 및 lip 환 쇄 상승 정도는 상관관계 없음



(4) 정상의 3배 이상 증가되면서 타액선 질환，장천공，장경색 등이 배제되는 경우 진단 가능 (5) 급성 췌장염 외에 혈청 amylase 상승하는 경우 © 침샘 질환 ② 장천공，장경색，장폐색 3)



폐암，식도암 등 악성 종양



④ 임신 ⑤ 당뇨병성 케톤산혈증 ⑥ 신부전，신이식 (6) 일주일 이상 상승 지속 시 합병증 발생 고려 : necrosis, pseudocyst, ascites



(7) 급성 췌장염 있으나 amylase 정상인 경우(false negative) ① 만성 췌장염 상태에서 급성 췌장염이 합병된 경우 ② 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia) ③ 검체 채취가 2〜 5일 지연된 경우 2) Serum lipase 증가 (1) 혈청 amylase 가 증가할 수 있는 다른 질환과의 감별에 유용 (2) 상승 시점은 am ylase 에 비해 늦지만 지속 기간이 더 길어 발생 3 ~ 5 일 후 진단 시 도움



；3 9 2 I O



O



3) 기타 검사 소견 (1) Leukocytosis (2) Hyperglycemia : insulin {, glucagon | ，corticosteroid | , catecholamine



}



(3) Hypocalcemia(25%) (4) Hyperbilirubinemia : 췌두부 부종으로 인한 일시적 증상이며 4 〜 7일 뒤 정상화 (5) Hypertriglyceridemia (6) Hypoxemia (7) BUN, Cr | , ALP | ，abnormal coagulation test



splenic flexure에서 갑자기 끊김



5. 영상 소견 1) ^ 순복부 촬영 (1) 대장차단 징후(colon cut-off sign) : m/c (2) 십이지장 폐쇄 2) 단순흉부촬영 : 횡격막 상승, 늑막 삼출，기저부 폐허탈，ARDS 등의 소견 3) USG : 췌장염의 원인을 찾는데 좋은 방법(GB stone) 4) 복부 CT (1) 급성 췌장염의 진단과 국소 합병증 평가에 가장 중요한 영상 진단 방법 (2) 췌장 종대，불명확한 경계 (3) 괴사，췌장 주위 액체 저류 (4) 중증도 평가와 예후 예측에 유용



상복부의 정상 CT 소견 1，췌제부. 2，췌미부. 3，췌두부. 4，상장간막동맥. 5 ，간문맥. 6，비정맥. 7 ，좌신정맥. 8 ，좌부신. 9 ， 하대정맥. 10，대동맥. 11，총담관. 12，간우엽. 13，담낭. 14, 위. 15，십이지장. 16，비장. 17, 좌우신. 진단방사선과학 개정판，p. 159



-O



0 (3 9 3



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



급성췌장염 CT 소견



6.



감 별 진 단 : severe upper abdominalpain을 유발하는 다른 질환과 감별



1) Biliary pain/acute cholecystitis 2) Perforated hollow viscus(특히 peptic ulcer) 3) Mesenteric ischemia or infarction 4) Closed-loop intestinal obstruction 5) Myocardial infarction 6) Dissecting aortic aneurysm 7) Ruptured ectopic pregnancy



7. 예후 평가 Simplified Glasgow Criteria



Ranson's Criteria 입원 당시



입원 48시간 후



입원 48시간 후



나이 > 5 5 y r



Glucose > 200m g/dL



나이 > 5 5 yr



WBC > 1 6 ,00ᄋ/ ^



Hct : 10% 이상 감소



WBC > 1 5 ,00ᄋ/ ^



A S T > 250U /L



BUN：5m g/dL 이상 증가



L D H > 600U /L



LDH〉35(XJ/L



Ca2+ < 8 m g /d L



Glucose > 180m g/dL



Glucose > 200mg/dL( > 10mm 이/ L)



Arterial P02 < 60mmHg



Alb 니m in>3.2g/dl_



Base deficit >4 m E q/L



Ca2+ < 8 m g /d L



Fluid seq 니estratiᄋn 〉6l



Arterial P02 < 60mmHg BU N >45m g/dL



#



급 성 춰 의



중증도 및 에후와 관련하여 다병한 지표들이 ■개밀;되어 9J;습니다. 이전에는 국시에도 종종 출제되



91으나 출제 정형이 바뀌면서 중요성이 별어꼈습니다. 모든 항목을 다 외울 수는 없으으로, 다움과 "살이 호름만 파0 |하시면 종겠습니다ᅵ ^



고 령 , 비°上 기 저 ⑩ 이



9JL는 정 우 (con n o rb id s ta te ) 위 헌 입 니 다 .



SIR S (vital u n s ta b le ), a zo te m ia , h e m o c o n c e n tra tio n (h ig h H ct). o rg a n fa ilu re 가 동1!! 독! '정우ᄋii도 se ve re a c u te p a n c re a titis 0』니다 .



暫



8. 치 료



.



췌장질환



: 대부분 self-limited이므로 보존적 치료가 중요



1) 기본 치료 방향 (1) 췌장 염증을 직접적으로 치료할 수 있는 방법이 없어 보존적 치료가 주된 치료임 (2) Aggressive IV hydration, 진통제(Meperidine 2) 비위관(nasogastric tube) 유치 (1) 환자가 경구 영양이 불가능한 경우에 TPN보다 enteral nutrition을 우선 고려 (2) NG tube insertion, nasojejunal route 사이에 어떤 것이 더 나은지는 증명된 바 없음 (3) 복통과 염증이 호전추세이고 장음이 정상이면 가급적 48시간 이내에 경구 식이를 시작 3) ^•생제 (1) 예방적 항생제는 사용하지 않음 (2) 감염성 췌장괴사가 확인되면 예방적 항생제를 투여 —>• 항생제는 주로 Carbapenem(ex. imipenem) 계열이 사용됨 4) ERCP 傘 routine으로 하는 꼉사는 아님니다. 당석 또는 당도영의 증거가 앗는 정우에 시^ ^ 니다.



(1) Severe acute biliary pancreatitis with organ failure and/or cholangitis



emergency ERCP



(2) Persistent or incipient biliary obstruction —►ERCP with sphincterotomy (3) Pancreatic ductal disruption —> ERCP with stent placement 5) 수술적 치료 (1) 담석에 의한 췌장염 : ERCP 이후 담낭절제술 (2) 죽은조직절제술(surgical debriment)



벼즈 v7. 굶 1=1I■ OCD



q



1) 국소 합병증 (1) Pancreatic necrosis (2) Pancreatic abscess (3) Pancreatic pseudocyst (4) Pancreatic ascites (5) Splenic vein thrombosis 2) 전신 합병증 순환기，호흡기，GI, 신장，대사，혈액학적, 신경계 관련 각종 합병증이 발생 가능 Harrison 201만，pp. 2437〜 2444 췌장. 대한복부영상의학회. 복부방사선과학，pp. 422〜 424 윤용범，급성 췌장염; 김정룡，소화기계 질환 4 판，pp.128〜 1289 윤용범，이상윤, 염증성 췌장 질환의 진단. 최신지견 내과학，pp. 127〜 135 Acute Pancreatitis. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8판



O



o



(3 9 5



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



01



문제해설



□



46세 남자가 2일 전부터 명치가 아프다고 병원에 왔다. 메스꺼움도 심하 고 구토를 여러 차례 했다. 5년간 거의 매일 소주 1〜2 병씩을 마셨다고 한다. 혈압 120/70mmHg，맥박 90회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 37.TC 이 다. 복부 청진에서 장음은 감소되어 있었다. 배꼽주변 윗배에 압통이 있 으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결고I는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬



01



----------------



명치부위 통증, 알코올 복용력，장음 감소, 아 밀라아제/ 리파^제의 현격한 상승，CT 소견 상 췌장 종대와 주위 액체 저류 등은 모두 급 성췌장염이 합당합니다. 급성췌장염의 치료는 보존적 치료입니다. ① 수액 공급，진통제, 금식 ② 비위관 유치 ③ 감염성 췌장괴사 시에만 항생제 시용



영 사진이다. 치료는?



아스파르테이트아이노전달효소 250U/U 알라닌아미노전달효소 180U/L, 알칼리인산분해효소 330U/L，아밀라아제 710U/L, 리파제 850U/L



1) 이자효소제제



2) 마약진통제와 수액공급



3) 양성자펌프억제제



4) 항생제 정맥주사



따라서 보기 중 가장 적절한 조치는 진통제와 수액공급입니다.



Harrison 20 판, pp. 2437~ 2444



5) 내시경 팽대조임근절개술



02



□



34세 여자가 하루 전부터 윗배가 심하게 아파서 병원에 왔다. 식욕이 없 고 욕지기가 있었다. 혈압 120/80mmHg，맥박 100회/ 분, 호흡 18회/ 분，체온 37.5도였다. 배는 팽창되어 있었으며 창자소리(bowel sound) 는 들리지 않았다. 배 전체에 심한 압통이 있었으나 반동압통은 없었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 치료는?



0 2 윗배 통증，장음 감소 아밀라아제/리파아제의 현격한 상승 등은 모두 급성췌장염이 합당합 니다. 급성췌장염의 치료는 보존적 치료입니다. ① 수액 공급，진통제, 금식 ② 비위관 유치 ③ 감염성 췌장괴사 시에만 항생제 사용



혈색소 13.5g/dL, 백혈구 12,000/mm3，혈소판 335,000/mm3，아스파르



따라서 보기 중 가장 적절한 조치는 □ᅡ약진통



테이트아미노전달효소 35U/L, 알라닌아미노전달효소 27U/L, 총빌리



제인 메페리딘입니다.



루빈 0.6mg/dL, 알칼리인산분해효소 67U/L, 아밀라아제 2， 460U/L，리 파제 1,930U/L



1) 미다졸람(midazolam)



2) 메페리딘(meperidine)



3) 푸로세미드(furosemide)



4) 바소프레신(vasopressin)



5) 메토 크 로 프 라 미드 (metoclopramide)



Harrison 2()만，pp. 2437〜 2444



EHS*(g 48세 남자가 하루 전부터 명치가 아파서 왔다. 혈압 144/90mmHg，맥 박 98회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 37.8도였다. 복부 청진에서 장음이 감 소되어 있었고 배 전체에 압통이 있었다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같았 다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 응급 치료는?



문제해설 0 3 명치부위 통증，장음 감소, 아밀라아제/리파아 제의 현격한 상승，CT 소견 상 췌장 종대와 주위 액체 저류 등은 모두 급성췌장염이 합당 합니다. 급성췌장염의 치료는 보존적 치료입니다. ① 수액 공급，진통제, 금식



백혈구 13,700/mm3，혈색소 10.7g/dL，혈소판 70， 000/mm3，총빌리루빈



② 비위관 유치



1.7mg/dL, 알칼리인산분해효소 84IU/L, 아스파르테이트아미노전달효



③ 감염성 췌장괴사 시에만 항생제 人I용



소 67U/L, 알라닌아미노전달효소 54U/L, 아밀라아제 5， 950U/L, 리파



따라서 보기 중 가장 적절한 조치는 마약진통 제입니다.



아제 6,060U/L



Harrison 2Q만，pp.2437~2444



1) 예방항생제



2) 신경안정제



3) 마약진통제



4) 양성자펌프억제제



5) 내시경 팽대조임근절개술



Z J ___________________________________



■. li-B



58세 여자가 갑자기 발생한 상복부 통증으로 왔다. 혈압은 110/90mmHg， 맥박수 96회/ 분이었으며, 신장은 155cm, 체중은 84kg이었다. 혈액검



ᄋ4 급성 췌장염의 나쁜 예후 인자 ① Organ failure



사 결고ᅡ는 다음과 같다. 나쁜 예후를 시사하는 것은?



혈액 백혈구 10， 000/mm3，알라닌 아미노전이효소-34U/L，총빌리루빈 l.Qmg/dL, 알부민 3 . 4 ^ 1 아밀라아제 1.800U/L, 아스파테이트아미노



전이효소 38U/U 알칼리 인산분해효소 89U/U 젖산탈수소효소 250U/L, 중성지방 930mg/dL，리파아제 890U/L



②



③



1) 체질량지수



2) 젖산탈수소효소



④



3) 알부민



4) 중성지방



⑤ ⑥



5)



아밀라아제



• Cardiovascular : hypotension(systolic blood pressure < 90mmHg) or tachy­ cardia >130 beats/min • Pulmonary : PO2< 60mmHg • Renal : oliguria( < 50mL/h) or increa­ sing BUN or creatinine • Gastrointestinal bleeding Pancreatic necrosis ᄋbesity(BMI 으30)，age >60 Hemoconcentration(hematocrit>44%) C-Reactive protein > 150mg/L Trypsinogen activation peptide • >3 Ranson criteria(not fully utilizable until 48h) • Apache I score > 8(cumbersome) Harrison 20 면:，pp. 2437〜 2444



2020년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



05



문제해설 -----------------------------------------



37세 남자가 3일 전부터 윗배가 아파서 병원에 왔다. 누우면 통증이 심 해지고 몸을 앞으로 구부리면 좋아진다고 하였으며，반복적인 구토를 한



0 5 누우면 심해지고 구부리면 좋아지는 복통，장 음 감소, 아밀라아제/리파아제의 현격한 상승， CT 소견 상 췌장 종대와 주위 액체 저류 등



다고 하였다. 혈압 115/75mmHg, 맥박 94회/ 분，호흡 17회/ 분, 체온



은 모두 급성췌장염이 합당합니다. 급성췌장염의 치료는 보존적 치료입니다.



37.8도였다. 복부 진찰에서 복부 팽만이 있었고, 장음은 들리지 않았다.



① 수액 공급，진통제，금식



윗배에 심한 압통이 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 복부 컴퓨



② 비위관 유치 ③ 감염성 췌장괴사 시에만 항생제 시용



터단층촬영 사진이다. 조치는?



혈색소 14.5g/dL，백혈구 14， 500/mm3，혈소판 285,000/mm3，아스파르테 이트아미노전달효소 205U/U 알라닌아미노전달효소 97U/U 알칼리인산



따라서 보기 중 가장 적절한 조치는 일단 비 위관을 삽입하는 것이 되겠습니다. Harrison 20 판，pp. 2437~ 2444



분해효소 120U/L, 총 빌리루빈 2.1mg/dL，아밀라아제 1， 940U/L, 리파 아제 2， 340U/L



1) 복수 천자



2) 낭종배액술



3) 코위관 삽입



4) 직장관 삽입



5) 씀개길배액술



06 72세 여자가 하루 전 시작된 심한 윗배통증과 욕지기，구토를 주소로 내



0 6 쓸개주머니돌 병력，아밀라아제/ 리파아■제의 현



진단받았다. 혈압 110/80，체온



격한 상승, 윗배통증，장음 감소ᅳ 복부 전체 압 통 등으로 보아 담석에 의한 급성 췌장염을 의



37.6도，맥박 90회/분이었고 장음은 감소되어 있었으며 복부 전체에 압



심할 수 있습니다. 급성 췌장염은 담석(m/c)，알코올, hyper-



통이 있었다. 혈액검人卜결고ᅡ는 다음과 같았다. 진단은?



triglycemia, ERCP, 외상, 수술 후，약제，팽 대조임근 이상 등에 의해 유발됩니다. Harrison 20 ᅵ 만 ，pp.2437~2444



원하였다. 3 년 전 쓸개주머니 «



Hb 13.2，WBC 14,000, PLT 260,000, AST/ALT 350/287，LDH 230, Total bilirubin 5.3, amylase 3850 1) 급성 간염



2) 급성 쓸개염



3) 간 농양



4) 쓸개돌 이자염



5) 팽대조임근 기능 이상



췌장질환



56세 남자가 고ᅡ음후 명치부 통증，욕지기로 내원하였다. 엄드리면 통증 이 덜하다고 한다. 장음은 감소하였고, 윗배압통이 있었다. 예후를 위한 검사는? WBC 18,000, Hb 11.0，AST/ALT 144/96，LDH 450, glucose 215



0 7 알코올 복용력，엎드리면 좋아지는 명치부위 통증，장음 감소，아밀라아제의 상승 등은 모 두 급성췌장염이 합당합니다. 복부 CT는 급성췌장염의 중증도 평가와 예후 예측에 유용합니다. 반면 초음파는 급성췌장 염의 원인(GB stone)을 찾는데 유용합니다.



amylase 230



복부방사선과학，pp. 422〜 424



1) u s



2) CT



3) 내시경



4) 간쓸개길 동위원소스캔



5) ERCP



广



08



Q



35세 남자가 고f음 후 구토와 복통이 있어 내원하였다. 혈압 95/60，체



0 8 음주력，amylase(20~96U/L) 3 배 이상 상승



온 37도, 맥박 111회/ 분，장음은 감소되어 있었고 윗배에 압통이 있었



소견으로 급성췌장염을 으I심할 수 았습니다. 동 반된 leukocytosis, hyperglycemia, elevated



다. 혈액검사 소견은 다음과 같았다. 적절한 처치는? Hb 15.6，WBC 12,000, AST/ALT 84/52, BUN 48, ALP 328, glucose 260，amylase 1,360



BUN, ALP도 급성췌장염을 시사합니다. 급성췌장염의 치료는 보존적 치료입니다. ① 수액 공급，진통제，금식 ② 비위관 유치 ③ 감염성 췌장괴人卜 시에만 항생제 人I용 따라서 보기 중 가장 적절한 조치는 일단 비 위관을 삽입하는 것이 되겠습니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 2437〜 2444



1) 항생제



2) 혈액투석



3) 코위관 삽입



4) 위장관운동촉진제



5) peritoneal lavage(복막 세척)



-s i



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



09



문제해설



a - 0 '0



39세 남자가 1일 전 폭음을 한 후 새벽부터 시작된 심한



내원



0 9 USG는 CT와 함께 급성 췌장염의 진단에 많 이 人t용됩니다. USG는 주로 췌장염의 원인(GB stone)을 밝 히기 위해 人h용됩니다. 복부 CT는 급성췌장 염의 중증도 평가와 예후 예측에 유용합니다. Harrison 20 판，pp. 2437~ 2444



하였다. 통증은 등쪽으로 방사되었고 장음은 소실되었다. epigastrium 영역에 압통이 있었다. 혈액검人!■는 다음과 같다. 다음 검人h는?



Hb 14.6, WBC 15,000, T. bilirubin 3.2, AST 240，ALT 190，Amylase 620 복부 ^ 음파



2) 복부 MRI



위내시경



4) WmTc liver scan



ERCP



10



S -E l-0



급성이자염 환자Oil서 가능한 조기에 내시경 역행성 쓸개관 이자 조영술



1 0 온쓸개관돌의 흔한 합병증 중 하나가 이자염 이고 따라서 쓸개돌 이자염이 있는 경우 그 원인을 밝히고 재발을 방지하기 위하여 조기



을 시행해야 하는 경우는?



1) 알코올 이자염



에 역행성 쓸개관 이자 조영술을 통한 돌 제 거 및 배액이 필요할 수 있습니다.



이자 실질 괴사



3) 거짓낭(Pseudocyst)



Harrison 2ᄋ만，pp. 2437〜 2444



이자



5) 쓸개돌 이자염



11 63세 남자가 술을 마시고 복부통증，구토로 내원하였다. 신체검사 상 장음



11



급성 췌장염의 나쁜 예후인자



이 감소하고 상복부 압통이 있었다. 혈액검사상 LDH 243，WBC 13,400,



glucose 154，AST 126이었다. 다음 중 예후가 나뿔 것이라 생각되는



입원 또는 진단 당시



처음 48시간 동안



나이 >55세



Hct 10% 이상 감소



WBC> 16,000/mm3



Estimated fluid sequestrati에 >61



것은?



1) Age



2) WBC



3) Glucose



4) LDH



Glucose >200mg/dL



Ca2+350IU/L



Arterial PO2 < 60mmHg



5) AST



BUN 5mg/dL 이상 상승 AST>250IU/L



Q



4 0 0



a nsw er



o o-



이 .② 02 .② 03 .③ 04.© 05 .③ 06 .④ 07.(D 08 .③ 09 .① 10•⑤ 11•①



Albumin 감염 시 췌장 농양(매우 드묾) wall-off necrosis: necrotic pancreatitis / no enhancement of pancreas, heterogenous collection --> necrotic pancreatitis+감염 시 감염성 췌장 궤사 ᅳ



•



—



—



....................................... .—



ᅳ .ᅳ —



一 _________________________________________________________________________



—



대



췌 장 가 성 낭 종 (Pancreatic pseudocyst, 이자거짓낭) 문제 해설에서도 장시 설명했지만, 기명을 진기 어a 우성까봐 다시 한진 정리해드립니다



*



o p



*



$ 1 1 ^ 이후에 추听온이나 주t&에 추 JI장0과이 상이는 정우가 있는데 4주 이내면 acute fluid collection이라고 부르



unH 자면소실 평니다. 그a



며



나 4주 이생 지속되는 정우 그 닝벽이 상피세포가 아니으로 1가성'닝종이라고 부



르죠. 이 정우에도 자면소실을 기다일 수 91지만 증상, 항병증, 악성 의심의 7본우에는 내wPJj이 필요항니다. 현 병증 중에서 특tfd i ^



세균의 训 이 동반되는 정우 추 ji장 농양이라고 하며, C T ^ 홈0요을 통해 진단한 뒤



^



피적 HHQlj술이나 ■개복술을 시도현니다.



* 께 성 춰않 괴사는 이러한 fluid c o llec tio n ^ 아에 다른 ■개병이a , OOH 卜 2주 내에 추 41장 조직에 ᅳ^성 피 사가 일어나는 7i을 않^ 니다. 고I사된 조직이으로 외부에서 제»dl 는 ᅳ엇이1는 축TW가 9오어수술적으로 긁어내는 이 필요현니다. 최근에는 보존적인 치료법의 일;1날로 환자의 상a n ᅡ안정적이라면 2〜 3주"7J;의 항생제 치료 이 후 수술을 실시협니다. *



柳 성 추 J l^ 괴사와 춰^ 농맹 모두 -ycg이 동반원 성;%이기 njtgoii CT에서 공기방울(g as)이 관찰% 수 9 ■[으므로 이 ^만 으 로 둘을



할 수



습니다. 복부에 만져지는 종고J ^ 은 Tioi 앗는지, CT 소^



성추 j |진 괴사 조직과



^께 상 U 공기방울91지 닝종을 동반한 공기밍울9 i지, 추Fc생 후 1알생 시 ^이 언제쯤0요지 모두 고 가



1. 정의 1) 췌장 조직，효소，혈액 등으로 이루어진 췌장액의 extrapancreatic collection 2) 진성낭종과 달리 상피세포 없이 괴사된 조직이나 육아조직，섬유조직으로 낭벽 형성



2. 원인 1) 1 3 5 (9 0 % ) : 과거 급성 췌장염의 Hx 가 중요 (1) 대개 급성 췌장염 1 〜 4주 후 발생 (2) 급성 췌장염 환자의 15%에서 발생 2) 외상(10%)



3. 발생 부위 1) Body & tail : 85% 2) Head : 15%



4. 임상양상 1) 복통이 주된 ^ 상• 2) 압 통 을 동 반 한 만 져 지 는 종괴 3) 종괴가 총담관을 눌러 폐쇄성 황달 발생 가능



협니다.



( E - 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



5. 진단 1) 초음파 2) CT (1) 섬유성 피막으로 둘러씨-인 저음영의 낭종 (2) 내부 내용물은 조영증강되지 않으나 벽은 조영증강됨 (3) 2차 감염이 일어나면 낭종 내에 공기 음영이 관찰되기도 함t시■ IZ3 O



O



O



1) Insidious onset —*• 평균 진단 2개월 전부터 증상 발생 2) 3 대 증상 : 복통, 체중감소^ 황달(body, tail cancer에서는 없을 수도 있음) 3) 복통 : celiac &SMA plexus invasion (1) 잉=상 : low intensity, dull, vaguely localized (2)



위치 : 심와부



(3)



방사 : 등



(4)



완화 인자 : 몸을 앞으로 구부리면 완화



(5)



심한 통증 : retroperitoneal invasion, splanchnic nerve infiltration 시사



—►not surgically resectable



c-



췌장질환



暑



(6) Body, tail cancer에서 더 심한 통증 : 발견 시 크기가 큰 상태이기 때문에 4) 체중^"소 (1) Anorexia (2) Subclinical malabsorption 5)



(1) Head cancer 환자의 80% 이상에서 발견 (2) 다른 periampullary cancer — painless jaundice 6) 기 타 증 상 (1) Courvoisier’s sign : V；3 〜% 미만에서만 관찰 (2) Glucose intolerance (3) Trousseau’s syndrome : venous thrombosis & migratory thrombophlebitis (4) Variceal bleeding : portal venous compression by tumor (5) Splenomegaly : encasement of splenic vein ^



의과 각론에



나오는 내용이지



Hi Courvoisier's signoi 9 ]、 는 periampullary cancer 는 4가 지 가



는데 1 길 :^ 률



순서는 pancreatic cancer > distal cholangiocarcinoma > AoV cancer > d니odenal cancer이고 에후는



AoV가 가7양 종고 pancreatic head가 가7양 나•쁩■니다!



5. 진단 1) 초 ^파 2) CT : 췌장암의 진단과 병기 설정에 있어 method of choice (1) Hypovascular mass w ith double duct sign



(2) pancreatic atrophy with p-duct dilatation 3) ERCP with EUS (1) CT나 초음파 소견이 불분명할 경우 도움 (2) 췌장암 의심되는 경우 EUS guided fine needle aspiration으로 90% 이상에서 진단 가능 4) MRI : not superior to CT 5) 종양표지자 (1) CA J 9 -9 : the only one with any practical usefulness (2) 치료 효과 monitoring에 사용 기능 (3) CA 19-9 level 자체는 예후와 무관



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



췌장암의 CT A , 췌장의 구상돌기가 둥글게 커져 있고 내부에 경계가 분명한 저감쇠의 종괴가 있다(화살표). 췌두부 내에서 정상



크기의 말단부 총수담관을 볼 수 있다(화살촉). 담낭이 팽창되어 있고, 간 우엽 내의 간내 담관도 심하게 늘어나 있 다. B, 보다 상단의 사진에서 총수담관(화살표)과 좌우 간내 담관(열린 화살표)이 심하게 늘어나 있다. 췌장은 전반 적으로 위축되어 있고. 췌장관(화살촉)이 늘어나 있다. 진단방사선과학 개정판，p. 163



6.



치료 1) 수술적 치료 (1) The only effective treatment (2) 전이 없는 모든 췌장암에서 수술 시행 ① 수술 이외의 방법으로는 다른 periampullary cancer와 감별 불가능 ② 수술 후 재발하더라도 수술 안한 환자에 비해 생존기간 3〜 4 배 증가



(3) 근치적 수술 ① 전체 환자의 10〜 15%에서만 가능(대개 증상이 빨리 나타나는 head cancer 환자임) ② 근치적 수술 후 5year survival rate : 10%



(4)



수술 방법 : pancreaticoduodenectomyor distal pancreatectomy(tail cancer) ① Total pancreatectomy와 비교했을 때 재발률 차이 없음 ② 수술 후 외분비 기능 저하，조절 안 되는 당뇨의 발생이 적음



2)



고식적 치료 방법 ( 1) 황달(post-hepatic/obstructive jaundice) —»• 수술 전에 ERCP로 ERBD ① Biliary bypass surgery ② Endoscopic or percutaneous stent insertion



(3) Transhepatic biliary drainage (2)



십이지장 폐쇄 ① Surgery ② Expandable metallic stent



췌장질환



^



____________________________________________________________________________



E H )



* 추 진 환 41: 다시 정리해봅시다



급성 췌장염



VS.



만성 췌장염 vs. 췌장암 vs. 가성 낭종



급 성 췌장염 위험 요인



진단



증상



만성 췌장염



가성 낭종



췌장암



stone, alcohol ᅳ 흡 연 , DM 무 관



alcohol,



ᅳ 담석 무 관



^



amylase(2 일 후 정 상 화 )



lipase(3일 후 유 용 ) USG : GB stone 으|심 CT ： 악 성 의 심 (중 등 도 )



simple abdomen CT MRCP EUS



USG CT CA 19-9 ERCP



USG CT



복통,



석호ᅵ화, 지 방 변 ,



복 통 ，체 중 감 소 , 황 달



복 통 (m/c), 종 과



Cullen's, shock



대 증적 치 료



(수 액 ,



진통제,



흡 연 , 만 성 췌 장 염 ，DM, 비 만 급 성 췌 장 염 병력



흡연



DM



음주, 돌 , 커피 무 관



다 음 경 우 내 HM 술



통 증 조절



NG-tube)



(효 소 치 료 )



황달



빌 리 루 빈 높 으 면 배 액 먼저



치료



1) 2) 3) 4)



증 상 있는 경우 합병증 동반 ^■성 의 심 만성음주자



ᅳ 췌 장 농 양 (고 열 ，공 기 ) 오I배액 ᅳ 감 염 성 췌 장 괴 사 (고 열 ) 수 술 적 제거



Harrison 2Q만，pp. 591〜 595



0^ 58 세 여자가 3 개월 동안 8kg 의 체중감소와 복부통증으로 왔다. 복부



01 췌장암의 위험인자 60세 이상



CT 사진이다. 위험인지는?



남성



Definite 흡연 만성 췌장염



Nonpolyposis colon cancer syndrome High cholesterol&fat (high linoleic acid content) Probable Chemicals : coal tar derivates, coke, benzidine, beta-naphthylamine



Unlikely



DM Coffee Alcohol 이전의 담낭절제술，위절제술



Harrison 20판을 참고하면 알코올 남용이 직



1) 커피



2) 흡연



3) 알코올



4) 기생충감염



5) 쓸개돌



접적인 원인은 아니지만 만성췌장염의 발생을 높임으로써 췌장암 발생에 기여한다고 써있습 니다. 따라서 현재로썬 답이 조금 애매해진 문 제라고 생각합니다.



Harrison 2ᄋ만, pp. 591~ 595



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



02



간담췌



__________________________________



74세 남자가 2주 전부터 시작된 명치 부위 통증을 주소로 내원하였다. 2개월 동안 8kg 체중감소가 있었고，1년 전 당뇨 진단 이후 경구혈당강 하제 복용 중이었다. 현재 상복부 압통은 있으나，덩이는 촉지 되지 않았 다. 복부 초음파 검사 결과 이자머리부위에 3.5cm 저에코 병변 관찰되 었다. 다음 검사로 적절한 것은?



Hb 11.5, AST 28，ALP 94，amylase 72, CA19-9 194, CEA 5.2 1) 피부 경유 생검



2) 복부 X선 촬영



3) 복부 CT



4) ERCP



5)



DISIDA scan



0 2 복통, 체중감소, CA 19-9 상승으로 보아 췌 장암이 가장 의심됩니다. 췌장암은 명치 부위 복통，체중감소，황달 등이 진단 2 개월 전부터 서서히 나타나며，흡연, 만성췌장염, 당뇨, 비 만 등이 위험인자입니다. 췌장암 진단과 병기 설정은 CT가 DOC입니 다. 따라서 피부 경유 생검을 하기 전에 복부



cm



통해 종양의 범위를 파악히는 것이 우



선이겠습니다. (상당수에서 오답으로 ERCP를 선택했습니다 만, 원칙은 복부초음파로 스크리닝 후 mass 가 의심되면 CT를 바로 시행합니다) Harrison 20 만，pp. 591〜 595



^03^ L



Z



^ J



____________________________________________ B -iD -B .



64세 남자가 1개월 전부터 소변이 적갈색으로 변하고 피부가 가렵다고 병원에 왔다. 3개월간 체중이 기임 감소하였다고 하였다. 공막과 피부에 황달이 있었으나 복부에서 덩이는 만져지지 않았다. 혈액검사 결고I는 다 음과 같았다. 간초음파검사 사진이다. 적합한 조치는?



혈색소 11.0g/dL, 백혈구 7,000/mm3，혈소판 370， 000/mm3，총빌리루빈



20.0mg/dL, 직접빌리루빈 15.0mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 123U/L, 알라닌아미노전달효소 105U/L, 알칼리인산분해효소 654U/L, 암세포표면항원(CA) 19-9 l ， 000U/mL(참고치，



mwim



__________________________



Qu.es.tloaxrM



다음 문제에서 진단에 필요한 검사를 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오.



1) Anti HAV IgG 3) Anti HBc IgG



2) Anti HAV 4) Anti HBc I



5) HBe Ag



6) HBV DNA



7) HCV RNA



8) Anti HDV



____________________________________________ a-Q-[g3_ 27세 여자가 1주 전부터 시작한 황달과 갈색소변 때문에 병원에 왔다. 미열과 관절통이 있었다. 혈액검사 결과가 [음 과 같다. 검사해야 할 것 은?(세 가지)



혈색소 14，백혈구 8， 100, AST/ALT 980/1,440，Alkaline phosphatase 260，



Total bilirubin/direct bilirubin 14.3/9.8, Protein/albumin 7.0/4.1, HBs Ag ( 一)，anti HBs(—)



3 2 급성 바이러스성 간염 환자에서의 initial test



HBsAg IgM Anti-HBc ③ IgM Anti-HAV © Anti-HCV ① ②



傘 HCV



RNA



HCV 감염의 most sensitive indicator 중요한 내용이고 제시된 경우 해석할 줄도 알 아o 時K니 복습하고 가시길 바랍니다.



Harrison 2Q만，pp.2347~2365



4 4 2 1o



a



33 〜34



m



QuestiQnrA



문제해설



-c/\>



각 문제에서 가능성이 큰 진단명을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중 에서 고르시오.



1) 간경호®



2) 급성 A형 간염



3) 이자머리암



4) 쓸개관염



5) 먼쪽 온쏠개관암 6) 파터팽대암 7) 버드- 키알(Budd-Chiari) 증후군 8) 길벗(gilbert) 증후군 9) 2형 크리글러- 나자(Crigler-Najjar) 증早군



r



33 82세 남자가 한 달 전부터 심해진 황달과 가려움증 때문에 병원에 왔다.



33 한 달의 병력，체중감소^ 압통이 없는 복부 종 괴 등의 소견으로 malignancy를 의심할 수 있



한 달간 6kg으I 체중감소가 있었다. 오른쪽 윗배에 9cm 크기의 덩이가



고 황달과 가려움증의 증상을 생각해 보면



만져졌다. 경미한 압통이 있었고 반동압통은 없었다. 혈액검사 결고는



peri-ampullary cancer를 떠올릴 수 있습니다. Sabiston 20;만，pp. 1515〜 1516, p. 1544



다음과 같았다■(세가지) 혈색소 14.1g/dL, 백혈구 7， 900/mm3，혈소판 110， 000/mm3，총빌리루빈



16.3mg/dL, 직접빌리루빈 14.8mg/dL，알칼리인산분해효소 740U/L，아 스파테 이트아미노전달효소 38U/L，알라닌아미노전달효소 41U/L



□ 62세 남자가 눈이 노래져 병원에 왔다. 복부가 팽만되어 있었으며 지라 가 갈비뼈 아래에서 2cm 만져졌다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다■(두 가지) 혈색소 lllg/dL 백혈구 l ， 100/mm3，혈소판 87， 000fam3，알부민 S.Ig/dU 총 단백질 6.8g/dU 총빌리루빈 2.8mg/dL，직접빌리루빈 1.6mg/dL，아 스파테이트아미노전달효소 31U/L，알라닌아미노전달효소 41U/L，알 칼리인산분해효소 102U/L



3 4 황달이 있고 직접빌리루빈이 증가해 있습니 다. 주어진 9 개의 보기 모두 이런 증상을 일 으킬 수 았습니다. peri-ampullary cancer는 obstructive jaundice를 일으키므로 AST, ALT, ALP의 수치가 정상인 점이 잘 들어맞 지 않습니다. 쓸개관염 역시 ALP가 정상이므 로 배제，급성 A 형 간염 역시 AST，ALT가 정상이므로 제외할 수 있습니다. 길버트 증후 군과 크리글러 나자 증후군은 선천성 질환에 다가 길버트 증후군은 보통 20 대에 증상이 나 타난다는 점에서，크리글러 나자 증후군은 빌 리루빈 수치가 더 높다는 점에서 제외할 수



^ 습니다. 따라서 남은 것은 간경회증과 버드ᅳ키아리 증후군이 되겠습니다. 둘 다 복부가 팽만(복 수), 지라가 갈비뼈 아래에서 만져짐(portal



hypertension)을 증상으로 나타낼 수 있습니 다. 참고로 버드-키아리증후군은 hepatic vein의 occlusion으로. 인해 생7 [는 증후군들을 총칭하는 말로써 다양한 원인이 았습니다. Harrison 20 만，pp. 276〜 280 ，2405〜 2408



ᅵ 2020 년 대비 PACIFIC KMLE



간담췌



-Q .u esti.Q ri> A



문제해설



다음 문제에서 가능성이 큰 진단명을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오.



1) 식도곁주머니



2) 식도정맥류



3) 역류식도염



4) 헤르페스식도염



5) 위궤양



6) 위상피밑종양



7) 위암



8) 출혈위염



35



Q



52세 남자가 5시간 전부터 피를 토하여 병원에 왔다. 30년간 매일 소주



3 5 만성적인 음주 병력, 지라비대，복수 소견，빌



1병씩 마셨다고 하였다. 간은 만져지지 않았으나 지라가 만져졌다. 복부



리루빈 상승 및 알부민 감소는 간경호증을 시 사하고 있습니다. 간경호f■증에 의한 식도정맥



는 팽만되어 있었으며 이동탁음이 있었다. 혈액검사 결고는 다음과 같았



류 출혈이 가장 의심됩니다. Harrison 2(>만，pp.2410~2411



다.(한 가지) 혈색소 8 .1 ^ ^ 적혈구용적률 24%，백혈구 4， 200/mm3, 혈소판 56， 000/mm3,



총 빌리루빈 4.2mg/dL，알부민 2.3g/dL



O ANSWER



01 .⑧ 02 .⑦ 03 .① 04 .④ ,⑧ 05 .① ,④， ⑤ 06.(D,(D 07 .③ 08. ②， ⑥ 09.(3) 10 .③ 11 .④,⑤ 12.④,⑦



13.(D,⑥， ⑧ 14.④ 15.① 16.②,⑥ 17.⑦



18.④， ⑧ 19.③ 20.®,© 21.①,⑥ 22.② 23 .⑧ 24. ③， ⑨ 25. ⑥ 26.⑧ 27.® 28 .⑦ 29 .④， ⑤ 30X1)， ③ ,④ 31 .④， ⑧ 32 •② ,④， ⑦ 33 ■③， ⑤ ,⑥ 34 .© ,⑦ 35 .② - 444



o



a



ᅳ



R E F E R E N C E -----------------------Q -----------------------



김현승，김효명，성공제，유영석. 안과학，제11판，2이 7. 일조각. 대한비뇨기과학회. 비뇨기과학，제5판，2014. 일조각. 대한산부인과학회. 부인과학，제5판，2015. 대한산부인과학회. 대한산부인과학회. 산과학, 제5판, 2015. 군자출판사. 대한신경과학회. 신경학，제2판，2012. 범문에듀케이션. 대한신경외과학회. 신경외과학，제4판，2012. 대한신경외과학회. 대한신경정신의학회. 신경정신의학，제3판，2017. 아이엠이즈컴퍼니 . 대한심폐소생 협회 . 2015 심폐소생술 가이드라인. 대한예방의학회. 예방의학과 공중보건학，제3판，2017. 계축문화사. 대한응급의학회 . 응급의학, 2011. 군자출판사. 대한이비인후과학회. 이비인후과학(두경부)，개정2판，2018. 군자출판사. 대한이비인후과학회. 이비인후과학