2020 Pacific KMLE: 8 Surgery - Specified [8] 9791158142773 [PDF]

Table of contents :
유 방
양성 유방 질환(Benign breast diseases)
유방암 기본(Breast cancer)
유방암의 진단적 검사
유방암의 병리 및 병기 결정
유방암의 치료
파제트병(Paget's disease)
내분비
갑상샘 결절의 진단적 접근
갑상샘 암(Thyroid cancer)
갑상샘 절제술의 합병증
갈색세포종(Pheochromocytoma, 크롬친화세포종)
부신 우연종(Adrenal Incidentaloma)
일차성 부갑상샘 항진증(Primary hyperparathyroidism)
탈장(Hernia)
급성복증(Acute abdomen)
식 도
식도게실(Esophageal diverticulum)
열공 탈장(Hiatal hernia)
평활근종(Leiomyoma)
위와 샘창자
궤양의 수술적 치료
소화성궤양 천공(Peptic ulcer perforation)
위용종(Gastric polyp)
위암(Stomach cancer)
위 육종(Gastric sarcoma)
카르시노이드 종양(Carcinoid tumor)
위절제술 후 증상(Postgastrectomy syndrome)
고도비만의 수술적 치료
소 장
발생학 & 해부학
장폐색(Intestinal obstruction)
위창자간막동맥증후군(SMA syndrome), 장누공(Small bowel fistula)
막창자꼬리
막창자꼬리염(Appendicitis, 충수염)
결장 및 직장
해부학 및 수술 전 장 처치
대장폐색(Large bowel obstruction)
창자꼬임(Colonic volvulus, 장염전)
결장직장의 용종, 유전성결장암증후군
결장직장암(Colorectal cancer)
염증성 장질환(Inflammatory bowel disease)의 수술적 치료
항 문
치핵(Hemorrhoid), 치열(Anal fissure)
항문직장 화농(Anorectal suppuration)
항문 종양(Anal cancer)
두덩곧창자근의 완화불능(Non-relaxation of puborectalis)
간
급성 정맥류 출혈의 치료
양성 간종양(Benign liver tumor)
간세포암(Hepatocellular Carcinoma, HCC)
간이식(Liver transplantation)
전이성 간암(Metastatic liver cancer)
혈액담즙증(Hemobilia, 쓸개길출혈)
담 도
담낭절제술(Cholecystectomy, 쓸개절제술), 담석증
총수담관결석증(Choledocholitiasis), 담관염(Cholangitis)
간내담석증(Hepatolithiasis, intrahepatic stone)
담낭용종과 담낭암
담관암(Cholangiocarcinoma, bile duct cancer, 쓸개관암종)
총담관낭(Choledochal cyst, 온쓸개관 낭종)
담낭/담도질환 한눈에 보기
췌 장
급성 췌장염(Acute pancreatitis)
급성췌장염의 합병증-액체저류(Fluid collections)
급성췌장염의 합병증-괴사저류(Necrotic collections)
만성 췌장염의 합병증과 치료
췌장암(Pancreatic cancer)
팽대부주위암(Periampullary cancer)
췌장 낭성 종양(Pancreatic cystic tumor)
지 라
비장절제술(Splenectomy, 지라절제술)
혈 관
대동맥류(Aortic aneurysm, 대동맥 자루)
Leriche syndrome(AIOD, Aortoiliac occlusive disease)
동맥경화성 만성 동맥폐색질환(Arteriosclerosis obliterans, ASO)
급성 동맥 폐쇄(Acute arterial occlusion)
버거씨병(Buerger's disease, 폐쇄혈관혈전염, Thromboangiitis obliterans)
레이노드 현상(Raynaud's phenomenon)
심부정맥혈전증(Deep vein thrombosis)
정맥부전증(Venous insufficiency), 정맥류(Varicose vein)
림프부종(Lymphedema)
혈관 외상(Vascular trauma)
혈관통로(Vascular access)
얕은정맥혈전염(Superficial thrombophlebitis)
혈류 빼앗김 증후군(Steal syndrome)
소아외과
수술이 필요한 소아의 응급질환
선천성 십이지장 폐쇄증(Congenital duodenal obstruction)
장회전이상(Intestinal malrotation)과 중간창자꼬임(Midgut volvulus)
식도폐쇄증(Esophageal atresia)
비대날문협착증(Hypertrophic pyloric stenosis, 비후성유문협착)
멕켈 게실(Meckel's diverticulum)
장중첩증(Intussusception)
선천성 거대 결장증(Congenital megacolon, Hischsprung's disease)
쇄항(Imperforate anus, 항문막힘증)
배꼽탈출(Omphalocele)과 배벽갈림증(Gastroschisis)
선천성 경부 종괴(Congenital neck mass)
아가미 틈새 기형(Branchial cleft remnants)
갑상혀관낭(Thyroglossal duct cyst)
림프물주머니(Cystic hygroma=Lymphangioma)
사경(Torticollis)
R-Type
INDEX

Citation preview

KO REA M E D IC A L L IC E N S IN G E X A M IN A T IO N



PACIFIC



KMLE 예 상 문 i제 i풀 이



외과 각론



Pacific Book



I N T R O D U C T I O N I K



M



L



E



의사국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의시국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니디-. 실기시험은 9월 중순부터 시작하여 약 3개월 동안 진행되며, 수험생은 각자 지정된 시험 일자에 •한국보건의 료인국가시험원'을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항, OSCE(Objective Structured Clinical



Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 —의사라는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총론, 의학각론, 보건관계의료법규 3 개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총론 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니디' 필기시험의 경우에는 전 고ᅵ목 총점 60% 이상(216문항>, 각 과목 점수 40% 이상인 경우 합격입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때문에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다.



2019년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다 는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며，실제로 점차 암기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해걸하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 ''straightforwarcT한 문제들이 많있던 반면에，최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 "생각을 해야 풀리는” 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면，점차 질환이 증상 및 징후, 검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면' 전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불가능할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아야 풀 수 있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은. 지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수적인 의힉•지식을 확실하게 공부하는 것입니다. 이는 의사국가고시의 목표가 예비 의시들이 환자가 호소하는 증상, 나타나는 징후. 기본적인 검사 소견을 통해 기능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉, 실제 임상 상황에서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황에서 꼭 알아싸: 할 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다.



2020년 대비 Pacific KMLE에서는 점차 변화해가는 으p 'K 가고시 유형에 맞게 문제를 편집하여 해설하였고 올해 문제에서 추가된 이론 부ᅳ분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부분에서 어떤 유형의 문제가 나오더라도 여 러분들이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니다. 또한 각 파트를 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야할 내용이 무엇인지 파악할 수 있도록 하였습니다.



2020년 대비 Paafic KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점을 원하시는 분들을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니다.



n J 。 p] | u 1 ^ -l



。



□ I* S



1. 국가고시 출제 유형이 변화함에 따라 점차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌. 문제를 통해 impression을 잡은 후 진단에 필요한 검사를 떠올리고, 해당 상황에서 가장 적 절한 치료를 선택하는 논리적 사고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2020년 대비 Pacific KMLE는 '이론학습 후 문제해결’ 순서를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 문제풀이를 통해 이를 적용해보고 복습하면서 문제해결 능력을 다질 수 있도 록 하였습니다. 또한 이론학습 부분의 질적인 향상을 위해 정신과 DSM-V, 응급의학과 2이 5 AHA guideline. 외과총론



2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인을 반영하였습니다. 그리고 검사와 치료를 단순히 나열하는 방식에 서 벗어 나 특정 상황에서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문제에 서 入않되는 최신 한글용어를 사용하여 실제 시험장에서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니다.



2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요항목， 을 반영하였습니다. 2016년도 국가고시부터 기본항목이 폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 계시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문제가 많이 출제 되 고 있습니다. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 부분에 집중해야 하는지 파악할 수 있도록 하였고，그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경향을 고려하여



' 중요항목’으로 표시했습니다. ' 중요항목’을 완벽하게 숙지하고 시험장에 들어간다면 합격을 넘어 서 충분히 고득점까지 노려볼 수 있을 것입니다.



3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A, B. C 분류를 적용하였 습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A로 분류하였고 B와 C는 편집자의 재량에 따라 중요도와 출제 가능성을 고려하여 분류하였습니다. 특히 각 단원에 서 2019년도 의사국가고시와 관련된 문제를 가장 앞쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도록 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제, 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문제들은 삭제하였습니다. R type 문제들은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감을 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움을 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니. R



type 문제를 풀어보면서 공부한 내용들을 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며, 이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을 줄여 가독성을 높였고^ 최신 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설을 히키 위해 노력하였습니다 10 axillary LN(+)



*



유H해의 병기는 실제로



더 복7ii* !■고 세세하게 나눠져 91지Ht 최근 출？ ^ S형 상 세세* ™



^요 는 9 i을



'같습니다. 병기를 구 체적으로 아는 것보다는 어1현 정우에 어1편 치료를 하는지가 중요헌니다.



*



다음 4가지 ^ 우이면 stage I 로, 유방앙의 병 태 ^리 와 치료가 '날라진니다. 기억해두시면 도움이 평니다. - 5cm 초과 이 1서 L N (+ ) - any size 에 서 LN 4 '개 이 상 - 고 정 되 다 거 나 T1드랑이 이외의 면 프 절



- 림프혈 ^이가 없을 매 T4(용벽 참1표 피부 침표 영증성 유M *



N2 ：Breast 4 ~ 9 ' 개, Stomach 7-15'개’ Colorectal 4ᄀH 이상



)



M



2020년 대비 PACIFIC KMLE



1



외과 각론



-



Direct extension to chest wall 〉



2ᄋ



〜



not including



50mm



muscle. > 1 0 〜 20m m =T 1c



> 5 〜 10m m =T1b >1



〜



5mm =T1a



\



>50mm



pN1mi > 0 .2 〜 2mm or more



Supraclavicular



than 200 cells



High axillary level I Mid-axillary level I



Low axillary level



I



pN1a : 1 〜3 nodes (at least one tumor deposit than >2.0mm)



pN2a



：



4 〜9 nodes



(at least one tumor deposit > 2.0mm)



pN3a ：> 1 0 nodes (at least one t 니mo 「 deposit > 2.0mm)



2) 다수의 양성림프절 : T3 5) 아주 침습적인 조직(미만성 혈관 침범) 離 Breast cancer의 RTx indicationCHl cwdH서는 이직 확^ ^ consensus가 없습니다. 하지4J: 기억t>H야할 정은 BCS 후에



3.



드시 RT를 ^다 는 칭입니다. 따라서 방사■성 치료가 금기인 경우 BCS를 시행하지 못현니다.



전신적 완낌"화학요법(Systemic



chemotherapy)



1) Adjuvant drug therapy(보조화학요법〉 : LNf+M 환자CHI서 효과가 종다, (1) CMF(Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil) (2) FAC(5-fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamide) 傘 LN(-)°J. 정우에도 호르몬수용체( - ) ，HER2(+) 등 나븐 에후0d자 91으면 시행



2) Neoadjuvant chemotherapy (수술전



조화*학요법)



(1) 국소진행성 유방암 : stage ]1 에서 (2) 종양의 크기를 줄여 (downstaging) 유방보존술을 하기 위해 3) High-dose chemotherapy (1) LN 전이가 6 개 이상의 2 기 말 이상의 환자，염증성 유방쌈，재발암 등 예후가 불량한 경우에 시행 (2) 전이 성 유방암 — very high dose CTx + stem cell transplantation



4.



토르몬치료(Hormonal 傘



Tx)



호르몬수용체，즉 에스트로'7^ 수용체(ER)나 프로' HI스QI론 수용체(PR)가 (+)인 경우어ᅡ는 호르몬치료를 시 躺 니 다 ᅵ



傘 1目 전 에 는 tamoxifen, 폐 '7흔 후에는 aromatase inhibitor가 mainᄋ 』니다.



1)



폐경 전 (1) SERM( Selective estrogen receptor modulator) 이 1st! (D Tamoxifen, Raloxifene 등 ② Aromatase Inhibitor에 비해 부작용이 강하지 않다(드물게 자궁암이나 혈전색전). ③ 5 년 동안 사용한다(10 년 A]용 과 비교하여 효과가 동일 ).



(2) Aromatase inhibitor는 부작용이 크고 폐경 전 여성에서 효과가 적어 사용하지 않는다 . (3) 난소억제치료 ① 폐경 전 여성에서 Aromatase inhibitor는 난소억제기능이 충분치 않다 . ② 수술이나 방사선으로 난소 제거 ，LHRH agonist(Goserelin) ③ 난소기능억제 치료를 통해 유방암의 재발률을 줄일 수 있다.



a



2)



폐경 후



(1) Aromatase inhibitor( anastrozole, letrozole)이 TOC(SERM보다 우월한 효과) (2) Aromatase inhibitor를 사용한다는 사실 이외에 적정사용 기간이나，SERM 의 복합 투여필요성 에 대해 정립된 최선의 치료는 없다. 傘 SERM-8：부작용도 적고，1데'73 후 여성에서 골 ^도 를 높이는 立과도 91•습니다. 다■라서 Aromatse inhibitor 와 SERM의 복협투여가 Aromatase inhibitor의 단독투여에 비혜 우월하다는 근'거는 업、 지Ht，SERM를 7날이 사용입니다.



5.



트리■스투주맙(Trastuzumab,



Herceptin®)



傘 HER2/neu receptor의 기능을 억제하는 monoclonal anti body0』니다.



1) UER2/neu gene (1) Growth factor receptor (2) Poor prognosis (3) 진단 ① InrnunohisUx:heirdstty(IH^



: 0/1+/2+/3 +



② Fluorescence in situ hybridization(FISH) : 양성 / 음성



IHC 3 + 이거나, IHC 2 + 일 때 FISH 하여 양성이면 HER2(+ ) 로 진단한다 . 2) H ER 2( + )인 경우 Trastuzumab을 추가



❖ 정리하면 ER(+) or PR(+)°d 경우 - 폐'73 ^ : SERM(Tamoxifen) ± Ovarian suppression



- 폐경 후 : Aromatase inhibitor+SERM HER2(+)°J. 경우 Trastuzumab 추가



❖



후 여성oil서fe Aromatase inhibit이•가 立과적이라는 시구i 올^



알이•두세요!!*



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



6.



외과 각론



조기유방암(Stage



I ， H， some stage IE)에서의



내고ᅡ적 치료 방법의 선택



Decision Making for Medical Therapy STAGE



MEDICAL THERAPY



COMMENTS



I (< 1cm) HR(+)



Endocrine therapy ± chemotherapy



H R (-)



Consider chemotherapy



HER2(+)



Strongly consider trast니zumab-based chemo­ therapy



Consider genomic testing



I (1 >cm) HR(+)



Endocrine therapy ± chemotherapy



H R (-)



Chemotherapy



HER2( + )



Trast니z니mab-based chemotherapy



C onsider g e nom ic testing



H(LN negative) HR(+)



Endocrine therapy ± chemotherapy



H R (-)



Chemotherapy



HER2(+)



Trast니zumab-based chemotherapy



Consider genomic testing



H(LN positive), I HR(+)



Chemotherapy* + endocrine therapy



*C o nside r t니mor g ra d e ； extent of disease ；% HR p o s itiv e ； m arkers of proliferation (K i6 7 ) ；



patient health H R (-)



Chemotherapy



H E R 2 (+ )



Trast니z니 mab-based chemotherapy



Consider neoadj니vant chemotherapy



HR, hormone receptor；LN, Lymph node. * HR( + ) 인 유방암 환자에서 chemotherapy를 시행할지의 결정은 여러 요인과 관련되어 있다. 분화도(grade), HR( + ) 인 세 포들의 비율(%), proliferative rate, 전반적인 환자의 건강과 co-morbidities 등을 고려해야 한다. Sabiston 2Q만，p. 856，table. 34-10



#



요약하면 ,



- ER or PR( 土)0il '정우 M r 청



'정우 Tamoxifen 을ᅵ크변'7!]:, 폐' 청후면 Aromatase inhibitor



- 침습성 유방입이면 어1한경우에도 항 학 치 료 를 고려할 수 앗습니다. ER^or PR(+), L N (-), 1cm DIDJ: °tl 조기 유방^에서는 안 % 수 있다는 것만



아두시면 팅니다.



一 Stage 1 or L N ( + ) ^ stage I 에서는 치료해도 지^과 원■격진이가 혼협니다.



ᅵ료는 이득보다



독성이 H 콜 수 % 으니, 조직학적 동급, genomic lest, %자의 나이와 ^진상태 등 여a 가지률고 adH



야 %니다.



7.



국소진행 유방암(Stage



1)



1) 단순히 크기가 문제일 뿐 아니라, 조직힉썩으로 분화도가 나쁘며 국소재발과 원격전이가 흔함 2) 적극적인 복합치료가 필요 : 복합화학요법 , 수술 . 방사선치료 傘 기술적으로 operable 헌; 경우도 페 있지口上 용벽 참임, largely matted axillary LN, 영증성 유 둥 의 는 처음에 수술을 하지 앞습니다. 이^ 정우에는 근거가 확협되지는



경우에



으나 보통은 일단 neoadjuvant Tx를



시 ^해 서 크기를 줄인 후 salvage Op. ± radiation Tx.를 시다^!;다고 협니다_



8.



전이성 유방암(Stage



IV)



1) 방법은 조기유방암에서의 내과적 치료와 비슷 2) 목적은 완치가 아닌 증상의 완화와 잠재적인 생존율 향상



우나쁜 예후인자 - 종양 크기 >2cm - poor histologic and nuclear grade - 호르몬 수용체 음성 - high proliferation fraction(S phase) - HER2/n라/와 같은 특정 oncogene 양성



9.



염증성 유방암(Inflammatory



breast cancer)



1)



특징 : 유방암의 아형 중 most aggressive



2)



임상상 : 세포의 진피 림프관 침투로 인한 피부의 열감，홍반，부종



3)



액와



4)



치료: Combined modality



림프 전이와 원격전이가 흔하므로 CT scan 이나 bonescan을 시행해야 함



(1) Chemotherapy (2) Mastectomy with axillary node dissection (3) Radiation therapy '] 순서대로 치료를 시행하여 50%의 relapse-free 5year survival의 성적을 얻을 수 있음



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



01



Q



46세 여자가 왼쪽 유방암으로 유방보존술을 받았다. 암의 크기는 ᄂ4cm 였으며 겨드랑이림프절 전이는 없었다. 에스트로겐/프로게스테론 수용체 와 Herᅳ2는 음성이었다. 항암화학요법 후 시행할 조치는?



1) 아로마타제억제제



트라스투주맙



3) 난소절제술



타목시 펜



문제해설 01 유방암으로 유방보존술을 받은 환자입니다. 유방보존술을 받은 환자에서는 재발 방지를 위해 반드시 방사선 치료를 받아야 합니다. Sabiston 20 맏，pp. 853〜 854



5) 방사선치료



02



[3 . 回 - 0



유방암 치료방법 가운데 Lumpectomy, axillary LN dissection, RTx가 효과적인 경우는?



0 2 유방보존수술의 절대적 금기 ① 5cm 초과 ② 적절한 수술적 절제 시도 후에도 계속 양 성 절제연 ③ 방사선치료가 불가능 할 때 좋은 경우 : 미용적으로 이익 클 때 위 바깥에 있으면 떼도 가슴모양에 변화가 별 로 없겠지요.



1) 외상부 ᄁ 종양 2) multiple tumor 3) extremely large breast tumor 4) subareolar location of tumor



2) Multiple이면 덩이절제해도 유방절제보다 크게 낫지 않습니다. Mastectomy+LND 를 시행합니다. 3) 크면 덩이절제해도 유방절제보다 크게 낫 지 않습니다. 일단 RT를 해서 크기를 줄 여본 후 가능하다면 수술을 할 수 있겠습 니다. 4) 유두아래에 있으면 예전엔 금기였지만，요 새는 조심스레 떼어내 봅니다. 상황에 따 라 호르몬치료，타겟치료를 해볼 수 있습 니다. 5) 염증성 유방암은 가장 공격적인 유방암 아 형으로 적극적 복합치료가 필요합니다. Sabiston 20 만，p. 852



5) 염증성 유방암



03 48세 여자가 침습관암종으로 변형근치유방절제술을 받았다. 종양의 크 기는 3.2cm였고 림프절 전이는 없었다. 에스트로겐/프로게스테론 수용 체와 HER2/neu^ 음성이었다. 적절한 보조 치료는?



1) 난소절제술



2) 방사선치료



3)



항암화학요법



4) 타목시 펜(tamoxifen) 투여



5)



트라스트주맙(trastuzumab) 투여



0 3 5cm 이하의 종양으로, 림프절 전이가 없으니 조기 유방임입니다. 2) 방사선치료 적응증 해당되지 않습니다. 4) ER, PR(- )이므로 호르몬 치료를 시행하 지 않습니다. 5) HER2(- )이므로 트라스트주맙을 쓰지 않 습니다. 傘방人I선 치료의 적응증{확립된 것은 아님) ① 유방보존술 후 ② 다수의 양성림프절(4개 이상 양성) : N2 ③ 유방암의 림프절 밖 확산 ④ 크기가 큰 암(>5cm ) : T3 ⑤ 아주 침습적인 조직(미만성 혈관 침범) Sabiston 20 팝，p. 852



문제해설



사



-cr°o



50세 여자가 유방촬영술에서 광범위한 미세석호ᅵ화가 보인다고 왔다. 상 피내암으로 진단되어 유방절제술을 받았다. 생검에서 상피내암의 크기 는 7cm였고，에스트로겐/프로게스테론 수용체 및 Her/neu는 양성이었 다. 겨드랑이 림프절 전이는 없었다. 조치는?



1) 추적관찰



2) 타목시펜



3) 방사선치료



4) 항암화학요법



5) 단일클론항체치료



0 4 문제에서는 LCIS인지 DCIS인지 명시되어 있지는 않습니다만 문제를 푸는 데는 크게 무 리가 없습니다. 일단 LCIS인 경우에는 경과 관찰을 ᄀ I본으로 하여 tamoxifen을 고려해볼 수 있는데, 이미 수술까지 한것으로 봐서는 DCIS에 더 가까워 보입니다. 상피내암은 국소암이기 때문에 침습성 유방암 처럼 aggressive하게 치료하지는 않습니다. 가능하다면 BCS를 시행하며 이 때，침습암에 서와는 달리 BCS only와 with radiation 모 두 가능합니다. 물론 크기가 큰 경우에는 mastectomy를 시행하죠. 증례의 환자의 경우 유방절제술(mastectomy)를 받았습니다. 따라 서 radiation therapy의 적응증에는 해당하지 않고，ER positive이므로 hormone therapy 를 시행할 수 있습니다. Sabiston 201만，pp. 851~ 853



_ 변형근치 유방절제술 후 어깨뼈가 천사날개 모양으로 변형되었다. 다음 중 어느 신경이 손상을 받았을 것으로 생각되는가?



1) 가슴신경 (pectoral nerve) 2) 가슴등신경 (thoracodorsal nerve)



0 5 Long thoracic n.(C5, 6, 7)은 Serratus ant. m 을 지배합니다. 이것이 손상되면 shoulder adduction이나 arm extension시 어깨뼈를 흉 벽에 고정시키는 역할을 못해 winged scapula가 생깁니다. http://www. medscape. com/viewarticle/ 503006 10



3) 어깨뼈밑신경(subscapular nerve) 4) 긴가슴 신경 (long thoracic nerve) 5) 갈비사이위팔신경 (intercostobrachial nerve)



____________________________________________________________[ A j - B - g ] .



47세의 여자가 왼쪽 유방에 덩이가 만져졌다. 초음파에서 왼쪽 유방의 상외사분(upper outer quadrant)에 지름 2cm 가량의 덩이와 액와부에 서 2개 정도의 림프절이 관찰되었으나 주변조직과의 유착은 없었다. 가 는바늘흡입생검에서 악성종양으로 진단되었다. 치료는?



1) 방사선 및 화학요법 2) 유방보존절제술 및 화학요법 3) 변형근치유방절제술 및 화학요법 4) 유방보존절제술 및 방사선요법 5) 변형근치유방절제술 및 방사선요법



0 6 림프절 전이가 있지만，크기 2cm 가량의 작 은 덩이이므로, 유방보존절제술을 해볼 수 있 습니다. 유방보존절제술 후에는 반드시 방사 선치료를 해야 합니다. Sabiston 2()만, p. 852



纖



20 20 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



_ 9 2 r ____________________________________________________ O ___ 0 7 침윤성 유방으로 피부까지 침범하였고，겨드 랑이 림프절이 만져지는 것으로 보아 stage UTB로 생각할 수 있습니다. Stage I 이상에 서는 수술 전 보조 호ᅡ학요법을 우선적으로 시 행합니다. Sabiston 2Q만，p. 860



45세 여자가 오른쪽 유방의 피부괴사로 왔다. 왼쪽 유방에 6cm 크기의 덩이가 만져졌고 덩이 위쪽 및 주위 피부와 연조직에 괴사가 있었으나 통증은 없었다. 중심바늘생검(core needle biopsy)에서 침윤성유방암 으로 진단되었다. 겨드랑이 림프절이 크게 만져졌다. 치료는?



1) 타목시펜



2) 항암화학요법



3) 방사선치료



4) 유방절제술



5) 면역요법



■5U__________________________ Q _



_



.



54■세 여자가 유방암으로 진단되어



유방 절제술을 받았다. 종괴 지름은



3cm, 액와 림프절 15개 모두에서



암세포는 관찰되지 않았다.종괴의



estrogen 수용체는 양성이었다. 환자는 폐경된 지 5년이 지났다. 향후 치료는? 1) 추적 관찰



3)



항암화학요법



5)



호르몬 요법 十항임-화학요법



2) 방사선 치료



4) 호르몬요법



09



□



염증성유방암(inflammatory breast cancer)의 가장 적절한 치료는?



52 )



1)



MRM 시행



2) MRM 후 호르본 치료



3)



방사선 치료 후 MRM



4) 방사선 치료 후 유방 보존슬



5)



항암화학요법 후 MRM 이후 빙ᅵ사선치료



。



0 8 L N (- ) 이며 크기가 3cm이므로 T2Nᄋ로 병 기는 IIA가 되겠습니다. 병기 II 에서 LN 전 이가 없을 경우에는 hormone receptor에 따 라 치료가 달라집니다. ( + )이면 endocrine therapy + chemotherapy 를 하고 ( - ) 이면 chemotherapy를 합니다. Sabiston 20 만，pp. 858~ 861



0 9 염증성 유방암은 유방암의 아형 중 가장 aggressive한 암입니다. 수술 전 힝암치료(neoadjuvant chemotherapy) 후 MRM, 그리고 방사선 요법을 시행하는 복합적인 치료를 시 행합니다. Sabiston 201만，p. 860



Q -(F



50세 여자가 왼쪽 유두 아래 덩이가 만져져서 왔다. 덩이는 3cm 크기였 으며 유방촬영술에서 덩이와 함께 유방 위쪽 대부분에 광범위한 군집성 미세석회화 침착이 관찰되었다. 조직검人KMᅵ서 덩이는 침윤성 유방암，미 세석호ᅵ화 부위는 관상피내암으로 진단되었다. 겨드랑이 림프절은 커져 있지 않았다. 치료는? 1) 단순 유방절제술 2) 근치적 유방절제술 3) 유방보존술과 감시림프절생검舍



1 0 관내상피암(ductal carcinoma in situ)과 침 습성 유방암(invasive carcinoma)이 동반되 었습니다. DCIS의 경우 광범위한 경우 mastectomy를 시행하며，유방암 역시 5cm 미만으로 mastec­ tomy with axillary dissection 시행합니다. BCS(breast conserving surgery)를 고려할 수 있겠으나，DCIS 가 광범우ᅵ하게 분포하여 있고, 침윤성 유방암과 같이 동반되어 있기 때문에 상대적 금기에 해당하겠습니다. Schwartz 101만，pp. 537~ 541 Sabiston 20 판，pp.851〜 853



4) 전체유방절계술과 감시 림프절 생검술 5) 수술 전 항암화학요법 후 유방보존술과 감시림프절생검술



47세 폐경 전 여성이 침윤성 유방암으로 변형근치유방절제술을 받았다.



11



림프절 4개 이상으로 stage H 이상의 국소진



암의 크기 3OTV 림프절 6개/23개, resection margin(-), 에스트로겐 수



행 유방암입니다. 적극적 복합치료가 필요합 니다. 하지만 E R ( - ) 이므로 항에스트로겐치료는 필



용체( - )



요하지 않습니다. Sabiston 203잔;，pp.853~861



병리 검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 향후 치료계획은?



1) 항암화학요법



2) 힝-에스트로겐



3) 항암화학요법 + 방사선치료



4) 항암화학요법 + 항에스트로겐



5) 항암화학요법 + 방사선치료 + 항에스트로겐



55세 여자가 유방암으로 유방절제술을 받았다. 조직검사 결과 침습관암 종이었으며 종양의 크기는 1.0cm이었다. 전이 겨드랑림프절의 수는 6 개였고, 에스트로겐/프로게스테론 수용체는 모두 양성，HER2A?eiy는 음성이었다. 불량한 예후를 시사하는 인자는? 1)



환자 나이



2) m m in e u 음성



3)



종양 크기 1.0cm



4) 겨드랑림프절 전이



5)



에스트로겐/ 프로게스테론 수용체 양성



12 종양 크기가 작지만 림프절전이 4개 이상의 국소진행 유방암입니다. 적극적 복H 치료가 필요합니다. 1) 1.0cm 이하, ER or PR( + ), 나이가 35 세 이상을 모두 만족하면 유방암의 low risk입니다. 이 환자는 이를 모두 만족하 고 있군요. 2) HER2M해가 양성이면 불량한 예후를 시 사하며 trastuzunmb(Herceptin)을 투여합 니다. 4) 겨드랑림프절에 전이가 있을 때는 불량한 예후를 시사하며, 항^|화학요법을 시행해 야 합니다.



"； ■■一： :':'： 시국^



: - :;



2020년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



13 l^ L J _________________________________



; ! B r ：；„



41 세 여자가 1개월 전부터 오른쪽 유방에 발적을 동반한 덩이를 주소로 내원하였다. 경계가 불규칙한 5cm 이상 크기의 덩이였으며, 바늘 생검 상 침윤 유방암의 소견을 보였다. 다음 처치는?



1)



냉동 치료



그) 방사선 치료



3)



고주파 치료



4) 항암화학요법



5)



부분 유방 절제술



13 피부에 발적이 있는 악성종양인 점으로 보아 염증성 유방암(inflammatory breast cancer) 이 의심됩니다. 가장 공격적인 암입니다• Neoadjuvant che­ motherapy 후 MRM 후 방사선 요법을 통해 50%의 relapse-free 5 year survival의 성적 을 얻을 수 있습니다. Sabiston 2Q민;，p. 860



_1울J ______________________________________________ 回1 3 피 _ 62세 여자가 유방암으로 유방절제수술을 받았다. 유방의 덩이 지름은 0.5cm이었다. 겨드랑 림프절 모두에서 암세포가 관찰되지 않았다. 에스 트로겐 수용체는 양성이었다. 향후 치료는?



1)



retinoic acid



2) tamoxifen



3)



IFN-a



4) 방사선치료



5)



항암화학요법



15 _



_________________________ _____________________________________________________________



B



2cm이었고，액와 림프절 22개 중 1개만 전이되었으며，호르몬 receptor 검사상 ER( + )이었다. 다음 중 이 환자의 추후 치료법으로 바른 것은? 방사선 요법



2) 화학 요법 + Tamoxifen



3)



Tamoxifen



4) 경과



5)



Chemotherapy



©ANSWER



경 후에는 tamoxifen보다 aromatase inhibitor가 더 효과가 좋지만，보기에 없으니 tamoxifenO | 적절한 답입니다. Sabiston 2G민;，pp. 853~ 861



ᄌ



폐경기 이전의 중년 여성이 radical mastectomy를 받았다. 암의 크기는



1)



14 5cm 이하 림프절 4개 미만의 조기유방암이며 E R (+)이므로 호르몬치료를 시행합니다. 폐



15 5cm 이하，LN 4개 미만의 조기유방암입니다. LN( + )이니 향임卜화학요법이 필요하며，ER (+ ) 이니 호르몬치료도 같이 시행합니다•(폐 경기 전이니 tamoxifen) Sabiston 20 ： 만，pp.853~861



01.⑤ 02.① 03.③ 04.② 05.④ 06.④ 07.② 08.⑤ 09.⑤ 10.④ 11.③ 12.④ 13.④ 14.② 15.②



파제트병 (Paget's disease) 특징 1) 유두 발적，가피，피부미란 및 궤양+ 경도의 습진성 병변 2) 혈성분비물이 있으나 mass 만져지지 않을 때 의심 3) 파제트병 환자의 95% 이상에서 underlying breast carcinoma 동반 4) 50%에서만 만져지는 덩이가 있다(이 경우 90% 이상이 invasive breast cancer). 5) Basement membrane을 침범하지 않으니 DCIS의 일종



유두에 생긴 Paget's disease



진단 유두에 발생한 습진 및 궤양성 병변 ᅳ Paget’s disease를 감별하기 위해 절개생검(incisional biopsy) 한다 . 傘



표피에서 병언이 원찰되므로 면치 /



^



이나 표면생경도 가능하"했습니다.



cf. 유두유륜 복합체의 skill scaling과 발적이 있을 때 감별해야 할 질환 1) 습진 2) 접촉 피부염 3) 빙-사선 조사 후 피부염 4) 파제트병 傘



파제트병은 intraductal carcinoma 이기 때문에 nipple 에서 시작되어 arecila를 침병하지만 피부염은 areola 에서 시작병니다ᅵ



치료



1) 덩이절저KLumpectomy)+axillary staging+RT 2) 유 두 ^재 건 술 은 RT 후 4 〜6 달 후에 시행 Sabiston 2ᄋ;만，p. 860



^



2020년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



01



P



L -^ —J ____________________________________________ ETljLH■ 으l_ 41세 여자가 왼쪽 유두와 유륜주위 피부가 가렵고 피부에서 진물이 나 온다고 병원에 왔다. 6개월 전부터 치료를 받았지만 호전과 악호*



반복



하면서 피부 병터가 점점 넓어졌다고 한다. 혈압 125/80mmHg, 맥박 83회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.9°C이다. 유두와 유륜주위에 피부홍반 이 있다. 유방과 겨드랑이에서 만져지는 덩이는 없다. 검사는?



01 유두의 습진 및 궤양성 병변이 관찰됩니다. 파 제트병을 감별하기 우ᅵ해 생검이 필요합니다. 다만 보기 중 〜생검인 것이 여러 개여서 각각 의 검사가 정확히 무엇인지 알고，질환의 특성 을 고려하여 가장 적절한 검人隱 선택할 수 있 어야 하겠습니다. 펀치생검은 다양한 지름의 펀치를 人[용하여 표피부터 피하 지방까지의 조직을 얻어낼 수 있는 생검법으로 절개생검과 유사하게 병변의 진단을 위해 人[용되는 방법입니다. 진공보조 유방생검은 보통 맘모톰®이라 하는데，긴 바 늘을 人[용하여 시진 상 보이지 않는 유방 내 병변 조직을 채취할 때 사용되는 경피적 생검 법이라는 점에서 중심바늘생검(core needle biopsy, gun biopsy)과 유사하지만 人[용되는 바늘의 굵기가 더 굵어 민감도가 높습니다. 유방의 파제트병은 표피에 국한되고，거의 진 피를 침범하지 않으므로 이 경우 펀치생검이 더 적절한 답이 도ᅵ겠습니다. 추가로 가늘바늘 흡인세포검人!는 주사기 끝에 중심바늘생검보 다 더 가는 바늘을 사용하여 세포를 흡인하므 로 조직의 형태를 확인할 수 없고, 민감도가



1) 펀치생검 (punch biopsy)



낮다는 단점이 있습니다. Sabiston 2Q만，p. 860 Mary Ann Sanders et al.，Arch Pathol Lab Med(2이 3)，Paget disease of the breast with invasion from nipple skin into the dermis



2) 피부접촉검사(patch test) 3) 암시야검사(dark-field examination) 4) 진공보조유방생 검(vacuum-assisted breast biopsy) 5) 가 는 늘 흡 인 세 포 검 사 (fine needle aspiration cytology)



02 —



0



__________________________________________________________________________________________________ ■^ z r ：



46세 여자가 유두의 혈성분비물을 주소로 내원하였다. 촉진 상 유방에 서 덩어리는 만져지지 않았고，유두의 시진 소견은 다음과 같다. 진단을 위한 검사는?



1) 유방 초음파



2) 유방 조영술



3) 병변 생검



4) 유방 전산화 단층 촬영



5) 진균 도말검사



0 2 종괴가 만져지지 않는 유두의 습진 및 궤양성 병변이 관찰되어 Paget병이 의심됩니다. 이 상황에서 감별해야 할 다른 질환으로는 ① 습진 ② 접촉 피부염 ③ 방사선 조사 후 피부염 이 있습니다. 이들 질환과 감별진단을 위해선 생검이 필요 합니다. 혈성분비물만 보고 사진에 보이는 유 두병변을 놓치면 안 됩니다. Sabiston 2()만，p. 860



^



문제해설



35세 여자가 유두의 습진 모양 병변을 병원에 왔다. 유방에서 덩이는 만 져지지 않았다. 가장 적합한 진단은?



니



_



A>



0 3 종괴가 만져지지 않는 유두의 습진 및 궤양성 병변이 관찰됩니다. 감별해야 할 질환으로는 습진 접촉 피부염 방사선 조사 후 피부염 Paget병 있습니다. Sabiston 20 만，p. 860



1) 유방고름집 (breast abscess) 2) 섬유낭성질환{fibrocystic disease) 3) 관내과다형성 (intraductal hyperplasia) 4) 관내 유두종(intraductal papilloma) 5) 파제트병(Paget’s disease)



@ ANSWER



01.① 02.③ 03.(D



내분비 과거 외고이론 내분비파트에서는 신성생절제술 후 형병증，~앞색세포종의 수술 꼭!후 처치를 묻는 문제가 주로 출제되었습니다. 최근 에는 출제'73형이 약조ᅡ 바뀌어，집상성 파트는 구체적인 수술 방법보다는 결 ^이 만져지는 가 내우d하% 을 경우 진1^ᅡ지 이르는 flow chart를 진 않아두셔야 하으로 내분비내과와 꼭 '살이 공부하시는 ^이 종습니다. 웁해도 이와 원^하여 1문제 출제되었습니다.



f、 싸 .... VftasBBKtj-rf,-*>»-!s"r*v - —t'..:::r^jtieusmsammmmm



갑상샘 결절의 진단적 접근 傘 내분비내과에도 ■ 신상^ 1^ 0 11 대한 내용이 나옵니다. 내과Oil서 나오는 flowchart와 거의 동°於 4니다.



반드시 숙지해듭시다.



Sabiston 20 만，p. 890 ，fig. 36-8



58 ) o



o—



내분비



♦



'货생생 0ti의 일1반적0요



상 정고*는 TFT normal ᅳ Sonc/남 산각성 의심 ᅳ FNA(solid) or Aspiration(cyst) —>



Benign 아닐 시 수술0ti니다. ♦



Low TSH(high



스체 131! or 99mTc-pertechnetate) 후 철ᄀi 7포로 나오면 1311밍 사 성요오드 치료



[다 ᅵ



(RAI ablation)U 수술을 시6跑 니 다 . ♦



Normal TSH°J. 정우 초음파를 해보고, 추 적 政 : 할 정우가 아니면 FNA로 확0d업니다.



♦



악성일 가능성이 낮다고 생 74되어 추 적 사r a ： 과3a 찰)로 빠지는 정우는 다음과 ^ 습니다. - US상 1cm보다 작고, 악성의심소^이 없으면 추적점사 - 흡인했는q i s i 성이면 추 적 ^사 - FNA상 약성이면 추적점사, 불확실하면 1-131 스^



후 읍수증가 되어91으면 추적점사



傘 Benign thyroid c yst 의 정우, 대부분(75%)은 흡0d(aspiration)으로 况철도J고, 다시 귀지는 정우에도 추가로 鲁 인을 시행하면 평니다. 3차a i의 흡0요에도 불구하고 cyst가 유지된다면 수술적 치료로 unilateral thyroid lobectomy를 시6跑 수 9]、 습니다. 그a 나 호흡곤란, 例 곤 ^ ！ : 등의 compressive Sx. 을 나타내는 정우에는 thyroidectomy를 시행해야 형니다.



^ ᄐI



갑상샘 암(Thyroid



cancer)



難 내분비내과에도 ~납/날^ c ^ i 대한 내용이 나옵니다ᅵ 복습을 한다는 생각으로 임어보세요.



傘 수술적 치료에 중정을 두어 설명하였습니다.



Thyroid nodules Diagnosis



진단과 관련 있는 인자



나쁜 예후와 관련 있는 인자



진단을 확실하게 하는 인자



Benign 콜로이드(C이loid)



Multinod니lar goiter



Surgery



-



Hyperthyroidism



1311 scan



-



유두암(Papillary Ca.)



Radiation exposure



FNA or surgery



남성, 나이〉4ᄋ세，크기〉3cm tall-cell variant



소포암(Fdlicular Ca.)



Follicular cells by FNA



병리적 ^■진



남성，나이 >40세，크기> 3cm poorly differentiated



속질암(Medullary Ca.)



MEN 2A and 2B, Calcitonin 농도 증가



Surgery, FNA, Calcitonin 농



Hyperf니nctioning nodule



FNA : colloid, macrophage



Malignant



역형성암(Anaplastic Ca.)



종괴 크기의 빠른 증가, 통증，목이 쉼



E l,



RET oncogene



Surgery



MEN 2B and sporadic



Diagnosis



※ 위 표는 20판으로 넘어오면서 빠졌지만 갑상샘암 정리를 위해 유용하여 남겨 두었습니다.



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



1■



외과 각론



유두암(Papillary



thyroid cancer)



1) 역학 : 갑상샘암의 70 〜 80%，여자가 2 〜3 배 많음, FNA 을 통한 cytology가 진단에 매우 유용



2) 임상양상 : regional LN invasion 잘함(예후와 무관) 3) 조직검사 소견 : psammoma body(papillary renal carcinoma 등 다른 암에서도 발견될 수 있음) 치료



4)



(1) 수술ᅳ완치를 위한 유일한 치료법 ① near total or total thyroidectomy ± lymph node dissection ② papillary microcarcinoma( < 1cm) : lobectomy & isthmusectomy 기^



(2) 1311 Tx. : post-Op. treatment (3) Post-Op. thyroxine suppression therapy 5) 예후 (1) 갑싱샘암 중 예후 기장 양호 傘



ᄋ궁호헌: 순서대로 마교수(Pf. Ma ：Papillary> Follicular> Medullary> Anaplastic)



(2) 소아에서 재발률은 높으나 예후 좋음 고분화 갑상샘 암에서의 예후인재AMES/AGES) 저위험(사망률 1.8%)



고위험(사망률 46%)



Age



40세 미만



40세 초과



Sex



여성



남성



Extent



국소 침범이 없고，갑상샘 내에 국한되어 있으며, 캡슐 캘술 침범이 있고，갑상샘 너머로 침범이 있는 경우 침범이 없는 경우



Metastasis



지역 림프절 전이 또는 원격전이가 있는 경우



Size



2cm 미만



4cm 이상



Grade



고분화암(well differentiated)



저분화암(poorly differentiated)



AMES(Age, Metastasis, Extent, Size) ：나이，원거리 전이，원발성 종양의 범위，그리고 원발성 종양의 크기 AGES(Age, Grade, Extent, Size) ：나이，종양의 병리학적 등급, 그리고 원발성 종양의 범우ᅵ와 크기 Sabiston 20 ： 만，p. 903, table. 36-5



2.



소쏘 암 (F이licular



thyroid cancer)



1) 요오드 결핍지역에 빈도 높음 2) Distant metastasis : 혈행성 전파(lung, bone, liver, brain) 3) FNA로는 follicular adenoma와 감별이 안 됨 ᅳ 현미경으로 vessel이나 capsule invasion을 확인



-------내분비



4) 예후 : PTC 보다 나쁨



5) 치료 (1) 수술 : near total or total thyroidectomy(2 stage operation) ± lymph node dissection (2) 1311 Tx. : post op. treatment (3) Post op. thyroxine suppression therapy 傘 T w o stage op. : FTC는 수술 ^ 에는 진1i t 이 되지 앞기 [대문에，수술을 통해 한쪽 lobe를 데고 병EP4과를



본 후 다시 한쪽 |0be를 아저 tcjmi 립니다.



3.



속질암(Medullary



론 thyroid cancer)



1) 가족형과 산발형(75%)이 있으며 가족형인 경우 MEN 2A, MEN 2B，다른 MEN 특징 없는 형태 本



MEN 2A : MTC(Med니llary thyroid cancer), pheochromocytoma, hyperparathyroidism



MEN 2B : MTC, pheochromocytoma, mucosal and digestive neurofibromatosis



2) RET oncogene과 관련 — 조기에 prophylactic thyroidectomy 시행 3) Parafollicular C cell origin — 잔존 종양 또는 재발의 지표로 혈청 칼시토닌이 중요 4) 림프전파(lymphatic spread) 흔하다 . 말기에는 혈행전파(hematogenous spread)도 한다 . 5) Radioiodine에 반을하지:않을 6) 진단 (1) FNA (2) palcitopin의 즐즈]* 7) 치료 (1) Surgery(total thyroidectomy with regional LN dissection)



(2) 131I 치료에 반응하지 않음



4.



역형성암(Anaplastic



thyroid cancer)



1) 매우 분화가 나쁘며 침습적 2) 증상 (1) 급격히 자라는 경부 종괴로 인한 경부의 압박감，쉰 목소리，연하곤란，호흡곤란 등 (2) 편측의 성대 마비나 상대정맥의 폐쇄를 유발하■기도 함 (3) 1 〜3 개월의 짧은 기간에 발현 3) 90 %에서 진단 당시에 이미 원격전이가 발견(폐전이 m/c) 4) 수술，방사선치료가 항암치료 등 복합치료에도 예후에 별 도움이 안 됨(median survival-6mo)



O



ᄋ( 6 1



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



5.



외과 각론



갑상샘 암의 수술 후 치료 1) 추적 경과 관찰시 시행하는 검사 : thyroglobulin(TG), m Iwhole body



scan*



2)



LMI 치료 : 남아있는 정상 갑상샘 조직을 제거하고 미세하게 남아있는 갑상샘암을 제거하기 위해



3)



Levothyroxine : TSH 를 억제하기 위해 (1) 갑상샘 전절제술이나 아전절제술 : 수술 후 보충요법 (2) 갑상샘 엽절제술 : 갑상샘염 등으로 갑상샘기능저하증이 예상되는 경우 제외하고 복용 안함



6.



갑상샘 암의 수술 방법 ♦



사실



생0남의 자세던 수술 앵법은 국가고시에 출?:1원 가능성이 1낮습니다. 관심 91으^ 분들만 보세요.



1)



유두암 (PTC) ⑴ < lcm : lobectomy H-isthmusectomy 하기도 함



(2) 1〜2cm : lobectomy+ isthmusectomy7]- total과 equivocal한지 controversial (3) >2cm : total or near total thyroidectomy (4) < 1 5세 : total or near total thyroidectomy+LND (5) Palpable LN 가 있는 경우，old age에서 irradiation history가 있는 경우 LND 추가 2)



소포 ^ tFTC)



(1) 2cm : 일반적으로 total or near total thyroidectomy (3) >4cm : 반드시 total or near total thyroidectomy (4) Palpable LN 있는 경우 : LND 3)



속질 ^ tMTC)



Total thyroidectomy ± central LND(sporadic 인지 MEN 인지 구분하는 데 도움을 줄 수 있음)



❖ 복진헌: 듯 보이지만 이령'게 정리하세요. -



수술은 total, near-total이 더 좋다.



- Palpable LN가 있거나，나이가 15서11그행이거나，나이 ^은 사람이 정부방사성 조사력이 있다면 않프 제를 추가로 해줄 수도 91다. ~ 령프철 규 !■저1는 중0ci에 9>L으면 중0i 목많프혈제，바7같(carotid sheath의 tip 같)어19人으면 언형근치목7할 제술(Modified radical neck dissection)을 학!:다.



傘 Near-total thyroidectomy^!; W J:대1&의 thyroid tissue를 약!!: ^ 도 약'7소 줄어들 수 9J3i!죠.



6 2 )0



o



농는 ^ 을 많혜요. 수술에 따른 현병증



갑상샘 기능항진증이 동반된 환자의 수술



7.



예) 그레이브스병 (Graves，disease)



1) 수술 전 갑상샘 기능을 정상화시키기 위해 항갑상샘제제 (propylthiouracil, PTU)를 투여 2) 갑상샘 혈류량을' 줄이려 I d o l ’s solution(potassium iodide, iodine 함유)을 수술 전 7 일간 투여 3) PTU 에 의한 TSH 의 증가를 막기 위해 thyroxine(T4)를 사용 4) 심혈관계 기능의 안정화를 위해 propranolol 을 사용 Sabiston 2Q만，pp. 892~ 893



43세 여자가 갑상샘 오른쪽 부위에 덩이가 만져져서 병원에 왔다. 덩이 는 3cm 크기로 단단하고，압통은 없으며 침을 삼킬 때 움직이지 않는다. 갑상샘초음파 사진이다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 검시는? 유리 T4 l.lng/dL(참고치，0.8〜1.7)，T3 86ng/dL(참고치, 77〜135)，갑 상샘자극호르몬 2.7mIU/L(참고치, 0.34 〜4.25)



1) 99mTc-갑상샘스캔



2) 목 컴퓨터단층촬영



3)



혈청 갑상샘글로불린



4) 목 자기공명영상촬영



5)



덩이 가는바늘흡인세포검사



01



갑상샘 오른쪽 부위에서 만져지는 덩이를 주 소로 내원한 환자입니다. Flow chart를 따라 가보면，먼저 TFT 결과 정상이므로 초음파 검人[를 시행합니다. 초음파 검사 사진을 보시 면 thyroid nodule 안에 고형성분과 microcalcification 등이 지저분하게 관찰됩니다. 적어도 양성결절의 소견인 남종고ᅡ는 확실히 다른 것이 느껴지시죠? 추가적으로, 만져지는 덩이는 압통이 없고 움직이지 않고 고정되어 있는 등 악성을 시사하는 소견들이 나타납니 다. 이러한 소견을 종합해볼 때 크기가 4cm 이상은 아니지만, 가는바늘흡인세포검사를 시 행하여야합니다. Harrison 2Q만，pp. 2717~ 2718



0 2 스^ 그_____________________________________________________________________________________ g i B 49세 여자가 앞목 부위의 덩이로 내원하였다. 목 초음파 검人[에서 오른 쪽 갑상샘에 1.2mm의 석회화 동반 고형덩이가 있었고 경피적 세침 흡 인술에서 psammoma body가 관찰되었다. 진단은?



1)



림프종



2) 휘르틀 세포샘종



3)



갑상샘 수질암종



4) 갑상샘 소포암종



5)



갑상샘 유두암종



0 2 Psammoma body는 갑상샘 유두암에서 보이 는 병리소견입니다. Intralymphatic tumor thrombi에 생긴 calcification이라고 하네요. Sabiston 2Q민;，pp. 902~ 904



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



49세 여자가 목에서 덩이가 만져진다고 병원에 왔다. 덩이는 3주 전 처 음 만져졌으며 조금씩 커지는 것 같다고 한다. 음식물을 삼킬 때 음식이 목에 걸렸다가 내려가는 느낌이 있다고 하고 통증은 없다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 83회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.90C이다. 갑상샘기능검



0 3 TFT결고!■ 정상소견이고, 흡인 시 brownish 한 fluid 소견이었습니다. 초음파 소견 및 환 자의 병력상 악성을 의심할 만한 소견도 없습 니다. 양성 갑상샘 남종이 의심되며，흡인 후 재발하지 않는지 관찰하면 됩니다. Harrison 20 ᅵ만，pp.2717~2718



사 결고ᅡ는 다음과 같다. 초음파 검사에서 5cm 크기의 낭종성 덩이가 관 찰되었고，30mL의 삼출물을 흡인하였다. 그 후에 덩이는 만져지지 않았 다. 조치는? 유리 T4 1.7ng/dL(참고치, 0.8〜1.7)，갑상샘자극호르몬 2.1mIU/L(참고 치’ 0.34〜4.25)



1) 4 주 후 재진찰



2) 배액관■计입



3) 절개매농



4) 낭종절제술



5) 갑상샘절제술



교



d 1§J



.



55세 여자가 목에 덩이가 만져져 왔다. 덩이는 침을 삼킬 때 주위조직과 함께 움직였다. 목 人卜진은 다음과 같다. 갑상샘기능검사 결고f는 다음과 같았다. 감상샘 초음파 검사에서 왼쪽 갑상샘에 4cm 크기의 고형 덩이 가 관찰되었다. 조치는?



T3 90ng/dL(참고치，77〜135), 유리 T4 1.5ng/dL(참고치, 0.8〜1.7), 갑 상샘자극호르몬 4.0mIU/L(참고치，0.34〜4.25)



1) 절개생검



2) WmTc-갑상샘스캔



3) 목 컴퓨터단층촬영



4) 갑상생도플러초음파



5) 가는바늘흡인세포검사



0 4 갑상샘 결절의 경우 일단 TSH를 실시한 뒤 검사결과에 따라 Scan이나 갑상샘초음파 촬 영을 합니다. 갑상샘 기능은 정상이므로 초음 파 촬영을 해서 크기를 확인해야 하는데 이미 실행하였고 크기는 4cm이므로 가는바늘흡인 세포검사를 시행하면 되겠습니다. 해설의 flowchart를 참고해주세요. Sabiston 2Q만, p. 890, fig. 36-8



#ᅳ ᅳ ᅳ



05



□



•[드!



기세 남자가 목 덩이로 병원에 왔다. 덩이는 6년 전 처음 만져졌으며 흡 인 후 작아졌다 서서히 다시 커지기를 수차례 반복하였다고 하였다. 3 개 월 전부터 숨쉬기와 음식물 삼키기가 힘들어졌으나 통증은 없었다고 하 였다. 갑상샘초음파 검사에서 오른쪽 갑상샘에 7cm 크기의 낭종성 덩이 가 관찰되었다. 가슴 X선 사진이다. 치료는?



1) 방사선조사



2) 고주파절제술



3) 갑상샘절제술



4) 레보티록신 투여



5)



문제해설



내분비



II: 修



------------------ cA.



0 5 6 년 전에 발견되었으며 흡인 후 작아졌다 커 지가를 반북히는 7cm의 닝종성 덩이는 benign thyroid cyst를 시사합니다. 대¥ 분(75%)의 thyroid cyst는 흡인(aspiration)^ 로 해결되고 다시 커지는 경우에는 추 가로 흡인할 수 있습니다. 3차례의 흡인에도 불구하고 cyst가 유지된다면 unilateral thyroid lobectomy를 시행합니다. 그러나 이 환지는 숨쉬기와 음식물 삼키기가 힘들고，X-ray 상 tracheal deviation이 관찰 됩니다. Benign thyroid cyst라 할지라도 이 처럼 compressive Sx을 일으키는 경우에는 thyroidectomy를 시행해야 합니다. 해설의 갑상샘 결절 flow chart를 참고하세요. Ultrasound > cyst aspirate > benign > re­ current > surgery로 가는 경우에 해당됩니다. Schwartz 1Q만, p. 1574



사성요오드치료



06



B



갑상샘 여포암으로 갑상샘 전절제을



시행한 후



을 시행할 때 1311의 흡수율에



미치는 호르몬은?



I whole body scan



1) PTH



2)



thyroglobulin



3) TSH



4)



calcitonin



0 6 Total thyroidectomy 후 TSH의 증가는 re­ mained thyroid tissue의 iodine uptake를 증 가시킵니다. Sabiston 2Q민;，pp. 904~ 906



5) free T3



07 26세 여자가 혈중 calcitonin 600pg/mL (참고치，2 -1 7 9 ) 이다. 신체검



0 7 Calcitonin이 올라가므로 MTC를 으ᅵ심할 수 있습니다. 게다가 가족력이 있으니 MEN의



사와 경부 초음파검人ᅡ는 정상이었다. 가족력에서 언니가 갑상샘 수질암



가능성이 있네요. MTC에서 TOC는 수술!! 진행된 암에서는 palliative하게 External RTx와 CTx도 시행 할 수 있습니다. MTC는 RAI uptake 하지 않으며 RAI 치료는 효과가 없습니다. Harrison 20^, p. 2717



으로 사망하였다. 가장 적절한 처치는?



l)



주기적 외래관찰



2)



갑상생 호르몬제 투여



3)



U1I 투여



4)



갑상샘 전 절제술



5) 방사선 치료



65



J- 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



08



r



□



51세 여자 갑상샘 항진증으로 수술 예정이다. 환자에게 앞으로의 처치



평솥H



수술 후 갑상샘 호르몬을 보충해 줍니다. 2) 수술Af망률에 관한 언급은 나와있지 않지 만 갑상샘 수술의 합병증은 hypocalce­ mia, nerve injury, bleeding 정도입니다. 3) 양 쪽 갑상샘을 제거하기 때문에 재발가능 성은 거의 없겠죠. 4) 과거 수술 부작용으로 많이 발생했으나 요새는 수술법의 발달로 약 5%에서 hypocalcemia가 나타난다고 합니다. 5) 갑상샘 수술 전에 사용하는 루골솔루션은 갑상샘 혈류량을 감소시켜 수술에 도움을 줍니다. Sabiston 201만，p. 920



갑상샘 한쪽 절제를 시행한다. 수술 사망률이 높은 수술이다. 수술 후 재발가능성이 많다. 수술 후 영구적으로 부갑상샘기능 저하증이 대부분 나타난다. 무기 요오드를 이용한 수술 전처치가 수술에 도움이 된다.



B



30세 여자가 고분화갑상샘암종(well differentiated thyroid cancer) 때 문에 수술을 받았다. 조직검사 결고卜이다. 다음 중 나쁜 예후를 시사하는



0 9 고분화 갑상샘 암에서의 예후인자(AMES/ AGES)는 아래 표와 같습니다. Sabiston 20 판，p. 903, table. 36-5



것은?



Prognostic Risk Classification for Patients with Well-Differentiated Thyroid Cancer (AMES or AGES)



크기 : 2cn% 갑상샘 피막 침범(+ )，림프절 침범( 一)



1) 나이



2) 성별



3) 종양의 크기



4) 피막침범 ( + )



Age



5) 림프절침범( ᅳ)



Sex



Extent



10



low risk



high risk



< 40years



>40years



Female



Male



No local Capsular invasion, extension, intrathyroidal, no extrathyroidal capsular invasion extension Regional or distant



Metastasis



None



Size



< 2cm



>4cm



Grade



Well differentiated



Poorly differentiated



Q



47세 여자가 갑상샘에서 발견된 유두암으로 4주 전 갑상샘 전절제별 시행 받았다. 다음으로 시행할 검人fe ?



1)



99mTc bone scan



2) l3lI 전신스캔



3)



1：3I 갑상샘 스캔



4) 목부위 전산화 단층 촬영



5) 혈청 항갑상샘 글로불린 자가항체



o



------------- cA)



0 8 1) 보통 양쪽 갑상샘을 모두 제거하며, 그래서



에 대해서 설명을 하려고 할 때 가장 적당한 것은?



09



E



a



10



131l, TG는 꼭 기억합시다. Sabiston 20 만，pp. 902~ 904



문제해설



o 47세 여자가 유두갑상샘암종으로 진단받고 병원에 왔다. 초음파 검人KXI



11



서 오른쪽 엽에 국한된 2.5cm 크기의 덩이와 커져있는 중앙목림프절이 관찰되었다. 치료는? 1) 경과 ^ 찰 2) 오른갑상샘절제술 3) 오른갑상샘절제술과 방사선치료 4) 전체감상샘절제술과 항암화학요법 5 ) 전체 감상샘절제술과 중앙목림프절절제술



12



------------------ cA,



요즘 갑상샘 수술은 병변의 크기나 위치와 상 관없이 전갑상샘절제술을 하는 추세입니다. 남 은 갑상샘조직이 없어야 TG, I scan으로 재발여부를 추적관찰 시에 유리합니다. 유두갑상샘 암종(PTC), 소포갑상샘 암종(FTC) 의 경우에는 중앙에 만져지는 LN가 있으면 중앙목림프절 절제술을 합니다(만져지는 림프 절이 없어도 예방적 절제를 하는 것에 대해 연구가 진행중입니다). 목의 바깥쪽(carotid sheath의 바깥)에 있을 경우，Modified radi­ cal neck dissection을 합니다. Sabiston 20ᅵ 만 ，p. 908



□



갑상샘 항진증으로



치료 중인 27세 여자 환자가 우연히 실시한 목초음



파 검사 상 갑상샘



왼엽, 왼쪽 귀 아래 목 부위에 각각 지름 1.5cm결절



12 분화가 잘된 갑상샘암(PTC, FTC)의 치료는 Near-total thyroidectomy7 \ 추천되고 있습니 ᄃ！. Thyroglobulin고!' l3lI whole body scan 0 무 F/U이 가능하고, 수술 후 radioiodine 치료가 더욱 효과적이기 때문입니다. 아직 논란이 있지만(처음 진단내릴 때나 수술 후에) 목의 바깥에서 만져지는 림프절병변이 있으면 MRND을 시행하라고 합니다. Sabiston 20^, pp. 906〜 908, p. 917



이 발견되었다. FNA 상 갑상샘 유두암세포가 관찰되었다. 치료는? 1) 갑상샘 왼엽 절제술 2) 왼쪽 목 결절제거술 3) 왼쪽 목 결절



제거 및 갑상샘 왼엽 절제술



4) 왼쪽 목 결절



제거 및 방사성 동위원소 1311 투여



5) 전체 갑상샘 절제술 및 변형근치목청소술



13



□



40세 남자가 갑상샘 우엽에 3cm 결절이 있고, 동측 경정맥에서 림프절 이 촉지되었다. FNA상 papillary Ca.로 진단되었다. 다음으로 시행될 적절한 치료는? 1) 갑상샘 우엽 절제술 + 방사선 치료



13



〉lcm thyroid cancer — Total thyroidect­ omy 적응증 Palpable adenopathy with diagnosis of papillary, follicular, or medullary cancer —^ Modified radical lymph node dissec­ tion 적응증 Sabiston 2 0 민;，pp.912~918



2) 갑상샘 우엽 절제술十동위 원소 치료 3) 갑상샘 아전 절제술 + 양측 경부 픽ᅵ청술 4) 갑상샘 전 절제슬十오른쪽 변형 경부 곽청술 5) 결절 절제술 + 오른쪽 경부 곽청술 + 방사선 치료



©ANSWER



01.⑤ 02.⑤ 03.① 04.⑤ 05.(D 06.③ 07.④ 08.⑤ 09.④ 10.② 11.⑤ 12.© 13.④



9k



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



-3 1



를@ 1 1 ᅳ 갑상샘 절제술의 합병증



•



%



1.



부갑상샘 기능저하에 의한 저칼슘혈증 1)



원인 (1) 과거 : 전갑상샘절제술{total thyroidectomy) 등의 갑상샘 수술 중 부갑상샘 손상 흔함 (2) 최근 :부갑상샘 항진증(hyperparathyroidism)으로 인한 부갑상샘 수술 시 발생 흔함



2) 임싱씽=상 (1) Bone hunger : 수술 후 24 〜48 시간 이내에 혈청 칼슘농도가 정상화되며 골병변이 심한 환자에 서는 골이 세포외액의 칼슘 이온을 강하게 흡수하여 저칼슘혈증이 발생



(2) Sx & sign : ionized Ca2+ | —►neuromuscular excitability 증가



*



수술 후 있주위 저렁과 양손 DWI 등을 호소하면 부 ^상 생 기능저하를 의심해 볼 수 9J고죠?



3) 치료 (1) Acute : IV ^dministation of calcium gluconate or calcium chloride (2) Chronic : Vit. D & o ra l calcium 離 PTH 투여가 아님oil 주의하서I요,



4) 예방 : 수술 중 적출된 부갑상샘을 SCM m uscle 에 자가 이식



2.



되돌이早두신경 손상(Recurrent



laryngeal nerve injury)



傘 Vocal cord 의 abductor m.% 지oh하는 진'730』니다. 1)



Permanent hoarseness 위험 (1) Unilateral —»• hoarseness 회복에 수개월이 걸리며 6 개월 이후 injection laryngoplasty 고려



(2) Bilateral —»• airway obstruction



frequent infection



① 즉각적인 기도 삽관이 필요 ② 일시적 신경 손상 : corticosteroid 를 수일간 사용하다가 조심스럽게 성대를 관찰하며 기도



^■관을 시도 ③ 영구적 신경 손상 : cordotomy 혹은 arytenoidectomy를 시행하여 한쪽 성대를 외측에 고정 하여 기도를 유지 2)



Tracheoesophageal groove 근처의 dissection때 특히 주의하여야 한다.



…



ᅳ내분비



3.



위후두신경 손상(S uperior laryngeal



nerve injury)



1) Superior pole 처리할 때 유의할 필요 2) 고음 장애*(severe loss in voice quality orstrength) —> 중요향니다, 고윰장OH! 3) 목소리가 중요한 직업을 가진 사람일 경우 특히 주의 4.



기타 합병증 1) 출혈(bleeding), 혈종(hem atom a) •



기도폐쇄(호홈곤릭： )틀 ^ 으=알 수 앗습니다.



즉시 병설에서 open drainage 해야화니다 .



2) 기슴관(thoracic duct) 손상 : Chyle leakage 배액관으로 우유빛깔의 액체(triglyceride) 배액 3) 호너증후군 (Homer’s syndrome) : 경동맥 주변 교감신경의 손상으로 상안검하수 (ptosis), 축동 (myosis), 발한장애(anhydrosis) 등의 자율신경장애가 발생 4)



감염 External carotid artery



Superior pharyngeal constrictor muscle



Internal carotid artery Facial artery



Middle pharyngeal constrictor muscle



니



ngual artery



S u p e rio r la ry n g e a l n e rve Tip of greater horn of hyoid bone Inferior pharyngeal constrictor muscle



Internal branch External branch Superior thyroid artery



Pharyngeal raphe



Superior laryngeal artery Common carotid artery



Zone of sparse muscle fibers Cricopharyngeus muscle(part of inferior pharyngeal constrictor m.)



Vagus nerve(X) Internal jugular vein Thyroid gland(right lobe)



Circular esophageal muscle in V-shaped area of sparse longitudinal muscle fibers(area of Laimer)



Ascending cervical artery



Longitudinal esophageal muscle



Inferior parathyroid gland



Trachea Inferior thyroid vein



Superior parathyroid gland



Inferior thyroid artery R ig h t r e c u r r e n t l a r y n g e a l n e r v e



Inferior bulb of internal jugular vein Transverse cervical artery Vertebral artery Suprascapular artery Left subclavian artery and vein



Internal thoracic artery and vein Left brachiocephalic vein L e ft re c u rre n t la ry n g e a l ne rve Arch of aorta Left vagus nerve(X)



Thyrocervical trunk Right subclavian artery and vein Right brachiocephalic vein Brachiocephalic trunk Right vagus nerve(X) Superior vena cava



위 그림은 20 민으로 넘어오면서 빠졌으나 남겨두었습니다. Sabiston 2ᄋ판，p.920



ᄋ( 69



c-



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



외과 각론



툴



■ 9 4 = ______________________________________________ B 과 45세 남자가 숨이 차다고 호소하였다. 5시간 전 갑상샘유두암으로 전체 갑상샘절제술을 받았다. 수술부위가 부어올라 단단하였고 눌렸을 때 통 증을 호소하였다. 혈압 140/70mmHg, 맥박 110회/ 분，호흡 24회/ 분， 체온 36.9도였다. 조치는?



1)



기관절개술



2) 수술상처 개방



3)



기관내삽관



4) 중심정맥관 삽입



이



갑상샘 수술 후 부작용으로 bleeding, hematoma가 생길 수 있습니다. 환자가 호흡곤란 을 호소하는 것으로 보아 hematoma에 으|해 기도가 눌린 것을 생각해 볼 수 있습니다. 응 급으로 바로 수술부위를 열어 주어야 합니다. Sabiston 203잔■，p. 920



5) ^1는바늘흡인



0 2 —



____________________________________________________________________________________



B B D ,



40세 남자가 갑상샘암으로 전체갑상샘절제술과 왼쪽 목림프절절제술을 받았다. 수술 다음 날 배액관을 통해 우유빛의 액체가 나왔다. 손상된 구 ^ 물은?



1) 식도



2) 가슴관



3) 기관



4) 침샘



0 2 갑상샘 수술로 인해 신경，부갑상샘，주변 구 조물 등이 손상될 수 있습니다. 배액관으로 우유빛깔의 액체가 배액되는 것으 로 보아 기슴관(thoracic duct) 손상으로 암죽 (chyle)이 나오는 것으로 볼 수 있습니다. 가슴관은 복부에서 왼쪽 쇄골밑 정맥까지 림 프액과 암죽(유미)을 운반하는 관입니다. Sabiston 2Q만，p. 920



5) 목정맥



03



7#



54세 남자가 갑상샘암으로 total thyroidectomy 후 이틀째 소견이다. 치



0 3 그림에 나타난 소견은 Trousseau’s sign으로， 수축기 혈압 이상으로 3분간 cuff inflating 하면 carpal spasm 발생하는 현상입니다. 부갑상샘그|능저ᄒKhypoparathyroidism)로 인 한 저칼슘혈증이 발생한 경우로 치료는 IV calcium gluconate or CaCh입니다. 장기적 인 치료로는 Vit. D와 경구 칼슘제제가 人I용 됩니다. 2) PTH를 人I용하더라도 효과가 있겠지만 PTH는 단백 호르몬이기 때문에 투여를 위해서는 반드시 주사용 제제를 人[용하여 야 하므로 치료에 사용되지는 않습니다. Sabiston 2(>만，p. 920



• — ( to) 0



1)



thyroid hormone



2) PTH 투여



3)



Ca2+ IV



4) 경구 인 투여



5)



태아 부갑상샘 조직 이식



내분비



04



□



27세 여자가 양측성 갑상샘 종양으로 갑상샘 전 절제술을 시행하였다. 수술 후 3일째에 입 주위에 감각 이상을 느끼며, 손발이 저리고 마비증 세가 나타났다. 가장 적절한 처치는?



1) 갑상샘 호르몬 검A틈 한다. 2) 혈색소 검 사를 하고 즉시 수혈한다.



문제해설



------------------c/\)



0 4 갑상샘절제술 시 부갑상샘의 손상 때문에 생 긴 저칼슘혈증의 증상입니다. 저칼슘혈증은 neuromuscular excitability를 증가시켜 초기로는 입주위, 손가락，발가락의 numbness와 tingling sense의 소견을 보0 ᅵ 게 되고, 불안，우울，착란 등의 정신 증상도 일 으키게 됩니다. Sabiston 20핍;，p. 920



3) 신경 이상이므로 이에 관한 검사를 한다. 4) 혈액 내 칼슘을 측정하고 즉시 칼슘을 보충한다. 5) 수술 후 흔히 일어납 수 있는 일시적 현상이므로 관찰한다.



05



B



종양으로 갑상샘 전적출술을 받은 여자환자가 근육통과 손，얼굴에 경 련을 주소로 내원하였다. 혈액검人卜 소견상 Hb 13g/dL, WBC 7,000, albumin 4g/dL, BUN/creatinine 15/0.8mg/dL, Na 140mEq/L, K 3.7mEq/L, Ca 6.5mg/dL, P 6mg/dL이었고，내분비 검사소견상 T3



0 5 갑상샘 전적출술 중 부갑상샘의 손상이 의심 됩니다. 부갑상샘의 절제로 인한 chronic hypocalcemia의 치료에는 Vit. D3와 high oral calcium intake가 필요합니다. PTH 투여가 답이 아니라는 점에 유으ᅵ하세요. Sabiston 20만，p. 920



130ng/dL, T4 6.5ug/dL, TSH 20u니/ mL이었다. 이 환자에서 적절한 치료는?



1) calcitonin을 투여한다.



2) phenytoin을 투여한다.



3) Vit. D3를 투여한다.



4) 판거를 투여한다.



5) cortisol을 투여한다.



r



06



□



45세 여자가 갑상샘 전 절제술 이틀 후 손끝과 입주위의 감각저하 피로 감을 느꼈으며 귀 앞쪽을 두드리면 입이 실룩거리는 증상을 보였다. 치



1) Mg



2) Vit. D



3) thyroid hormone



4) Ca gluconate



5) glucocorticoid



0 6 갑상샘 절제술의 합병증으로 hypocalcemia 가 발생한 상태입니다. 치료는 acute한 경우 IV로 calcium gluconate나 calcium chloride 를 줄 수 있고 chronic하게는 Vit. D & oral calcium을 공급하라고 되어 있습니다이 문제에서 Ca gluconate와 Vit. D가 논란 이 되었는데，수술 후 acute하게 발생한 것이 므로 일단 IV Ca gluconate administration 이 합당ᄒH다고 여겨집니다. Sabiston 20민•，p. 920



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



외과 각론



07



,____________________________________________________________________________________________________



B_



51세 여자가 갑상샘 우엽절제술 후 쉰목소리가 생겼다. 후두경 검人f에 서 성대마비가 관찰되었다. 다음 중 손상된 신경은?



1)



가로막 신경



2) 미주신경



3)



되돌이 후두신경



4) 위인두신경



5)



위후두신경의 안쪽가지



0 7 갑상샘 절제술의 병력과 쉰목소리，후두경 검 人[에서 성대마비를 보이고 있으므로 손상된 신 경은 두!돌이 후두신경입니다. 만일 고음처리가 잘 안 된다는 병력이 나온다 면 위후두신경의 손상을 의심해 보아야 합니 다. 사실 위후두신경도 int. branch가 손상되면 쉰목소리가 발생할 수 있습니다. 엄밀히 말하 면 위후두신경의 ext. branch 손상에서 고음장 애가 발생하구요. 하지만 성대마비가 관찰되었다는 소견에서 되 돌이 후두신경을 더욱 더 강력하게 시사합니 다. 도匿이 후두신경은 vocal cord으| abductor 이을 지배하기 때문입니다. Sabiston 20^, p. 920



no U■(는O....... ^



[Ai-fBiB -V '-----



^



성인에서 부갑상샘 기능저하증의 가장 흔한 원인은?



0 8 과거 hypoparathyroidism에 의한 hypocalcemic tetany의 7 ᅡ장흔한 원인은 전갑상샘절 제술 중 발생히는 부갑상샘의 손상이었습니다. 그렇지만 Harrison에서 고ᅡ거에는 갑상샘 수술 이 가장 흔한 원인이었으나 현재는 부갑상샘 수술이 가장 흔한 원인이라고 소개하고 있습 니다. 부갑상샘을 SCM에 심어 부작용을 줄



1) 갑상샘 수술 뒤 2) 부갑상샘 수술 후 3) 갑상샘 동위원소 치료 뒤 4) 부갑상샘의 특발성 기능결핍증 5) 부모가 부갑상샘 항진증이 있는 경우



이는 등 갑상샘 수술의 기술이 발달하여 수술 부작용이 줄어든 것으로 생각됩니다. Harrison 2Q만，pp.2698~2699 Sabiston 2ᄋ만，p. 920 Schwartz 10;만, p. 1574



r -------



09 30세 여자 가수가 갑상샘 기능항진으로 갑상샘 아전절제술을 받은 후 평상시 대화에는 특별한 문제가 없으나 노래를 부를 때 고음이 잘 나오 지 않고 목청이 빨리 피로해지는 것은 느꼈다. 갑상샘 수술 중 문제가 있었다고 생각할 수 있는 부위는?



1) 피부 절개시



2) inferior pole 처리시



3) superior pole 처리시



4) trachea 상부 수술시



5) tracheoesophageal groove 수술시



0 9 고음이 잘 나오지 않고 목청이 빨리 피로해 지는 것을 볼 때 sup. laryngeal n.의 손상임 을 알 수 있습니다. Superior pole 처리 때 너 무 위쪽에서 혈관들을 결찰하면 sup. laryn­ geal n.의 손상이 올 위험이 있습니다. Sabiston 20^, p. 920



내분비



r



10



[ g •回 -B



50세 여자가 노래를 부를 때 고음이 잘 안 나오고 목소리가 잘 쉬어서 내원하였다. 한 달 전 갑상샘 전절제술을 받았다고 한다. 손상되었을 것 으로 의심이 가는 신경은? 1) phrenic nerve



2) thyrohyoid nerve



3) recurrent laryngeal nerve



4) superior laryngeal nerve



:::: -t



------------1 0 고음이 잘 나오지 않는 것을 볼 때 sup. lary­ ngeal n•의 손상임을 알 수 있습니다. Sup­ erior pole 처리 때 너무 위쪽에서 혈관들을 결찰하면 sup. laryngeal n.의 손상이 올 위험 이 있습니다. Sabiston 2Q만，p. 920



5) inferior laryngeal nerve



11



Q



49세 여자가 입 주위 저림과 양손 마비로 내원하였다. 6일전 갑상샘암



11



전체갑상샘절제술 후라는 병력，입술주위 감 각이상 등의 소견은 hypocalcemia를 시사하 는 소견입니다. 전체갑상샘절제술 후 발생한 부갑상샘저히증이 의심됩니다. Sabiston 2ᄋ만，p. 920



12



갑상샘 수술 후 부작용으로 출혈, 혈종이 생 길 수 있습니다. 환자는 호흡곤란까지 호소하 는 것으로 보아 혈종에 으ᅵ해 기도가 눌린 것 을 생각해 볼 수 있습니다. 응급으로 입원실에서 바로 수술부위를 열어 주어야 합니다. Sabiston 2Q만，p. 920



으로 전체갑상샘절제술을 받았다. 진단은? 1)



점액부종



2) 뇌 전이



3) 부갑상샘저하증



4) 얼굴신경 손상



5) 되돌이후두신경 손상



12



Q -ID -0



34세 여자가 갑상샘 수술 후 회복 중 갑자기 호|



곤란을 호소하였다.



다음 중 가장 적절한 처치는? 1) 입원실에서 수술부위 열기



2) 스테로이:;



3)



4) 산소공급



tracheostomy



5) 경과관찰



©ANSWER



01.② 02.② 03.③ 04.④ 05.③ 06•④ 07.③ 08.② 09.③ 10.® 11.③ 12.①



ᅳ O ᄋ



73



C



7 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



Explanation



갈색세포종(Pheochromocytoma，크롬친호I■ 세포종) 정의 부신수질의 크롬친화성 세포 (chromaffin cell)에서 발생한 카테콜라민 분비 종양



2. "Rule of 10s" 1)



10%는



쪽



2) 10%는 부신 외 (extra-adrenal) 3) 10%는 가족력(familial) : MEN type 2, von Hippel-Lindau병, 1형 신경섬유종증(NF-1) (familial의 경우 50% 이상에서 bilateral : bilateral pheochromocytoma 환자는 familial syndrome 확인) 4)



10%는 ^ 성



5) 10%는 소아에서 발생 : 소아에는 multiple, bilateral, extra-adrenal tumor가 25 〜40%로 성인보다 많다.



3. 임상양상 ：Catecholamine



excess



Triad : ① 둔통 ② 실 계 ③



발한



1) Hypertension : 가장 일관된 소견 : U2 sustained, 1/3 paroxysmal, I /5에는 없다. 2) 기타 심계항진，불안，두통，flushing 3) 심혈관계 합병증 : 심근경색, 부정맥，뇌졸중 4) 기립성 저혈압 : 혈장량 감소와 자율신경 반사 장애로 인함 5) 위장관 운동성 감소 : 장폐색 , 거대결장 등 유발 가능 ♦



Hyperthyroidism 의 0抑 상과 비슷하지만 hyperthyroidism 문제에서 두통을 제시하는 정우는 드물^ 니다.



4. 진단 1) 생화학 검사



(1) 카테콜라민 및 그 대사산물 농도의 증가를 요중 또는 혈중에서 증명하는 것이 ■'진단의 핵심 (sine qua non)， ， 이다. (2) 90% 이상 환자에서 24 시간 요중 catecholamine, metanephrine, VMA 가 증가 (VMA는 비특이적) (3) 혈중 fractionated metanephrines 즉정 : 민감도가 높고 간단하여 최근 1차 선별검사로 각광 cf. 위양성은 아직 많으므로 재검이나 24 시간 소변검사가 필요함 (4) 글루카곤 유발 검사，클로니딘 억제 검사는 더 이상 사용되지 않는다. : 민감도가 낮고 각각 심 각한 고혈압，저혈압을 유발할 수 있기 때문



내분비



2) 종양의 localization



(1) CT, MRI : 가장 좋은 방법 cf. Angiography : 더 이상 사용되지 않는다. (2) 131I-MIBG scan : 부신 바깥 종양(Extraadrenal tumor)의 위치 파악이나 악성 갈색세포종(malignant pheochromocytoma) 재발 주적 傘



밍지(MIBG) 미운



포종 찾기



傘 갈색세포종이 의성되는 정우 percutaneous FNA는 금기잉울 주의하세요. 로



5.



치료 1) 수술 전처치의 목적 (1) 고 혈 압 ^절 (2) q-blocker : 수술 중 고혈압 위기 방지 위해 phenoxybenzamine 투여* 傘 Adrenal Cushing(Cushing syndrome d/t adrenal tumᄋr)의 경우에는 부거고!•성종^제술에 St서 stress



dose의 corticᄋsteroid(hydrocᄋrtisone^ 100mg IV every 8hrs for 24hrs)가 그 !•요협니다.



(3) 수액보충 : 수술 후 순환 허탈(circulatory collapse)을 예방 2) 0 -blocker (1) 적응증 ：a-blocker와 동반된 빈맥, 부정빈맥，주로 epinephrine을 분비하는 종양 (2) 내인성 : 배 의 pressure response를 증가시킬 수 있으므로 e > m Q} , p. 987, fig. 39—21



할 적절한 검사는?(Rt. adrenal gland의 mass 관찰됨)



1)



호르몬검사



2) 종양 적출술 시행



3)



미세흡인세포검사



4) 6 개월 후 다시 CT촬영



5)



항암화학요법



---------



으 __________________________



A ：



' Bᅳ



부신의 갈색세포종을 수술로 절제한 직후 나타날 수 있는 중요한 소견은? 1)



고칼륨혈증



2) 고나트륨혈증



3)



알칼리증



4) 저혈입-



5)



느린맥



0 6 갈색세포종 절제 직후 vasodilation에 의하여 심각한 hypotension이 올 수 있습니다. 혈관 내용적의 증량을 위한 수액공급이 필요합니다. Sabiston 20^, pp. 980~ 985



c-



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



07



외과 각론 ᅳ률



____________________________________________ S B



一



42세 남자가 하부요통으로 척추간판탈출증{herniated intervertebral disc)의 진단하에 수술 전 시행한 CT 촬영소견이 다음과 같다. 다음 단 계에서 필요한 처치는?



1) 복부 종양 적출술을 시행한다. 2) 계획대로 척추간판 탈출증 수술을 시행한다. 3) 수술을 연기하고 6 개월 후 재차 CT 촬영을 실시한다.



ᄋ7 부신 우연종에서는 우선 biochemcal test를 시행합니다. 1) 24h urine metanephrine, catecholamines 2) Low-dose(lmg) dexamethasone suppr­ ession test 3) PAC/PRA(if hypertensive) 4) 17-OHCS : 17-hydroxy corticosteroid (glucocorticoid 분비량 반영) 5) 17-KS : 17-ketosteroid (부신 androgen 분비량 반영) 雄절제 적응증 ① 기능성종양 ② 5cm 이상 ③ 3cm 이상에서 • 의심스러운 영상소견 • 어린 나이에서 발생 • 수술 합병증 위험이 적음 • 빨리 자라는 경우 • 환자가 원할 때 Sabiston 20팓, p. 987, fig. 39—21



4) 24시간 소변내 VMA, 17-OHCS, 17-KS의 농도를 측정한다. 5) 종양의 미세폽인 세포검사(fine needle aspiration cytology)를 실 시한다.



08



D -® *®



27세 환자가 심계항진，간헐적인 두통，발한 고ᅡ다를 주소로 내원하였다. BP는 170/1 OOmmHg이었다. 이 환자의 복부 CT 사진은 다음과 같다. 수술 전에 투여할 약은?



1) phenoxybenzamine



2) propranolol



3) captopril



4) dexamethasone



5) verapamil



80



o



a



0 8 a-adrenergic blockade인 phenoxybenzamine 으로 치료를 시작합니다. Sabiston 2ᄋ만，p. 983



내분비



09



Q (!]•(£)



27세 여자가 간헐적인 심한 두통，가슴 두근거림고卜 발한으로 내원하였



문제해설 0 9 전형적 임상증상과 VMA, metanephrine의 증



다. 혈압 180/110mmHg, 맥박 100회/ 분，Na/K/CI 143/3.9/101, 24



가는 갈색세포종을 시사합니다. “-adrenergic blocker인 phenoxybenzamine으로 치료를 시



시간 소변의 VMA 배설량은 12.8mg(참고치， 정상치 상한보다 lmg/dL 위( 대 략 〉lL 2m g/dL 에 해당) ② 골 밀 도 : T score < - 2.5(any of 3 sites : lumbar spine, distal radius, hip)



③ 나이 < 5 0 세 ④ Medical surveillance에 대해 비협조적이거나 할 수 없는 경우 ⑤ Creatinine clearance(GFR) < 60mI7min 傘 내분비 내과와 외과의 기준이 성7작 다릅니다, Harrison 201만，pp. 2925~ 2929；Sabiston 2Q만，p.929, box. 37-3



(3)



수술방법



① Adenom a(l 개만 클 때) 一 그것만 resection(pamAyroidectomy) © Hyperplasia(다 클 때) • Subtotal parathyroidectomy 4 개 중 3 개를 제거하고 나머지 한 개는 부분적으로 제거한다. • Total parathyroidectomy with autotransplantation 4 개를 전부 제거하고 일부를 forearm 에 이식한다(parathyroid hyperfunction 때 제거하기



편리하^ ) . ③ 합병증



• 되돌이후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 손상 : hoarseness, frank airway compromise • 위후두신경 (superior laryngeal nerve) 손상 : subtle voice changes, 고음장애 • 부갑상샘 손상 ：부갑상샘기능저하증，저칼슘혈증



01



문제해설



□



55 세 여자가 정기검진에서 혈청 칼슘이 높게 나와 병원에 왔다. 검사결 고는 다음과 같다. 적절한 조치는?



• 혈액 : 칼습 10.8mg/dL(참고치, 8.7〜10.2)，인 2.1mg/dL(참고치，2.5 〜43 )，총 단백질 7.4g/dL，알부민 4.6g/dL, 크레아티닌 1.0mg/dL，부 갑상샘호르몬 72pg/mL(참고치，8〜51)



•24 시간 소변 : 칼슘 180mg/day(참고치, »■> nmw> mmm mhm mmm hm tmm mmm mmm mmm mm» mmm mmm mmt mmm mmm mm mmw mm mma



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m . mm aam mm mm



,



탈7당은 기본항목이기도 하~H니와 외과■각론에Ht 소■개되기 매문에 꼼꼼하게 공부하셔야형니다 울해는 살굴혈장에서 1문제，외과총론 과 면기|하여 parastomal hernia 1문제 출제되%습니다. 영상소'73과 병력을 통해 탈장의 종류를 면저 구분하고 그에 따른 치료 4 jt 전 위주로 공부하시면 침니다. 특히 incarcerated hernia, strangulated hernia를 진 구■£■하人=1야^ 니다.



WM. JS..1. ut-mn.— ir w.1 1 . nfw»v.fTr» 녜 해 쭈 꾸



--"



ᅵ



..............



탈장(Hernia) 1.



샅굴의 구조 傘 Processus vaginalis : testis가 내3 가면서 복벽의



부분이



이 내려가 process를 형성하는 부분을 1갈^니



다. 나중에 고환을 ^从卜서 tunica vaginalis가 되고，내려온 sac은 막히'게 되죠. 이' 7;1이 막히지 앞고 낭아9人는 정을 patent processus vaginalis라고 협니다. 이곳으로 딸장이 되면 indirect inguinal hernia이고，주머니가 남아 울이 차면 음닝수종입니다.



배곧은근집(뒤층) rectus sheath(posterior layer)



배가로근막(잘라제거) transversalis fascia(cut away)



활꼴선 arcuate line



깊은 살굴구멍 d e e p in g u in a l rin g



배곧은근 -------------------rectus abdominis muscle



위앞엉덩뼈가시 anterior superior iliac spine



백색선 lin e a a lb a



엉동두덩관 iliopubic tract



아래배벽혈관 inferior



고환혈관과



epigastric vessels



음부넙다리신경의 음부가 지



샅고랑(헤셀바하) 삼 각 ------------



testicular vessels and genital branch of genitofemoral nerve



inguinal(Hesselbach's) triangle



샅고랑낫힘줄(결합힘줄)



inguinal falx(conjoint tendon)



엉덩허리근막(넙다리신경을 덮은)



갈고리(김베르트) 인 대 ---------



iliopsoas fascia(covering fermoral nerve)



lacunar ligament(Gimbernat) 두덩빗(쿠퍼)인대 pectineal ligament(Cooper)



엉덩허리근



iliopsoas nuiscle



두덩뼈결합 pubic symphysis



바깥엉덩혈관



external iliac vessels



두덩뼈위가지-----------



superior pubic ramus



정관 ductus(vas) deferens



폐쇄동맥과 두덩동맥연결 -



obturator-pubic arterial anastomosis



폐쇄동맥 obturator artery



복벽의 안쪽에서 본 사진입니다 .



84)0



넙 다리관구멍 (커진)(울퉁불퉁한선) femoral ring(dilated)(broken line)



■••^.--7 r ； ;



꼬리쪽생식 샘인대와 고환길잡이



(Testis) 고환



(C a u d a l g e n ita l



(Testis)



an d g u b e rn a c u lu m )



고환길잡이(배밖부분) 고환길잡이



[Gubernaculum (extraabdominal portion)]



(Gubernaculum testis) 고환집돌기 곧창자



(Vaginal process)



음낭융기



(Scrotal welling)



(Rectum) 두덩 결합



(Symphysis)



고환(Testis) 고환집돌기 고환집막의 벽쪽층



(Vaginal process) 고환길잡이



(Gubernaculum testis)



고환집막의 고쪽층



(Parietal layer of tunica vaginalis)



(Visceral layer of tunica vaginalis) 고환길잡이



(Gubernaculum testis)



1) 살굴의 내용물



(1) 남 : 정식tspermatic fascia), 고환혈관{testicular vessels), 음부넙다리신경의 음부가지(genital branch of genitofemoral nerve) (2) 여 : 자궁원인대(round ligament)，음부넙다리신경의 음부가지 2) 샅굴이 뚫고 지나가는 구조물



(1) 배가로근막(transversalis fascia) : 뚫고 나오면서 결체조직만 좀 물고 나옴.



① 깊은 살굴구멍(deep inguinal ring) : 배가로근막의 뚫린 부분 ② 속정삭근막 (internal spermatic fascia) 안으로 물고 들어간 결체조직



(2) 배속빗근(internal oblique muscle) : 근육의 일부를 물고 들어가서 고환올림근(cremaster muscle) 이 됨



(3)



배바깥빗근(external oblique muscle) : 뚫고 나오면서 결체조직만 좀 물고 나옴 . ① 얕은 샅굴구멍 (superficial inguinal ring) : 배바깥빗근의 뚫린 부분 ② 바깥정삭근막 (external spermatic fascia) : 안으로 물고 들어간 결체조직



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



2.



외과 각론



넙다리관 구멍의 구조 1) 구멍의 경계 (1) 앞 : 샅고랑인대 (inguinal ligament), 뒤 : 두덩근 , 인대 (pectineus muscle and pectineal ligament) (2) 안 : 갈고리인대(lacunar ligament), 바깥 ：넙다리정맥의 안쪽 경계(medial border of femoral vein) 2) 구멍 안에 있는 구조물 ：Cloquet’s node and lymphatics. 배가로근막(잘린 가장자리) transversails fascia(cut edge) 복박바깥(장막밑) 성긴조직 extraperitoneaI fascia 배꼽방광앞근막(잘린 가장자리) Umbilical prevesical fascia 벽쪽복막 parietal peritoneum 정중배꼽인대(요막관) median umbilical ligament(urachus) 안쪽배꼽인대(소실된 배꼽동맥) medial umbilical ligament



(occluded part of umbilical artery) 엉덩근막 iliac fascia 아래배벽혈관 inferior epigastric vessels 깊은엉 덩휘돌이 혈관 deep circumflex iliac vessels 고환혈관 testicular vessels 고환올림근동맥 cremasteric artery 정관 ductus(vas) deferens 바깥엉덩혈관 external iliac vessels 두덩혈관(폐쇄혈관과 연결) pubic(ᄋbturator anastomotic) vessels 배바깥빗근널힘줄(자른) external oblique aponeurosis 정삭을 덮은 속정삭근막 internal spermatic fascia on spermatic cord 넙다리신경(엉덩허리근막 깊이) femoral nerve(deep to



iliopsoas fascia) 넘다리혈관집내 넘다리혈관 femoral vessels in femoral sheath



두덩근막 pectineal fascia 두렁구멍낫모서리(잘라 제침) falciform margin of



saphenous opening(cut and reflected) 두덩빗 (쿠퍼)인대 p e c tin e a l lig a m e n t (C o o p e r)



배가로근막은 넙다리혈관집의 앞벽을 형성 (엉덩허리근막은 뒤벽을 형성)



transversalis fascia forms anterior wall of femoral sheath (posterior wall formed by iliposoas fascia)



갈고리 (김베르트) 인대 la c u n a r lig a m e n t (G im b e rn a t)



3.



샅고랑 (푸파르)인대 in g u in a l lig a m e n t(P o u p a rt)



탈장의 역학 ：M >



F /R t. > Lt.



1) 75% : inguinal hemia(50% indirect / 25% direct) 2) 15 〜20% : incisional hernia 3) 10% : umbilical and epigastric hernia 4) 5 % : femoral hemia(more common in female) (단 , 여성에서도 가장 흔한 것은 indirect inguinal hernia) Indirect inguinal hernia —►남 • 여 공히 가장 많은 hernia



탈장



—



4. 탈장의 종류 1) 간접살굴탈장(indirect inguinal hernia) (1) Processus vaginalis가 선천적으로 완전히 닫히지 않아 복강 내 장기가 깊은살굴구멍(deep in­ guinal ring)을 통해 살굴 (inguinal canal)로 탈장되는 것 (2) Complete hernia : 탈장된 내용물이 scrotum까지 내려온 경우 (3) 남녀 모두에서 가장 흔한 hernia 이며 남자에서 여자보다 5 〜 10배 더 많이 발생한다.



(4) 소아 inguinal hernia는 대부분 indirect inguinal hernia이며 주로 오른쪽(75 %>에 발생^ 다 . 소아 의 경우 감돈될 위험성이 크다 . 감돈: incarceration 2) 직접살굴탈장(direct inguinal hernia)



(1) Hesselbach’s triangle 을 뚫고 나오는 것 (2) Inferior epigastric vessel이 direct와 indirect inguinal hernia를 구별하는 landmark이며 indirect inguinal hernia는 inferior epigastric vessel 의 외즉에 있으며 direct inguinal hernia 는 내즉에 있다. (3) Indirect inguinal hernia보다 strangulation의 위험이 적다 . (4) Recurrent inguinal hernia는 대 ^§：direct inguinal hernia 이다♦ 傘 Hesselbach’s triangle-direct inguinal hernia 가 뚫고 나오는 부위



- superolateral border : inf. epigastric vessel - medial border : rectus sheath - inferior border : inguinal ligament



I Inguinal hernia 한눈에 보기 Indirect



Direct



ᄋ门set



Infancy & children



Old age



s a c 의 위치



Cremaster m. 내



Cremaster m. 후방



Inf. epigastric a.의 lateral



inf. ep ig astric a . 의 medial



int. ring 을 통해 scrotum 으로



H esselb ac h triangle 통해 direct



Unilateral(Rt.)



Bilateral(복압이 높아져서 발생하는 경우가 많으므로)



size



h니 ge



sm all(egg size)



재발



rare



frequent



frequent



rare



cᄋ 니rse



bilaterality



strangulation



원인



thumb test



cong.



：



patent process니s vaginalis



a c q 니ired : stru ct 니 ral w eakn ess +



-



탈장낭 처리，내서혜륜 결함 교정



서혜관 후벽 보강



o



ᅳ#



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



傘 Indirect hernia는 재일;은 적지DJ; strangulation이 않다. (좁은 processus vaginalis 로 틸:7양도n i



에)



Direct hernia는 재말은 진하지DJ; strangulatiorv& 적다. (복벽이 약혜진 사 ^에 서 주로 말 哪 )I■으로)



3)



넙다리탈장(femoral hernia) (1) 복강 내의 내용물이 넙다리혈관집(femoral sheath)을 따라 넙다리관(femoral canal)으로 빠져 나 것



(2) Hernia 의 위치 ① Sup. : iliopubic tract ② Inf. : Cooper’s lig.



(3)



Lat. : femoral v.



④ Med. : lacunar lig.



(3) Incarceration과 strangulation의 위험이 높다(3ᄋ〜 40%느 (4) 대부분 여자(84% )에서 발생한다 . (5) 임신 시에 더 많이 발생한다 2 일 후 재개복



장간막동맥 혈전제거술



0 4 충분한 시간이 지났으나 장의 색이 돌아오지 않아 viability가 의심스럽습니다. 15〜 20분 간 warm moist towel 등으로 김■싼후 peri­ stalsis, arterial pulsation 호전되지 않는 경 우，bowel resection을 시행합니다. Sabiston 20： 만，p. 1252



5



□



74세 남자가 3일 전부터 배가 아프고 왼쪽 실굴부위에 덩이가 만져진다 며 응급실로 왔다. 혈압 102/83inmHg, 맥박 122회/ 분，호흡 21회/ 분, 체온 38.6도였다. 배가 팽만되어 있었고 압통과 반동압통이 있었다. 혈 액검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?



문제해설



--------------------



0 5 직접살굴탈장 소견입니다. 실제 국시에서도 본 사진만큼 명확한 CT소견이 주어져 직접샅 굴탈장을 알아보기 쉬웠습니다. 복부팽만，압 통，반동압통이 있어 strangulatkm 의심 하에 응급개복술이 필요한 상황입니다. Sabiston 20 만，pp. 1093〜 1094



혈색소 11.0g/dL，백혈구 26， 500/mm3，혈소판 275， 000/mm3



1) 피부경유배액



2) 도수정복



3) 응급개복술



4) 절개배농



5) 덩이절제술



6



□ ：Rj



62세 여자가 4개월 전부터 아랫배에 덩이가 나온다며 병원에 왔다. 2년 전에 구불창자곁주머니 천공으로 개복수술을 받았다. 최근에는 일어서 면 아랫배로 덩이가 튀어나와 들어가지 않는 경우도 많아졌고 통증도 심 해졌다고 한다. 복부 컴퓨터단층촬영사진이다. 치료는?



1) 덩이절제술



2) 탈장꿰맴술



3) 도수정복



4) 복대^^용



5) 절개배농



0 6 2년 전 구불창자곁주머니 천공으로 개복수술 을 할 때 생긴 절개창을 통해 발생한 절개창 탈장입니다. 실제 국시에서 나온 CT소견은 옆 사진보다는 탈장이 덜 진행된 상태였습니 다. 하지만 수술 병력을 통해 절개창탈장을 쉽게 의심할 수 있습니다. 수술은 탈장을 일 차 봉합하는 것입니다. Sabiston 20 판，p. 1109



•



20 20 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



07



문제해설



□



70세 남자가 배가 아파서 왔다. 복통은 처음에는 참을만했는데 3시간 전부터는 계속 아프다고 하였다. 복부는 팽만되어 있었고 압통과 반동압 통이 있었다. 혈압 130/80mmHg，맥박 125회/ 분, 호흡 24회/ 분, 체온 38.8도였다. 혈액검人F 결과는 다음과 같았다. 복부 人민과 복부 컴퓨터 단층촬영 사진은 다음과 같다. 조치는? 혈색소 12.2g/dL, 백혈구 27， 200/mm3，혈소판 152， 000/ram3，총단백



--------------------- cA,



0 7 배꼽 탈장입니다. 보통 성인에서 배꼽탈장이 일어날 경우 predisposing factor가 있습니다 만 본 문제에서 언급된 점은 없습니다. 본 증례에서는 strangulation이 발생한 것으 로 보입니다. V/S이 불안정하고 높은 백혈구 수치와 복막자극징후를 보니 응급개복술을 해 야겠네요. Sabiston 20 판，pp. 1107〜 1108



5.7g/dL, 알부민 2.9g/dL，총빌리루빈 1.5mg/dL, 아스파르테이트아미 노전 달효소 33U/L, 알라닌 아미노전 달효소 28U/L



복대^ ^



2) 수기정복



절개배농



4) 복막천자



개복술



08



□



56세 남자가 inguinal hernia 수술 후 cremasteric ref lex가 소실되고 넙다리 인쪽, 음낭，음경주위 감각이 이상해졌다. 손상된 신경은?



1)



엉덩샅굴신경



2) 엉덩아랫배신경



3)



음부넙다리신경



4) 넙다리신경



5)



가쪽넘다리피부신경



0 8 음부넙다리신경(genitofemoral nerve)의 손상 에 으I한 합병증입니다. genitofemoral nerve 는 cremaster muscle과 음낭，대음순의 외측， 넙다리 안쪽의 감각을 담당합니다. Sabiston 2ᄋ만，p. 1907



09



□



생투 4개월 된 남아가 배꼽으로 덩이가 나와서 병원에 왔다. 울 때 튀어 나오고 손으로 누르면 쉽게 들어갔다. 진단은?



문제해설



-



Hernia의 교정 시기는 잘 기억해 두시지 않으



0-ta-a 2 0 남녀 모두에서 가장 흔한 형태의 hernia는 in­ guinal hernia입니다. 그 중에서도 indirect inguinal hernia가 더 많습니다. Sabiston 2 0 ^ , pp,1092~1093



다음 중 모든 연령층에서 가장 발생빈도가 높은 것은?



1) Umbilical hernia



2) Incisional hernia



3) Inguinal hernia



4) Femoral hernia



5) Internal hernia



21



® Cfl-B



다음 중 소아의 살굴 헤르니아와 물음낭증을 감별하기 위한 1차 선별검 사는?



1) x 선 촬영



2) 투과조명법



3) 고환 올림근 반사



4) CT



21



유아에서 투과조명법을 이용하면 hydrocele 에서는 빛이 잘 투과되어 진단이 쉽습니다. 음낭벽이 두꺼운 성인에서나 탈장이 동반된 경우，혈액이 고인 경우는 빛이 잘 투과되지 않습니다.



홍창의 소아과학 11판，p. 993



5) 세침 흡입술



22 서혜부 탈장에 대한 설명이다. 다음 설명 중 틀린 것은?



1) 간접 서혜부 탈장은 오른쪽에 많다.



2 2 남녀 모두에서 가장 흔한 형태의 hernia는 inguinal hernia입니다. 다만 femoral hernia가 상대적으로 여성에 더 흔히 발생합니다. Sabiston 2 0 ^ , pp. 1092~ 1093



2) 간접 서혜부 탈장이 직접 서혜부 탈장보다 많다. 3) 대퇴부 탈장은 감돈될 가능성이 높다. 4) 여성에서 가장 흔한 형태는 대퇴탈장이다. 5) 직접 서해부 탈장 수술 후 재발은 긴접 서혜부 탈장 때보다 많다.



-o



o



101



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



23



I-O -0



1세된 남자 아이가 왼쪽 고환과 서혜부가 갑자기 커지고 통증을 호소하 며 구토를 하여 응급실에 왔다. 내원 당시 사진이다. 처치로서 적절치 못 한 것은?



문제해설 0%



2 3 살굴부위가 삥빵하게 부어있고 고횐에 종괴가 있는 것으로 보아 inguinal hernia가 의심됩니 다. 통증을 호소하니 감돈 혹은 교액탈장이 의 심됩니다. (복막자극증상이 있는지 획인해보고 없다면) 비수술적 정복을 시도해서 2〜 3일 후 조직의 부종이 가라앉은 다음 탈장 교정 수술 합니다. 정복이 안 된다면 수술합병증을 각오 하더라도 응급수술을 시행해야 합니다. 여기에 주사기를 꽂으면 장에 구멍이 뚫려 세 균들이 복막으로 쏟아져 나와서 위험합니다. 당연히 금기입니다. Sabiston 2Q만, pp.ll34~1136



1) 진단을 위해 주사기로 흡입을 해본다. 2) 보채고 울 경우 수년제로 새워 복압을 낮추면 정복될 수 있다. 3) 도수정복(manual reduction)을 시도해 본다. 4) 정복이 안 될 경우 응급수술을 시행한다. 5) 정복이 되면 수일 내에 계획적 수술을 시행한다.



O ANSWER



102 O



Oᅳ



01.② 02.① 03.④ 04.③



05.③06.② 07.⑤ 08.③ 09.② 10X3) 11.④ 12.② 13■③ 14.① 15.④ 16.⑤



17.③ 18.① 19.② 20.③



21.②22.④ 23.①



급성복증 •



*



•



•



*



cp x로 0J해 더욱 중요성이 정조된 단 우 니 다 . 소^기의 충론 부분과 항께 보시고，cpx 면습 매 "강을 진으시면 충분협니다. 복부에 91는 모든 장기가 급성 복증의 원인이 ^ 수 91으니 내과나 외과 진%뿐=1ᅡ아니라 성부0d과 등 다른 과목에서 나오는



도 종형적으



로사 (P4하는 면습을 해 보시기 바^ 니다. 용급개복수술의 가능성을 항상 영두에 두어야 하기 매문에，X-ray, CT 등 주어진 사진을 보고 pneumoperitoneum 둥 '개복수술의 indication이 SJc는지 피■악할 수 9JI어야형니다.



0 0



Explanation



3M,



급성복증(Acute



T。



abdomen)



1. 정의 1) 수술적 치료가 필요할 수 있는 복강 내 질활의 증상 맞 징 후



2) 환자의 병력과 진찰 소견，검사 결과 등을 토대로 수술적 치료가 필요한지를 빨리 판단하는 것이 중요



O W *-• Q려 —I q.1 PC 이 CD시 CD■시 O■ 1)



Pain ᅳ►General consideration —* Abdominal viscera에서 cutting, teari매:，crushing, burning은 pain을 발생시키지 않지만，ischemia, stretching, distention은 pain을 발생시킨다. (1) 양상 ① Visceral pain-dull, poorly localized pain, gradual onset. 발한 , 안절부절 못함 , 구역이 동반 ② Parietal or somatic pain-sharp, sudden, well-localized pain



(2) 위치 ① Referred pain • sympathetic nervous system pathway 에 매개된 visceral origin의 pain을 somatic pain.0- 로 느끼는 것



• acute cholecystitis —>• Rt. costal margin to the Rt. shoulder & scapula • pancreatitis —»• perigastric pain that may radiate to the back • ureter stone —►scrotum and testicles pain ② Upper abdominal pain : peptic ulcer, acute cholecystitis，or pancreatitis ③ Lower abdominal pain : ovarian cyst, diverticulitis, and ruptured tubal ovarian abscess



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



④ Migratory pain



• periumbilical —*• RLQ pain : acute appendicitis • intense & localized epigastric pain — RLQ pain : perforated duodenal ulcer ('.'leakage of duodenal contents가 중력으로 인해 Rt. paracolic gutter로 이동하기 때문) (3) Mode of onset (4) Quality, severity and periodicity ① steady and sharp : perforated duodenal ulcer or appendix



(2)



pts with kidney stone : restless, agitated, or hyperactive and tend to move about



③ pts with peritoneal inflammation, who prefer to lie quietly and remain undisturbed



2) Vomiting (1) surgical treatment가 필요한 환자 : abd. pain 발생 후 몇 시간 후에 vomiting이 발생 medical condition(gastroenteritis 등 ) : 대개 vomiting 후에 abd. pain 이 발생 (2) acute cholecystitis, acute gastritis, acute peritonitis, bowel obstruction(proximal > distal)에서 흔하고 (3) colon obstruction에서는 드물다• (4) obstruction distal to the ampulla of Vater



bile-stained vomitus



3) Bowel function (1) watery diarrhea associated abd. pain : gastroenteritis (2) past Hx of diarrhea : CD or UC (3) 장움직임이나 gas pass의 실패 : 기계적 장폐색 4) Menstrual history 5) Prior surgery history



Pancreatitis



Cholecysitis Hepatits



Perforated ulcer R니ptured aortic aneurysm



Diverticulitis



Appendicitis



Ureteral colic (may be constant)



gradual, progressive pain



sudden, severe pain



급성복증



Small bowel obstruction Colonic obstruction



colicky, intermittent pain



Cholecystitis



Pancreatitis



Gallbladder



— Stomach Pancreas



Renal



Small bowel



Colon Uterine



referred pain



3.



visceral pain



신체검진 1) General appearance 2) V/S : fever/rapid HR & hypotension(peritonitis) 3) Inspection : 수술 흉터，hemia^ mass, abd. distention 4) Palpation (1) 위치 ® McBumey’s point : appendicitis ② RUQ : inflamed GB



③ LLQ : diverticulitis(우리나라는 RLQ가 많음} ④ Diffuse tenderness : peritonitis



(2) Guarding ① 환자의 배를 부드럽고 천천히 누를 때 m. spasm 이 발생한다 . 이때 환자로 하여금 relax 하고 숨을 깊게 들이쉬라고 한 후에 1孔 spasm 이 없어지면 voluntary guarding이고 없어지지 않으 면 involuntary guarding.0- 로 underlying peritonitis를 의미한다 . ② generalized intense guarding —►board like abdomen —»• 샘창자천공의 특징



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



(3) Rebound tenderness : peritonitis를 의미 (4) Murphy’s sign : acute cholecystitis 5) A uscultation (1) Quiet : ileus(paralytic ileus) (2) Hyperactive : gastroenteritis (3) Periods of quiet interrupted by the onset of high pitched hyperactive bowel sounds : mechanical small bowel obstruction 6) Percussion (1) Hyperresonance or tympany : gaseous distention of the intestine & stomach (2) Resonance to percussion over the liver : free intra-abdominal gas를 시入！ " 7) Bimanual pelvic exam. Rectal exam .을 해볼 수 있다.



Abdominal examination signs Sign



4.



Description



Dx/Condition



Charcot's sign



간헐적 우상복부 통증, 황달, 발열



급성 ^■관염



M니rphy's sign



우상복부 압박 촉진시 흡기중 통증 발생



급성 쓸개염



Courvoisier's sign



황달이 동반된 무통성 담낭촉진 가능



팽대ᄇᄌ위 암



C니Hen's sign



배꼽주위 자색반



hemoperitone 니m



Grey Turner's sign



배꼽 및 몸통 주변 일부 착색



급성 출혈성 이자염



Iliopsoas sign



저항에 대항해 다리를 들거나 펼 때 통증 발생



retrocecal abscess 동반된 막창자 꼬리염



Rovsing's sign



조1■하복부(counter McBurney's point) 압박 시 급성 막창자 꼬리염 McBurney's point에 압통 발생



진단 1) CBC : intraabdominal inflammation시 WBC count 상승 2) Electrolyte 3) Serum amylase & lipase : 증가시 pancreatitis 의심 (amylase는 duodenal ulcer perforation, small bowel infarction 등에서도 증가할 수 있다.) 4) Serum bilirubin, ALP : RUQ abd. pain을 호소하는 환자에서 급성 간염 진단 5) Urinalysis : 가임기 여성이 abdominal pain을 호소하는 경우 꼭 serum or urine /?-hCG 측정 6) Plain film (1) perforated duodenal ulcer의 75 %에서 free air가 보인다 . (2) gallstone 환자의 10%와 renal stone 환자의 90 %는 radiopaque한 석회화를 보인다 . (3) chronic pancreatitis : 특징적인 석회화 (4)



vascular calcification : abdominal aortic aneurysm, visceral vessel의 atherosclerosis



급성복증



(5)



small bowel obstruction : multiple air-fluid level



7) CT scan : 급성 복증 확진에 매우 정확하고 신속 8) Ultrasonography : 빠르고 안전하며 값싼 방법 appendicitis의 초기 진단에 가장 좋은 ^ 법(CT는 complicated appendicitis의 진단에 좋음) 외 5.



치료 1)



수술의 적응증 (1) 복막염의 징후를 확연히 보일 경우 : tenderness, guarding, rebound tenderness (2) Localized abdominal tenderness가 심하거나 증가할 경우 (3) 복통을 갖고 있 고 다른 이유로 설명할 수 없는 패혈증의 징후를 보이는 경우 (4) Acute intestinal ischemia가 의심되는 경우 (5) 방사선학적 검사에서 free air 등의 수술의 적응이 되는 소견을 보이는 경우 Sabiston 20 만，pp.ll20~1138



기세 남자가 2시간 전에 호ᅡ장실에서 쓰러져 병원에 왔다. 3일 전부터 흑색변을 보고，변을 본 후 일어서다 어지러워서 잠시 정신을 잃었다고 한다. 1개월 전부터 머리가 아파 진통제를 사서 복용 중이라고 한다. 혈 압 104/60mmHg，맥박 87회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.5°C이다. 복 부 청진에서 장음은 감소되어 들렸다. 배는 널빤지처럼 딱딱하고，압통 과 반동압통이 있다. 코위관에서 혈액이 홀러나오지는 않았다. 가슴 X선 사진과 복부 X선 사진이다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 검人h는?



01



진통제 복용력고ᅡ 흑색변을 보았다는 것으로 소화성궤양이 있었음을 의심할 수 있습니다. 신체진찰에서 배가 널빤지처럼 딱딱하며 압통 과 반동압통이 있는 것으로 볼 때 궤양의 합 병증으로 천공이 일어났음을 의심해 볼 수 있 습니다. 그러나 주어진 X선 사진에서 pneumoperitoneum을 확인할 수 없기에 추가적인 검사로 양쪽 복부 옆누움 X선 사진을 찍어 free air를 관찰해보[야 할 것입니다. Sabiston 20 만，pp. 1126〜 1127



혈색소 9.6g/dL, 백혈구 5， 200/mm3，혈소판 200， 000/mm3



1)



심초음파검사



2) 24 시간 홀터검사



3)



식도위내시경검사



4) 위내시경초음파검사



5)



양쪽 복부 옆누움 X선 사진



ᅳO



o ( l 0 7 )



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



n



외과 각론



02



문제해설



66세 남자가 3시간 전부터 배가 아왔다며 병원에 왔다. 3년 전 진행성 우I암으로 진단받고 1년 동안 완화항암화학요법을 받았다. 1개월 전 식 사가 어려워 스텐트 삽입술을 받았다. 혈압 98/63mmHg, 맥박 122회/ 분，호흡 25회/ 분, 체온 38.7도였다. 복부전반에 압통 및 반동압통이 있 었다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 처치는?



/



즈^ ^ 별별!텔



획



0 2 불안정한 V/S와 복부의 압통 및 반동압통으 로 pneumoperitoneum을 으ᅵ심할 수 있습니 다. CT소견에서 pneuoperitoneum을 비교적 쉽게 확인하실 수 있습니다. 참고로 국시에 출제된 CT소견은 위암에 으ᅵ한 calcification 도 보였습니다. Pneumoperitoneum은 응급 개복술의 적응증입니다. Sabiston 20 면，pp. 1126~ 1128



^^



、 , 、



스텐트 재삽입



2) 항암화학요법



항생제



4) 방사선치료



응급개복술



B M 63세 님자가 5시간 전부터 배 전체가 매우 아파서 왔다. 혈압 111/72mmHg， 맥박 103회/ 분, 호흡 21회/ 분, 체온 37.7도였다. 복부 청진에서 장음은 감소되었다. 배는 경직되어 압통과 반동 압통이 있었다. 혈액검사 결고[는 다음과 같았다. 가슴 X선 人연이다. 검사는? 백혈구 12， 320/mm3，혈색소 13.0g/dL, 혈소판 232， 000/mm3, 혈액요소 질소 12mg/dL，크레아티닌 0.78mg/dL



1) 상부위장관조영술



2) 복부 컴퓨터단층촬영



3) 식도위내시경



4) 소장캡술내시경



5) 복부 동맥조영술



0 3 불안정한 V/S，복부 압통과 반동압통，그리고 X선 사진에서 횡경막 아래 공기 등의 소견을 종합해보면 pneumoperitoneum이 의심됩니 다. 확진을 위해 복부 CT가 필요합니다. Sabiston 20 판，pp. 1126〜 1127



문제해설



o 67세 남자가 2일 전부터 열이 나서 왔다. 뇌졸중 후 반신마비와 지남력 상실로 요양병원에 입원 중이었다. 혈압 90/70mmHg, 맥박 97회/ 분, 호흡 26호1/분, 체온 38.6도였다. 배에 계속 힘을 주어 복부 진찰이 불가 능하였다. 혈액 검사 결고h는 다음과 같았다. 단순복부옆누움 X선 사진은 다음과 같다. 치료는? 혈색소 9.5g/dL，백혈구 24， 000/mm3，혈소판 90， 000/mm3



0 4 Pneumoperitoneum은 보통 단순흉부촬영에 서 관찰할 수 있습니다. 하지만 본 문제의 환 자 같은 경우에는 upright 자세에서 촬영이 힘 들기 때문에 lateral decubitus자세로 촬영을 하였습니다. Upright 자세에서는 1ml의 free air도 관찰할 수 있지만，이렇게 lateral decubitus자서|에서는 5 ~ 10ml 정도의 free air는 있어야 관찰 가능하다고 합니다. 환자가 의식은 없지만，복부 진찰이 불가능할 정도로 계속 배에 힘을 주는 것을 보아 복막 자극징후가 있음을 알 수 있습니다 증상과 방 사선 소견 상 free intraabdominal gas가 있 을 경우 응급수술의 적응증이 됩니다(warrant operation with limited exception). Sabiston 20 만，pp.1126 〜 1127，113ᄋ〜 1131



1) 관장



2) 가슴관 삽입



3)



응급 개복술



4) 피부경유복강천자



5)



코위관 삽입 및 경과관찰



5 36세 여자 환자가 이틀 전에 발생한 우하복부 통증을 주소로 내원하였 다. 처음에는 배꼽 주위가 0 ^ 고, 식욕부진，구토, 구역이 동반되었다. 장음은 감소, 우하복부에 압통과 반발압통이 있었다. 진단은? 체온 38.2°C，호흡 15회/ 분, 맥박 68회/분 요^ §



2) 만성변비



급성포피린증



4) Diverticulitis



0 5 Acute appendicitis를 연상시키는 증례입니 다만 보기에 없습니다. 감소된 장음과 우하복 부에 국한된 압통과 반발압통，fever가 있어 보^ I 중에는 diverticulitis와 SMA occlusion 이 가능성 있어 보입니다. 36세의 젊은 여자 환자이고 SMA occlusion의 유발인자인 기 저 심질횐을 특별히 언급하지 않은 것을 고려 할 때 diverticulitis가 적절한 것 같습니다. 우리나라에서는 우측에 많이 생깁니다. Harrison 20 만，pp.84~85



SMA occlusion



6



-IB



복부팽만과 간헐적인 복통을 주소로 내원하였다. 다음 중 보존적 치료보 다는 오|과적 처치를 고려해야 하는 상황으로 보기 힘든 것은?



1) 발열



2) 반발 압통



3) 기계적 장음증



4) 백혈구 증가



5) 지속적인 복통양상으로 변할 때



0 6 “Periods of quiet interrupted by the onset of high pitched hyperactive bowel sounds” 는 mechanical small bowel obstruction을 으|미하므로 일단 보존적 치료를 한 후에 strangulation이 생기게4 complete obstruction 이 되면 수술합니다. Sabiston 20®^, pp.1126〜 1127’ 113ᄋ〜 1131



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



n



외과 각론



문제해설



B



07



3)



구불창자폐쇄



4)



5)



급성이자염



J



2)



린



작은창자폐쇄



개



1)



人丁



繼 초



다음 중 배꼽주위에 우ᅵ치가 불명확한



Im



------------------cA,



0 7 위장관의 폐쇄(obstruction)는 간헐적인 colicky pain을 유발합니다. 특히，소장폐색은 위치가 불명확한(poorly localized) 배꼽주위 나 배꼽 위쪽의 통증을 유발합니다. 2) 요관폐쇄는 폐쇄부위에 따라, 서로 다른 부위로의 방사통을 유발합니다. Intravesicular portion의 폐쇄는 supra­ pubic area 및 옆구리 통증과 함께, 허벅 지 안쪽이나 음경，고환으로의 방사통을 유발합니다. 반면，ureteropelvic junction에서의 폐쇄 는 CVA 부위의 통증을 유발하고, 나머지 다른 부위의 요관폐쇄는 복통 및 동측 복 부의 방사통을 유발합니다. 3) 대장폐색은 소장폐색보다는 경미한 통증 을 유발하며，대개 배꼽 아래쪽의 통증을 유발합니다. Harrison 20만, pp. 82〜 84



08



B



심한 복통 때문에 병원에 찾아온 35세 여자의 흉부 X선 사진이다. 일으 킬 수 있는 질환은? 가. 위궤양



나. 자궁외 임신



다. 충수염



라. 급성 췌장염



0 8 K형이지만, Bowel perforation을 일으키는 질환들을 한번 읽어보시라고 남겨두었습니다. ① Penetrating injury to the lower chest or abdomen ②: Blunt abdominal trauma to the stomach ③ :Ingestion of aspirin, NSAIDs, and ste­ roids ④ ]Presence of a predisposing condition : peptic ulcer disease, acute appendi­ citis, acute diverticulitis, and inflamed



Meckel’s diverticulum.



⑤ .Acute appendicitis



⑥:Bowel



1) 가，나’ 다



2) 가’ 다



4) 라



5) 가，나’ 다’ 라



® ANSWER



3) 나’ 라



01.⑤ 02.⑤ 03.② 04.③ 05.④ 06.③ 07.① 08.②



injuries associated with endos­ Icopy Intestinal puncture as a complication of laparoscopy ⑧ :Bacterial infections ⑨ ]Inflammatory bowel disease ⑩ ]Perforation secondary to intestinal isI chemia(eg, ischemic colitis) Bowel perforation by intra-abdominal malignancy Ingestion of caustic substances ©： ⑩ :Foreign bodies(eg, toothpicks) Sabiston 20면:，pp. 1130-1131



식도 진%은 그동0소



화■의 헌병증으로 인던 정1객류 출혈이나, 구토에 의한 말로£J- 바이스 증후군 등이 소4 n i 문제로 출제도J있



고, -§dH 역시 증상을 보고 가능한 식도7 !



거의 출제되지



을 유추하는 R형 문제가 소회■기피■트oil서 출？ ;1&J9i습니다. 외과적 W치0)1 대한 문제는 최근



으니 가법게 임어주세요. 올해 출제면 문제는 없있습니다.



Explanation



-------------------------------------------------------



,



식도게실 (Esophageal 傘



diverticulum)



식도'게실 증a i에 대헌 im pressiorfll 진으시면 법니다. 거실의 종류에 따라서 치료가 가 날 7작 다르지4!:，우 iR t하면 수 술 ^다 고 정도만 생각하시고 훌어보시^ 텅니다.



1. 식 도 게 실 의 공 통 적 특 징 1) 증상 (1) 목의 이상감각(vague sensation or sticking in the throat), 같혈적인 기침，과도한 침분비, 간헐적 인 삼킴곤란 , 특히 나이든 사람에서 심하게는 역류{regurgitationK 입냄새(halitosis) 등이 나타 난다 .



(2) 체중감소와 삼킴곤란이 나타나면 드문 합병증으로서 식도암을 의심함 수 있다. 2) 진단 (1) 비륨식도조영술(Barium esophagogram) : DOC (2) 위식도내시경 3) 식도 어디에서도 발생 가능하지만 다음 세 가지가 가장 흔하다 . (1) 인두식도(Paryngoesophageal) : 압줄성게실 . Zenker’s diverticulum : m/c (2) 기관지 주위 (Parabronchial) : 중간식도게실 (midesophageal diverticulum) (3) 횡격막위(Epiphrenic) : 횡격막상부게실 (supradiaphragmatic diverticulum) 4) 치료 (1) 수술이 TO C (2) 경과관찰 : ① 무증상이고 ② 2?m 미만이고 (： !) 위치가 상부식도가 아닐 때 (3) 내시경적 치료 : 내시경으로 접근이 용이한 상부식도에 위치하고，3cm 이상일 때 선호



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE .



외괴■ 각론



바름조영술 사진 A , Zenker's diverticulum. B, midesophageal diverticulum. C, epiphrenic diverticulum. D, Zenker's diverticulum 위내시경 사진



2.



인두식도게실(Pharyngoesᄋ phageal



diverticulum, Zenker's diverticulum)



：m/c



1)



상부식도(인두식도 이행부)에 생기는 게실



2)



False diverticulum : 근육의 틈으로 점막과 점막하층만 삐져나온 것(true는 전증)



3)



조직의 탄력이 떨어지고, 근긴장이 약해진 노년기에 주로 발생한다.



4)



증상 ：다른 식도게실들보다 흡인성 폐렴, 폐농양의 합병증이 흔하다 .



5)



치료 : 수술이 TO C



(1) 근육절개술(M yotom yH ■게실 제거술(diverticulectomy} *



근육할개술 : 1ᅥ|실주면의 근 육 성 인 두 근 ’ 윤상면두근)을



■개하는 ^ 으로, 엣성PI 삐져나와서 허리피



푼다고 생각하시면 팅니다. (2) 크기가 2cm 미만이면 근육절개술만 해도 된디1수술을 안 하는 건 아님).



(3) 게실고정술(diverticulopexy) : 게실을 제거하지 않고 묶기만 하는 수술 . 조직상태가 좋지 않을 때 제거하면 유출이 일어날 수 있어서，제거하지 않고 묶기만 한다 .



6) 3cm 초과의 큰 게실에서는 내시경으로도 수숨과 비슷한 성적을 낼 수 있다.



3.



중간식도게실(Midesophageal



diverticulum, Rokitansky's diverticulum)



1) 식도중앙에 생기는 식도 전층으로 이루어진 true diverticulum.0- 로서 대부분 무증상이다 . 2)



원인



(1)



종격동 림프절의 염증으로, 식도벽이 견인되어 발생된 것으로 생각된다 .



(2)



다른 식도질환에 의해 발생되기도 한다( 예, achalasia, diffuse esophageal spasm 등 ).



총!격막상부게실(Epiphrenic



4.



diverticulum)



1) 횡격막 상부에 생기는 게실 2) 주로 식도조임근의 비후에 의해 일어나는 false divertic Zenker's diverticulum



ulum 이다.



傘 Esophageal diverticulum의 치료는 진단형니다. 2cm 이^이



나 증상이 91으면 수술형니다. 그리고 Zenker's diverticulum



Rokitansky’s diverticulum



의 경우，모두 수술협니다(2cm 몌41의 경우 myotomyH!: 시행).



Epiphrenic divertic니lum



횡격막



Sabiston 20 판，pp. 1이 9 〜 1021



열공 탈장 (Hiatal ᅳ



|



1.



hernia) ^



ᅭ



^



^ ...



정의 위의 일부분이 횡격막의 식도열공을 통해 흉강으로 탈장되는 것



2.



활주 열공 헤르니0 [(Sliding



hiatal hernia)



1) GE junction과 gastric fundus가 위로 전위된 경우 2)



연령에 따라 발생 증가 ■ ■ •)



❖ 내고ᅵ•에서도 공부하시정지만 식도 질환의 치료에 대해서 한by TgEJ^H 봐요.



一Achalasia ：Balloon dilatation - Diffuse esophageal spasm ：NG/CCB/anticholinergics - Diverticulum ：보통의 경우 수술 - Hiatal hernia ：내과적 치료 우성 - GERD : Life style modification, PPI, H2 blocker Sabiston 2Q만, pp. 1043~ 1061



향 ■



1.



평 활 근 종 (Leiomyoma)



임상적 특징 1) 가장 흔한 양성 종양 2) 20 〜50 대에 발생 ，Intramural tumor, smooth m. cell origin 3) 대부분 증상이 없이 내시경이나 Barium esophagogram 에서 우연히 발견 (5cm 이하에서는 무증상 ) 4) 대부분 하부식도에서 유발되며，cervical region 에서는 드물다 . 5) GIST의 일종으로 생각되며，대개 c-K it(+)



2.



진단 Barium esophagogram : filling defectJL 보임



3.



치료 1) 무조건 수술하는 것은 아님 2) Excision : 증상이 있거나 5cm 이상인 경우 3) 무증상 또는 크기가 직-은 경우에는 주기적인 Barium esophagogram을 시행 Sabiston 20판，p. 1032



-o



o(ri5



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



45세 남자가 음식물 역류와 삼킴곤란 때문에 왔다. 식도조영술 사진이



01



식도 하부에 생긴 것으로 보아 횡격막 상부게 실(epiphrenic diverticulum) 이 의심됩니다. 증상도 있으니 수술(esophageal myotomy) 이 gold standard입니다. Sabiston 2ᄋ;만，pp. 1019〜 1021



02



목의 이물감，심한구취, 반복되는 폐렴이 있는 환자 식도의 Zenker’s diverticulum을 으|심합 니다. 특히 위내시경에서 식도길 옆에 따로 곁



다. 치료는?



1) ^ 술



2) 풍선 확대술



3) PPI



4) 칼슘 차단제



5) 보툴리눔 주사



02



0 0 (£!



46세 남자가 목에 무언가 걸린 것 같은 느낌과 심한 구취, 반복되는 폐렴 때문에 왔다. 식도위샘창자 내시경 검사의 하부 식도 사진이다. 치료는?



주머니가 있는 것을 볼 수 있습니다. 하부식도 소견이 주어졌으므로 진단은 명확합니다. 증상이 심하고 크기가 3cm보다 크기 때문에 게실절제술도 시행해야 합니다. 단독 근육절개 술은 크기가 2cm 미만에서 시행하게 됩니다. Sabiston 20^, pp.1019 〜 1021



1)



프로톤 펌프 억제제



2) 식도확장술



3)



스텐트 삽입



4) 근육절개술(myotomy)



5)



외과적절제



식 도



03



- »



------------------- ᄋ우O



25세 남자가 소화불량과 기침, 심한 입 냄새 때문에 병원에 왔다. 이 사 람의 식도조영술 사진이다{식도상부의 돌출한 주머니에 조영제가 차 있 는 사진. 측면+ 정면). 진단은?



0 3 Zenker’s diverticulum 인두에서 식도로 이행하는 부위에 근육으로 완전히 덮이지 않은 부위가 있어, 이 부위가 압력에 약하여 돌출되게 됩니다. 상부식도(인 두식도 이행부)에 생기며 pulsion diverticulum이고 게실벽에 고유 근육층이 없는 false diverticulum입니다. 기침，삼킴곤란，입냄새 등을 증상으로 나타낼 수 있습니다. 바름조영술을 통해 진단하며 게실의 크기와 상 관없이 증상이 있는 경우에 수술(cricopharyngeal myotomy)을 시행하며, 반드시 수술 전에 정확한 식도내압 검사를 시행해야 힙니다. Sabiston 2Q만，pp. 1019〜 1021



1) 부식성 손상



2) Zenker’s diverticulum



3) Barrett’s esophagus



4) 식도평^근종



5) 식도암



04



i3 0 - 0



삼킴곤란을 주소로 내원한 25세 남자의 식도조영술 사진이다. 진단은?



1) 평활^



^



(leiomyoma)



3) 암(squamous carcinoma)



0 4 식도조영술 상에서 large, smoothly elevated filling defect를 보이고 있습니다. GIST의 일 종으로 생각되는 식도의 leiomyoma가 의심 됩니다. Sabiston 20 판，pp. 1019〜 1021



2) 게실 (diverticulum) 4) 이완불능증(achalasia)



5) 웹(web)



O



0(117 —



20 20 년대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



표



05



l-O-lc]



78세 여자가 갑작스런 복통, 호흡곤란, 구토로 내원하였다. 구토 시 구 토액은 거의 없었으며 오심이 심했다. 내원 당시 실시한 환자의 흉부영 상 사진이다. 가장 우선적으로 고려할 진단은?



문제해설 ᄋ5 흉부 X선 촬영에서 흉강 내에 폐 이외의 공 기음영이 관찰되고 있다. 환자는 복부증상과 호흡기 증상을 동시에 호 소하고 있다. ᅳ 식도 주위 탈장으로 GI tract 일부가 흉강 으로 들어가 있다. Sabiston 2Q만，pp. 1059~ 1061



1) 식도 게실염(esophageal diverticulum) 2) 위궤양에 의한 유문부 폐색(pyloric obstruction) 3) 위一식도 역류증(gastro-esophageal reflux disease) 4) 식도 주위 탈장(paraesophageal hernia) 5) 십이지장 궤양 천공(perforated duodenal ulcer)



©ANSWER



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CMXD 02.(D 03.(D 04.® 05.®



위와 샘^■자 이 파트에서는 소회■성 구IIC^{과 위0』이 중요하게 다루J진니다 소회■성 구IP # 점점 외과적 치료보다는 내과적 치료가 선호되고 91、 는 41： 큼 출제1민도가 줄어드는 추세입니다. 구JRJ의 내과적 치료는 소화기내과를 장조하시고，여기서는 구P j 천공의 수술적 치료 앵식을 않 아두세요. 위암과 ^련해서 올해 총 4문항 출제되었습니다. 위0』의 수술적 치 료 ^ 과 각각의 적용증을 알아두셔야 하고，우ᅵ혈제술 후 증상 역시 최근에 정조되는 추세이으로 증레를 보고 줄 일:아야-했습니다. 대표적인 t([출 파트이니 c g /^ i 공부하세요!



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Explanation



^



궤양의 수술적 치료



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*



최근 출제'7於소을 人보펴보1면 f l p j 자체를 수술적으로 치료하는 않엽을 묻는 문제보1다는 구«



식후 상복부 불쾌감과 동통，체중 감소 등 위 암을 의심할만한 증상을 호소하며 내원한 환 자가 위내시경을 통한 생검에서 고분화샘암종 을 진단받은 증례입니다. CT 상으로 커진 림프절과 원격전이가 관찰되 지 않으므로 우선 수술적인 치료를 생각해볼 수 있겠고 위벽이 두꺼워져 있다는 표현을 통해 mucosa 에 국한되어있는 상태는 아니라 는 것을 유추해볼 수 있습니다. 따라서 내시 경점막하절제술은 시행할 수 없겠네요. 본문에서 설명했듯이 보통 위암은 distal 1/3 에 있는 경우는 먼쪽위절제술, 그 외에는 대 부분 전체위절제술을 시행합니다. 내시경 人^ 잔을 보면 GE junction을 통과하는 내시경 tube가 보이므로 fundus 쪽에 cancer가 있다 고 유추할 수 있습니다. 따라서 전체위절제술 을 시행하여야합니다. Sabiston 20 만，pp. 1221〜 1222



내시경점막하절제술



2) 위쐐기절제술



위소매절제술



4) 먼쪽위절제술



전체위절제술



r



02 55세 남자가 3개월 전부터 입맛이 없다며 병원에 왔다. 식사 후 윗배가 답답하고 기운이 없다고 한다. 혈압 122/75mmHg, 맥박 69회/ 분, 호흡 17회/ 분, 체온 36.8°C 이다. 배는 부드럽고 편평하고 덩이는 만져지지 않는다. 검사 결고f e 다음과 같다. 위내시경검사 사진이다. 치료는?



• 위생검 : 반지모양세포암，헬리코박터(2+) • 가슴 X선 사진 : 정상 • 복부 컴퓨터단층촬영 : 간에 덩이 없음，림프절 비대 없음



0 2 반지모양세포암(Signet ring cell carcinoma) 이 등장^여 많은 학생들이 당황하였던 문제 입니다. 간단히 설명드리면, 반지모양세포암 은 highly malignant and rare한 adenocarcinoma의 한 종류로 조직병리학 검人t•상 핵 이 한쪽으로 치우쳐져있는 모양이 마치 반지 같다고 하여 이름 붙여졌습니다. 다른 gastric carcinoma와 다르게 특징적으로 peritoneum metastasis가 흔하며 ovary로 전이하여 Krukenberg tumor를 만들기도 합니다. 하지 만 이러한 지식이 없어도 문제푸는데는 전혀 지장이 없으니 이름이 생소하다고 하여 당황 하실 필요 없습니다. 위생검 결과 반지모양세포암으로 확진된 환자 로^ CT 촬영 결과 간，다른 림프절로의 전이 는 확인되지 않으며 peritoneum으로의 전이 를 의심하게 할 만한 복수，복부덩이 등도 신 체검진 상 획인되지 않습니다. 따라서 수술의 금기가 되는 원격전이의 증거는 없다고 보고 근치적 위절제술을 시행하여야합니다. 참고로 실제 국가고시에서는 위의 antrum에 병변이



1) 왜기절제술



2) 근치부분위절제술



3) 내시경점막하박리술



4) 아르곤플라스마절제술



넓게 퍼져있는 사진을 제시하였습니다. Sabiston 20 판，pp.1216 〜 1217，1221〜 1222



5) 헬리코박터제균과 방사선치료 O 139



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



03



문제해설



65세 남자가 10일 전부터 음식을 먹으면 반복적으로 토한다며 병원에 왔다. 3개월 전부터 식욕이 없어서 1개월 동안 몸무게가 5kg 줄었다고 한다. 혈압 120/75mmHg, 맥박 67회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 36.6°C 이다. 왼쪽 목에 단단한 1cm 덩이가 여러 개 만져진다. 배 청진에서 장 음은 감소하고, 배는 편평하고 명치부위 압통이 있다. 혈액검사 결고는 다음과 같다. 복부 X선 사진，복부 컴퓨터단층촬영 사진과 위내시경검人^ 人유진이다. 치료는? 혈색소 12.5g/dL, 백혈구 9， 310/mm3，혈소판 288， 000/mm3, 크레아티닌 0.65mg/dL, 알부민 4 . 1 ^ 암배아항원 8.27ng/mL(참고치，쐐기절제술



3) 전체위절제술



句 위빈창자연결술



06



0 5 위암의 가장 근본적인 치료는 위 절제술이고, 가능하다면 multi-organ resection도 추천이 되지만 본 문제의 환자처럼 명백하게 모든 암 을 제거할 수 없는 경우，수술은 추천되지 않 고 대부분으ᅵ 경우에도 수술 없이 palliative therapy를 시행할 수 있습니다. 하지만 본 문 제에 있는 보기는 전부다 수술이네요. Palliative therapy로서 수술을 하는 경우，주 로 ① Perforation이 있어 healthy omentum 으로 닫아주거나，위를 절제 ② Stent placement나 bypass surgery를 통해 음식물이 넘 어가는 것을 도울 수 있겠습니다. 따라서 본 문제에서는 위빈창자연결술이 가장 적합하겠 습니다. 기본적으로 palliation을 목적으로 한 치료는 환자의 주 불편함을 가장 부담이 적게 되는 방법으로 해야 한다는 것을 잊지 마세요. Schwartz 10^, p. 1081 Sabiston 20®];, p. 1226



5) 먼위절제술 및 간절제술



r



문제해설



□



49세 여자가 위샘암종으로 먼쪽위절제 및 위빈창자연결술을 시행받았 다. 생검 결과는 다음과 같았다. 처치는? • 종양 크기 : 2 x lcm • 분화도 : 중분화샘암종



• 위벽침윤도 : 점막밑층



• 림프관침범 : 암세포 있음



• 정맥침범 : 암세포 없음



• 근위절제면 : 암세포 없음，



0 6 위암에서는 수술이 유일한 근치적 치료 방법입 니다. Neoadjuvant나 adjuvant chemotherapy 에 대해선 유의한 survival gain이 인정되지 않고 있습니다. Schwartz 10^, p. 1083 Sabiston 201만，pp. 1225~ 1226



• 원위절제면 : 암세포 없음, 4cm • 림프절전이 : 없음(0/45) 1) 추 적 ^찰



2) 방사선치료



3) 전체위절제술



4) 보조항^•화학요법



5) 복강내 온열함암화학요법



r



07



□



60세 남자가 2개월간 5kg의 체중 감소와 소화불량，식욕부진으로 왔다. 위내시경 검人h상 위 체부 전체를 침범하는 덩이가 발견되었고, 조직검사 에서 샘암종으로 진단되었다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 복수가 있었고 대동맥 주변 림프절이 여러 개 커져 있었다. 치료는?



1) 항암화학요법



2) 방사선치료



3) 위빈창자연결술



4) 근위부위절제술



0 7 문제의 환지는 위샘암종으로 원격림프절(췌장 후부，mesenteric root, paraaortic) 전이오卜 악성복수(malignant ascites)가 으|심되는 상 황입니다. 수술이 불가능함을 人I사히는 소견이 보이므로 수술적 위절제보다는 항암화학요법을 시행합 니다. 악성복수가 의심되므로 고식적 절제를 시행할 수 없습니다. Sabiston 2Q만，pp. 1225~ 1226



5) 전체위절제술



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2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



"0 8



외과 각론



___________________________________________ B



67세 남자가 위각(gastric angle) 부위의 조기위암으로 내시경점막절제



—



---------------------------------------------------



08 내시경점막절제술을 시행받았으나，조직검사



• 종 양 크기 ：1.5cm



결과 분화도가 moderate이고 mucosa를 지나 submucosa까지 침윤했으며 lymphatic invasion도 있으므로 적절한 적응증이 아니었던



• 분화도 중분화샘 암종(moderately differentiated adenocarcinoma)



치료를 시행해야 합니다.



술을 받았다. 병리조직검사결과는 다음과 같았다. 치료는?



• 위벽침윤도 : 점막밑층(submucosa) • 림쓰관침범(lymphatic invasion) : 암세포 있음 • 절제면(resection margin) 암세포 없음 1)



경과 관찰



2) 보조화학요법



3)



내시경절제술 재시행



4) 복강경 쐐기절제술



상황입니다. 따라서 위암의 일반적인 수술적



Gastric angle(lesser curvature와 pylorus 사 이) 부위의 암이므로 distal gastrectomy + LND를 시행합니다. Schwartz 10^, pp. 1081~ 1084



5) 먼쪽 위절제술 및 림프절절제술



09 ^



_________________________________________________ g]. 回 - B _



부분위절제술 후 다음 그림과 같이 재건술을 시행하였다. 재건술식의 명 칭은?



1) 날문성형술 2) 빌로스 I형(Billroth I) 연결 3) 빌로스 II형(Billroth II) 연결 4) 루앵와이(Roux-en-Y) 연결 5) 빈창자 간치술(jejunal interposition)



0 9 Subtotal gastrectomy with Billroth I anastomosis의 모식도입니다. 2) 빌로스 I 연결에서는 위와 십이지장이 end-to-end로 연결됩니다. 3) 빌로스 I 연결에서는 우ᅵ와 십이지장이 end-to-side로 연결되고， free duodenal stump(afferent loop) 가 남습니다. 4) Roux-en-Y 연결에서는 위와 십이지장이 end-to-side로 연결되고， free duodenal stump(afferent loop)는 보다 하부에 endto-side로 연결됩니다. Sabiston 2ᄋ;만，p. 1208



m -ᅳ — ᅳ



49세 남자가 1달 전부터 입맛이 없고 소화가 잘 안 된다고 병원에 왔다. 혈압 124/80mmHg, 맥박 70회/ 분, 호흡 16회/ 분，체온 36.6도였다. 복 부에서 만져지는 덩이는 없었으며 압통이나 반발압통도 없었다. 상부위



위와 샘ᄑ창자



1 0 고유근층까지 침범한 진행위암(advanced ga­ stric cancer) 증례입니다. 위절제술 및 림프 절절제술을 시행해야 합니다. Sabiston 20 판，pp. 1221〜 1226



장관내시경검사 사진이다. 내시경초음파검사에서 고유근층까지 침범이 있었다. 치료는?



1) 내시경 점막하 절제술



2> 방사선조사



3) 위절제술



4) 항암화학요법



5) 헬리코박터 제균요법



11



□ ■ [ ! -



...



43세 남자 내시경 생검에서 고분화도 위샘암이 발견되었다. 점막하층까 지 침범하였고 림프절과 혈관 침범은 없었다. 치료는?



11



점막하층(submucosa)에 국한된 조기위암이지 만 submuosa 침범 시 내시경점막절제술(EMR) 의 적응증이 안 되며 근치적 위절제술을 시행 합니다. Sabiston 20 판, pp. 1221〜 1224 傘EMR의 적응증 ① 완전 절제 가능 ② mucosa 국한 ③ L N (-) ④ 분화 좋음 ⑤ EGC stage l a 만，p. 1226



위와 샘ᅀ창자



15



문제해설



0 -0 -E



55세 남자가 상부위장관 내시경 상 궤양을 동반한 덩어리가 있었고 조 직검사결과 위샘암종으로 판명되었다. 내시경초음파 검 人 서 점막하층 침윤이 있었고 CT상 림프절 전이가 의심되었다. 치료는?



1) 헬리코박터 제균치료 2) 내시경점막절제술 3) 근치 위절제술 4) 방사선치료 5) 항암화학요법



一—ᅳ — :暴



------------------ cA,



15 조금 햇갈릴 수 있는 문제입니다. 일단 정의 상 조기위암에 합당합니다(LN 전이에 상관없이 mucosa, submucosa에 국한). 조기위암이라서 내시경점막절제술(EMR)을 생 각해 볼 수 있지만 EMR은 기본적으로 LN 전이 우ᅵ험이 거의 없는 병변에서 시행합니다 (EMR의 성립배경 자체가 작은 EGC는 조사 해보니 LN involvement가 거의 없다는 것이 었죠). 따라서 CT상 LN 전이가 의심되는 상황에서 EMR은 무리라고 보고 근치적 위절제술을 시 행하는 것이 가장 적합하다고 생각합니다： iH 'sttii"ifs ,i:： i '.!■ •■.wfejw



예 KKMHB



Explanation



■§수염)



: Well developed lymphoid organ



1) 길이 : 9cm (adult, 2 〜20cm 로 편차 심함〉 2) 위치 : retrocecal > pelvic > postilial 3) 중장 (midgut) 기원



Retrocecal (74%) Preilial (1%) Postilial (5%)



Pelvic (21%) Paracecal (2%) Subcecal (1.5%)



2.



발생기전 및 병태생리 ：폐쇄에 의해 발생 1) submucosal lymphoid follicle hyperplasia(60%) : 소아의 m/c cause 2) fecal stasis or fecalith(35%) : 성인의 m/c cause 3) presence of foreign body parasites(4%) 4) cecal carcinoma, carcinoid tumor(l%)



3.



임상증상 1)



：배꼽 주위 통증 -



우하복부(RLQ) 통증



복통(내 ^성 통증) ：첫 번째 증상 -



배꼽주위 통증



(1) resulting from appendiceal contractions or distension of the lumen (2) mild, often cramping usually lasting 4 to 6h



o 0 (1 8 9



c -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론 —- 1



2) 염증이 벽측복막(parietal peritoneum ) 으로 파급됨—一 우하복부통증 pain의 양상이 somatic, steady, more severe, aggravated by motion or cough 3) 식욕부진(Anorexia) : 거의 모든 경우(배고픔을 느끼는 환자 一 appe 가 아닐 가능성이 높다〉 4) 구역 /구 토 : 50 〜60% 정도의 환자에서 나타남(구토는 대개 자연치유) 5) 전형적인 Sx. sequence 위치가 불분명한 배꼽주위 통증 ᅳ 구역/구토와 함께 RLQ 로 통증부위가 이동 ♦



appendicitis 에서는 통증이 선響卜고 이후 오심/ 구토가, gastroenteritis 또는 enterocolitis 의 "정우 오심/



구토 이후에 통증이 오는 정형이 91습니다.



4.



이학적 검사 1) 앞통이 가장 중요 2) 장음 감소와 RLQ 부위의 압통，근경련 3) 더 진행되면 근경련 심해지면서 반발압통도 나타날 수 있다. 4) 기타 징후 (1) Dunphy's sign : 기침 및 운동시 증가되는 통증 (2) Rovsing’s sign : 좌하복부(counter McBumey’s point)를 누를 때 우하복부(McBumey’s point)에 생기는 통증



(3) Iliopsoas sign : 오른쪽 엉덩관절을 신전시켰을 때 나타나는 통증(맹장 뒤에 막창자꼬리가 retrocecal area에 위치할 때 명확함) (4) Obturator sign : 굽힌 대퇴부를 수동적으로 내회전시켰을 때 나타나는 통증(appendix가 pelvic area 에 위치함을 시사) 5) Rectal exam, pelvic exam : 대부분 음성 . mass의 존재 유무 정도 확인 . 진단적 가치 적음



5.



방사선학적 검사 1) X-ray (1) 큰 진단적 가치는 없다. (2) fecalith, localized ileus, loss of the peritoneal fat stripe 등을 보일 수 있다. 2) USG (1) 비교적 정확한 검사(sensitivity 85% 이상, specificity 90% 이상) (2) 급성막창자꼬리염의 초음파소견 ① 전후(anteroposterior) 지름이 7m m 이상 눌러지지 않는 관상구조물( 과녁징후, target sign) ② 막창자꼬리석 (appendicolith) 의 존재 ᅳ *• post, shadowing 관찰 ③ 막창자꼬리 주변의 액체저류 또는 종괴 ④ 고에코성의 점막하층의 연속성이 깨져있을 때 傘 초윰파 ^사 는 특히 소아，임산부에서 유용하7 1| 사용할 수 있습니다.



막창자꼬리



acute appendicitis 의 초음파 소견



CT 소견



appendiceal wall이 두꺼워져 있고, diameter가 증가되어 있다.(화살표)



17.1 mm의 diameter에 주변에 fat stranding이 관찰된다.



(1) periappendiceal inflammation : periappendiceal abscess, fluid collections, edema, phlegmon (2) abnormal appendix : appendix 가 늘어나 있고 지름 5 〜7mm 이상 4)



진단적복강경 (diagnostic laparoscopy) 임상증상과 이학적 소 ^이 진1ii :에 가7양 중요현니다.



6.



감별진단 감별진단



나이 Infants Preschool-aged children



int니ss니sceptiᄋ n，Meckel's diverticulitis, aojte gastroenteritis



School-aged children



ac 니 te gastroenteritis, mesenteric lymphadenitis, IBD, constipation



Adults



colitis, pyelonephritis, diverticulitis, etc.



Women



PID, t 니 bᄋ-ᄋvarian abscess, mpt니 red ovarian cyst, ovarian torsion ectopic pregnancy, Mittelschmerz(배란통), acxite salpingitis, endometriosis, etc.



acute regional enteritis, gastroenteritis diverticulitis perforated duodenal or gastric ulcer acute cholecystitis, pancreatitis intestinal obstruction perforating cecal carcinoma, perforated ileal diverticulum mesenteric vascular occlusion



O



O



191



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



8) ruptured aortic aneurysm 9) gynecologic disease : ruptured ectopic pregnancy, Mittelschmerz, endometriosis, salpingitis, torsion of an ovarian cyst



7.



노인과 유소아에서의 막창자꼬리염 노인



유소아



Sx(A/N/V)0| 적다 ᅳ Dx 느림



8.



mild RLQ pain : localized later



2세 이전에는 rare acxite nonspecific abd. painO| 흔함



distention prominent(intestinal ᄋbstr니ction) combined disease가 많다.



perforation risk t(1 세 미만에선 100%) Px |



치료가 delay 되는 경우가 많다. perforation risk | —► mortality t



widespread peritonitis가 잘 생김 DDx : AGE, mesenteric lymphadenitis, Meckel 게실 등



임신 여성에서의 막창자꼬리염 1) 특징 : 임신기간 중 가장 흔한 비산부인과적 외과질환 (1) 임신 1’ 2 기에 더 잘 발생 (2) 임신 5 개월 후 막창자꼬리는 엉덩뼈능선(iliac crest)로 이동，막창자꼬리끝(tip)은 자궁에 의해 내측으로 회전하여 압통의 위치가 일정치 않음



(3) 임신 3 기에는 진단이 어려워 천공가능성 높으므로 예후가 좋지 않음 2) DDx. : PID, TOA, ruptured ovarian cyst, ovarian torsion, ectopic pregnancy 등 3) 진단 : 초음파，MRI(초음파 소견이 애매한 경우 시행) 4) 치료 : 임신 주수와 관계없이 ^ 시 수술, 임신 2 기에는 복강경을 이용한 막창자꼬리절제술 가능 5) Conplicated case(peritonitis, septic Cx.) : fetal loss 많■음{V prematurity and sepsis) 傘 막창자꼬 리염이 임신 중 복통의 원인이 ^ 수 있다는 정을 방드시 생각해야하며



주수와 ^ 기낸이 즉시



수 술 ^다 는 정을 c갈아두셔야 형니다_ r/o 막찮자:51리영으로 ~가ᅵ복^을 매 실저| 막창7:ᅡ꼬리eg이 아니라고 하더라 도(negative laparotomy) 유 확 률 은



대우 적은 반면，막창자■꼬리영 진1 이 늦어져 그로 0vl헌: 복막영이 생



기면 fetal loss의 확률이 의몌9이 1 증가하기(2.6〜10.97。 ) 매문와니다.



9. 막창자꼬리염의 치료 1) 일반적 원칙 : 대부분 수술 전 혐기성, 호기성균을 cover하는 항생제를 사용하고 막창자꼬리를 수술 적으로 절제함으로써 치료(막창자꼬리절제술, appendectom y)



2) 친공이 없는 막창자꼬리염 환자는 수술 전 예방적 항생제를 한 차례 사용하면 수술 후의 창상감염 및 복강 내 농양 형성을 줄일 수 있음



3) 수술 후 경구 항생제는 감염 합병증을 줄이지 못한다고 알려져 있어 추천되지 않으나，천공이 있거 나 괴사된 막창자꼬리염의 경우 수술 후 열이 없어질 때까지 정맥을 통해 항생제를 사용



—



으



막창자꼬리



4)



4 〜6cm 정도로 큰 농양의 경우 배액，항생제 등 비수술적 치료 후 증상호전이 있으면 6 ~ 8 주 후 결



장15스!경과 간격 막창자꼬리절제술(interval appendectomy)을 시행하며, 비수술적 치료에도 호전이 없으면 바로 수술한다.



10.



천공이 생긴 막창자꼬리염(Perforated



appendicitis)



1) 기전 Appendiceal mucosa의 viable portion^으JiL^f터의 continued secretion과 continued high intraluminal pressure에 의해 tension necrosis가 발생



2 ) 임상잉=상 (1) peritonitis 양상，복통이 더욱 심하고 오래가며 diffuse해지며，muscle spasm 증가 (2) HR 증가 , 체온 증가(39 〜40°C)，leukocytosis, volume depletion



3) 치료 : 복강경 수술이 권장된다 . (1) 우선 전신 마취를 안전하게 시행하기 위해 수 시간의 수액공급 및 신속한 광범위 항생제의 투여 가 필요하다.



(2) 수술 시에는 천공되어 새어 나온 고름을 흡인하여 그람 염색 및 균 배양을 실시한다 . 막창자꼬 리 절제 후에는 복강을 깨끗하게 세척하고 세척액을 남김 없이 모두 흡인하여 농양이 생기지 않



O



0 (1 9 3 :



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



도록 주의하며 농양이 생길 위험이 크다고 생각되면 배액관을 거치하고 수술을 종료한다 .



(3)



11.



수술 후 균 배양 결과에 따라 환자가 열이 없을 때까지 힘생제를 사용한다 .



막창자꼬리 농양(Appendiceal



abscess)



1) 임상상상 (1) 2 〜5 %의 환자에서 막창자꼬리염이 생기고 수일 후 생긴다 . (2) 복부 종괴와 발열을 주소로 내원 2) 치료 (1) 항생제，수액 투여와 같은 비수술적 치료를 먼저 선택하는 것이 좋으며, 이는 합병증 발•생률과 재 원기간을 단축시킨다. (2) 확진 및 농양 크기 확인을 위해 C T 혹은 초음파를 시행하며 그 결과 농양의 크기가 4 〜 6cm 가량 으로 큰 경우, 고열이 동반되는 경우에는 농양 배액을 시행하는 것이 좋다. (3) 배액은 직장을 통하거나(transrectal), 질을 통해(transvaginal) 시행할 수 있고 경피적(percutaneous) 으로 시행할 수 있다.



(4) 농양이 직고- 증상이 심하지 않은 경우에는 배농 없이 항생제 치료만으로 초기치료가 가능하다 . (5) 비수술적 치료를 수일간 시행해도 고열과 leukocytosis가 지속되면 입원 기간 중에 막창자꼬리 절제술을 시행한다.



(6) 증상이 호전되고 정상 백혈구 수치를 보이면 일단 퇴원했다가 약 6주 내지 8주 후에 다시 입원하 여 간격 막창자꼬리절제술(interval appendectomy)을 시행한다.(이 때 interval appendectomy 는 소아에서는 routine한게 시행하고 성인에서는 여러 인자를 고려하여 결정한다)



12.



막창자꼬리염의 합병증 1) 수술적 치료 이후 감염 2) 마비성 장폐색 3) 복막 유착



4) 복강 내 농양 5) 샛길 형성 6) 문맥염 (portal thrombophlebitis) Harrison 20 판，pp. 2298〜 2302; Sabiston 20^, pp. 1296~ 1309



________________________________________ t ■■• 1



t 막행자■꼬리영 치료



리



- 단순 막창자꼬리염 : 수술적 절제 - 천공된 막창자꼬리염 : resuscitation 후 수술적 절제(복 막 염 )-복 강 경 수술 권장 - 막창자꼬리 농양 : CT 찍고 배액과 함께 항생제 치료 먼저, 6 〜8주 후 수술



1O /



막창자꼬리



30세 여자가 오른쪽 아랫배가 아프다며 응급실로 왔다. 4일 전부터 통 증이 있으며 오한이 들기도 했지만 진통제를 먹으면서 참았다고 한다. 혈압 112/80mmHg, 맥박 90회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 38.50C이다. 아랫배에 전반적으로 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는? 혈색소 12.6g/dL, 백혈구 18,000/mm3，혈소판 250,000/mm3



1) 피부경유배액술



2) 막창자창냄술



3) 잘록창자창냄 술



4) 돌창자잘록창자연결술



01 수일 전부터 발생한 우하복부 압통과 함께 CT소견상 저음영의 국소 병변이 관찰되므로, 급성 막창자꼬리 농양임을 종괴에 대한 언급 이 없더라도 생각할 수 있어야 합니다. CT상 천공을 의심할 만한 소견은 관찰되지 않고， 혈역학적 상태도 불안정하지 않으므로 막창자 꼬리 농양의 표준 치료를 따르는 것이 옳습니 다. 항생제 및 수액 투여와 함께 비수술적 치 료를 우선적으로 선택합니다. Sabiston 2Q만，pp. 1303〜 1305



5) 전체잘록창자질제술



따



_________________________



78세 남자가 4일 전부터 발생한 우측 5 ᅡ복부 통증으로 내원하였다. 신 체검진상 우히복부에서 압통성 종괴가 촉진되었고 체온은 39도였다. 혈 액검사와 복부 컴퓨터전산화 단층촬영 소견은 [ᅡ음과 같다. 다음 중 해 야 할 처치는? WBC 12,000, Hb 12g/dL, Platelet 20,000



1) 경피배농



2) 막창자꼬리절제술



3) 우측결장절제술



4) 돌창자창냄술



5) 전결장절제술



0 2 막창자꼬리 농양의 경우 항생제, 수액 투여와 같은 비수술적 치료를 먼저 선택하여 합병증 발생률과 재원기간을 단축합니다. 그러나， CT 나 초음피를 통한 확진 후에 농양의 크기 가 4 〜 6cm 가량으로 큰 경우，특히 고열이 동반되는 경우 직장이나，질을 통하거나 경피 적으로 농양 배액을 시행합니다. Sabiston 2Q만，pp. 1300~ 1302



暑



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE 202



외과 각론



03



문제해설



□



51 세 여자가 하루 동안 지속된 오른쪽 아랫배 통증으로 병원에 왔다. 식



03



을 시행해야 합니다. 국시 문제에서는 CT 상 호h살fi는 없었으니， 급성충수염의 영상소견을 눈여겨 봐두세요. Sabiston 2Q만，pp. 1300〜 1302



욕부진，오심，구토가 있었으나，설사는 없었다고 하였다. 오른쪽 아랫배 에 압통은 있었으나 반동압통은 없었다. 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이 다. 처치는?



D 바륨정복술



2) 충수절제술



3) 막창자 절개술



4) 피부경유고름집배액술



------------------c/\)



전형적인 급성충수염 증례입니다. 충수절제술



5) 오른쪽 잘록창자반절제술



45세 남자 환자가 고열과 복통을 주소로 내원하였으며，전반적 압통을 동반하여 우 복 부 에 서 종괴가 촉지되었다. 다음은 전산화 단층촬영 사 진이다. 의심되는 질환은?



1) 급성 담낭염



2) 난소염전



3) Sigmoid volvulus



4) peptic ulcer perforation



5) 충수주위농양



04



우하복부의 압통을 동반한 종괴와



CT 소견



상 충수주위농양이 가장 의심됩니다. Sabiston 20판，pp. 1297〜 1300



막창자꼬리



05



화 빠화 ᅳ ~ ^



n



fT ri



______________________ BKlHgl _



4세 남아가 2일 전부터 복통，욕지기，식욕부진으로 병원에 왔다. 우하 복부에 압통과 반발압통이 있었다. 진단은?



0 5 어린이가 복통을 호소할 때는 우선 급성 충수 염을 생각해야 할 정도로 흔한 외과적 응급 상황입니다. 평균 발병 연령은 6 〜 10세이며 주증상은 복통으로 처음에는 배꼽주위에서 시 작하여 서서히 우하복부로 옮겨가서 그 곳에 국한됩니다. 복통의 위치변호ᅵ는 매우 중요한 진단적 가치를 지닙니다. 식욕 감퇴，오심, 구토는 매우 중요한 증상들 로서 복통이 생긴 후에 나타납니다. 만약 구 토가 복통보다 먼저 생기면 대개는 위장관염 일 기능성이 많습니다. 傘초음파 사진에서 너무나 뚜렷이 관찰돠는 post shadowing으로 인해 많은 학생들이 ureter stone을 답으로 했습니다. Fecalith에 으ᅵ한 post shadowingO | 있을 수 있다는 사실을 ᄀ I 억합시다. Sabiston 20;만，pp. 1297〜 1300



1) 요관석(ureter stone) 2) 장중첩증(intussusception)



3) 꼬인 탈장(strangulated hernia) 4) 급성 충수염 (acute appendicitis)



5) 장간막 림프절염 (mesenteric lymphadenitis)



r -------



06



L z ^ J ______________________________________________ b b -b , 임신 3개월 환자에게서 막창자꼬리염이 의심된다. 적합한 진단방법은?



1)



단순 복부 X선 촬영



2) 복부 초음파 검사



3) 5)



복부 자기공명영상술



4) 복부 전산화단층촬영술



—



진단적 복강 세척



_____________________________________________________________________________________



이 환자에서는 임신까지 고려해 radiation의 피해가 전혀 없는 초음파로 진단하는 것이 옳 을 것입니다.



[스i’B . 互]_



임신 29주된 25세 여자 환자가 고열과 복통을 주소로 내원하였다. 이학적 소견 상 오른쪽 옆구리에 압통이 있고 혈액검사 상 백혈구 12， 300/mm3 이었고，소변검사는 정상이었다. 적절한 처치는?



1) 유산 위험이 있으므로 증상이 호전될 때까지 항생제 투여 2) 즉시 제왕절개술과 동시에 중수절제술을 실시한다. 3) 관찰하면서 산통이 있을 때 제왕절개술과 동시에 충수절제술을 실시한다.



4) 즉시 충수절제술을 한다. 5) 유도 분만 후 충수절제술을 실시한다.



0 6 Ultrasonography is often used as the ini­ tial diagnostic imaging study in the ma­ jority of patients in whom the clinical di­ agnosis of appendicitis is equivocal. Sabiston 20민;，pp. 1297〜 1300



0 7 임신 5개월경의 appendix는 iliac crest 상방 위쪽에 위치하게 되어，전형적인 McBumey 부위의 통증이 아닌 옆구리 통증을 가져오게 됩니다. 이 경우 trimester에 관계없이 조기에 수술함이 원칙입니다. Schwartz 10;만，pp. 1256~ 1257



■.



1



2020년 대비 PACIFIC KMLE



오|과 각론



no ____________________________________________ A



B_ 0 8 Observation과 항생제 사용만의 치료가 acute appendicitis의 치료로 제시돼 왔지만, 이러한 비수술적 치료는 재발과 천공에 으ᅵ한morbidity와 mortality가 높습니다. Schwartz 1Q만，p. 1248



급성 충수염의 합병증에 대한 설명이다. 틀린 것은? 1) 천공을 미리 예견하기는 어렵다. 2) 항생제를 入b용하면 천공을 막을 수 있다. 3) 합병증을 방지하기 위해 가급적 빨리 수술해야 한다. 4) 소아의 경우 천공되면 범빌-성 복막염이 일어날 위험이 크다. 5) 혈중 백혈구 18,000/ᅣ iL 이상이고 고열이 동반되면 천공을 의심할 수 있다.



0 .O . 回 0 9 막창자꼬리(appendix)의 carcinoid tumor는 95%가 2cm보다 작고 대부분이 lcm 이하이 므로 잘 전이도|지 않습니다. Carcinoid tumor의 malignant potential은 크기와 관련 있는데, lcm 이하의 종양은 대부분이 전이



막창자꼬리절제술(appendectomy) 후 조직검人KXI서 막창자꼬리말단에 0.7cm 크기의 카르시노이드 종양(carcinoid tumor)이 있었다. 향후 치



되지 않기 때문입니다. 따라서 막창자꼬리절제술을 하고 추가 수술 없이 경고[관찰을 하면 되겠습니다. 종양이 lcm 이하더라도 층수간막(mesoappendix, 회



1) 경 ^관 찰 2) 막창자 절제술(cecectomy) 3) 전체잘록창자 절제술(total colectomy)



장과 막창자꼬리를 연결하는 장간막을 뜻함)을 침범하였거나，lcm 이상의 크기일 경우 반드시 right hemicolectomy를 시행해야겠습니다. 문



4) 대부분잘록창자 절제술(subtotal colectomy) 5) 오른잘록창자 절제술(right hemicolectomy)



제에서는 특별한 언급이 없었으므로 경고H란찰 을 선택해야겠습니다. Sabiston 20 팝，pp.l271~1276 Schwartz 10^, p. 1258



다



10 ]



_____________________________________________________________________________________________



b



■



급성 충수염으로 진단 받은 34세 환자가 초기에 배꼽 주위의 통증을 호 소하였으나 통증 부위가 옮겨져 우하복부 통증을 호소하였다. 그 이유에 대한 설명 중 가장 옳은 것은? 1) 장간막 림프절의 부종이 선행되기 때문이디-. 2) 소장의 마비성 장폐색이 선행되기 때문이다. 3) 두 부위 모두 통ᅳ쭌이 있으나 통증의 심한 정도의 차이에 의한 것 이다. 4) 내장성 통증(visceral pain)이 있다가 체성통(somatic pain)으로 이 행되기 때문이다. 5) 소화불량으로 인한 비특이적 증상이기 때문이다.



0 A N S W IER



1 9 8 )0



a



01.(1) 02.0) 03.② 0 4 ⑤ 05.④ 06.② 07.④ 08.② 09.® 10.④



1 0 초7 1에는 visceral type의 복통(resulting from appendiceal contractions or distension of the lumen) —►염증이 parietal peritoneal surface에까지 파급되면 somatic pain이 되며 그 위치는 대개 RLQ입니다. Sabiston 2Q만，pp. 1297〜 130ᄋ



결장 및 직장 43



■——



DH^. 꾸준히 문제가 출제되는 파트입니다. 작면에는 3문제 출제되었으며 웁해는 구1|0ᄃ{성결 吧 의 현병증으로 말/냉한 독성>1대^ 정; 의 치료에 그 g한 문제가 출제되었습니다. Colorectal cancer의 정우 최근 출제'73형 상 암의 병기를 구체적으로 외우기보다는 암의 위치 에 nf른 증상과 치료 tytg의 차이를 c찰아두시고，stage 때 다른 임종과 치료방법이 다르고 특진적이니 이를 눈여X 보셔야 현니다.



Explanation



^



! 해부학 및 수술 전 장 처치 혈관 공급 SMA (cecum 〜 transverse colon



IMA 앞



2/3)



(rectum의 upper 1/3까지) 一



Ileocolic a. —» ascending colon Rt. colic a. —»• he patic flex니 re M iddle c o lic a. —^ tra nsverse colon



Portal v.로 drainage



Lt colic a.



descending colon



Sigmoid a. —»• sigmoid colon S니 p. hemorrhoidal a. ᅳ prox. rect니 m



Int. iliac artery : (rectum의 lower 1/3 까지) IVC로 drainage Middle hemorrhoidal a. Inferior hemorrhoidal a.



2. Bowel p repa ratio n be fo re surgery 1) Elective op•에 앞선 bowel preparation의 두 요소 (1) Mechanical preparation : fecal contents til우기 (2) 대장 세균총 제거를 위한 항생제 투여 2) Mechanical bowel cleansing (1) PEG(polyethylene glycol) solution



(2) Sodium phosphate 3)



^ 생제



(1) elective colorectal surgery는 clean contaminated (2) 항생제는 호기성균과 혐기성균을 모두 커버하는 것이 ^ 다 . (3) single dose administration of parenteral antibiotics 30 minutes before incision (하루전^에 투여 X ) : 수술 직전, 적어도 30분 이내에 투예 (D 2nd-or 3rd-generation cephalosporin alone or ②



fluoroquinolone + metronidazole or



③



fluoroquinolone+ clindamycin



0(199



2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE



(4)



외과 각론



additional oral antibiotics : erythromycin base and neomycin을 수술 전날 세 차례 투여



❖ Colon disease시 진1단병법 순서 - Digital rectal examination - Barium enema - Colonoscopy



A b d o m in a l a orta Infe rio r m e se n te ric a rte ry



Infe rio r v e n a c a v a



Left c o lic a rte ry A s c e n d in g b ra n c h D e s c e n d in g b ra n c h



M a rg in al a rtery M e d ia n s a c ra l a rte ry C o m m o n iliac a rte ry S ig m oid a rteries



E xternal iliac a rte ry Internal iliac a rte ry



R e cto sig m o id a rteries L ate ra l s a c ra l a rte ry S u p e rio r re ctal a rtery (bifu rcatio n )



S up e rio r g lu te a l a rtery



M id d le re cta l a rtery



O btu ra to r a rte ry U m bilical a rte ry



( I s c h io - ) c o c c y g e u s m uscle



Infe rio r g lu te a l a rte ry Ischial sp ine O b tu ra to r in ternu s m uscle Internal p u d e n d a l a rte ry P u d e n d a l c a n a l(A lc o c k )



Inferior v e s ic a l a rte ry



Internal p u d e n d a l a rtery



A rte ry of d u c tu s d e fe re n s S up e rio r v e s ic a l a rte ry



Ischial tu b e ro sity M id d le re cta l a rte ry Inferior re ctal a rte ry Inferior re cta l a rte ry L e v a to r a 门 i m u scle



s p h in c te r m u scle



논란중인 문제



1 [A 형



01번 문제]



아직까지 실제적으로 많은 외과의들이 장세척을 수술 전에 시행하긴 하지만，장세척을 시행한 군과 하 지 않은 군으로 무작위로 나누어 시행한 여러 연구(randomized controlled study)에서 두 군 사이에 수술 결과의 차이가 없다고 밝혀졌습니다 . 따라서 이론적으로 보면 수술 전 장세척은 하지 않는 것이 옳습니 다 . 2007 년 12월에 세계적으로 권위 있는 Lancet에 실린 논문의 결론은 다음과 같습니다 . We advise that



mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery can safely be abandoned(Lancet. 2007 Dec 22;370 (9605):2112-7 Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial).



Sabiston 20 판，pp. 1325〜 1326에서는 2002년에 시행된 meta analysis에 의하면 수술 전 장세척이 posteroperative SSI를 줄이는데 효과가 있다는 연구가 있다고 나와 있습니다. Schwartz 10판，p. 1194〜 1195에서도 mechanical bowel preparation을 routine하게 한다는 내용은 여전히 있습니다. 위의 연구결과를 마지막에 언급하는 정도로만 되어 있네요. 아직까지는 장세척을 수술 전에 한 다는 것으로 알아두는 것이 좋겠습니다 . Sabiston 2Q만，pp.l325~1326 Schwartz 1Q민;，pp.ll94~1195



01



55세 남자환자가 잘록창자암 수술을 앞두고 있다. 감염예방을 위해 옳 은 방법은? 1) 수술 전 장세척



2)



수술 전날 면도



3) 수술 전 샤워 금지



4)



수술시 저체온 유지



5) 수술 후 7 일간 항생제



©ANSWER



문제해설



Q



01XD



이



-------------------- cA>



대장의 elective op. 에 앞선 bowel preparation은 PEG나 sodium phosphate를 통한 mechanical bowel cleansing과 절개 전 30 분 예방적 항생제 투여로 이루어집니다. 수술 전 장세척의 효고1에 대해서는 사실 논란 이 많이 있습니다. 그러나 현재까지 많은 외 과의들이 시행하고 있고 다른 보기들을 고려 해볼 때 가장 알맞은 답으로 판단됩니다. Sabiston 2Q만，pp. 1325~ 1326



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



•——



ᅳ



—



외과 각론



.—



—



대장폐색(Large



. ᅳ



ᅳ



ᅳ



Explanation



ᅳ



’ᅳ



bowel obstruction)



원인 1) colon cancer : m/c 2) volvulus 3) diverticulitis 4) hernia



cf) small bowel obstruction의 가장 흔한 원인 : post op. adhesion



2.



증상 1) 심한 변비 2) 복부 통증과 팽만 3) 구토는 심하지 않음



3.



위치 Distal descending & sigmoid colon 이 호발 부위



4.



대장폐색이 증세가 심하지 않은 이유 1) Strangulation 이 드물다 . 2) Colon은 저장기관으로 minor absorptive & secreting activity 기능을 가져서 fluid & electrolyte seque-



stration 이 느림 3) Systemic derangement가 적다.



5.



감별진단 ^장폐색 peristaltic pain nausea and vomiting failure expel flatus(방귀가 안 나옴) previous abdominal operation presence of hernia



대장폐색 대부분 50 세 이상에서 발생 gradual onset of lower abd. cramping abd. distension ：most prominent feature sigmoidoscopy, bari니m enema^J- 중요



결장 및 직장



6.



치료 1) 부분 폐쇄 : 대장내시경을 이용한 감압술，악성 병변이 있는 경우 metal stent 삽입



2) 완전 폐쇄 : 조기 수술 시행 (1) Rt. colon obstruction: immediate primary resection



(2) Lt. colon obstruction: Decompression with transverse colostomy cf) pseudo-obstruction(Ogilvie^ syndrome) colon obstruction의 증상과 증후를 보이는 actual physical cause가 없는 상태 barium enema가 정상 소견 primary : motility disorder(familial visceral myopathy) secondary : neuroleptic medication, opiate, severe metabolic illness. Tx : Neostigmine(parasympathomimetic agent) Harrison 20 판, pp. 2297-2298 ；Sabiston 20 판，pp. 1336〜 1339



—



창자꼬임(Colonic



—



volvulus,



---------



Explanation



장염전)



傘 창자꼬0요중 가장 흔한 구불♦ f f i 0cl(sigmoid vc)lvulus)은 비수술적 7抱 이 우성이며 이후 재일방지를 위한 수



술을 시^ ^ 니다. 임생경7상과 영 상 소 등 으 로 midgut volvulus, cecal volvulus와 구 별 합 니 다 .



1.



정의 및 빈도 1) 장이 m esentery 를 축으로 꼬임 —►partial or complete obstruction of the bowel lumen & impairment of blood supply 2) 발생 장소(빈도순) (1) s^m oid colon : m/c (2) cecal volvulus : rt. colon과 terminal ileum 을 포함하였을 때 대개 cecal volvulus라고 함 (3) cecum alone (4) transverse colon : most rare



2.



구불창자꼬임(Sigmoid 1)



volvulus)



역학및특징



(1) colonic volvulus의 2/3 〜3/4 정도 차지 (2) 관련 인자



①



chronic constipation



② aging : 60세 이상 고령



-o



o



(2 0 3 )



2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE



③



외과 각론



institutionalized patients : psychotropic drug



④ third world countries : diet high in fiber and vegetables



2) 임상상 (1) acute or subacute intestinal obstruction (2) sudden onset of severe abdominal pain, vomiting, and obstipation(심 한 변비) (3) abdomen : marked distention(다 른 원인의 폐쇄에서보다 더 심하게) and tympanic (4) ischemia의 가능성 : severe abdominal pain, rebound tenderness, tachycardia 3) 방사선 영상



(1) 단순 복부 촬영 ①



m arkedly dilated sigmoid colon with the appearance of a “bent inner tube” with its apex in the RUQ(coffee bean shape)



② air-fluid level in the dilated loop of colon ③ gas is usually absent from the rectum



(2) CT : characteristic mesenteric whirl (3) Barium enema : “bird’s beak” deformity(그림의 화살표)



Coffee bean shape



Bird's beak



傘 그렁chi서의 떨 표시는 Frimann Dahl's sign을 표시하는 정으로，coffee bean shape를 이루는 세 성이 모이는 곳이 곧 site of obstruction이라는 정을 의 d i형니다_ http ： //radiopaedia.org/cases/frimann-dahls-sign—sigmoid-volvulus—l



4)



치료



(1)



nonoperative decompression을 우선 시도(대장내시경 감압}★ ① rectal tube insertion through a proctoscope or colonoscope ② rectal tube insertion 실패시 barium enema reduction 시도 ③ Detorsion 실패 시 수술 필요



를ᅳ



(2)



결장 및 직장



-1



elective sigmoid resection(결국은 수술을 해야 하는 경우 많음) detorsion에 성공했다 하더라도 높은 재발률로 인해 elective s^moid resection 필요. Strangulation(-)



Strangulation(+) 1) sigmoid red니ction은 Clx



1) Sigmoidoscopic reduction(proctoscopy) : TOC 2) I니bricated colon(rectal) tube insertion



perforation 위험)



2) immediate op. with IV fluid & 3) Barium enema reduction : 2nd TOC antibiotics 4) Water-soluble contrast enema 5) Laparotomy & operative detorsion —- sigmoidoscopic Ba. enema reduction 실sH시 시행 6) Emergency resection은 보통 안IK '.' mortality t ) — bowel wall의 ischemic sign 이 없고，non-op. reduction이 성공한 경우 delayed sigmoid colon resection이 추천



3.



막창자꼬임(Cecal



volvulus)



1) 의미 : cecal volvulus라고 불리는 상황은 실제로는 cecocolic volvulus로서 , terminal ileum, cecum, ascending colon0 ] axial rotation되며 twisting of the associated mesentery를 동반



2) 관련인자 : previous surgery, pregnancy, malrotation, obstructing lesions of the left colon 3) 역학 : F > M , younger age group(m/c in the late 50s) compared with sigmoid volvulus 4) 임상향상 (1) sudden onset of abdominal pain and distention (2) asymmetrical distention of the abdomen (3) tympanic mass in the LUQ or mid abdomen 5) 방사선 영상 : 복부 왼쪽으로 치우쳐 있는 dilated cecum —►gas-filled “comma” shape 難 사실 coffee bean shape나 comma shape나 어1정기1다른지 구분하



기가 엽지 ᅵ않죠. 또 다른 좋은 구誓S은 cecal volvuiusoil^i colonic haustral pattern이 1남아91는 정우가 않다는 "창0』니다. http:/ / radiopaedia. org/ articles/caecal-volvulus



6) 치료 • 수술적 치료(T O Q



comma shape



(1) volvulus 교정과 ischemia 예방 (2) ischemia가 이미 발생했다면 emergency op. (3) right colectomy가 procedure of choice ① cecum 이 viable하면 torsion 풀어서 벽에 고정 (cecopexy) ② cecum 이 non-viable —►ileostomy 후 later restoration Sabiston 2Q만，pp. 1334〜 1336



2용 —



5- 2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



01



문제해설



□



60 세 남자가 하루 전부터 배가 아파 왔다. 오심이 동반되었다. 2 개월 전 약 5cm 크기의 구불창자암을 진단받았고 수술대기 중이었다. 혈압



125/80mmHg, 맥박 84 회/ 분，호흡 20 회/ 분, 체온 36.6 도였다. 복부는 팽만되어 있었으나 압통은 없었다. 복부단순 X선 촬영이다. 치료는?



이



------------------ c/\)



Multiple air-fluid level을 보이는 전형적인 기계적 장폐색의 소견입니다. Step-ladder pattern이 관찰되며 복통，복부팽만과 오심의 증상도 이를 뒷받침합니다. 구불창자암(sigmoid colon)으로 인한 장폐색으로 생각됩니다. 영상 소견을 보시면 haustral marking이 보 이는 팽대된 대장을 관찰할 수 있으며 왼쪽 하복부와 골반부까지 팽대되어 있는 것으로 보아 distal colonic obstruction임을 알 수 있습니다. 부분적인 폐쇄일 경우 대장내시경을 통한 감 압술과 악성병변이 존재할 경우 metallic stent를 삽입합니다. 이러한 스텐트 삽입술은 수술을 시행하기 전에 bowel preparation을 위한 고식적 행위라고 합니다. 완전폐쇄일 경 우 조기 수술이 필요합니다. 구불창자암에서 는 Hartmann’s op•을 시행합니다. 이 환자에 서는 구불창자암에 따른 부분적인 폐쇄로 생 각하고 대장스텐트 십입이 우선 치료로 맞겠 습니다. Sabiston 20 ᅵ만，pp. 1336〜 1339



1) 항생제 투여



2) 항암화학요법



3) 방사선 치료



4) 직장관 삽입



5) 대장스텐트 삽입



02 75세 남자가 복부팽만으로 내원하여 시행한 단순 복부촬영 소견이 다음 사진과 같다. 우선 시도할 수 있는 치료법이 아닌 것은?



1) 복강경 시행 하에 감압



2) 생리식염수에 의한 관장



3)



직장관 설치



4) 바륨관장



5)



대장경검사 및 감압



0 2 비수술적 방법으로 감압을 시도합니다. Sabiston 2 0 ^ , pp. 1334~ 1336



c-



78세 여자■가 1개월 전부터 왼쪽 아랫배에서 덩이가 만져진다며 병원에 왔다. 변을 볼 때 왼쪽 아랫배가 뒤틀리듯이 아프고 변에 피가 묻어 나 온다고 하였다. 3일 전에 배변했다고 한다. 체중이 3kg 줄었다고 한다. 혈압 110/61 mmHg, 맥박 91회/ 분，호흡 19회/ 분，체온 3 6 7 0C이다.



一



결장및직장 그 :



B



0 3 환자의 병력으로 보아 악성 종양이 강력히 의 심도ᅵ는 증례입니다. Sigmoidoscopy 검人[에 서 대장의 협착 및 폐색 소견이 관찰되었습니 다. 당장 환자의 복통을 해결하는 것이 우선 이므로 스텐트를 삽입합니다. Sabiston 201만，pp. 1336〜 1339



결막은 창백하고 황달은 없었다. 복부청진에서 장음은 증가되어 들렸다. 배는 팽만되고 왼쪽 아랫배에서는 약간의 압통이 있는 계란 크기의 덩이 가 만져졌다. 구불창자내시경 검사에서 구불창자 덩이를 내시경이 통과 할 수 없었다. 구불창자내시경 사진이다. 처치는?



1) 직장관삽입



기 풍선확장술



3) 결장스텐트삽입



4) 내 시경 점막하박리술



5) 아르곤풀라즈마응고술



04



B



성인 대장폐색의 가장 흔한 원인은?



1) 탈장



2) ^^자꼬임



3) 수술 후 유착



4) 대장암



0 4 대장폐색의 가장 흔한 원인은 대장암입니다. Sabiston 2()만，pp. 1334~ 1336



5) 염증 창자염 (inflammatory bowel disease)



O (2 0 7 ：



•



f



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



05



□



문제해설



------------------cA,



74세 남자가 한 시간 전부터 갑자기 배가 아파서 왔다. 왼쪽 아랫배가 꼬



0 5 Coffee bean 모양0 1특징인 sigmoid volvulus 의 증례입니다. 우선은 감압을 人！ 도하고 니중에



이듯이 아프면서 배가 부르다고 하였다. 평소 일주일에 한두 번 단단한



^술을 합니다. Sabiston 2()만，pp. 1334~ 1336



변을 보고 때로는 손가락으로 파내기도 한다고 하였다. 2개월 전에 시행 한 대장내시경검사는 정상이라고 하였다. 복부 X선 사진이다. 조치는?



i) 결장스텐트삽입



2) 대장내시경감압술



3) 코위관삽입



4) 탈장꿰맴술



5) 맨손위치복원



06



□ [D'©



평소에 변비가 있던 65세 남자가 갑작스런 복통으로 내원하였다. 복부 는 팽만되었고，경색은 없었다. 방사선 사진이다. 가장 적절한 조치는?



0 6 복부 단순 촬영에서 sigmoid colon이 심하게 늘어난 “bent inner tube” 소견을 관찰할 수 있습니다. Coffee bean sign이라고도 하죠. 만성 변비와 고령인 점까지 더해 볼 때, sig­ moid volvulus의 전형적인 임상상입니다. Sigmoid volvulus의 치료는 우선 감압 및 보 존적 치료를 하면서 detorsion을 시도합니다. 그리고 이를 성공하고 나서 Lf중에 elective sigmoid resection을 시행합니다. 감압은 sigmoidoscopy와 rectal tube로 시도할 수 있습 니다. Sabiston 2ᄋ면;，pp.l334~1336



s 자결장경



2) 복부 초^



바륨 관장



4) 복부 CT



개복



208)0O



결장 및 직장



요양원에 거주하는 83 세 치매 남자가 복통 및 구토로 왔다. 진찰해보니 복부는 심하게 팽만되어 있었으며 단순 복부 촬영 소견은 다음과 같다. 진단은?



0 7 Sigmoid volvulus ① GI volvulus의 가장 흔한 형태 ② 특히 elderly에서 흔함 ^ 증상 ① abdominal pain ② distention ③ absolute constipation 傘Predisposing factors © chronic constipation ② megacolon ③ excessively mobile colon 傘진단 Plain abdominal radiograph



傘 치료 Decompression*



Sabiston 2 0 잔 ■，pp. 1334〜 1336



1) 게실염



2) 위막성 대장염



3) 독성 거대결장



4) S 자결장 염전



5) 후천성 거대결장



O ANSWER



01.⑤ 02.® 03.③ 04.④ 05.② 06.① 07.④



O I(209



c-



20 20 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



Explanation



결장직장의 용종，유전성결장암증후군



^



1.



결장직장 용종{Cdorectal 1)



polyp)



종류 (1)



선종성 용종(Adenomatous polyp) : 조직학적으로 tubular, tubulovillous, villous로 구분 빈도



암 동반율



Tubular adenoma



65 〜 80%



5%



T니b니lovillous adenoma



1ᄋ 〜25%



22%



Villous adenoma



5 -1 0 %



40%



① 나이가 많을수록 incidence가 증가 : distal colon에 直발 ② 크기가 클수록，융모 성분의 비율이 높을수록，이형성이 심할수록 악성화의 가능성이 크다 . ③ 2cm 이상의 villous adenoma는 50 %가 악성



(2) 과형성 용종 (Hyperplastic polyp) ①



그 자체로는 malignant potential 없음



②



Adenomatous change할 수 있고» adenoma와 육안적 구분 안 되므로 절제 & histologic exam



(3) 유년기 용종 (Juvenile polyp) ①



m/c cause of GI bleeding in child(소아의 massive rectal bleeding 의 m/c cause 는 멕켈)



②



Isolated juvenile polyp 의 경우 malignant potential 없음 傘 유1컨기 용종증(Juvenile polyposis)^ 와[갈리지 마세요.



2)



설 종 성 ^종 의 악성화 위험인자



(1) 선종의 크기(lc m 이하 : 6%, lc m 이상 : 16.7%), 개수 (2) 이형성(dysplasia 〉 의 정도 (3) 선종에서의 융모(villous) 성분의 정도 (4) 무경성(sessile〉> 유경성(pedunculated> (5) Lymphovascular invasion



•



poiyp의 ^



위치와는 무3



니다,



3)



치료 결장내시경 시 형태와 크기에 관계없이 가능하면 내시경적 완전절제(complete excision} 히-는 것이 바람직하며，완전절제 후 그 병리학적 형태와 크기에 따라 추가적인 수술 여부를 선택한다.



*



’형태와 크기에 그 r w S l이 가능하면'이라는 일을 조금 더 풀어서 설ngdH보면, pedunculated pc)lyp의 크기에 ^ 기 ᅵ



내시경으로 엽'/비



특성상 크기가 1귀진수록 내시정으로



우



수9오는인면에, sessile polyp의 경우 印 itheliumoil 붙어91는 그 제하기가 어a 워짐니다. 시술과행에서 장 전공, 출혈 등의 형병



증이 와이 밀생6 ᅡ기매문이지요. 따라서 보통 2cm 이상의 sessile polyp의 정우 내시정적 혈제술을 시행하 지 앞고 수술을



평니다. 정리하면, pedunculated는 크기와 관기1없이 내시'73적



sessile는



크기와 invasion depth를 고3 하•여 절제여부 철정!



*



수술이 땅요*J: 정우를 잘 기억dH듭시다.



조직학적으로 붕회■도가 나불 gj(goor|y differentiated). ^프형관~이에 악성 세포의 ^^(lymphovascular invasion)oi 방 "면독I ° H. m argin positive1! . °H, subm ucosal invasion >1m m 1000



1〜 10



1ᄋ 〜 100



5ᄋ 〜200



암발생 위험



100%



80%



2 〜 1ᄋ%



1ᄋ 〜20%



암발생 연령



25세부터



30 대



30 대



O



不人 ◦ 1



screening & 치료



25세 이전에 total colectomy



40 25세부터 2 년에 1호| colonoscopy



cf. 위장관 과오용종과 피부 점막 색소 침착 Schwartz 10ᅵ민;, pp. 1206〜 1208; Sabiston 20 민■，pp. 1363〜 1372



翁



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _리



^



❖ 이7； ！ H i은 꼭 기억하세요.



1) Adenomatous polyp의 malignant factor villous, sessile, >2cm , multiple, severe dysplasia 2) 수술이 필^ 한 경우 (1) 조직학적^으■로■분화1드기~ 니•펠• 때(poorly differentiated) (2) 림프혈관계에 악성 세포의 침범(lymphovascular invasion)이 발견될 때 (3) margin positive 일 때



(4) submucosal in v a s io n 〉 lm m 일 때 등



01



문제해설



55세 남자가 배변 후 피가 나온다며 병원에 왔다. 대장내시경 검사에서 항문연 5cm 상방에 목 없는 폴립(sessile polyp)0| 발견되어 내시경 점 막하절제술을 받았다. 조직검사 결과는 다음과 같았다. 처치는? •종양크기 : l.lxlcm



• 분화도 : 고분화샘암종 • 침윤도 •. 점막하층(점막근육으로부터 495(im) • 림프관침윤 : 없음 • 절제면 : 암세포 없음 1)



항문경유국소절제



2) 6개월 후 대장내시경검사



3)



배샅절제술



4) 하트만수술



5)



저위전방절제술



02



완전절제 후 그 형태와 크기에 따라 수술 여 부를 선택한다. 수술이 필요한 경우 : 조직학적으로 분화도가 나뿔 때, 림프혈관계 악성 세포의 침범이 발 견될 때, margin positive 일 때, submucosal invasion > lm m 일 때 등 종양의 크기가 크지 않고，고분화도이며 점막 하층을 침범하였지만 depth 가 1mm 이내입 니다. 또한 margin positive 이고 lympho­ vascular invasion 도 없습니다. 따라서 sessile polyp이지만 대장내시경 검人[로 follow up 합니다. Sabiston 20^, pp. 1366〜 1372



□



는 결장암으로 치료를 받았고 colonoscopy 상 anal verge 상방 rectum 에 궤양을 동반한 덩어리가 있었다. cdon에는 수백 개의 용종이 있었으 며 CT상 원격전이 소견은 없었다. 치료는? 1) 항암화학요법 2) anterior resection 3) Abdominoperineal resection 4) subtotal colectomy 5) total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis



o



------------------ cA d



폴립은 결장내시경 시 형태와 크기에 관계없 이 가능하면 완전절제히는 것이 바람직하며,



소회■기계질환41만，pp.458~ 462



33세 남자가 항문출혈이 있었고，아버지는 직징암으로 사망하였다. 누나



214



이



o-



0 2 가족력과 내시경 소견으로 볼 때 FAP가 의심 됩니다. 치료는 removal of all affected co­ lonic and rectal mucosa(total proctocolectomy with IPAA)입니다. Sabiston 20 ᅵ만，pp. 1366〜 1372



03



L z ^ J ______________________________________________ D



_



30세 남자 환자가 변비와 설사가 반복되어 왔다. 최근 3개월 동안 55kg 에서 46kg으로 체중이 감소되었다. 아버지가 직장암, 삼촌이 결장암으 로 사망하였다고 하였다. 피부 병변은 없었고 두개골 X선 촬영과 뇌 컴 퓨터단층촬영 결고ᅡ는 정상이었다. 대장내시경 사진은 다음과 같다.



1) 폴립절제술 3)



전방절제술



5)



전체곧창자잘록창자절제술



문제해설



------------------



0 3 가족의 대장암 병력과 사진상 수많은 폴립들 이 보이고 있습니다. FAP를 의심할 수 있으 며, FAP는 치료하지 않을 경우 100% 악성화 되므로 전체 곧창자잘록창자절제술을 시행합 니다. Sabiston 2Q만, pp. 1366〜 1372



2) 배살절제술 4) 대부분잘록창자절제술



r 38세 남자 환자가 변에 피가 섞여서 내원하였다. 어머니，형이 대장암으 로 사망하였다. 대장내시경 사진이 다음과 같을 때 치료는?



1)



폴립절제술



2) 주기적 대장내시경



3)



진단목적 개복술



4) 부분 잘록창자절제술



5)



전체 곧창자잘록창자절제술



0 4 대장암의 가족력과 제시된 사진 속 수많은 폴 립들을 통해 FAP를 의심할 수 있으며, FAP는 치료하지 않을 경우 100% 악성화 되므로 전체 곧 창자 잘록 창자 절제술을 시행합니다. Sabiston 2ᄋ팝，pp. 1366~ 1372



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



^05



____________________________________________ B-II 41세 남자가 10년 전부터 설사 경향이 있었으며 2년 전부터 하루 6〜8 호ᅵ의watery diarrhea가 있었다. 초ᅵ근 때때로 대변에 혈액이 섞이고 체 중이 2개월에 6kg 감소하였다고 한다. 가족력 상 형도 같은 증상으로 사망하였다고 한다. 적혈구 210만, Hb 9.2g/dL, Hct 27%, 백혈구 4,800/mm3, 혈청 철 76Mg/dL, CEA 9.0ng/dL, ESR 78mm/hr, colon



문제해설 0 ^ 0



0 5 증상의 onset과 가족력, colon study에서 수 많은 폴립 등을 고려해보면 familial aden­ omatous polyposis를 생각해 볼 수 있습니 다. FAP의 경우 colon을 절제하지 않으면 후 에 반드시 cancer가 되므로 대장전절제가 필 요합니다. Sabiston 20^, pp. 1366~ 1372



study(A, B)가 다음과 같을 때 가장 적절한 치료는?



수혈



2) Salicylazosulfapyridine



Mitomycin



4) Sigmoid, rectum의 절제



대장전절제



06



□



65세 남자가 건강검진 중 시행한 대장내시경검사에서 항문피부선(anal verge) 13cm 상방에 5cm 크기의 목없는 폴립(sessile polyp)이 발견 되었다. 조직검시에서 융모샘종(villous adenoma)으로 진단되었다. 처 치는?



1) 6 개월 후 추적 대장내시경 2) 방사선치료 3) 항^•화학요법 4) 전방절제술(anterior resection) 5) 배살절제술(abdominoperineal resection)



0 6 크기가 5cm로 크고 조직검人[에서 악성화 위 험도가 높은 villous adenoma로 나왔습니다. 따라서 수술을 시행해야 하며 AV 13cm이므 로 저위전방절제술(low anterior resection)을 해야 합니다. 현재는 AV 6cm까지도 LAR을 시행한다고 합니다. Sabiston 20 판，pp. 1366〜 1372



- □



_



53세 남자가 항문끝에서 6cm 상방에 지름 1.5cm의 유경성(pedun­ culated) 폴립이 있어 내시경 폴립절제술을 받았다. 조직검사 결고는 다 음과 같다. 향후 치료방법으로 가장 적절한 것은? 점막밑층에 국한된 암세포，중등도 분화도의 암，절제가장자리에 암 세포 침범 없음，림프관 내 암세포 존재



문제해설



조직학적으로도 villous type이 므로 악성화 가능성이 높습니다. 절제가 필요 합니다. 경항문 국소절제술은 indication에 합당할 때 적용할 수 있습니다. ① 지름 4cm 이하의 유동성 종양 ② 직장벽 둘레의 40% 이하 침범 ③ anal verge 6cm 이내 ④ stage Ti or T2 with well or moderately differentiated histology & no vascular or lymphatic invasion ⑤ no evidence of nodal disease on preop. US or MRI Sabiston 20판，pp. 1378-1379



广그 죠 쓰



■■■■■■■■J^



2020 년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



10



E H D -B



문제해설



-



2 4 세 남자가 간헐적인 복통을 주소로 내원하였다. 환자의 얼굴 및 대장



대장 내시경 사잔을 구하지 못해서 specimen 人면]으로 대체하였습니다. 대장의 hamartoma



내시경 사진이다. 진단은?



와 입술에 특징적인 소견에서 Peutz-Jeghers syndrome을 의심할 수 있습니다. Sabiston 20:만，pp. 1368~ 1369, table. 15-4.



1)



Turoct’s syndrome



2) Cowden’s disease



3)



Gardner’s syndrome



4) Peutz-Jegher，s syndrome



5)



Lynch’s syndrome



©ANSWER



01 .② 02.⑤ 03.⑤ 04.⑤ 05.⑤ 06.④ 07.⑤ 08.④ 09.⑤ 10.④



결장 및 직장



m -



Explanation



ᅡ 결장직장암(Cdorectal



cancer)



傘 대7^요0』은 내과보다 외과에서 ^이 정조가 되는



니다. ■ 대7^온0』의 진체적0ti 진1코 호름에 대해서 파악해 듭시



다_ 대;양C감에서는 상황에 IX ® 어떼卜 치료방법이 I팔요한지가 중요형니다ᅵ 특히 직7:^011서는 위치에 따라 수술 엽이 달라질 수 있으니 유의현시다.



OIAK>tAh C3 O O O ^른 쪽 대장암(MAD)



왼쪽 대장암(BOB)



직장암



빈혈



배변습관 변호卜



배변 후 변이 남아있는 느낌



설사, 체중감소



혈변



근력의 ^•소



변비 胃ᄅ 장맥 S



변비 혹은 설사



복통



^폐 색 증상



배변시 통증



복부팽만，소화불량, 종괴



- 무른(soft) 변 - 진단 늦어지는 경우가 많다.



- diameter가 좁고 굳은변 - bleeding, 점액변



- 배변 후에도 tumor로 인해 변이 남아있는 듯 한 느낌



MAD(mass, anemia, dyspepsia) ；BOB(bowel habit change, obstruction, bleeding)



" 이자I 밥 으 로 ^ 기 !



A. Local



Symptomless/Anemia/Mass If right iliac fossa, Diarrhea



Rectal blood loss Change in bowel habit Colicky pain/obstruction Mucus with stool. Internal fistula Perforation/peritonitis



C. Systemic effects



B. Due to secondary deposits



Obstructive jaundice



Tenesmus/Bleeding/Mucus Diarrhea(Fluid depletion) (Hypokalemia) (Local pain-infiltration of sacral plexus)



Ureteric obstruction Duodenal obstuction



Malaise/Anorexia/Weight loss



o



o



219



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



2.



외과 각론



진단 1) 직장수지검사(d ^ital rectal exam , DRE) 직장암의 75%，결장암의 35%에서 진단 가능 #



서양의 경우 직진와보다 1 장양이 은하지만, 우리나라에서는 직;당o』과 그글정입의 비율이 거의 1 :1있니다. 대부분의 직진와과 일부 결장임은 d r e 로 진단 가능현니다.



2) O ccult blood test : 선별검사로 人!용하나 정확도 낮음 3) B arium enem a : “apple core” sign ᅳ 작은 용종 , 조기 대장암에서는 정확도 떨어짐 ♦



조영제가 암으로 인해 좁아진 결진 부위를 헌^■게 통과하면서 아치 베어 먹은 사■과모맹처령 보o』니다ᅵ



4) CEA 검사 : 진행암께서 증가. 추적검사 및 재발 발견에 유용 5) 대 ^^시 경 (1) 대장질흰-의 가장 정확한 검사 (2) 전체 대장검사 가능{동시성 암 3 -8 % ) (3) 조직검사나 치료시술 가능 (4) 용종 , 조기대장암에 효과적 6) 경직장초음파 (1) 직장벽과 주위 림프절 침범 여부 (2) 조기 직장암 치료방법 결정에 유용 ♦



(220 I O



국가0보조기 정진 : 50 세 이상, 1면아다 분연 장열 점사, 엉성 시 대진 내시정 혹은 이중조명바륨7iRt



결장 및 직장



3.



병기 TNM classification & Staging grouping N1a



N1c



N1b



N2a



도r



T1



一



ᅳ



IA T2 - — '~ -



T3



IA



T4a



IB



___:—



IB



___



IB



ire



T4b



^



ic



ic



me



Any T, Any N, M ia = IVA, * Any T, Any N, M lb = F B



Definitions



Primary Tumor (T)



Regional Lymph Nodes (N)4



Distant Meta (M)



TX



Prim ary tum or ca n n o t b e assessed



TO



No evid e n ce of prim ary t 니 m or



Tis



C aricnom a in sit니 : intraepithelial o r invasion of lamina p ro p ria 1



T1



Tum or invades s 니 bm 니cosa



T2



T 니m or invades m 니s c 니laris propria



T3



T 니m or invades thr ᄋ니 gh the m 니s c 니 laris pro p ria into pe ric 이 ᄋ rectal tissues



T4a



T 니m or penetrates to the s 니rface of th e visceral pe ritone 니m2



T4b



T 니 m or dire ctly invades o r is a d here nt to oth er o rgans o r stru ct 니 res2'3



NX



Regional lym ph no des can not be assessed



NO



No regional lym ph node m etastasis



N1



Metastasis in 1 〜3 regional lym ph no des



N 1a



M etastasis in one regional lym ph no des



N 1b



M etastasis in 2 〜3 regional lym ph no des



N1c



Tum or deposit(s) in the s 니 bserosa, m esentery, o r nonperitonealized pe ricolic o r perirectal tissues w ith ᄋ니 t regional nodal metastais



N2



M etastasis in 4 o r more regional lym ph nodes



N2a



Metastasis in 4 〜6 regional lym ph no des



N 2b



M etastasis in 7 o r more regional lym ph nodes



MO



No distant metastasis



M1



Distant metastasis



M1a



Metastasis con fined to one o rgan o r site(for exam ple, liver, I니ng, ovary, nonregional node)



M 1b



Metastasis in m ore than o n e o rg a n /s ite o r th e perit ᄋ ne 니 m



o



0 ^ 21)



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



Anatomic stage/prognostic groups Stage



T



N



M



Dukes*



MAC*



0



Tis



NO



MO



-



-



T1



NO



MO



A



A



T2



NO



MO



A



B1



IA



T3



NO



MO



B



B2



IB



T4a



NO



MO



B



B2



IC



T4b



NO



MO



B



B3



T1 - T 2



N1/N1C



MO



C



C1



T1



N2a



MO



C



C1



T 3 -T 4 b



N1/N1c



MO



C



C1



T 2 -T 3



N2a



MO



C



C1/C2



T1 - T 2



N2b



MO



C



C1



T4a



N2a



MO



C



C2



T 3 -T 4 a



N2b



MO



C



C2



T4b



N1 -N 2



MO



C



C3



FA



any T



any N



M1b



-



-



FB



any T



any N



M1b



-



-



I



IA



IB



1C



참고 : cTNM은 임상적(clinical) 병기，pTNM은 병리학적(path이ogical) 병기를 나타낸다. 접두사 y 는 neoadjuvant Tx를 한 珠



경우에 사용된다( 예, ypTNM). 접 두 사 「 은 무병 기간(disease-free interval) 이후에 재발한 경우에 사용된다{rTNM). Dukes B is a composite of better(T3 NO MO) and worse(T4 NO MO) prognostic gro 니 ps, as is Dukes C(any TN1



MO and Any T N2 MO). MAC is the modified Astler-Coller classification http I//www. cancer, org http:/ /www. cancerstaging. org



4.



결장암(Cdon 1)



cancer)의



치료



결장삼*의 수술 (1) 수술적 절제(surgical resection) : TOC (2) 원칙 : 전이에 관계없이 수술(전이가 있어도 폐색，출혈이 감소하는 효과) “No touch isolation technique， ， (3) 위치에 따라 절제 범위 달라짐 ① 맹장(cecum)，상행결장 ᅳ 우결장절제술 (Rt. hemicolectomy) + 회 장 -결 장 문합술 (ileocolic anastomosis) ② 근위부 횡행결장 ᅳ 확대우결장절제술 (extended Rt. hemicolectomy) + 회 장 —결장 문합술 ③ 횡행결장



—►횡행결장절제술 (transverse colectomy) + 상행결장—하행결장 문합술



— -r O O------------ ---------------- --------------- --------------- ------------------------------------------ -------- ；



^g3=i그 경자



s o



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cr.:o=irm.j3그 :rrri■r-Q^



그...



B



지자



3>^ "n o



④ ^ 유행결장 ᅳ 좌결장절제술 (Lt. hemicolectomy) + 횡행결장 —S상결장 문합술 ⑤ S상결장



—^ S상결장절제술 (sigmoidectomy) + 하행결장一직장 문합술



2)



우결장절제술



확대우결장절제술



횡행결장절제술



좌결장절제술



확대좌결장절제술



에스결장절제술



결장암의 수술 후 치료



(1) Stage I ~T2(muscularis propria) ① 수술 1년 후 colonoscopy，폴립 발견 시 매년 시행



polyp 없을 때부터는 5 년마다 colonoscopy 시행 ② CEA level 첫 2 년간 매 3 개월마다 체크，CEA 상승 시 전이 가능성 있으므로 chest/abd CT



(2) Stage I



: Controversial T3~4



① 현재는 T4, poorly differentiated histology, bowel perforation, insufficient lymph node sam



pling 등 위험인자가 적어도 하나 이상 있는 Stage 표 환자에서만 adjuvant chemotherapy를 시행하도록 권고



Regimen : LeucovorinQFoIinic acid)/5-FU+OxaIiplatin(FOLFOX) ② CEA level 첫 2 년간 매 3 개월마다，다음 3 년간 매 6 개월마다，총 5 년간 추적관찰 ③ 최소 첫 3 년간 매년 chest, abdomen CT



(3) Stage IK : 수술 후 보조항암치료의 효과 입증됨 N+ FOLFOX, FOLFIRI regimen, capecitabine, oral fluoropyrimidine 등 사용



O



O



223



\



20 20 년 대비 PACIFIC K M LE



(4)



외과 각론 경



|



Stage F M+ ① Multiple metastasis : 항암화학요법(Chemotherapy〉 을 먼저 시행하고, 치료 결과 resectable 하게 될 경우 수술을 시행한다. 단，폐쇄 , 출혈 등의 합병증을 치료하기 위한 경우 1ᄋcolon



lesion resection & colostomy ② Hepatic metastasis : 전이 제거 ••ᅳ 생존 기간 연장★ • Small solitary 一 wedge resection at colon operation • Large solitary —►colon cancer operation —> imaging work-up



hepatic lobectomy



(colon operation과 hepatic lobectomy는 동시에 하지 않음) • Un-operable —►intraarterial injection of 5-FU cryotherapy ③ SPN( 10% of pulmonary metastasis) : 절제，간전이와 동반 시 sequential or simultaneous resection 시행



5.



직장암(Rectal 1)



cancer )의



치료



직장암의 수술



(1) 배샅절제술(복회음절제술, Abdominoperineal resection, APR, Mile’s Op.) ① 복부 절개를 통해 S상결장 자름 ᅳ 상부 (근위부) S상결장은 빼내어 결장루{colostomy) 형성 , 하부( 원위부) S상결장과 상부 직장은 절제 ② 회음부 절개를 통해 하부 직장，항문을 절제 ᅳ 회음부 봉합 ③ J즈 : 항문연(anal verge, AV) 상방 6cm 미만



회음부 피부 봉합 배샅절제술( A b d o m in o p e r in e a l



r e s e c tio n )



과 결장루(C c ilo s to m y )



傘 정확학!: 명大요은abdominoperineal resection of the rectum0』니다. 이름 그대로 복부와(abdomino) 회음 부(perineal) °상쪽으로 접근해서 직장을 절저l(resection of the rectum)하는 술식이지요.



22^0



O



傘 직7



이 항문과 너부 가'마이에 있어서 어절 수 없이 항문77ᅡ지 진라내는 radical던 수술0』니다. 항문조



ᄋ나근이 사라지니 맹 ^ | 수술 이후의 QoL도 종지



겠죠.



傘 항문면과 치성성을 혼동하지 마세요!



- 항문면(형■&피부성, anal verge)은 항^ ^ (a n a l canal)의 면쪽 끝으로，항문그?!:의 상피가



주위



피부로 면하는 transf()rmation zone0ti니다. - 치상^(dentate line, pectinate line)은 형문11?!:의 아래 1/ 3 ᄋll 두^ 자(hind g ut)-형문오목(proctode^^ 위아래 항문관의 상피，링프’ 혈원，때



(2)



궁하는 지7gᄋ 』니다ᅵ방 ^적 으 로



'현기I부chi d if궁도j w ，해부학적으로는 치상성을 경계로 등이 서로 다르지요.



저위전방절제술(Low anterior resection, LAR) ① 복부 절개를 통해 S상결장과 상부 직장을 절제 ᅳ 하행결장과 하부 직장을 문합 ② 항문(힘•문조임근) 보존 ③ 每 ：항문연 상방 6cm 이상



저위 전방 절제술(Low



anterior resection )과



하트만 수술(Hartmann's



Op.)



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



傘 Hartmann's operation : 앞의 그혐처령 resection



결장루를 형성하는 7;1이 하트4 t수술0』니다.



Colorectal cancer에서 o bstructbn이 성하다면, preoperative cᄋ ᅵ ᄋ noscopy나 그 ?！ :장을 시 ^하 지 ■못 하■게 되고，그 상태에서 anastomosis를 바로 시 ^하 면 leak의 위험이 높기 때문에 일시적



장早를 형



성하는 것이 원칙입니다. 하트0it수술 시행 전에 41저 스명1트성입울 시도하고 실패 시 수술을 형니다. 難 LJ\R의 정확측!: 명진은 low anterior proctosigmoidectomy with colorectal anastomᄋsisᄋ 』니다. 이름 을 자Adldi 풀어보면，peritoneal reflectiᄋn보다 이 낮은 우^ᅵ의 직7당ᄋir?가 ■지(low) 진1그 요 (복부)으로 윌근 해서(anterior) 직7양과(proctᄋ) S꾸 ct을(sigmoid) 절저I하고(ectomy), 님은 그 ! 장고Kcᄋ ᅵ 。) 직장을(rectal) 주는(anastomosis) 술식이 지요.



傘 LAR은 복부로 접근해서 직7it0』" !: 혈제형: 수 91을 뿜4ᅵ : 아니라 tumor bed로부s drain되는 lymphatics 가 포^ ^ 곧창자I t 막(mesorectum)을 완진히 제거할 수 91는 술식0』니다. 울론 항문을 보존할 수 91 다는 장정도 빼농을 수 없겠죠? 傘 이DI 국가고시에서 AV ^



6cm 직장0ti에서 LAR을 시^ 헌; 증91를 문제로 제시한 바 있습니다. 최근에



는ᄋ ct°l AV 상방 6cm 이내에 9 |p l라도 이른바 UU\R(ultra-low anterior resection)이 시행되는 추서 니다. 실제 임상에서 수술법을 결정할 때는 직장임의 우j 치분만 아니라 병기，침윤 정도，분화도 등을 향게 고a 현니다. 학생 수준에서 이 시■항들을 않기는 어a 우니，항문면 ^ D|DU卜이면 APR울 시행^ 다고Ht 알고 기I시면 훨



6cm 이상이면 LAR, 6cm



'같습니다.



(3) 소절제술(Local excision) = 경항문절제술(Transanal resection) ① 항문을 통해 접근 ᅳ 암의 underlying rectal wall 전층을 excision ② 곧창자간막에 포함된 림프절을 제거할 수 없음 ᅳ 수술적 병기결정 불가능，재발율 높음 ③ 다음과 같은 적응증에서 복회음절제술 (APR)과 비슷한 성적 ④ Ix : 이하 조건이 모두 만족될 때



• 직경 < 4 cm 의 유동성 종양 • 직장벽 둘레의 40% 미만 침범 • 항문연(anal verge) 상방 6cm 미만 • Stage T 1(점막하층에 국한) or T2 폐 > 뼈 > 뇌



1) 간전이 : 대장암의 25 〜 50% (1) 한쪽 엽에 국한된 4 개 이하의 병변은 절제 (2) 절제 시 생존율이 증 7K간 절제 후 5 년 생존율 : 25 〜30%) 2) 폐전이 : 대장암의 1ᄋ〜15% ♦



둥Ht7! ■저1의 전제조' 7d - 우 성 대7iF J 이 치유필 수 있을 매 -



펴I 병는진!제로 치유가 가능할 ccH



- 다른 장기로의 우 cfq 전이가 없을 매



3) Multiple metastasis : 항암화학요법 (Chemotherapy)을 먼저 시행하고，항암치료결과 resectable하게 될 경우 원발병변과 전이병변을 절제한다.



7.



예早인자



ᅳ



CS ^ , primary tumor size, 1말 치 는



여1伞ᄋj T m 아1•납니다!



Predictors of poor outcome following total surgical resection of colorectal cancer Tumor spread to regional lymph nodes lum ber of regional lymph nodes involved Tumor penetration thrᄋ니gh the bowel wall Poorly differentiated histology Perforation T니mor adherence to adjacent organs Venous invasion Preoperative elevation of CEA titer(>5.0ng/mL) Aneuploidy Specific chromosomal deletion(e.g., allelic loss on chromosome 18q)



8. 대장암 환자에서 c e a 의 효용가치 : 추적검사，재발 발견 1)



Pre-Op. CEA level : 수술 전 CEA 상승 —►staging에 관계없이 recurrence rate }



2)



Post-Op. CEA level (1) 수술 후 CEA 감소 ᅳ completeness of surgical resection을 의미 (2) 수술 후 CEA 상승 ᅳ occult metastasis를 의미(단 , 전이가 있더라도 CEA 가 정상일 수 있음)



3)



Rising CEA titer after treatment



recurrence를 암시



4)



Serum ALP와 CEA 의 동시 상승 시 ᅳ liver metastasis를 강하게 시사 !!



5)



보존적 암치료에 있어서 CEA 의 측정 : CEA serial check — 치료 효과에 대한 모니터링에 도움



6)



Colorectal cancer 환자에서 20% 정도는 CEA level 이 정상일 수 있다. 따라서 screening test로서의 CEA 측정은 의미없으며 , titer와 stage도 관련이 없다. Sabiston 20판, pp. 1372〜 1381



51 세 여자가 하루 전부터 배가 아프고 토한다며 병원에 왔다. 1주일 전



01



부터 대변을 보지 못했고 4일 전부터는 방귀도 나오지 않는다고 한다. 혈압 112/91 mmHg, 맥박 76회/ 분, 호흡 19회/ 분，체온 36.4도였다. 복 부는 팽만되어 있었으나 압통과 반동압통은 없었다. 구불잘록창자에서 촬영한 내시경 ^진 및 복부 X선 사진이다. 조치는?



1주일 전부터 대변을보지 못하고 4 일전부터 는 방귀도 나오지 않는다는 것을 보아 obstruction을 으|심할수 있고 주어진 내시경과 복부 X선 사진 역시 이를 뒷받침합니다. 내 시경 소견을 토대로 봤을 때 obstruction이 생긴 원인은 직장암입니다. 따라서 우선 스텐 트 삽입을통해 obstruction을 풀어주어야 합 니다. Sabiston 20 민■，p. 1375



1) 스텐트삽입



2) 전체잘록창자절제



3) 직장관삽입



4) 글루코코티코이드관장



5) 풍선확장술



2



□



63세 여자가 2년 전 직장암으로 수술을 받고 추적관찰 중에 혈청 암배 아항원이 53ng/mL로 증가하였다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 복강 내 재 발의 소견은 없었다. 가슴 컴퓨터단층촬영사진은 [ᅵ음과 같다. 폐의 다 른 부위에 추가 병터는 없었다. 치료는?



i) 면역요법



2) 온열요법



3) 냉동요법



4) 폐동맥색전술



5) 폐부분절제술



02



직장암의 폐전이입니다. Solitary pulmonary nodule이고또 다른부위에 전이가없는 경우 폐 병변의 수술이 치료원칙입니다. https:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/ articles/PMC3403798/



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



외과 각론



r:



03



□



no



66세 남자가 11일 동안 대변을 보지 못해서 왔다. 이틀 전부터는 방귀 도 나오지 않았다고 한다. 복부에 전반적인 압통이 있었다. 복부 컴퓨터 단층촬영에서 구불잘록창자에서 덩이가 관찰되고 가로잘록창자와 오름 잘록창자에서 팽창이 관찰되었다. 대장내시경 스텐트 삽입술은 완전 막 힘으로 실패하였다. 치료는?



1) 하트만수술



2) 배샅절제술



3) 저위전방절제술



4) 항문경유 국소절제술



ᄋ3 본 문제에서처럼 obstruction이 심해서 preoperative colonoscopy나 관장을 시행하지 못하는 경우，colon을 수술 전에 깨끗하게 할 수 없기 때문에 일단 하트만 수술을 통해 colostomy를 일정기간 유지한 뒤 anastomosis를 나중에 형성합니다. Sabiston 20만，p. 1375



5) 항문경유 내시경 기세 ^술



9 으 ______________________________________________ B - M , 60세 남자가 대변에 피가 섞여 나온다고 왔다. 한 달 전부터 대변이 잘 나오지 않으며 3주 전부터는 대변을 볼 때마다 소량의 혈액이 섞여 나왔 다고 하였다. 혈압 115/85mmHg，맥박 75회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.3도였다. 직장손가락 검人[에서 항문 피부선에서 7.5cm 위치에 단단 한 덩이가 만져졌다. 대장내시경 사진은 다음과 같고 골반부 복부 컴퓨 터단층 촬영 사진상 주변 장기로의 침범은 관찰되지 않았다. 원격전이는 없었다. 치료는?



1) 잘록창자창냄술



2) 저위전방절제술



3) 전체 잘록창자절제술



4) 항문경유국소절제술



5) 절기지 침술(electricauterization)



0 4 항문 피부선에서 6cm 이상이니 복회음절제술 (perineal resection) 보다는 항문을 보존하는 저위전방 절제술(low anterior resection) 이 좋겠습니다. 경항문 국소절제술의 적응증에는 해당되지 않습니다. Sabiston 201만，pp. 1378~ 1379



문제해설 60세 남자가 대장내시경 검人Ml서 막창자(cecum)에 덩이가 발견되었 다. 조직검人F에서 샘암종(adenocarcinoma)으로 진단되었다. 복부 컴퓨 터단층촬영에서 사진과 같은 소견이 보였으나 다른 장기로의 전이는 발 견되지 않았다. 대장암의 가족력은 없었다. 치료는?



1)



방사선치료



2) 항암화학요법



3)



오른잘록창자절제술



4) 내시경 점막밑절제술



5)



대부분잘록창자절제술



_______________________________________________________________________________________



—



八



0 5 막창자(cecum), 오름잘록창자(ascending co­ lon), 간굽이(hepatic flexure)의 병변의 경우 오른잘록창자절제술(right hemicolectomy) 이 procedure of choice입니다. Sabiston 20 ᅵ만，p. 1376



B



64세 남자가 체중감소와 복통을 주소로 내원하였다. 신체검사 상 오른



0 6 바름관장 사진에서 apple core sign이 보이 고，복부 CT 사진에서 상행결장이 두꺼워져



쪽 하복부에 경미한 압통을 동반한 고정된 종괴가 만져졌다. 아래 사진



덩이를 형성한 것이 관찰됩니다. 결장암의 기본적 치료는 수술입니다. Sabiston 20 팝，pp.l372~1381



은 바름관장과 복부 전산화단층 촬영이다. 가장 적절한 치료는?



1)



관찰한다.



2)



3 개월 후 반복 검사한다.



3)



항생제를 투여한다.



4)



항암제를 투여한다.



5)



선택적 수술을 시행한다.



C



：2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



ᅳ



외과 각론 ^



07



문제해설



□



~ trr_



68세 남자가 항문통증과 출혈로 왔다. 직장손가락검사011서 항문피부선 5cm 상방에 궤양을 동반한 덩이가 만져졌고 주변 조직에 고정되어 있 었다. 조직검人때ᅵ서 샘암종으로 진단되었다. 골반 자기공명영상촬영에서



니Ad



0 7 AV(anal verge) 6cm 이내에 위치한 하부 직장암의 경우 복호I음절제술(Abdomino-perineal resection)을 시행합니다. Sabiston 20:만，pp.l378~1379



덩이가 두덩곧창자근(puborectalis muscle)에 침윤되어 있었으며 원격 전이는 없었다. 치료는?



1)



전방절제술



2) 잘록창자창냄술



3)



저위전방절제술



4) 항분경유 국소절제술



5)



배샅절제술(abdominoperinealresection)



08



B 0 8 Sto이이 IC valve에서 rt. colon으로 통고[될 때는 비교적 liquid에 가깝기 때문에 cecum 과 ascending colon에 생긴 tumor는 상당히 커질 때까지도 obstructive Sx.이나 배변 습 관 변호I를 일으키지 않을 수 있습니다. 오른 쪽에 생긴 대장임은 흔히 ulcerate되어서 chronic, insidious blood loss에 이르게 됩니 C\. HEH서 fatigue, palpitation, angina pectoris, IDA 등으로 나타나기도 합니다. Harrison 20 만，p. 575



왼쪽 대장?I보다 오른쪽 대장암에서 더 빈번한 것은? 잔변감



2) 아랫배 통증



육안적 혈변



4) 철결핍빈혈



배변습관 변화



r



09



□



65세 여자가 건강검진상 시행한 대장내시경 검人때ᅵ서 직장에 항문피부 선(anal verge) 10cm 상방에 3cm 크기의 목 없는 폴립이 발견되었다.



0 9 6cm 이상이니 복회음절제술(perineal resec­ tion) 보다는 항문을 보존하는 저위전방 절제 술(low anterior resection) 이 좋겠습니다. 경 항문 국소절제술의 적응증에는 해당되지 않습 니다. Sabiston 2Q만，pp. 1378〜 1379



직장벽에 고정되어 잘 움직이지 않았다. 조직검人KHI서 샘암(adenocarcinoma)이 진단되었다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 원격전이는 발견되지 않았다. 치료는? 傘



1) 항암화학요법



2)



방사선치료



3) 저위전방절제술



4)



항문경유 국소절제



5) 복회음절제술



232) o



O



경항문 국소절제술(trans anal resection) 적 ox oo 지름 4cm 이하의 유동성 종양 직장벽 둘레의 40% 이하 침범 anal verge 6cm 이내 stage T l or T2 with well or moderately differentiated histology & no vascular or lymphatic invasion ⑤ no evidence of nodal disease of preop. US or MRI



결장 및



직장



I—



10



□



56세 남자가 오름잘록창자 덩이가 있어서 내원하였다. 조직검사 상 샘암



10



으로 진단되었다. CT상 간좌엽에 전이성 고립 종괴가 있었다. 치료는?



1) ileostomy 2) CCRT



전이성 간암의수술 Ix ® Wilm’s tumor ② Endocrine tumor ③ Colorectal ca. ④ Carcinoid tumor 乘전이성 폐암의 수술 ® Colorectal ca. ② Osteogenic sarcoma Sabiston 20만，pp. 1464-1467，p. 1591



3) right hemicoloctomy 및 부분 간절제 4) right hemicoloctomy after RT 5) right hemicoloctomy 후 CCRT



11



□



65 세 남자환자가 2 개월 전부터 배변 시 항문통 및 출혈이 있으면서 변



11



의 굵기가 가늘어지고 대변보기가 힘들다고 한다. 가장 적절한 처치는?



Bleeding, obstruction, bowel habit change Lt. colon cancer 의심도|며 colonoscopy 를 합니다. Sabiston 20핀;，pp. 1375 〜 1377



1) 상부 위장관 출혈이 의심되므로 위내시경 검사# 한다. 2) 치핵에 의한 증상이므로 좌욕을 시킨다. 3) 단순한 변비에 의한 증상이므로 완하제를 사용한다. 4) 직장암이 의심되므로 대장 내시경 검사를 한다. 5) 세균성 대장염이 의심되므로 대변 세균 검入W 한다.



r



12



Q



대장암의 예후에 관한 설명이다. 틀린 것은? 1) 림프절 전이가 있는 암은 림프절 전이가 없는 암보다 예후가 나



12



병변의 크기와는 상관이 없습니다. ᅳ GIST에서는 중요했었죠. Sabiston 2ᄋ판，pp. 1372〜 1381



쁘다. 2) 장벽을 통해 인접 조직으로 침윤한 암은 예후가 나쁘다.



3) 분화도가 나쁜 암이 분화도가 좋은 암보다 예후가 나쁘다. 4) 병변의 크기가 클수록 예후가 나쁘다. 5) 암세포가 정맥을 침습하는 경우 예후가 나쁘다.



O 233



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



r



외과 각론



13



-----------------



Q ';



항문통증. 출혈, 궤양 동반 고정된 덩이는 직 장암을 시사합니다. 원격전이가 없어 근치적 으로 수술적 절제가 가능합니다. AV 6cm 이내의 직장암은 배살절제술(APR)



73세 남자가 항문통증과 출혈로 왔다. 8개월 전부터 증상이 있었으나 치핵으로 생각하고 치료하지 않았으며 최근에는 자신도 모르게 대변이 속옷에 묻어 기저귀를 착용하고 있었다. 직장손가락검사에서 항문피부



을 시행합니다. 배살절제술은 직장과 항문을 모두 절제하고 영구적인 colostomy를 만드는



선(anal verge) 상방 3cm에 궤양을 동반한 덩이가 만져졌으며, 잘 움직



술식입니다. 5) 국소절제술은 지름 4cm 이하의 유동성 종양에서 가능하므로 이 환자에서는 적용



이지 않았다. 조 직 검 人 서 샘암종으로 진단되었다. 복부컴퓨터단층촬영 에서 원격전이는 없었다. 치료는?



할 수 없습니다. Sabiston 20 만，pp.l378~1381



1) 전기지짐술 2) 잘록창자 창냄술 3) 전방절제술(anterior resection) 4) 배살질제숟(abdominoperineal resection) 5) 항문경유 국소절계술(trans-anal local excision)



r~ u



B 55세 남자가 1년 전 시작된 변비로 병원에 왔다. 7kg의 체중감소가 있 었다. S상결장내시경 사진이다. 옳은 것은?



14



결장암을 으I심할 수 있습니다. 1), 2) S상결장의 덩이가 보이는데，대장의 다 른 부위에도 용종이나 암(metachronous lesion)이 나타날 수 있으므로，대장내시경 으로 대장 다른 부위까지 평가해야 합니다. 3) 결장직장암의 간전이는 전이 병소 및 원 발 병소의 수술적 치료가 가능합니다. 4) 암에서도 정상 CEA 수치를 보일 수 있습 니다. 5) 재발 위험의 지표는 수술 전 CEA level 입니다. Sabiston 2ᄋ만，pp.l372~1381



대장 다른 부위에도 유사한 병변이 있는지 검사해야 한다. 내시경 생검으로 암세포가 발견되지 않으면 6개월 뒤 다시 검사 한다. 간에 전이 병소가 한 개라도 발견되면 수숨이 불가능하다. CEA가 정상치면 암은 아니라고 할 수 있다. aF P 가 높으면 재발할 위험이 높다.



234



o



o-



5



B



문제해설



_



55세 남자로 하복부통증，체중감소，결막창백，우하복부압통을 주소로



15



------------------ (A>



대장암이 의심되므로 colonoscopy가 추천됩 니다.



내원하였다. CBC 결과 Hb 8, WBC 8,000, MCV 7예이었으며, 대변잠



Sabiston 20 만，pp. 1372〜 1381



혈검사 상 양성이었다. 진단에 가장 도움이 되는 것은?



1) 복부 U/S



2) 복부 CT 4) 대장 내시경



위내시경 골수천자



6



SI3 ■cl



51세 남자 환자가 항문연 상부 3cm에 환상의 직장암 발견되었다. 복부



16



CT상 liver에 4cm 정도의 전이가 있었고 그 외에 전이 소견은 없었다. 간 기능 검사는 정상이나 혈청 검사에서 a-FP 5ng/mL, CEA 30ng/mL



것입니다. ᅳ 항문에서 3cm은 LAR하기에 너무 가깝 죠. APR을 해야 합니다. 일반적으로 임 상에서 AV 6cm 이상은 LAR을 시도해 보고 6cm 미만은 APR을 시행합니다. Sabiston 20맏，pp. 1372〜 1381



이었다. 가장 적절한 치료법은?



1) 보존적 치료



2) 화학요법+ 방사선치료



3) 결장조루술



4) AP-resection



직장암의 간전이입니다. Resectable하고 op­ erable 하다면 전이된 간 병변도 수술이 치료 원칙입니다. 직장암의 수술 방법은 병변 위치 로 보이' abdominal-perineal resection이 될



5) AP-resection + 전이성 간암 절제술



7 45세 남자가 흉부 X선 검人빼서 우연히 발견된 단일 폐결절을 주소로 내원하였다. 환자는 3년 전 대장암으로 대장 근치절제술을 시행 받았으 며 단일 폐결절 조직검사 상 그 당시 대장은[과 같은 선종으로 판명되었 고 다른 곳의 전이는 없었다. 이 환자의 치료는?



1) 폐엽 절제술



2) 항암화학요법



3)



4) 면역요법



사선 치료



17



대장암의 폐전이입니다. Solitary pulmonary nodule이고 또 다른 부위에 전이가 없는 경우 폐 병변의 수술이 치료원칙입니다. https:/ /www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/ articles/PMC3403798/



5) 유전자 치료



ᄋ ANSWER



01.(D 02 .⑤ 03 .① 04 .② 05 .③ 06 .⑤ 07 .⑤ 08 .④ 09 .③ 10.③ 11.④ 12.④ 13.④ 14.① 15.④ 16 .⑤



f



2020년 대비 PACIFIC KMLE



•



외과 각론



.............................................................-.......__________



염증성 장질환(Inflammatory 離 영증성 장 은



궈태성 철7^ 과



bowel disease)의



la a a iB S a



수술적 치료



크론병을 않하며，두 질환의 특진적9 i



내과적9 i 치료는 소 ^기



내과에서 다룬 바 9_L습니다. 외과에서는 주로 수술적용증과 수술방법이 부S i0il 지 (알아두셔야 현니다.



1 . 수술 적응증 궤양성 결장염의 수술 적응증



크론병의 수술 적응증



약물치료가 실패했을 때(m/c) 이형성증 혹은 암이 동반될 때 대링출혈 (내과적 치료 반응 없는) 독성거대결장



약물치료가 실패했을 때 이형성증 혹은 암이 동반될 때 대^ 1출혈 (내과적 치료 반응 없는) 독성거대결장 ^•관폐색 복강내 농양 샛길 장관 외 증상이 있을 때 성^•부진 V" 참고로 구JI행성



에서 동Uuᅡ되는 정직성척추영은 수술 후 호진되지41，크론병은 그령지 않습니다.



우 ci말성정화성^ ^°3(PSC)은 0상쪽 모두 수술해도 종아지지 앞습니다.



2.



궤양성결장염(Ulcerative



colitis)—|



수술



1) 전결장직장절제술 및 회장낭-항문 문합술(total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis; UPC with IPAA) (1) 궤양성 결장염의 수술적 치료에 있어 가장 흔하게 쓰이는 방법 (2) 결장과 직징-을 모두 제거하고 회장을 이용하여 저장낭을 만들어 항문에 문합하는 술식 (3) 장점 : 영구적인 회장루가 없기 때문에 환자의 만족도가 높음 (4) 단점 : 회장낭과 연관된 합병증인 문합부 누출，패혈증 (5) 합병증의 빈도는 높지만 환자의 만족도가 좋기 때문에 수술적 치료 시 가장 먼저 생각해야 하 는 수술법 (surgical treatment of choice) 2) 전결장직장절제술 및 말단 회장조루술(total proctocolectomy with end ileostomy)



(1) 궤양성 결장염의 발병이 가능한 전체 결장，직장을 제거한다는 점에서 가장 근치적인 수술 (2) 단점 : 환자가 영구적으로 회장루를 가지고 지내야 힘_ (3) 노인이나 배변 실금이 있는 환자에서 주된 적응증 3) 독성거대결장(Toxic Megacolon) 시 (1)



Intensive medical therapy(NPO, TPN, fluid 공급 , 전해질 교정，IV steroid) : 50% 정도 resolve



(2)



Perforation 발생 시 : Total colectomy with end ileostomy



크론병(Crohn's



disease)의



수술



1) ^술 원 칙 (1) 궤양성 결장염과 달리 , 완치를 목적으로 하지 않음 — 증상올 없애거나 합병증을 교정히는 정도로 최소화



(2) 협착 부위의 장을 절제하다가 다른 곳의 이환된 장이 발견된 경우 — 협착 부위만 절제，증상을 일으키지 않은 다른 이환 부위는 절제하지 않고 내과적 치료를 시도 2) 회맹장절제술(ileocecal resection) 3) 전결장직장절제술 및 말단 회장조루술(total proctocolectomy with end ileostomy) 4) 결장절제술 및 회장一직장 문합술(total abdominal colectomy with ileal-rectal anastomosis) 5) 결장부분절제술(segmental colon resection) 6) 독성거대결장 (Toxic megacolon) 시 : subtotal colectomy with ileostomy 離 Perianal complication o f Crohn's disease(anorectal fistula, anorectal abscess)의 '청우 conservative



surgical drainage 를 시^ ^ 니다.



궤양성 결장염과 크론병의 비교 궤잉성 결장염



크론병



0



4+



육안 소견



두터워진 장벽 두터워진 창자간막 장막의 "fat wrapping" ^•의 부분적인 침범



0 0 0



3+ 4+



현미경적 소견



전층 침범(transmural) 림^ ^ 침범 육아종



0 0



4+ 4+



0



3+



3+ 3+



임^■증상



직장 출혈 설사 폐색 증상 ^■문/항문 주위 증상 암발생 위험도 소장 침범



내시경 소견



적 치료



합병증



질병의 직장 침범 장벽의 예민도(friability) ^卜프타 궤양 깊고 평행한 모양의 궤양 조약돌 모양(cobble stoning) 가성 용종(pseudopolyp) 전결장직장절제술 부분절제술 회장낭 후 재발 샛길 경호[성 ^■관염 ^■도석 신장석(nephrolithiasis)



4+



1+



1+



드물다 2+



3+ 3+ 4+



0



3+ 4+



연속적



불연속적



4+



1+



4+



1+



0 0



4+ 4+



0 2+



4+ 2+



완치 가능 게 시행 시행하는 것이 바람직



결장，직장 동시 침범 시 항문질환이 없을 때 금기



0



4+



다 1+ 0 0



4+



다 2+ 2+



Harrison 20^, pp.2266〜 2267，table 319—5; Sabiston 2ᄋ;만，pp. 1339~ 1353



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



n



외과 각론



01



□



문제해설 ᅳ



47세 여자가 2일 전부터 배가 아프고 설人(에 피가 섞여 나와 응급실에 왔다. 15년 전 궤양잘록창자염으로 약물치료를 받아왔으나 6개월 전부터 임의로 중단하였다고 한다. 혈압 80/60mmHg，맥박 125회/ 분, 호흡 26 회/ 분, 체온 38.9°C이다. 배는 팽만되어 있고，전반적으로 압통과 반동압 통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 배 X선 사진이다. 치료는?



01 궤양성결장염을 앓던 환자가 임의로 익을 중 complication 으무 toxic megacolon 이 발생한 증례입니다. 제시된 복부 X선 사진 을 보면 right colon의 직경이 늘어나있고 haustration도 잘 보이지 않습니다. Toxic megacolon의 경우 먼저 intensive medical care을 시도하지만，perforation 등이 의심될 경우 즉각적인 수술을 시행합니다. 현재 환자 의 복부 전반에 걸쳐 압통과 반동압통이 있으 므로 즉각적인 수술의 indication 이 됩니다• 따라서 total colectomy with end ileostomy



혈색소 8.1g/dL, 백혈구 25， 100/mm3，혈소판 80， 000/mm3



를 시행합니다. Harrison 20 만，p. 2264 Schwartz IQ만，p. 1198



i) 시클로포스파미드



2) 글루코코르티코이:!



3) 항종양괴사인자 알파



4) 잘록창자 창냄술



5) 전체잘록창자절계술



固



□



20세 여자가 1년 전 막창자꼬리염 진단 의심하에 막창자꼬리 절제술을 받았다. 병리검사상 Non-caseating granuloma를 발견하였고, 수술 후 우하복부 통증이 지속되었다. 이 환자에서 계속 나타날 수 있는 증상은?



1)



성기 궤양



2) 직장 표재 궤양



3)



^■문주위 샛길



4) 연속된 병변



5)



염증성 폴립



02 우하복부 복통으로 막창자꼬리염을 의심하고 수술했을 것으로 생각됩니다. 크론병의 경우 ileocecal valve 부위를 흔히 침범하고，이 부분이 막창자꼬리의 우|치와 비슷하여 감별 이 필요합니다. 수술 후 병리검사 결과 ncmcaseating granuloma가 있고 지속되는 복통 을 생각했을 때 크론병이 의심됩니다. 크론병 에서는 항문주위 샛길이 흔한 합병증입니다. 1) 베체트병에서 흔한 증상입니다. 2)，4) UC에 관한 설명입니다. 크론병의 경 우 skipped lesion으로 나타나며 수술치 료를 할 경우 최소범위 절제를 원칙으로 합니다. Sabiston 20 판，pp. 1411〜 1412



결장 및 직장



03



K 1>0



반복적인 항문 주위의 분비물, 32세 남자 항문 사진이다. 소장 협착으로 두 번 수술한 병력이 있다. 원인은?



1) 크론병



2) 궤양성 대장염



3) 뾰족 첨형 콘딜로마



4) 결핵성 결장염



0 3 항문직장화농(농양, 치루)이 있을 경우 의심 할 수 있는 질환은 크론병，결핵, 백혈병, 장 염 등이 있습니다. 소장협착으로 2번 수술한 병력은 크론병에서 발생한 장협착에서 초ᅵ소절제 수술원칙에 따라 수술했음에도 불구하고 다시 장협착이 재발하 여 두 번째 수술을 시행했음을 시사합니다. Sabiston 20 민•，pp. 1411-1412



5) 화농성 한선염



r~ □ 33세 여자가 복부팽만을 주소로 내원하였다. 3년 전부터 궤양 잘록창자 염으로 앓고 익물 복용 중이었다. 혈압 90/60mmHg，심박수 110，호흡 수 27，체온 38도이며，환자는 복부에 전반적인 압통이 있었다. 치료는?



0 4 궤양성결장염에 동반된 독성 거대결장(toxic megacolon) 증례입니다. 궤양성 결장염 환자 에 고열，극심한 복통，압통, 빈맥，백혈구 증 가증이 생기면 독성 거대결장을 의심해 보아 야 합니다. 먼저 환자 상태를 개선시키기 위해 수액공급， 항생제, 스테로이드 면역 억제제를 人!용해 보 아야 하며, 이러한 치료에 반응하지 않을 경 우 수술(abdominal colectomy with ileos­ tom y)# 시행해야 합니다. 직장 절제는 수술 시간이 길어지고 골반 내 패혈증의 가능성 때 문에 시행하지 않는 것이 좋습니다.



* 궤잉성 결장염의 수술 적응증 4 가지 ① ② ③ ④



약물치료가 실패했을 때 이형성증 혹은 암이 동반될 때 대량 출혈이 있을 때 독성 거대결장이 동반될 때 Sabiston 2Q만，pp. 1344〜 1345



1) neostigmine 투여 2) hydrocortisone 투여 3) 대장내시경적 감압술 4) 전체 잘록창자절제술과 돌창자창냄술(total colectomy and ileostomy) 5) 구불창자창냄술(sigmoid colostomy)



O



o 239



[13'13 크론병 치료에 대한 설명 중 옳은 것은?



1) 수술치료가 우선이다. 2) 스테로이드 사용은 금기이다. 3) 수술의 가장 흔한 적응증은 출혈이다. 4) 장폐색이 발생한 경우 폐색된 부위만 국소적으로 수술한다. 5) 크론병 항분샛길의 치료는 광범위 샛길절제술이다.



S ANSWER



유 ⑤ 02.③ 03.① 0 4 ② 05.④



문제해설



0 5 1) medical treatment가 우선입니다. 2) 스테로이드는 중요한 치료약제 중의 하나 입니다. 3) 수술의 가장 흔한 적응증은 내고^적 치료 에 반응하지 않을 때, 합병증 중에는 fis­ tula & abscess입니다. 5) bowel rest로 충분합니다. Sabiston 2ᄋ만，pp. 1349-1353



lir



항 문 항문 역시 외고P4론에1=U: 나오는 덩목이기 1재문에 吾吾히 공부하셔야 현니다. 특진을 진 파•악하여 증ai 를 통해진단을 내리고 그에 형현한 치료를 ix■(올일 수 있어야^니다ᅵ 작면에는 치액의 치료ᅵ 올해는 %&농^의 치료에 ^ 문제가 한 문제씩 출제되 있습니다. 항문0』의 정우 출제41도가 높지



으니 항문면1? 세포0』은 CCRT로 치료한다는 것 정도 알아두시면 핑니다.



關@1 치핵(Hem orrhoid) ，치열(Anal



•



e



a



,



a



fissure)



치핵(Hemorrhoid) 1) 정의



(1) Anus 위쪽과 rectum 의 아래쪽 점막이 비정상적으로 돌출된 것 (2) Anal canal의 위쪽 점막하층의 정맥의 engorgement (3) Protuberance at the anal margin commonly called skin tags or external hemorrhoid 2) Dentate line in anal canal above



below



em bryog enic



en dode rm



ectoderm



epithelium



sim ple colum nar



stratified squ am ᄋ니 s



artery



sup. rectal artery



inferior rectal artery



v e n ᄋ니 s



portal vein



system ic



lym phatic



pelvic lumbar



inguinal



innervation



visceral(no pain)



som atic(pain)



ph ysio logic



dim inished sense



sensitive



cancer



ad enoca rcino m a



s q 니am ᄋ니 s cell ca n ce r



hem orrhoid



internal



external



3)



질병발생 이론



(1) Varicose vein (2) Vascular hyperplasia : A-V connection (3) Sliding anal lining theory : anal cushion 의 돌출



o



씨



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



4)



외과 각론



붙류



(1) Location ① 내치핵(internal hemorrhoid) dentate line 상부의 superior venous plexus의 울혈 , prolapse될 수 있지만 통증은 거의 없다. ② 외치핵(external hemorrhoid) dentate line 하부의 inferior venous plexus의 울혈, 혈전이 생길시 매우 심한 통증을 유발하며 anal fissure 를 동반하기도 한다. 떡딱한 덩이로 만져질 수도 있다 ③ Mixed : internal + external hemorrhoid



(2) 내치핵의 단계 ① 1st stage : bleeding(symptomless) after defecation ② 2nd stage(self-reduction stage) : prolapse되었다가 대변본 후 저절로 다시 들어감



③ 3rd stage(manual-reduction st^ e ) : 손으로 집어넣어야 들어감 ④ 4th stage(irreversible stage) : thrombi, ulceration, edema 생겨 손으로 밀어 넣어도 안 들어감



(3) Primary hemorrhoid의 위치 ① 3, 7, 11시 방향(vascular connective cushion이 있는 곳) ② Secondary는 primary를 제외한 나머지 것들(primary를 제거하면，secondary도 저절로 사라짐)



External hemorrhoids



5)



합병증 : third degree 이상에서 발생 (1) Prolapse



(2) Strangulated thrombosis (3) Anemia : d/t severe bleeding (4)



Incontinence : severe ulceration



Internal hemorrhoids



6)



Degree별 치료원칙



치핵의 정도에 따른 증상 및 치료* * 중요협니다! ᅮ卜드시 외워주세요! 치료



증상 및 징후



1도



2도



출혈이 있으나 치핵 조직의 탈출은 없다(no prolapse).



식습관 개선(dietary modification)



치핵 조직의 탈출이 있으나 자연적으로 정복됨



고무밴드결찰술(rubber band ligation)



출혈이 있다.



응고술(coagulation) 식습관 개선



치핵 조직이 탈출되며 자연적으로 정복되지 않고 손으로 밀어 넣어 수술적 치핵절제술 야 정복된다



(surgical hemorrhoidectomy)



출혈이 있다.



^무밴드결찰술



3도 식습관 개선 치핵 조직의 탈출이 있으며, 손으로 밀어 넣어도 정복되지 않는다. 수술적 치핵절제술



4도



교액된 상태(strangulated)도 가능하다.



응급 치핵절제술 식^ ^



개선



Internal hemorrhoids



Circular stapler



2.



치 열 (항문열창，anal fissure) ：sphincter tone이 올라간 것



1) Location (1) Post midline(6시 방향) - 90%, m/c (2) 12시 방향 (3) 그 외의 방향에 있는 fissure가 관찰되면 Crohn’s ds., T B colitis, STD 등을 고려해야 한다 . 2) Triad : Ulcer/Hypertrophic papillae(fissure 상■ 빙"ySentinel pile or tag(fissure 하■ 방■) 3) 임상상 雄 주로



(1)



시 통증과 출혈울 주소로 내욱[ 현니다.



Anal pain : sphincter muscle spasm 에 의해



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



(2) Bleedii^ ：: child의 anal bleeding 의 m/c cause (3) Constipation



4)



치료



(1) Acute fissure, infant fissure : N o op•(온수좌욕，변 연화제, nitroglycerin 연고 사용 ) © 따뜻한 물로 좌욕 or bulking agents (2)



Proper diet and institution of commercial bulking agents(e.g. psyllium seeds)



③ Pain control : ointment



@ Constipation control (2) Chronic fissure : 수술 ① 부분가쪽속조임근절개술(partial lateral internal sphincterotom y) : TO C ② Anorectal advancement flap ③ Anal stretch procedure(Lord procedure) : no longer favored 傘 4!:성의 기준은 내% & 조0ci근의 노출 여부입니다. 또형: sentinel pile, hypertrophic papilla 등이 9JL으면 만성으로 생74할 수 앗습니다ᅵ Sabiston 2Q만，pp. 1400~ 1408



문제해설 33세 남자가 대변을 본 후 항문이 아프다며 병원에 왔다. 변비가 심해 3일 전 오랫동안 힘들게 변을 본 후부터 통증이 시작되었으며 점점 심해 졌다고 한다. 혈압 128/80mmHg，맥박 98회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 37.0°C이다. 튀어나온 덩이는 항문 속으로 밀어 넣어도 들어가지 않았



0 1 환자의 증상과 시진 상 소견 모두 치핵에 해 당합니다. 손으로 밀어넣어도 정복되지 않으 므로 4도 치핵에 해당하며，수술적 치핵절제 술이 TOC입니다. Sabiston 2ᄋ만，pp. 1400~ 1402



다. 항문 사진이다. 치료는?



1) 온수좌욕 3)



치핵절제술



5)



속조임근부분절개술



2) 절개배농 4) 항문샛길절개술



02



□



27세 여자가 항문이 아파서 왔다. 하루 전 대변을 본 후 통증이 시작되 었다고 하였다. 직장손가락검사에서 직장 안에서 만져지는 덩이는 없었 다. 항문 사진은 다음과 같다. 치료는?



1) 혈전제거술



2) 절개 및 배농



3)



고무밴드묶음술



4) 손가락 항문확장술



5)



가쪽 속조임근절개술(lateral internal sphincterotomy)



0 2 사진상으로 치핵이라는 것을 알 수 있습니다. 통증이 동반되었다는 것을 보아 thrombosed external hemorrhoid로 보입니다. 3도 이상 이며，출혈이 문제가 아니라 치핵 조직의 탈 출과 통증이 문제이므로 수술적 치핵절제술이 적절하겠습니다. 본 문제에선 치핵이 곧 혈전 이므로 혈전제거술을 선택하면 되겠습니다. Sabiston 20판，pp. 140ᄋ〜 1402



빠



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



03



문제해설 에



11 개월 여아의 변에 피가 묻어 나온다고 왔다. 평소 변이 굵고 딱딱하다 고 하였다. 다음과 같은 항문 진찰 소견을 보였다. 진단은?



%



0 3 Skin tag는 치열이나 치핵, 수술，외상 등에 의해 생길 수 있는데, 특히 치열에서 특징적 으로 발견됩니다. 이 환자는 평소에 변비가 있었고 피가 묻어나 온 것으로 보아 치열(항문열창, anal fissure) 이 의심됩니다. 치열은 소아의 항문 출혈의 가장 흔한 원인입니다. Schwartz 10만，p. 1225



1) 폴립 (polyp) 2) 항문샛길(anal fistula) 3) 직장탈출(rectal prolapse) 4) 항문주위고름집 (perianal abscess) 5) 항문열창 및 쥐젖(anal fissure with skin tag)



r



04



B B -g ],



28세 여자가 6개월 전부터 배변 시 항문이 찢어지는 듯이 아왔으며 출 혈이 동반된다고 하였다. 항문 소견은 그림과 같다. 적절한 치료는?



0 4 배변시 pain을 동반한 bleeding history, 6개 월 전부터 그랬으니까 아마 오랫동안 변비로



고생한 환자겠군요. Midline으로 posterior commissure에 linear ulcer가 있는 경우가 많 습니다. Sentinel pile이나 skin tag가 바낄에 서 관찰도!는 경우가 흔하고 인쪽에서는 anal papilla가 커져 있는 경우가 많습니다. 진단은 Anal fissure입니다. 오|과적 치료의 choice는 partial lateral in­ ternal sphincterotomy입니다. 보기에 제시된 나머지 시술들은 hemorrhoid 때 나오는 예가 되겠습니다. 3, 7，11시 방향 돌출된 highly vascularized tissue가 원 인인 hemorrhoid에 thrombosed complication이 동반되는 경우 통증이 있을 수 있는데， 6시 방향으로 난 fissure와 잘 감별해야 하겠 습니다. Sabiston 20;만，pp. 1402〜 1405



1) 띠묶기 (band ligation)



2) 경화요법 (sclerotherapy) 3) 치질절제술(hemoiThoidectomy)



4) 덩이 절제 및 피부이식(mass excision & skin graft)



5) 가쪽속조임근절개술(lateral internal sphincterotomy)



o a



21세 여자가 항문출혈과 함께 항문 밖으로 튀어 나오는 것을 느꼈다. 저 절로 들어가지는 않았고, 손으로 넣어서 들어갔다. Hb 8.0, 내시경 소견 은 정상이었다. 치료는? 1)



분변연화제



2)



3) 지혈제 5)



05 출혈이 있으면서 자연정복이 되지 않고 손으 로 밀어 넣어야 정복이 됩니다. 3도 치핵이군 요. 수술적 치핵절제술(surgical hemorrhoidectomy)을 시행해야겠습니다. Sabiston 2(>만，p. 140ᄋ，table. 52-2



좌욕



4) 경호



치핵절계



— ______________________________________________



B



32세 남자가 배변 시마다 발생하는 항문 종괴와 항문출혈을 주소로 내 원하였다. 검사 상 특이 소견은 없었고 후중감(tenesmus)이나 배변습관 의 변호ᅵ•도 없었으나，최근 수년간 변비로 고생하였다고 한다. 배변 시 돌 출된 종괴는 배변이 끝나도 항문 내로 환원되지 않았으며，통증없이 출 혈한다고 한다. 진단을 위해 가장 먼저 시행하는 검사는? 1) 항문경 검사



2) 직장 수지 검사



3) sigmoidoscpoy



4) colonoscopy



06 치핵의 진단은 직장 수지 검사가 첫 번째이며， 0 1로써 internal & external disease외' anal tone을 assess하고^ 다른 질환을 감별할 수 있 습니다. Anoscopy는 definitive examinationO |H, 0 1 에 언제나 flexible proctosigmoidoscopy가 proximal inflammation： n| neoplasm을 배저| 하기 위해 추가적으로 사용됩니다. Sabiston 2ᄋ만，pp. 1400~ 1401



5) Barium 대장 조영술



7 체중감소와 설人»



호소하던 30세 여자가 배변 시 통증을 동반한 출혈



로 내원하였다. 항문 왼쪽에 틈새가 있었다. 진단명은? 1) colon cancer 3) colonic diverticulitis



2 ) TB colitis 4) ischemic colitis



0 7 장결핵 ① 우리나라에서 가장 흔한 소장 염증성 질환



② 호발 부위 ：terminal ileum ③ 발생 기전 : 활동성 폐결핵 때 결핵균이 다량 포함된 객담을 삼켜서 감염(m/c)



④ 20%에서만 활동성 폐결핵을 동반 ⑤ 영상 소견(바륨조영술，내시경)



5) Hirschsprung’s disease



⑥ ⑦ ⑧ ⑨ —-



•회맹부의 위축，비후, 협착，점막궤양， skip lesion • persistent narrowing of abrium • 장의 장축에 직각인 윤상 궤양 병리학적 소견 : caseating granuloma (necrosis) 진단 : caseating granuloma or AFB 증명 합병증 : 장폐색(m/c), 출혈, 천공 치료 : 항결핵제(폐결핵과 동일한 regimen) Anal fissure와 관련된 질환 : Crohn’s disease, colitis, leukemia, Tuberculosis



* 이 문제에서 굳이 답을 고르자면 창자 결 핵이 됩니다. 사실 항문 주위 틈새가 제시 되었을 경우 가장 먼저 생각해 보0[0_ 할 질환은 Crohn’s disease입니다. Harrison 2 0 ^ , p. 1411



€



- 20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



08



□



느^=근



3세 남아가 1개월 전부터 간헐적으로 소량의 선홍색 혈변이 대변에 묻 어 니왔다. 우선적으로 해야 할 것은? 1) 결장 내시경술



2) 바륨 관장술



3) 복부 초음파 검사



4) ^■문 주위 관찰



0 8 Infant에서 bright red bleeding의 흔한 원인 중 하나가 항문 열창(anal fissure)입니다. 우 선적으로 inspection이 먼저겠죠? 항문 열창은 gluteal cleft를 가볍게 벌려서 anal verge를 시진히는 것으로 발견할 수 있 습니다. 5) Meckel scan은 Meckel’s diverticulum



5) 멕켈(Meckel) 스캔



이 의심될 때 시행합니다. 멕켈 게실은 distal ileum에서 주로 발생합니다. 소장 출혈인거죠. Sabiston 2Q만，pp. 1402~ 1405



09 24세 여성이 배변시 통증을 동반한 출혈변을 주소로 내원하였다. 환자 는 변비가 심하였다고 하며 직장 수지 검사 상 혈변이 묻어 나왔다. 가



진합니다. 이 문제에서 DRE상 혈변이 묻어 나온 외에 는 별 소견이 없으므로，DRE로 많은 부분을 evaluation할 수 있는 hemorrhoid는 배제할



장 가능성이 있는 질환은? 1) 치질(hemorrhoid)



2) anal fissure



3) 직장암



4) anal abscess



수 있습니다. Sabiston 20:민;，pp.l402~1405



5) anal fistula



厂



10



□



30대 여자 환자，심한 항문주위 통증과 출혈으로 내원하였다. 적절한 처 치는?



v



치핵 절제술



3) 경화요법



5) 괄약근 절개술



248



o



0 9 치열의 진단은 전형적인 증상인 배변시의 통 증과 출혈, 특히 이전의 변비를 동반할 때，병 력으로 진단할 수 있으며，inspection으무 확



a



2) 띠묶기 4)I&D



1 0 Anal fissure 소견입니다. Chronic fissure 에서 partial lateral internal sphincterotomy 가 필요합니다. Sabiston 2ᄋ만，pp. 1402 ~ 1405



문제해설



B 배변시 출혈과 함께 점막이 탈출되나 배변 후 저절로 환원되는 치핵 환



11



셔야 합니다. 1도는 증상이 없는 단계입니다. 2도는 self reduction되는 경우，3도는 man­ ual reduction이 도|는 경우이고 4도는 손으로



자에게 적합한 치료는?



1) 고무밴드 결찰술



전기적 소작술



3)



cryotherapy



적외선 응고 요법



치핵의 degree와 각각의 치료방법을 알아두



밀어 넣어도 안 들어가는 경우입니다. 치료는 각각 어떻게 될까요? 본문에 첨부된 표를 참 조해서 꼭 기억해주세요. 2도의 치핵에서 가 장 적절한 치료방법은 고무밴드 결찰술이 되



5) 수술적 절제



^ 습니다. Sabiston 20^1;, p. 1400, table. 52-2



12



Q



26세 남자가 항문통증으로 병원에 왔다. 이틀 전 대변을 본 후 통증이



12



시작되었다. 항문피부선(anal verge) 외측에 팥알모양의 압통이 있는 단 단한 덩이가 만져졌으며 열감은 없었다. 직장손가락검사에서 직장 안에 만져지는 덩이는 없었다. 진단은? 감돈 내치핵



2) 혈전 외치핵



문샛길



4) 급성항문열창



^1*문주위 고름집



ᄋ ANSWER



01.③ 02.(3) 03.⑤ 04.⑤ 05.⑤ 06.② 07.② 08.④ 09.② 10.⑤ 11.① 12.②



내치핵은 무통성이며 선홍색 출혈을 일으킵니 다. 반면 외치핵은 부풀어 올라 덩이가 만져 지며 불편감을 유발할 수 있으며，혈전이 생 기면 심한 통증을 호소하게 됩니다. 항문열창 은 배변과 동시에 통증이 나타난다는 점에서 제외할 수 있고, 열감이 없기 때문에 고름집 과 항문샛길을 제외할 수 있습니다. Sabiston 20 민•，pp. 1400~ 1408



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



항문직장 화농(Anorectal 傘



suppuration)



화농에는 크'게 농0々abscess)과 치루(fistula)가 91습니다. 이 둘은 기멸 질환이라기보다는 하나의 잘 ᅵ 환군에 속 ^다 고 생각하시면 면현니다. 급성으로 농0궁이 ^



수 91고 이' 7;1이 더 진 ^하 거 나 Ht성 ^되 면 치루



가 생살 수 있습니다.



1.



항문직장 농양(Anorectal



abscess)



1) 정의 : anal gland에서 생긴 감염이 intersphincteric space에서 시작해 수평 • 수직 • 원형으로 피급되어 농양 형성



2) 원인 : E. coli (m/c), pseudomonas, bacteroides 3) Types (1) 원발장소에 국한 : intersphincteric abscess (2) 수직적 전파 : perianal abscess, intermuscular or supralevator abscess (3) 수평적 전파 : ischiorectal abscess (4) 원형전파 : horseshoe abscess(양쪽에 abscess 존재시 ) 4) 임상씽=상 (1) Severe anal pain(m/c) (2) Palpable mass (3) Fever, urinary retention



등



5) 감별 진단 (1) Ischiorectal abscess, pelvicorectal abscess : painful defecation, hot sensation, high fever (2) Perianal abscess : painless defecation, 손으로 만질 때 pain



6) 치료 : Incision & Drainage ᅳ 항생제 사용 적응증 ：광범위 cellulitis, 면역기능저하，당뇨병 , valvular heart disease 7) 치료 결과



(1) 60% : healing (2) 40% : fistula 유발 ① Anal fistula 에 대한 definite procedure : intersphincteric plane 을 열어 자유 배농시키고



internal & external opening쪽을 자유 개통시킴 ② Fistulectomy를 할 때는 fistula를 덮는 조직 전체를 절단하여 열어놓고 원개구부를 파괴하 여 충분한 배농이 되도록 한다 .



Abscesses



S 니pralevator (2.5%)



원발 병소 Intersphincteric (2 〜 5%) Ischiorectal (20 〜 25%) Perianal (40 〜 50%



Anorectal abscess의 흔한 위치 Upward extension of acute inflammation results in s니pralevator abscess ； lateral in ischiorectal abscess ； and down ward in perianal abscess



2.



항문직장 셋길(Anorectal 1)



fistula)



분류 항문조임근과의 관계에 따른 Classification of Anorectal Fistulas



Type 1



Type 2



Type 3



Type 4



Intersphincteric(m/c), the most com m on, in w hich the fistulous tra c k is con fined to the intersphincteric plane. T ra n s -s p h in c te ric , in w hich the fistula con n e cts th e intersphincteric plane w ith the ischiorectal fossa b y perforating th e external sphincter. S uprasphincteric, sim ilar to T y p e 2 ，but the tra ck loops o v e r the external sph in cter an d perforates the levator ani. E xtrasphincteric, in w hich the tra c k passes from rectum to perineal skin com pletely external to the sph in cteric com plex.



가장 흔함



흔함



덜 흔함



드묾



치루의 4 개의 해 부 학 적 분류



A, 괄약근간형. B, 괄약근관통형. C, 괄약근상형. D, 괄약근외형



o



o



251



€ ~



2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



Suprasphincteric (5%) Anal fistula의 흔한 위치 Chronic inflammation results in communication of abscess sites with surface, causing fistulas.



1 2 시



앞



9시 —



^



------작—3시



Goodsall's rule of managing fistula ᅳinᅳano. (From : Gordon PH, Nivatvongs S: 1992，with permission.)



2)



Goodsall’s rule (1) 바깥구멍이 앞쪽(12 시 근처)에 있는 경우 : 안쪽구멍은 바깥구멍의 일직선상에 위치 (2) 바깥구멍이 뒤쪽 간기능 부전 ©



간성 뇌증，복수의 증가，반복되는 출혈성 정맥류，자발성 세균성 복막염



간질환 합병증 • 골감소증(osteopenia) 악화, 간신증후군(hepatorenal syndrome) • 간폐증후군(hepatopulmonary syndrome), 난치성증상(소양증 또는 쇠약감)



(2) 검사 ① 혈청 알부민 3m g/dL(간세포성), > 7m g/dL (담즙정체성) (3)



♦



MELD score : 15〜 35 신이식이I서는 MELD score가 중요협니다. Serum creatinine, bilirubin, PT INR 세 가지 기준으로 들어진 정수로, 식 자체를 외울 II 요는 ^혀 없습니다.



2) 간세포암



(1)



Milan criteria ① 5cm 이하의 단독 결절 or 세 개 이하이면서 모두 3cm 이하인 결절 ② 수술전 검사상 혈관 침범，림프절 전이의 증거가 없는 경우



3) 간이식 대상 질환 (1) 중증 만성 간질환 ① 만성 바이러스성 , 만성 약물성，알코올성 , 자가면역성 간질환 ② 담도 폐쇄증，원발성 담즙성 경변증(PBC)，원발성 경화성 담관염(PSC) ③ Budd-Chiari 증후군，정맥 폐쇄성 질환(VOD) (2) 간종양 : 주로 간세포암



(3)



전격성 간부전 : 바이러스성 , 약물성 간염



I



웬률- 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



(4)



2.



외과 각론



대사성 간질환 : Wilson 병, Crigler-Najjar 증후군 I 형，tyrosinemia，hemochromatosis 등



간이식의 금기증 절대적 금기증



상대적 금기증



진행된 폐순환계 질환 간 외의 악 성 종 양 (피 부 암 및 신 경 내 분 비 질 환 은 제 외 ) 간 외의 조 절 이 안 되 는 패 혈 증



6 개월 이 내 에 알 코 올 또 는 익 물 남 용 자



고령 확 진 된 담 관 암 (cholangiocarcinom a) ： 이식 후 재 발 多



정신적으로 불 안 정 한 경우 및 지지기반이 없는 경우 현재 알코올 및 약물 남용자 비가역적인 뇌손상 후 천 성 면역 결 핍 증 심한 폐고혈압증 면역억제제를 받을 수 없는 환 자 Sabiston 2ᄋ:만，pp. 637〜 640



전이성 간암( M e t a s t a t i c



liv e r c a n c e r )



1. m /c malignant tumor of liver 원발성 HCC보다 30배 많음



2 . O rigin : 흔히 colorectal cancer



Lung, prostate, colon, breast, stomach, pancreas, cervix, ovary 등에서 전이되는 경우가 많다 . 대부분 간 전이와 함께 간 외 전이도 일어나므로 수술할 수 있는 경우가 적다 .



Q O. ■o즈ᄉ o卜 1) Pain, ascites, jaundice, palpable mass 2) Sx 발생전 early detection 만이 resectability 보장



4.



진단 Liver enzyme, CEA, imaging study (colorectal ca. 의 경우)



278 O Oᅳ



5.



전이성 간암의 치료 1) Resection : TOC for colorectal ca•(재발이 흔함) 1) 한쪽 엽에 국한된 4 개 이하의 병변시 절제 2) 절제시 생존율이 증가됨(간 절제 후 5 년 생존율 : 25 〜 30%) 2) Resection 후 poor Px factor



1) 5cm 이상의 size 2) number of metastasis 3) residual local disease 3) Cix. of resection 1) Total hepatic resection



2) Advanced cirrhosis 3) Jaundice 4) IVC, Portal vein involvement 5) Extrahepatic involvement 4) Metastasis 시 resection 기 ^한 primary tumor 1) Colorectal ca. : 70% 2) Carcinoid(palliation), Wilm’s tumor, melanoma, leiomyosarcoma : 10% 5) 고식적인 치료법 HAl(Hepatic Arterial Infusion) chemotherapy, adjuvant systemic CTx Sabiston 2ᄋ만，pp. 1464~ 1468



01



문제해설



Q



42세 남자가 간 좌외측에 6cm의 간암이 발견되었다. CT 상 문맥내 침 윤은 없었으며 child A이었다. 적절한 처치는?



1) 간이식



2) 간절제술



3) RFA



4) 경피적에탄올주입술



이



크기가 6cm으로 다소 크긴 하나，한쪽 lobe 에 국한된 single mass이며 vascular invas­ ion 없고 Child A이므로 수술적 절제가 가 장 적절한 치료입니다. Sabiston 2Q만，pp. 1461〜 1462



5) TACE



O



O 279



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



50세 남자가 오른쪽 윗배에 ■불편감이 있다고 병원에 왔다. 3년 전 쓸개절 제술을 받았고 당시 간경호© 을 진단받았다고 한다. 혈압 112/70mmHg， 맥박 70회/ 분，호흡 16회/ 분，체온 36.7°C이다. 으ᅵ식은 명료하고 공막에 황달은 없다. 복부는 편평하고 장음은 정상이다. 오른쪽 윗배에 작은 수술 흉터가 보이고 가벼운 압통이 있다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 동맥기



0 2 간경호[증이 있는 환자에서 조영증강 CT상 동 맥기 enhancement와 문맥기 washout 소견 을 보이는 전형적인 HCC 증례입니다. 간기 능검사 및 환자의 병력상 Child-Pugh score 6점입니다. 문맥고혈압을 의심할 만한 소견은 없습니다. 또한 CT에서 단일병소이고 전이는 관찰되지 않으므로 간절제술이 가장 합당한 치료입니다.



와 문맥기의 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?



Sabiston 2 0 만，p. 1461



백혈구 5,000/mm3, 혈색소 12.0g/dL, 혈소판 120,000/mm3，아스파르테 이트아미노전 달효소 45U/L，알라닌아미노전달효소 42U/L，총빌리 루 빈 1.0mg/dL，알부민 3.5g/dL，프로트롬빈시간(INR) 1.3



1) 간이식



2) 간절제술



3) 표적 항암치료제



4) 전신항암화학요법



5) 3차원 입체조형 방 ;'1■선치료(3D conformational radiotherapy)



03



□



45세 남자가 1개월 전부터 배가 불러와서 병원에 왔다. 10년 전 만성 B 형간염을 진단 받았다고 하였다. 공막은 노랬고, 이동둔탁음이 있었다. 검사 결과는 다음과 같았다. 치료는? . 혈액 : 혈색소 8.8g/dL，백혈구 3， 700/mm3，혈소판 62， 000/mm3，알부 민 2.4g/dL, 아스파르테 이트아미노전 달효소 72U/L，알라닌아미노전 달효소 64U/L, 프로트롬빈시간(INR) 2.6, 총빌리루빈 4.7n®yL» 알파 태아단백질 495ng/mL(참고치.



0 4 The only curative therapy for HCC는 수 술적 제거입니다. 대개의 경우 lobectomy가 되고，때로는 segmentectomy가 될 수 있습 니다. 물론 다른 치료 방법도 있지만 이 경우와 같이 간 기능상태가 좋을 때는 curative therapy인 수술적 절저隱 해야겠죠? Sabiston 2ᄋ:만, pp. 1461〜 1462



5) 고주파 치료



05



Q



52세 남자가 3년 전 잘록창자암 절제 후 발견된 간우엽의 5cm，3cm 종괴를 주소로 내원하였다. CEA는 70이었고 다른 곳의 전이 소견은 발 견되지 않았다. 치료법은? 1) T A C E



2) 간절제



3) 전신항암제



4) 방사선요법



간에서 발견된 종괴는 colon cancel•의 hepatic metastasis를 시사합니다. 이 경우 전이 병소를 제거하면 생존율이 증가되므로 수술을 고려해야겠습니다. 종괴는 간우엽에 국한되어 있고，다른 곳으로의 전이소견은 없으므로 외 고I적 절제가능(surgically resectable) 합니다. 따라서 간절제술을 시행해야겠습니다. 절제가 불가능한 경우 hepatic arterial infusion che­ motherapy, 전신항암화학요법, 간이식 등을 고려해 볼 수 있겠습니다. Sabiston 20^, pp. 1464~ 1468



5) 에탄올 주입



06



0 5 잘록창자암의 병력과 elevated CEA 소견 및



Q



간경호e 을 앓아오던 47세 남자환자가 추적검사에서 Rt. anterior lobe 에 위치한 간암이 발견되어 시행한 검사 상 bilirubin 6mg/dL, protein



0 6 Child class C —> unresectable하므로 간이식 또는 palliative treatment 고려 Sabiston 20 만，pp.l461~1462



2.3g/dL이었고，복수는 잘 조절되지 않았으며 영양상태도 나빠서 Child class C였다. 이 환자에게 적합한 치료는? 1) subsegmentectomy



2) Rt. anterior segmentectomy



3) Rt. trisegmentectomy



4) Rt. lobectomy



5) liver transplantation



ᅳ o



o



(281



"



j- 2020년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



r



07 __________________________________________________& B ■回 47세 남자로 간좌엽에 6cm 간세포암이고 복부 CT 상 문맥내 간암전이 없었다. child 분류 A, 간기능 검사 수치는 정상이었다. 다음 중 어떤 치 료가 가장 적절한가?



1) 간이식



2) 간혈관내 항암제



3) 간좌엽 절제술



4) tumorectomy



-------- cA, 0 7 Size alone should not contraindicate rese­ ction. 크기만 보고 수술 여부를 결정하지 않 습니다. 다만，크기가 작을수록 재발이 적고 예후가 좋습니다. Sabiston 2ᄋ만，pp. 1461〜 1462



5) 경피적에탄올주입술



08



B



50세 남자가 CT상 동맥기 증강 소견을 보이는 단일 종괴가 관찰되었다. 크기는 5cm이었고 왼쪽 바깥쪽 구역(S2)에서 발견되었다. 복수와 간성



0 8 Child A의 간세포암입니다. 수술적 절제가 가장 적절합니다. Sabiston 20만，pp. 1461~ 1462



뇌증은 없었다. 검사 결과가 다음과 같다. 적절한 치료는? albumin 4，bilirubin 0.8, PT 12，복수와 간성뇌증 없음



1) 간절제술



2) 에탄올 주입술



3) RFA



4) 간이식



5) TACE



09



B



간세포암의 치료에 대한 기술이다. 옳지 않은 것은?



1) 항암제 치료는 반응 정도가 미약하다. 2) 간기능이 치료방법의 결정에 중요한 지표가 된다. 3) 간경변증이 없는 경우에는 확대 간엽절제도 가능하다. 4) 10cm 크기의 단일 종괴일 경우 경피 에탄올(PEI)이 좋은 치료이다 5) Child C 환자의 작은 단일 간세포암의 경우 간이식이 효과적인 치료가 될 수 있다.



©ANSWER



— (2 8 2 )0



O



01.② 02.② 03.① 04.② 05.② 06.⑤ 07.③ 08.① 09.④



0 9 4) 경피적에탄올 주입은 3cm 이하 종괴가 3 개 미만인 경우 적응이 됩니다. * ① ② ③



외고[적 절제가 불가능한 경우 End-stage cirrhosis Obvious unresectable tumor Distant metastasis Sabiston 20민■ ，pp. 1461 ~ 1462



Explanation



혈액담즙증(Hemobilia, 쓸개길출혈)



^



隱



원인 Biliary system과 vascular system 사이에 communication 생기는 원인 1) Trauma : m/c 2) Iatrogenic injury : hepatobiliary diagnostic & therapeutic technique 3) Tumor : hepatoma 4) Infection : abscess 5) Aneurysm



2. Symptom triad 1) Gastrointestinal bleeding : biliary tree 내 bleeding ᅳ» GI bleeding —» 혈변 2) R U Q abdom inal pain 3) Jaundice



3.



진단 Angiography : most accurate



4.



치료 1) 대개 self-limiting 2) Initial management : general evaluation, resuscitation, blood transfusion 3) Operation (1) Segmentectomy, lobectomy : lesion0 ] one segment나 lobe에 국한 (2) Ligation of vessel : resection이 불가능하거나 centrally location시 hepatic artery ligation Sabiston 2ᄋ맏，pp. 1472-1474



O



O



283



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



01



42세 여성이 전날 간생검을 받은 후 4시간 동안 흑색변이 발생하였다. 혈압은 80/50, 심박수 110，혈색소 9/7이다. 검人h는? 1) 상부위장관 조영술 3)



-------- cA>



□



간담도 스캔



2) 초음파 동위원소 4) 혈관조영술



01 간생검을 받은 후 흑색변이 발생하였으므로 혈액이 담도를 통해 장관으로 나올 수 있는 hemobilia가 의심됩니다. 혈관조영술이 Test of choice이고，90% 정도에서 source of bleeding을 찾을 수 있다고 도|어 있습니다. Sabiston 2Q민;，pp. 1472~ 1473



5) ERCP



02



□



59세 이틀 전 PTBD 시행 후 RUQ pain과 함께 흑색변을 보았다. Hb 8.5, Hct 24.3, T-bil 4.5, AST/ALT 100/181 진단을 위한 검사는? 1) 경피 담낭 조영술



2) EGD



3) CT



4) 간혈관 조영술



0 2 PTBD으| 방 가 있고 GI bleeding, RUQ pain, jaundice의 증상이 있습니다. Hemobilia를 의심해 볼 수 있습니다. Hemobilia에서는 angiography가 가장 좋은 검사 방법입니다. Sabiston 20 만，pp. 1472〜 1473



5) USG



r



03



□



45세 남자. 간우엽에 2cm 덩이가 있어 경피간 생검을 시행하였다. 이틀 후 심한 통증，황달，흑색변이 나타났다. 가장 가능성 있는 진단은? 1) hemobilia



2) abscess



3) hepatic mass 파열



4) acute cholangitis



0 3 혈액담즙증(Hemobilia, 쓸개길출혈) 경피간생검을 하다가 iatrogenic injury로 생 긴 hemobilia로 Sx triad인 GI bleeding, RUQ abdominal pain, Jaundice가 나타나고 니다. 참고로 hemobilia와 반대로 담즙이 hepatic vein이나 portal vein으로 새어 들어가 생기 는 것이 bilemia입니다. 이것은 vein system 보다 높은 intrabiliary pressure 때문에 생깁



5) acute cholecystitis



니다. Sabiston 2Q만，pp.l472~1473



□ 20세 남자가 복통, 황달，흑색변 때문에 내원했다. 3일 전 책상모서리에



0 4 Hemobilia의 triad : GI bleeding, jaundice, RUQ pain



우상복부를 부딪혔었다. 혈색소 9.0g/dL，총빌리루빈 5.0mg/dL, 가장



Sabiston 2ᄋ 면;，pp. 1472〜1473



가능성 있는 진단은? 1)



급성췌장염



2) 십이지장궤양



3)



혈액담즙증



4) 담낭결석



5) ^■능양



5



문제해설 □



교통사고로 입원 관찰 중인 28세 남자가 갑자기 우상복부 통증을 심하 게 호소하기 시작했다. 흑색변이 나타났고 황달이 진행되었다. 사고 직



0^0



0 5 Hemobilia의 증례로서 angiography가 가장 좋은 검사법입니다. Sabiston 20 만，pp.l472~1473



후에 시행한 복부전산화 단층촬영술에서 간내 혈종이 보였다. 진단 및 치료에 도움을 주는 유익한 검사는? 1)



위십이지장내시경



2)



3)



진단적 복 강 세 척 술



4)



5)



내시경적



피 부 간 경 유 담 도 조 영 술 (P T C ) 간혈관조영술



역 행 담 도 조 영 1r(E R C P )



6



□



3일 전 경피담도배액술(PTBD)을 받은 환자가 우상복부 통증 및 혈변을 호소하여 내원하였다. 생화학검사에서 빌리루빈 4.0mg/dL(직접빌 리루 빈, 3.1mg/dL)이었다. 사진은 간동맥혈관촬영 소견이다. 진단은?



혈담증



2) 혈 복 증



간내 혈종



4) 이차성 담 관 낭 종



담 도 배 액 관 폐쇄



0AN SW ER



이.④ 02.④ 03.① 04.③ 05.④ 06.©



0 6 PTBD의 따 가 있고 GI bleeding, RUQ pain, jaundice의 증상이 있으므로 hemobilia를 의 심해 볼 수 있습니다. 적절한 사진을 찾기 어려워, TIPS를 시행한 환자에서 발생한 hemobilia의 동맥조영술 사 진으로 대체했습니다. 동맥조영술 상 biliary tree가 혼탁(opaque)해지는 것으로 보아 hepatic a•와 biliary tree 사이으I fistula가 있음 을 알 수 있습니다• Sabiston 20 판，pp. 1472〜 1473



2020년 대비 PACIFIC K M L E



담 도 4**■ * .....^Q"00



1당도진%의 진1단과 치료는 데우 중요형니다. ■같은질환이라도 상%에 따라 치료방법이 다0於때 서로 엇n날리기 쉬우니 진 알아 두/여 야형니다. 특히 쓸1H혈제술의 적응증을 포힘한 '각 진%열 수술의 적용증을 진 알아두시기 바^ 니다. 올해는 급성 ^⑩ 의 수술적 치료



Oil 원하여 1문제 출제되었습니다.



.**.；i1*；；- ■—— — — mmm i *■•； »»*>j*« 7 » a a »tg-*;:t?zk;?kk»?■； ■■3cm ) 3) 담석과 동반된 용종 cf) 당닝용종의 수술 적용증 : 증상 있을 1재，덩석 동반, 크기 10mm 이상, 증상이 91을 매, 60MI 이상



4) P rio r Cx. o f gallstone고눈ease : history of acute cholecystitis, pancreatitis, gallstone fistula



286



o



o-



5) Calcified or porcelain GB 6) 국소적 또는 전반적인 벽비후 소견 7) Congenitally anomalous gallbladder(APBDU) 8) 무증상 담석증이나 다른 이유로 개복을 하는 경우 9) 겸상적혈구성 빈혈 환자(sickle-cell disease) 傘 multiple stone은 적응증이 이■l님니다. 乘 우증상 ^석 증 은 그닝 추적원찰 하는



3.



급성 담낭염(Acute



cholecystitis,



을 Si 지 마세요.



급성 쓸개염)



1) 임상향상 ⑴ 복통



① 초기 : 내장성 복통 ，epigastric pain ② 담낭관폐쇄 지속되어 담낭 염증 발생



: R U Q p a in



(2) 열 : 노인에서는 열 없이 바로 sepsis가 될 수 있음 (3) 황달 : 담낭의 염증이 총담관에 파급되면서 부종이 발생하여 약 15%에서 황달 발생 2)



진단 (1) H x& P/E (2) Triad : RUQ tendemess/fever/leukocytosis( left shift) (3) Radionuclide biliary scan(DISIDA scan)



bile duct(+ ) / GB( —



GB 입구 막혀서)



(4) Ultrasonography —»• 90〜 95% calculi 찾아냄 (5) M urphy’s sign : deep inspiration or cough during subcostal palpation of RUQ —*• pain 증가 & inspiration arrest 3) 합병증 (1) Empyema (2) Hydrops (3) Gangrene (4) Perforation (5) Fistula (6) Gallstone ileus (7) Mirizzi syndrome ① Bile duct의 malignancy와 감별해야 함 ② GB neck or cystic duct에 끼인 돌 — CHD or CBD 까지 막아서 황 달 /복 통 일으킴



(8)



Porcelain GB ① Calcium salt가 GB wall에 침착 ᅳ 도자기처럼 보임



0 (2 8 7



養



2020년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



@ 담낭쌈 발달과 연관된 듯 미리 떼어준다.



4)



: 금식 . 수액 진통제. 항생제 ᅳ 담낭절제술 (1) 수술적 치료가 반드시 필요 (2) 심한 국소 염증이 의심되면 PTGBD 치료 후에 담낭 절제술이 추천됨 (3) 항생제 : grade에 따라 다르나 대개는 wide spectrum penicillin + cephalosporin계 주천됨 중요 : 최근 들어 ^형 적 인 급성



환자를 주고 수술을 할 수 없는 환자의 치료를 묻는 문제가 종종 나오



고 91습니다. 급성 당1방? % 자가 문제로 나오면 환자의 수술 성;태 여부를 41저 확와하시기바협니다. 급성 텅닝 영의 T0C는 않4 ;절제술이지만 환자가 수술이 불가능한 성태않 정우 우성적인 치료는 피부"U■경유쓸기)배01|술 이 되^ 습니다.



1• ■»| *U rgent(72시간 내 수술적 치료 필요)



一 Acute cholecystitis — Emphysematous cholecystitis — Empyema of the gallbladder — Perforation of the gallbladder — Previous choledocholithiasis with endoscopic duct clearance



GB stone과 acute cholecystitis으I 합병증



(288



) 。



4.



만성 담낭염(Chronic



cholecystitis)



1) 대부분 담석 동반 2) 임상잉상 (1) Recurrent biliary colic : epigastric ^ 은: RUQ pain ᅳ 기름진 음식 (fatty meal)을 먹으면 심해짐



(2) Nausea, vomiting, bloating(복부팽만 ) (3) Murphy’s sign 3) 진단 : 복부 초음파 4) 치료 : 담낭절제술(cholecystectomy)



5.



담낭절제술후 합병증 1) Bile d uct injury (복강경 수술 시 복식 수술보다 흔히 발생한다 .) (1) 원인 ① 환자 요인 : 비만, 급성 담낭염 / 췌장염 / 담관염 / 폐쇄 황달 등의 합병증 동반



aberrant biliary anatomy ② 의사 요인 : 미숙，electrocautery thermal injury, 불충분 노출



(2) 증상 : 황 달 ±우 상 복 부 복통 (3) 진단과 치료 ① Intra-Op. : intraoperative cholangiogram_으^



확인



T tube 삽입 , end-to-side choledochojejunostomy w/Roux-en-Y loop ② Post-Op. : US, CT, PTC, ERCP로 확인



ERBD, ENBD 고려 ，endoscopic dilatation(stent and drainage) 参 내시'7g적 역 ^성 11남즙WHᄋ J)술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)은 ERCP 후 당도 내 의 협착 부위에 tiHOlj 카QfH를 설치하는 앵멍으로，당도의 내 '7요을 확보하여 십이지장으로 tiHQlj하는 internal drainage0』니다. 환자의 불1S'7』이 적고，처PJj의 손 ^이 없는



다.



傘 내시경적 경비 11남도aHᄋ Jj술(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)은 ERCP 후 코를 통해 카레터를 총1담^



내로 妒옴하여 당즙을 tiHQl|시극1는 external drainage0』니다. 혹!:자의 불1S'7』이 91고 厂요기'7그유



지는 어령지1그 J:，당즙의 ᄋ ({과 ᄋ상상을 파악험: 수 91고 aHQlRt의 저n 사가



하며 딩;도의 재 이



다는 장정이 91어 단기적 배액법으로 이용워니다ᅵ



2) Biliary leak (1) 발열，오한 , 우상복부 통증 , 황달 , 수술 부위나 배액관에서 쓸개즙 배액 (2) 복부 팽만감이나 식욕부진이 수술 후 지속시 의심 (3) 대개 담낭절제술 후 1주 이내에 발생 (4)



진단 : CT, US 로 fluid collection 확인



용이하



2020년 대비 PACIFIC KMLE



(5)



외과 각론



치료 ① 대개 early repair는 급성 염증반응으로 인해 시도하기 어려우며



Endoscopic cholangiography with percutaneous drain^e 시행 ᅳ cystic duct stump leak로 확인되면 총담관으로의 담즙 배액을 위한



endoscopic biliary stent 삽입 ( 내시경쓸개길배액술)



spincterectomy



— 수술 (operative repair)이 필요할 때는 염증반응이 가라앉는 6 〜8주 후 시행 ② Septic shock 의 증거가 있거나 경피적 접근이 어려운 경우 operative intervention 傘 Bile duct injury와 biliary leak가 현P i일 수 9JL습니다. Bile duct injury는 당도의 모든 부분에서 1말스艘: 수 앗는 손상을 뜻현니다. 손상으로 인해 二남도에서 텅즙이 사I어 나웁 수도 있고，사1어나오는 기X 없이 당도 의 형착이 일에날 수도 있습니다ᅵ 당즙이 새어나오는 ^ 없이 담도의 협착만 일에난 정우 증상이 수기원에 쳐 나타닐: 수도 9JL습니다. UJ:면，biliary leak는



횡:헌: cystic duct stumpO담1■냥^ 저I술 후 필 잘린 cystic



duct의 낭은 부분)에서 당즙이 시ᅵ어나오는 ^ 을 뜻현니다.



3) Post-cholecystectomy pain (1) 우상복부 복통 등의 증상이 담낭절제술 후 수개월 후에 발생 (2) Sphincter of Oddi 이상일 가능성 4) Retained biliary stones (1) 담낭절제술 후 4주 이내에 발생 (2) Sharp, insense한 우상복부 복통 , 황달 ? 소 (3) Endoscopic sphincterotomy & stone removal



6.



복강경 담낭절제술(Laparoscopic



cholecystectomy)



복강경 담낭절제술에서 Calot triangle을 분리하고 있는 모식도



1)



방법 (1)



전신 마취를 한 후 needle을 umbilicus에 통해 삽입하여 이 로



pneumoperitoneum 을 만든다 .



Endoscope는 umbilicus에 인접한 small incisicm을 통해 넣고 laparoscopic chdecystectomy 의 가 능성을 결정하기 위해 담낭을 검사한다 .



(2)



3 other access sites ®



One for grasping the GB



② Another for suction and irrigation ③ The third for introducing instruments for dissection and applying clips 2) 勉



(1) Reduced postoperative pain (2) Short hospitalization (3) Lesser disability, cosmetic (4) Early return to postoperative activity 3) ^ 병증 (1) Related with laparoscope ① Visceral injury(small bowel, colon, bladder) : 0.05 〜0.2% ② Great vessel injury(aorta, IVC, iliac vein) : 0.05% ③ Hernia : 0.1 〜 0.3% ④ Wound injury : 0.1%



(2) Related with pneumoperitoneum(< 15mmHg) : dysrhythmia, respiratory depression (3) Related with cholecystectomy ① Severe injury : common duct injury bleeding( 〜 0.5%)



② Bile leakage(0.2^L5% ) ③ Remained stone(0.3〜0.7%)



* 이'7； lDuᅡ은 꼭 기억하서I요.



GB stone에서 cholecystectomy의 적응증 * - 증상이 있는 경우 - 과거에 합병증이 있었던 경우 - 3cm 이상 - ^낭 용 종 ^ 반 - 국소 또는 전반적 벽비후 소견 - porcelain GB 一 APBDU Sabiston 20:만， pp. 1491〜1507



i.>i i '-i:r 20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



r -------



®



______________________________________________ 브 ᅳ ᅳ 48세 여자가 2시간 전부터 배가 아파서 응급실에 왔다. 전에도 아픈 적 이 있었고 평소에 소화도 잘 안 된다고 한다. 혈압 115/75mmHg, 맥박 116회/ 분, 호흡 23회/ 분, 체온 39.TC이다. 윗배에 압통이 있지만 반동 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 배 컴퓨터단층촬영 사진이 다. 치료는? 혈색소 13.6g/dL，백혈구 17， 000/mm3，혈소판 124， 000/mm3，총단백질 7.5g/dL, 알부민 3.7g/dL, 총빌리루빈 1.5mg/dL，알칼리인산분해효소 98U/L, 아스파르테 이트아미 노전 달효소 85U/L，알라닌 아미노전 달효 소 76U/L



01 전형적인 acute cholecystitis 증례입니다. 윗 배 압통，39.1°c 의 발열, leukocytosis를 보고 급성 담낭염을 떠올릴 수 있어야합니다. 주어 진 CT 상에서도 stone이 명확히 관찰되며 이 전부터 배가 아프고 소화가 잘되지 않았던 과 거력 또한 이를 뒷받침해줍니다. 급성 담낭염 의 경우 반드시 담낭절제술을 시행해주어야합 니다. 주어진 CT 사진 상 stone이 gallbladder 안 에 있는 사진이 아니었기 때문에 많은 학생들 이 CBD stone으로 인한 cholangitis와 감별 하는데 어려움을 겪었습니다. Acute cholangitis의 triad는 RUQ pain, fever, jaundice 라는 것을 꼭 기억합시다. 담관염에서는 황달 이 흔하지만 담낭염에서는 대부분 황달이 없 습니다. Sabiston 2Q만，Pp. 1493〜 1494



r



1)



쓸개절제술



2) 쓸개관절개술



3)



체외충격파쇄석술



4) 피부경유쓸개배액술



5)



내시경파터팽대절개술



02



Q



43세 여자가 담낭 용종으로 복강경 담낭절제술을 받았다. 수술 후 2일 째 우상복부 통증 및 압통과 39도의 발열이 있었으며，Lab 상에서는 백 혈구 10,000, 맥박 120/분, 간기능 검사와 소변검사 정상, 단순 흉부 촬 영 정상, 단순복부 촬영 상 마비성 장폐색증 소견을 보였다. 진단은? 1)



무기폐



2) 간농양



3)



횡격막하 농양



4) 담즙누공



5)



급성췌장염



0 2 담낭절제술 2일 후 발생한 우상복부 통증과 39도의 발열，마비성 장폐색증을 보이는 환자 입니다. 단순 흉부촬영은 정상이므로 무기폐 의 가능성은 낮으며 간기능검사도 정상이므로 간농양의 가능성도 낮습니다. 백혈구 수치도 upper borderline으로 횡격막하 농양，급성 췌장염의 가능성도 낮습니다. 담낭절제술 2일 후 발생한 증상들이라는 점을 고려할 때 담관 손상에 의한 담즙누공의 가능성이 가장 높습 니다. Sabiston 201만, pp. 1505〜 1507



O '® -® 68세 남자가 하루 전부터 열이 심하게 난다며 응급실로 왔다. 9년 전부 터 혈당강하제를 복용 중이다. 1개월 전에 쓸개고름집으로 복강경 쓸개 절제술을 받았다. 혈압 110/61 mmHg, 맥박 114회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체온 3a2°C이다. 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있고，장음은 감소 되어 있다. 혈액검人h 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이 다. 치^ 는?



문제해설



■cA d



0 3 CT상 biloma로 추정되는 fluid collection 소견이 보이고，발열과 복통을 호소하는 환자 이므로 복강경 쓸개절제술 후 합병증인 biliary leak가 생겼음을 알 수 있습니다. 치료는 누출부 확인을 위한 내시경적 쓸개관조영술 및 경피적 배액을 시도합니다. 내시경팽대부 조임근절개술과 스텐트 십입은 cystic duct stump의 누출로 확인된 후에 시행합니다. Sabiston 20 팓，pp. 1502〜 1507



혈색소 14.2g/dL，백혈구 24， 100/mm3，혈소판 98， 000/mm3



1) 피부경유배능술 2) 내시경 팽대부조임근절개술 3) 주머 니형성 술(marsupialization) 4) 온쓸개관빈창자연결술 5) 간절제술



U



B



56세 남자로 3일 전 empyema로 복강경 쓸개 절제술을 받았으며 배액 관으로 쓸개즙이 200mL 배액 중이다. 다음 중 치료는?



1) 경과관찰



2) 내시경적 배액



3)



PTBD



4) 온쓸개관샘창자연결



5)



온쓸개관빈창자연결



0 4 논란이 있었던 문제입니다. 총론의 수술 후 소 화기계 합병증 파트에도 같은 문저匿 넣었습 니다. 배액관은 복강 내에 수술 시 설치한 것 이고 거기서 쓸개즙이 나오고 있습니다. 복강 경 쓸개절제술의 합병증으로 biliary leak이 의심됩니다. 이 경우 수술 후 보통 1주 이내 우상복부통증, 발열，오한이 생기고 치료는 percutaneous drainage of intra-abdominal fluid collection & endoscopic biliary stenting^ 로 되어 있습니다. 6〜 8주 후 염증이 가 라앉으면 operative repair한다고 합니다. Sabiston 20 판，pp. 1505〜 1507



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



83세 남자가 이틀 전부터 오른쪽 윗배가 아왔다며 병원에 왔다. 혈압 102/82mmHg, 맥박 103회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체온 38.1 도였다. 심방 잔떨림으로 와파린을 복용 중이었다. 혈액검人卜 결과는 다음과 같았다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는? 혈색소 1 2 .2 ^ 1 백혈구 19,800/mm3, 혈소판 138， 000/mm3，총단백질



6.6g/dL, 알부민 3.0g/dL，총빌리루빈 2.1mg/dL，알칼리인산분해효소 279U/L, 아스파르테 이트아미 노전 달효소 59U/L，알라닌 아미노전 달효 소 77U/L, 프로트롬빈시간 23초(참고치，12.7〜15.4)，활성화부분트름



0 5 발열，RUQ 통증, leukocytosis 등이 급성 담 낭염을 시사합니다. 초음파 소견은 주어지지 않고 CT 소견만 주어졌습니다. 담석이 명확 하게 보이지는 않았습니다. 하지만 임 상 상 과 CT소견에서 늘어난 담낭 등의 소견을 종 합해보면 급성 담낭염이 의심됩니다. 담낭염 의 치료는 쓸개절제술입니다. 하지만 이 환자 는 심방잔떨림으로 와파린을 복용중이어서 쓸 개절제#을 바로 시행할 수 없어 우선적으로 피부간경유쓸개배액술을 시행해야 합니다. Sabiston 20^, pp. 1493〜 1494



보풀라스틴시간 39초(참고치, 26.3〜39.4)



쓸개샘창자연결술



2) 내시경온쓸개관배액술



피부간경유쓸개배액술



4) 내시경유두절개술



쓸개 절제술



06



□



45세 여자가 건강검진 결과 쓸개에 이상이 있다고 왔다. 평소 건강했으 며 우상복부 압통, 반동압통은 없었고 덩이도 없었다. 복부초음파人민은 다음과 같고 크기는 21 mm이다. 치료는?



1) 확대 쓸개절제 3)



경구 쓸개돌 용해제 투여



5)



개복 쓸개절제



2) 복강경 쓸개절제 4) 추적관찰



0 6 별다른 이상증상이 없고，담석의 크기가 3cm 미만이므로 경과 관찰합니다. Sabiston 2ᄋ만，p. 1491



£ r



07



문제해설



□



50세 남자가 급성 쓸개염으로 복강경 쓸개절제술을 받았다. 수술 후 1 일째 배액관으로 갈색 액체가 160mL 나왔다. 혈압 120/70mmHg, 맥 박 87회/ 분, 호흡 21회/ 분, 체온 36.6도였다. 내시경역행쓸개이자조영 술 人면은 다음과 같다. 조치는?



1)



경과관찰



2) 온쓸개관봉합술



3)



내시경 쓸개 길배액술



4) 온쓸개관샘창자연결술



5)



온쓸개관봉합술 및 T-자관삽입술



담도



-------------------- cA>



0 7 ERCP 사진을 보시면 호[살표 부위에 cystic duct가 완전히 막히지 않아 발생한 biliary leak가 보입니다. 급성 쓸개염으로 복강경 쓸 개절제술을 받은 후 생긴 합병증으로 생각할 수 있습니다. 따라서 ERCP 후 피부경유 배 액을 하는 것이 좋겠지만, 이미 배액관을 통 해 배액이 되고 있는 상황이고，해부학적 위 치를 고려해봤을 때 cystic duct stump에서 leak의 가능성이 높으므로 내시경쓸개길배액 술을 시행하는 것이 적절해 보입니다. Sabiston 20민■ ，pp.l502~1507



rz



08 43세 여자가 소화불량을 주소로 내원하였다. 위내시경 소견은 정상이었 으나, 복부 초음파에서 쓸개에 0.5cm 크기의 폴립과 쓸개돌이 관찰되었 다. 처치는? 1> 주기적 관찰



2) 체외 중격파쇄석술



3) 복강경 쓸개절제술



4) 쓸개돌 용해제



01



증상과 함께 쓸개돌과 동반된 용종이 관찰되 었으므로 비록 크기가 작은 쓸개돌이지만 쓸 개절제#을 시행합니다. Sabiston 2Q만，p. 1498



5) 피부간경유 쓸개배액슴



09



Q



61세 여자가 복부초음파에서 우연히 발견된 1.5cm의 쏠개돌로 왔다. 담낭두께는 정상이었으며 증상은 없었다. 간내 담도 스캔에서 담낭 분출 률은 70%로 정상이다. 적합한 처치는?



0 9 증상이 없이 우연히 발견된 담석입니다. 담석 의 크기가 3cm 이하로 담낭 절제술의 적응증 이 아닙니다. Harrison 20민■，p. 2427



D 경과 관찰 2) 개복 쓸개 절제술 3) 복강경 쓸개 절제술 4) 내시경적 담낭관 괄약 절제술 5) 피부간 경유 내시경적 쓸개돌 절제술



O



O 295



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



---------U



10



u



___________________________________________ - B i g .



45세 여자가 소화불량과 윗배 불편감 때문에 병원에 왔다. 같은 증상으



1 0 쓸개벽이 두꺼워져있고 담낭이 조영되지 않는 것으로 보아 쓸개염이 의심됩니다. 발열과 상복 부 불편감이 심하지 않고 만성적인 경과를 보이 므무 만성담낭염(chronic cholecystitis)이 의



로 최근 1년간 식도위내시경을 두 차례 받았으나 정상이었다. 복부 초음 파검사Oil서 쏠개돌은 발견되지 않았으나 쓸개벽(gallbladder wall)이 두



심됩니다. 만성담낭염은 여러 가지 합병증의 원인이 될 수 있고，급성 염증이 없어 수술위험이 적기 때문에 절제히는 것이 좋습니다. Harrison 20팓，p.2428 Sabiston 2ᄋ민•，p. 1491



꺼워져있었다. MnvTc-HIDA 간쓸개관 스캔 사진이다. 치료는?



鑛



설^



擎義



f



6 0 MIN



12



1) 경 ^관 찰 2) 쓸개샘창자연결술(cholecystoduodenostomy) 3) 복강경 쓸개절제술(laparoscopic cholecystecotmy) 4) 내시경역행 쓸개즙배액술(endoscopic retrograde biliary drainage) 5) 피부간경유 쓸개즙배액술(percutaneous transhepatic gallbaldder drainage)



11



_________________________________________________ B E .二, ...



55세 남자가 쓸개고름집(empyema)으로 복강경 쏠개절제술을 받고 당일 저녁에 오심，구토 및 오른쪽 어깨 통증을 호소하였다. 혈압 130/70mmHg， 맥박 82회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 37.4도였다. 오른쪽 상복부의 경미한 압통이 관찰되었으나 반동압통은 없었다. 혈액검사 결고I는 다음과 같다. 적절한 조치는? 혈색소 13.1g/dL，백혈구 8,250/mm3, 혈소판 230， 000/mm3，총단백 6.5g/dL, 알부민 4.5g/dL，총 빌리루빈 l.lmg/dL，알칼리 인산분해효소 (ALP) 78U/L, 아스파르테이트 아미노전달효소(AST) 45U/L, 알라닌 아미노전달효소(ALT) 48U/L 1) 경과관찰



2) 응급 개복술



3)



위내시경 검사



5)



내시경 역행쓸개이 자조영술(ERCP)



4) 응급 복강경수술



11



복강경 쓸개절제술 후 당일에 경미한 발 열 ’ 오심，구토^ 오른쪽 어깨 통증 등의 증상을 호 소하는 환자입니다. 가장 먼저 biliary leak이 떠오르시죠? Bile leak는 급성 염증 작용을 일으키기 때문에 조기에 수술적 치료는 권장 되지 않고，ER C P+피부경유배액술을 시행하 고 endoscopic stent를 삽입합니다. 여기까지 생각하면 당연히 답은 ERCP라고 생 각하실 수 있지만，한 가자를 더 고려하셔야합 니다. 환자는 현재 수술을 받은지 24시간도 지 나지 않은 상태라는 것입니다. 따라서 환자가 호소히는 증상이 biliary leak에 의한 것이 아 니라，수술 후 나타나는 정상적인 반응에 의한 것일 수도 있습니다. 열도 심하지 않고 lab 소 견도 정상이구요* 따라서 가장 먼저 취할 조치 는 경과관찰하는 것입니다. 시간이 지났는데도 불구하고 증상이 지속되거나 익화된다면 초음 파나 C T # 이용히여 fluid collection을 획인 한 뒤 적절한 치료를 시행합니다. Sabiston 2Q만，pp. 1502~ 1507



□ 62세 여자환자가 3일전부터 열이 나고 배가 아파서 내원하였다. 10년전 에 당뇨병을 진단받았고, 오른쪽 윗배에 압통이 있었다. 신체징후는 혈 압 110/70mmHg, 맥박 75회/ 분，체온 38.7도였다. 혈액검사와 복부초 음파 검人f는 다음과 같다. 다음으로 시행해야 할 치료는 무엇인가? WBC 16,200，Hb 11.2g/dL, Platelet 105,000，total Bilirubin 1.4mg/dL, ALT 68



1)



개복 간절제술



2) 복강경 쓸개절제술



3)



피부경유 쓸개배액술



4) 피부경유 쓸개관배액술



5)



피부경유 고름집배액술



문제해설



IW W imBrm ^^l'M W W IM **!*!*!!! M~11 1~ ~n "'.iTIIirillTlir訓 n服 ^^ --------T~V1T T T r T n r 丁 ------JT — rnr~TTnim 酬 MIIWI III'III I IIIII隱 illllB M I M T m im 删 ICT



대동맥류(Aortic 1.



aneurysm,



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5.5cm 인 경우 위의 세 가지에 해당하는 경우 복부대동맥류 의 치료가 필요하며 문제 보기에 있는 2) 또는 3) 치료가 필요합니다. 그러나 이 환자의 경우 적응증에 해당하지 않으므로(무증상， 크기 < 5.5cm) 주기적인 관찰이 필요하며 따라서 가장 적절한 조치는 4) 주기적인 관찰입니다. Harrison 2Q만，pp.l919~1921



1) 대동맥두넙다리동맥 우회술 2) 혈관내 스텐트그라프트 삽입술 3) 대동맥인조혈관치환술 4) 주기적 복부 컴퓨터단층촬영 5) 거짓속공간 제거



n



03



□



65세 남자가 배에 덩이가 만져져 내원했다. 배꼽 주위 박동성 덩이가 만 져졌다. 압통은 없다. 영상검사결고ᅡ는 다음과 같다. 치료는?



1)



항응고요법



2> 추적관찰



3)



스텐트 그라프트 삽입술



4) 복부동맥류절제술



5)



코일색전술



0 3 복부대동맥류의 수술 적응증은 다음과 같죠. ① 증상이 있는 경우 ② 빠르게 커지는 경우 ③ 크기 > 5.5cm 환자는 크기 5.5cm 이상이므로 수술해야겠죠. 그리고 CT를 보시면 aneurysm이 common iliac artery의 bifurcation까지 침범한 것을 확인할 수 있습니다. 이 경우 open surgery가 적합합니다. Harrison 2Q만，pp. 1919~ 1921



-O



O (3 今 ᅳ -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E I



외과 각론



0 4



--------



59세 남자가 하복부의 박동성 덩이를 주소로 내원하였다. 진단을 위해 필요한 검人fc ? 1)



IVP



2) 복부 CT



3)



조직 검사



4) 대장 내시경



5)



진단적 천자술



0 4 배꼽 아래 박동성 종괴를 주소로 내원한 고령 의 경우는 대동맥류를 생각합시다. 진단은 복부 X-ray, US, C I V MRI, aortog­ raphy 등을 이용할 수 있습니다. Harrison 20 민;，pp. 1919〜 1921



05 62세 남자가 수 시간 전에 人I작된 하복부의 통증과 박동성 종괴를 주소 로 내원하였다. 복부 덩이는 압통이 있었고 복부 CT 촬영 결과 지름 6.5cm인 복부대동맥류가 관찰되었다. 이 환자에게 해야 할 치료로 옳은 것은?



0 5 복부대동맥류의 수술 적응증은 다음과 같죠. ① 증상이 있는 경우 ② 빠르게 커지는 경우 ③ 크기 > 5.5cm 환자는 복통도 있고 크기도 5.5cm 이상이므 로 수술해야겠죠. Harrison 20 ᅵ만，pp.l919~1921



1) 고혈압이 있으면 수술 치료가 필요 없디-. 2) 고혈압이 있더라도 6 개월 후 크기 변화를 보고 수술 치료를 결정 한다 .



3) 지금 수술 치료가 필요하다. 4) 항생제 투여 후 경과를 관찰한다. 5) 특별한 치료는 필요 없으며 복부전산화 단층 촬영으로 추적 관찰 한다.



06



B Q I



65세 남자 환자가 신동맥 하부의 복부 대동맥류로 진단받고 수술을 받 았다. 수술 후 4일째부터 지속적인 하복부의 동통과 발열, 계속되는 혈 성(bloody) 설사를 호소하였다. 어떤 합병증이 가장 의심되는가?



1) 이식 혈관 주위(perigraft) 감염 2) 허혈성 대장염 3) 대동맥 —장관루 형성(aortoenteric fistula) 4) 대동맥一대정맥루 형성(aortocaval fistula)



5) 복강내 농양 형성



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06 합병증으로는 다음과 같은 것들이 있죠. ① Rupture ② Embolization, thrombosis ③ Inflammatory aneurysm : aortoenteric fistula, aortocaval fistula 하복부 통증과 발열，그리고 혈성 설사를 호 소한 것으로 보아 위장관에 문제가 생겼네요. Aortoenteric fistula입니다. Harrison 20^, pp. 1919〜 1921



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S y n d r0 m © (A I0 D , A ortoiliac occlusive disease)



傘 우리0보로 대동1객 -7당골동맥 1베 증 (aortoiNac occlusive disease)이라고 협니다.



정의 1)



Thromboembolic obliteration of abdominal aorta & iliac artery 幸 대동DJj과 ^ 명동qj)의 분지부에 발생하는 혈관폐쇄성 질환입니다.



A 2)



B



C



Thromboembolic obliteration o f aortic bifurcation(atherosclerotic lesion)



임상상(Triad) 1) 파행(claudication) : bilateral thigh, buttock, calf 2) ^ 기부전Qbmpotence) 3) 넙다리 동맥 맥박의 감소(diminished femoral pulses) Life threatening ischemia is rare with isolated AIOD



진단 1) History & physical exam. 2) Common femoral Doppler waveform : loss o f triphasic waveform and blunted 3)



Arteriography : 확진 검사로 intervention이 필요한 경우 시행



4.



치료 1) Bypass graft : 주로 aortofem oral bypass, 이외에 axillobifemoral，femorofemoral, iliofemoral bypass 2) Endovascular treatment : stent graft 삽입술 療 Schwartz lO1^ 0 ^서는 endovascular treatment는 durability가 별어지고 reintervention이 필요한



우가



이'



서 surgical reconstruction(그 중ᄋII서 aortofemoral bypass)을 더 추현하고，endovascular treatment는 수술 을 할 수 없는 군에서 추전던다고 되어04습니다. 傘



Sabiston 2OI0PiiM 우성적으로 권하는 치료법은 endovascular treatmentᄋ 』니다. 하지4J: 출제 경형古으로 는 bypass graft, 그 중에서도 aortofemoral bypass가 정공요 경우가 않습니다. 보기에는 ok계 endovascular treatment가 없거나，9JI어도 풍성혈1&술(PTA)4t



는 경우가 91습니다. 이러한 경우 도극효으로aortofemorla bypass



를 우성적으로 생각하시기 바렁니다. p ta alone과 stent graft의 효과를 비교한 ^ 과 stent graft가 우월하고，



stent graft와 bypass surgery를 비교한 '할과 비슷형:



•과를 보0요다고 현니다. Sabiston 201만，pp. 1738〜 1744; Schwartz 1Q만，pp.876~ 877



5.



반드시 고려되어야 할 사항 1) 유입동맥의 상태 2) Graft material 의 상태 3) 원위부 혈류의 상태



_LJ_________________________________________________ B ° Q -[£ ].



64세 남자가 5개월 전부터 양쪽 종아리와 허벅지가 아파서 왔다. 통증 은 쉬면 좋아지고 걸으면 다시 나타나는 양상을 보였다. 양쪽 넙다리동 맥 맥박이 만져지지 않았다. 조영술 사진은 c |음과 같다. 치료는?



이



실제 사진은 CT angiography였습니다. 그리 고 좁아진 정도가 좀 더 심했습니다. 전형적 인 vascular claudication의 양상을 보이는 증례이고 영상검사를 통해 대동맥一장골동맥 폐색증(AIOD) 임을 확인할 수 있습니다. AIOD는 우선적으로는 endovascular treatment가 추천되지만，한다면 풍선혈관확장술 뿐만이 아니라 스탠트를 삽입하여 patency유 지가 이루어져야 합니다. 따라서 이 문제에선 aortofemoral bypass가 가장 적합한 치료법입니다. Sabiston 20 핍:，pp. 1772〜 1777



1) 항응고요법



2) 혈전용해술



3) 풍선혈관확장술



4) 넙다리 —넙다리동맥 우회로술



5) 대동맥 一양쪽 넙다리동맥 우회로술



2



□ (E62세 남자가 양쪽 다리에 파행(claudication) 때문에 병원에 왔다. 동맥



조영술 소견이다. Ankle-brachial index는 ᄋ.6/0.5이었으며，흉통은 없 었고，흉부 X선 검사와 심전도는 정상이다. 가장 적절한 치료는?



문제해설 0 2 동맥 폐색이 관찰되므로 혈관 우회술을 시도 해야 합니다. Aortofemoral bypass가 가장 patency가 좋은 procedure 입니다. 4)의 axillobifemoral bypass와 같은 extra-



anatomic bypass는 patient의 comorbidity 혹은 intraabdominal pathology가 있어서 transabdominal reconstructive approach71contraindication일 때 시행합니다. Sabiston 2Q만，pp.l741~1742 cf. Ankle/Brachial Index(ABI) ankle systolic pr/brachial systolic pr. (정상 =1•이 〜 1.21) 0.74~0.44 : intermittent claudication 0.13 〜 0.39 : ischemic rest pain 0.13 이하 : tissue loss The diagnosis of PAD is given to ABI0.9



1



경증, 500 야드 이상 보행시 증상



2



중등, 50 〜500 야드 보행시 증상



I



3



중증 ’ 50 야드 미만 보행시 증상



0.3 〜0.6



표



4



안정시 통증



ᄋ. 15 〜0.3



n



5



경증의 조직결손



w



6



중증의 조직결손



stage



stage



category



I



0



la



I I



0.6 〜0.9



Hb I IV



occl니sion



Stenosis > occlusion



Length of segment



Not a factor



Preferably short



Preferably short



Vessel caliber



>2mm



P referably 〉 5~6mm



Preferably >4mm



Aortic arch through



Carotid bifurcation



Distal abdominal aorta



distal extremity



Common femoral Aortic branch lesions



and iliac arteries, aortic branch lesions



Anatomic sites most suitable



Sabiston 20 민■，pp. 1756〜 1767



j - 2020년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



01



문제해설



s-o -i



68세 남자가 8개월 전부터 50m를 걸으면 왼쪽 다리가 아프다며 병원에 왔다. 55년 동안 하루에 1갑의 담배를 피웠고，25년 전부터 당뇨병으로 치료 중이다. 다리 혈관컴퓨터단층 촬영사진이다. 진단은?



01



-c/\)



담배오F 당뇨병의 병력고卜 8개월전부터 발생 한 파행등의 소견을 종합해보면 만성다리동 맥막힘이 의심됩니다. CT혈관조영술에서 좌 측 iliac a. 협착이 관찰됩니다. 따라서 진단은 만성다리동맥막힘입니다. Sabiston 20만，pp. 1756〜 1764



1) 거대세포동맥염 (giant cell arteritis) 2) 만성다리동맥막힘 3) 버거병 4) 다카야스동맥염 (Takayasu’s arteritis) 5) 깊은정맥혈전증



02



_____________________________________ B



안



. [|1



67세 남자가 4개월 전부터 걸을 때 오른쪽 종아리가 아파서 병원에 왔 다. 100m 정도만 걸어도 아왔고 걸음을 멈추고 쉬면 통증이 사라진다고 하였다. 30년 전부터 혈압강하제를 복용하고 있으며 40갑 년의 흡연력 이 있었다. 혈압 145/90mmHg이었다. 양쪽 다리 진찰에서 감각은 정상 이었고 다리위로올림 검人[(straight leg-raising test) 결과 허리와 다리 에서 통증은 유발되지 않았다. 검사는? 근전도검사



1)



3) 신경전도검사 5) 다리 자기공명혈관조영술



370



o



o



2) 발목위팔지수 4) 허리 자기공명영상촬영



0 2 하지의 간헐적 파행을 보이는 환자로, 말초동 맥질혼KPAD) 유무 및 severity를 파악할 수 있는 발목위팔지수(ABI)를 측정해야 합니다. Vascular claudication의 전형적인 증상을 보 이고 있기도 하지만, 다리위로올림검사 결과 통증이 유발되지 않았기 때문에 neurogenic claudication은 배제할 수 있습니다. Sabiston 20만，pp. 1758〜 1759



3



13 E I



기세 남자가 세 달 전부터 50m 정도만 걸어도 왼쪽 종아리가 아파서 병원에 왔다. 12년 전부터 고혈압과 당뇨병으로, 2년 전부터는 협심증으 로 약물을 복용하고 있었다. 혈압은 135/88mmHg였다. 검사는?



문제해설



-----------



0 3 하지의 간헐적 파행을 보이는 환자로，말초동 맥질환(PAD) 유무 및 severity를 파악할 수 있는 발목위팔지수(ABI)를 측정해야 합니다. Sabiston 20판，pp. 1758〜 1759



1) 혈장 D-이량체 (D-dimer) 2) 발목ᅳ위팔지수(ankle brachial index) 3) 혈청 크레아틴키나아제(creatine kinase) 4) 혈청 C-반응단백질 (C-reactive protein) 5) 운동부하심전도검사(exercise electrocardiography)



U 51 세 남자가 오른쪽 발의 저림과 통증 증상으로 내원하였다. 환자는 4 개월 전부터 걸으면 오른쪽 다리가 아프고 저렸으며 쉬면 나아진다고 하 였다. 35년 전부터 흡연해 왔으며 13년 전부터는 당뇨 진단받고 인슐린 치료 받는 중이다. 오른쪽 다리와 상지와의 수축기혈압 비율을 측정했을 때 넓적다리 1.0 무릎 아래 0.9 발목 0.4였다. 병변이 의심되는 가장 몸 쪽에 가끼운(proximal) 혈관은? 1) External iliac a.



2) Femoral a.



3) Popliteal a.



4) Anterior tibial a.



0 4 ABI 0.9가 정상범위인지 아닌지가 당시 논란이 있었던 문제입니다. Sabiston 20판, Harrison 20판 모두 ᅳ►가장 결과 좋음!! side-to-side or proximal transverse-to-distal longitudinal(diamond-shaped) duodenoduodenostomy (2) 근위부 십이지장이 많이 늘어나 있으면 tapering duodenoplasty (3) Duodenal mucosal web 이면 transduodenal excision of web(ampulla를 살려야 한다)



2)



수술 시 주의사항



(1) 담낭을 squeeze하여 ampulla of Vater의 위치를 꼭 확인해야 함 (2) Rubber catheter(No. 8〜 10 Fr.)를 원위부로 통과시켜 다른 obstruction의 유무 확인 필요 3) 수술 시기 ：전해질 및 수분 공급 후에 수술 (비교적 시간적 여유가 있는 신생아 장폐색증 )



2020년 대비 PACIFIC KMUE



오|과■ 각론



장회전이상(Intestinal



malrotation)과



중간창자꼬임(Midgut



volvulus)



1. 원인 태아기 장의 회전과 고정과정의 이상



2.



임상양상 1) 장 아상 회전의 가장 흔한 형태가 중장염전 2) 중장염전 : 50 %는 생후 1주 이내 80%가 생후 1개월 이내 그 이후에는 평생 산발적으로 발생



3) 동반질환 : 제대 기저부 탈장 , 복벽개열，선천성 횡격막 틸장 4) 증상 (1) 간헐적인 담즙성 구토를 보이는 아급성 폐쇄의 반복성 발작 (2) 중장염전의 결과로 인한 교액성 장폐색 (3) 큰아이에서는 간헐적 또는 주기적 담즙성 구토，성장장애, 간헐적 복부산통 , 식욕부진，흡수장 애 및 설사



3.



진단 1) x 선 : 중장염전 시 위장과 십이지장에는 가스가 있고 나머지 창자에는 가스가 없다. 2) 상부위장관 조영술 : 십이지장과 소장의 이상 위치를 찾는다 . ᅳ 십이지장一공장 연결부는 중심선의 오른쪽에，소장은 복강 오른쪽에 있다. 중장염전 시 ‘twisted ribbon’ 또는 ‘corkscrew ，징후를 나타낸다 .



4.



치료 1) 일단 진단이 되면 중장염전의 위험성 때문에 수술을 하는 것이 좋다 . 2) 중장염전은 초응급 수술올 요하며 , 2 시간 내 수술을 위한 집중적인 소생술을 실시 3) Ladd 술식 (1) 염전된 장을 반시계 방향으로 정복 (2) 소장은 오른쪽 복강에，Cecum 은 왼쪽 복강에 배치 (3) Appendectomy를 prophylactic하게 해중(나중에 appendicitis 발생시 찾기 힘드므로 )



소아외과



瑜



^________________________________________________________________________________ cm) * 장이 복 ■ᄀ 占내에서 자라다가 태아 吧 진을 해요. 이후 약 10주가 철



5주에 병!줄의 바닥 부위를 내1갈고 나와 90 도 W J:시 ' 계 으 로 회



가지 장이 복' 7c t1밖011존재하다가 복 ^으 로 돌아올 매 Ht시기1방형으로



18ᄋ도 더 회^ 하■거I 되죠. 이 11다 ᅵ대7당과 십이 지7^ci의 mesentery로의 부착이 일어나는데 이 과정이 질:봇도J 면 충수돌기 등의 위치가 비정상적이 되는 거에요. 외과에서 징;회7큰이상의 진 ^의 중요 요소는 Treitz ligament의 위치에요. B\^p\ t뿐i 과정에서 최종적 ᄋ vi Treitz ligament의 자리는 LUQ, cecum의 위치는 RLQ가 돼요. Treitz ligament가 gastric antrum level에서 중0ct성의 왼쪽에 위치해야 하는데 malrotation이 있으면 위치가 바뀌~게 되는 % 니다. 홍창의 소아과학 11만，pp. 576〜 577 Sabiston 20판，pp. 18기 〜1873



n



01



□



생후 4 일 된 여아가 토해서 병원에 왔다. 임신주수 39주，질식분만 3,300g 으로 출생하였다. 구토물에 담즙이 섞여 있었으며，복부 팽만은 없다. 배



평솥



M E



-------- a%



01 X선 사진에서 전형적인 double-bubble sign 을 duodenal atresia 라는 것을 알 수 있 습니다. 폐쇄부위는 보통 ampulla of Vater 보다 하방이기 때문에 구토에 담즙이 섞여있 게 됩니다. Duodenal atresia의 치료로는 duodenoduodestomy, 샘창자생창지연결술이 가 장 좋습니다. 홍창의 소아과학 11판，p. 576



X선 사진이다. 치료는?



1) 공기정복술



2) 위바닥주름술



3) 날문근육절개술



4) 위빈창자연결술



5) 샘창자샘창자연결술



r



2020년 대비 PACIFIC KMLE



r



외과 각론



02



문제해설



생후 10일 된 남아가 토한다며 병원에 왔다. 출생 후 특별한 문제없이 잘지내다가 갑자기 담즙성 구토가 동반되었으며，복부팽만은 없었다. 복



0 2 복부 X-ray에서 위장과 십이지장에는 가스가 있고，나머지 창지에는 가스가 없는 ‘gasless’ 소견을 보이고 CT에서는 whirlpool sign 이 보입니다. 중장 염전이 의심되며 초응급 수술 을 해야 되는 질환입니다. 수술은 반시계 방향 정복으로 꼬임을 푼 두 ᅵ , 소장과 대장을 각각 다른 쪽에 배치하는 라드술식을 시행합니다. 홍창의 소아과학 11만，pp.576-577



부 x 선 人卜진과 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?



1) 위 바 ^^름 술 2) 샘창자샘창자연결술 3) 공기정복술 4) 꼬임풀기 및 라드시술(Ladd’s procedure) 5) 날문근육절개술



03



Q -® -0



정상 질식 분만 후 이전까지 건강하던 10개월 영아가 갑작스런 구토를 주소로 내원하였다. 병원에서 실시한 위장관 바름조영술 소견이 아래오F 같을 때，가장 의심할 수 있는 질환은?



1) 장회전이상



2) 유문부비대증



3) 선천거대결장



4) 십이지장폐쇄



5) 소장협착



O



O-



0 3 사진은 Corkscrew 소견을 보이는 midgut volvulus 소견입니다. Midgut volvulus는 malrotation이 있는 환자에서 언제든지 갑자 기 발현될 수 있습니다. 간헐적인 담즙 구토 (신생아)，간헐적 또는 주기적 담즙 구토(조금 큰 아이들)와 장폐색 소견을 보입니다. 홍칭■의소아과학 11； 만，pp. 576〜 577



문제해설 A



Q



구토를 주소로 내원한 환아의 복부 X-ray 사진이다. 상기 소견으로 감별 해야 할 질환 중 가장 응급으로 수술을 시행하여야 하는 경우는?



1) Duodenal web



2) Annular pancreas



3) Duodenal atresia



4) Midgut volvulus



0 4 Midgut volvulus는 true surgical emergency! Midgut volvulus/obstruction을 치료하는 데 있어 T im e is critical in terms of intestinal salvage.’입니다. (사진은 double bubble sign) 1 )~ 5 )는 모두 double bubble sign이 나타 날 수 있습니다. 1)，2)，4)，5)는 duodenal atresia의 원인이 될 수 있습니다. Duodenal atresia은 stomach오)■ duodenal bulb에 공기가 있어 쌍기포를 형성합니다. 우ᅵ와십이지장에만 공기가 있고 Distal air가 없는 경우 duodenal atresia와 응급수술0 1 필 요한 midgut volvulus를 감별하7 ᅵ위해 UGI contrast study를 해야 합니다. 홍칭■의소아과학 11； 만，pp. 576〜 577



5) Malrotation of midgut



5



Z J ____________________________________ BH1] B _ 소아에서 응급수술이 필요한 장폐색은? 1) sigmoid volvulus 2) hypertrophic pyloric stenosis 3) intussusception 4) strangulated inguinal hernia 5) 막창자 꼬리염 수술 7 일 후 장폐색



O ANSWER



01.⑤ 02.④ 03.① 04.④ 05.④



0 5 Strangulated inguinal hernia는 응급수술이 필요합니다. 1) Sigmoid volvulus : sigmoidoscopy with inserting a soft rectal tube 2) HPS : 내고i적으로 전해질 이상 교정 후 3) Intussusception : Air or hydrostatic or barium enema 5) 수술 후 발생한 장폐색은 우선 보존적 치료 홍칭■의소아고}•학11： 만，pp. 576〜 577



2020 년



대



비



PACIFIC KMLE



외



과



각



론



•



식도폐소h증(Esophageal



K



atresia)



離 Sabiston 2 0 ^ ᄋ ᅵ I 의하면 esophageal atresia는 1/1500〜3000의 확률로 11일:스생하고，주로 님이oil서 11알 ^^니 다 (EA, HPS, imperforate anus, Hirschsprung's ds. 등 소아에서 장iaNj과 관련현 경우는 대부분 낭자에서 않습 니다). 식도펴떼의 임상증상，X-ray 사진 상 우 d위부 진관가스 유부를 통해 기원식도早 여부를 않 수 있어야하며， 가장 흔한 유형이 EA with distal TEF라는 7又 카QfQ성행으로 진헌:다는 ^ 과，동반기형이 우엇0요지 알아야 현니다.



1. 5 types A



EA with distal TEF(Gross type C) : most common *



Type의 이름은 책마다 분류기준이 다릅니다. Gross type C가 가진 은하다고 외우지 마시고 "proximal atresia with distal fistula가 가진 흔하다1'라고 기억하시면 청니다.



2. 동반 기형(30%) :



VACTERL anomaly



Vertebral, Anorectal, Cardiac, Tracheal, Esophageal, Renal, Anomaly of Limbs



* VACTERL에 어11:1 7X들이 91는지 잘 알아두세요. 1) Cardiovascular : CoA, vascular ring, PDA ᅳ 동반된 심기형이 있을 경우 사망률이 증가 2) GI : duodenal stenosis, imperforate anus



* 腿 - CATCH : cardiac anomaly, abnormal face, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia (Digeorge syndrome) 一CREST ：calcinosis cutis, Raynaud, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia(SSc)



o



o ~



소



3.



아



외



과



임상양상 1) 군강내 분비물이 지나치게 많음 사망의 주원인



4.



진단 1) 위장내로 Catheter 삽입 실패(초기 진단에 가장 ^ 요} 2) X-ray : upper esophageal pouch에 동그랗게 말려있는 카테터 보임 3) Water soluble contrast(Barium 이용은 Cix.) 離 X-ray에서 복부 공기의 유무는 TEF의 type 을 알아내는QI 중요한 정보를 줍니다. 복부oil 공기가 보와다면 식도 기:만B 가 있다는 이야기가 되으로 앞의 그믿에서 type C, D, EOII 해당현니다.



5.



치료 1)



Emergency care (1) Infant warmer (2) Route for intravenous therapy (3) Antibiotics (4) Surrp catheter insertion in upper pouch



2)



수술



(1) 환자가 안정된 후 (2) 기관식도루 동반시 : 기관식도루 결찰 (3) 분리되어 있는 근위위원위부 식도 : 길이가 충분하면 일단계 문합，아니면 지연문합 3)



Delayed or staged repair (1) Unstable infant (2) Type A atresia without TE fistula Sabiston 201잔■，pp. 1866~ 1868



C



； - 2020년대비 PACIFIC KMLE



외과 각론 게



J ______________________________________ B-IIHI3 임신 나이 38주 출생체중 3000g인 신생아가 수유할 때 기침과 호흡곤란 을 보였다. 산모는 양수과다증이 있었다. 입 안에 침과 분비물이 많았다. 생후



24시간에 코로 영양관을 넣고 찍은 가슴 X선 사진이다. 진단은?



01



양수과다증 병력과 입안에 침과 분비물도 많 고 L-tube가 꼬여있는 사진이 보입니다. 식 도폐쇄로 진단할 수 있습니다. 수유시 기침과 호흡곤란이 있고 장관내 가스 가 관찰되니 기관식도샛길도 있는 것으로 보 입니다. 홍장의 소아고t■학11만，pp. 547~ 548 Sabiston 201만，pp. 1860~ 1862



1) 열공헤르니아(hiatal hemea) 2) 비대날문협착(hypertrophic pyloric stenosis) 3) 태변흡입증후군(meconium aspiration syndrome) 4) 십이지장폐쇄증(duodenal hernia) 5) 식도폐쇄와 기관식도샛길(tracheoesophageal fistula)



rz



02



□



L i' K-



생후 2일된 영Of에게 모유를 먹였을 때 거품 섞인 침이 입술 주위에 가 득하였고 구강 내 분비물 증가하였다. 다음은 내원하여 찍은 흉부 X선 人민이다. 이러한 소견을 나타낼 수 있는 질환의 형태로 맞는 것은?



서



z 가



o 사



2



y



1) 가，나’ 다



2) 가，다



4) 라



5) 가, 나，다, 라



a



ᅳ



z



)



나



3) 나，라



0 2 병력 상 esophageal atresia를 으ᅵ심할 수 있 으며 X선 사진에서 위장 내에 공기가 보이므 로 식도하부와 기도가 연결을 이루고 있는 형 태라는 것을 짐작할 수 있습니다. 홍창■의소아고}•학11만，pp. 547〜 548 Sabiston 20만，pp. 1866〜 1868



® - 0 [C] 생후 2일된 영0 때ᅵ게 우유를 먹였을 때 거품 섞인 침이 입술 주위에 가 득하였고 비위관 삽관이 되지 않았으며 흉부 X선 소견 상 폐는 정상이었 으며 복강 내 장관에 공기가 없었다. 가장 타당한 type는?



2)



1)



3)



문제해설 0 3 우유 먹였을 때 기침이 없는 것과 침이 입에 가득한 것으로 보아 식도는 기관과도 연결이 없는 맹관이고 복강장관 내 공기 음영이 없는 소견으로 보아 하부식도와 기관 역시 연결이 없을 것으로 생각됩니다(esophageal atresia without tracheoesophageal fistula). :홍^}•으1 소아고!■학 11끗[ ，pp. 547~ 548 Sabiston 2Q 만，pp. 1860~ 1862



ZJ__________________________________ Q 신생아가 입안에 침이 많고, 경구 섭취시 청색증과 빠른맥을 보였다. 경 구 분비물 홉인 후 증상이 호전되었다. 비위관 삽입 시 8cm부터 진행되 지 않았다. 생존에 가장 중요한 소견은? 1)



성별



2) 체중(2.5kg 이하)



3)



폐렴



4) 동반기형



5)



수술 전 수유 여부



0 4 신생아 초기에 호흡곤란이 있고，비위관이 위 까지 도달하지 못하면 의심할 수 있습니다비위관을 조금 더 밀어넣어 꼬이게 한 다음, 흉복부 X선을 촬영하여 식도 맹관의 위치를 확인할 수 있으며，복가 내 공기 유무로 식도 기관루의 존재 여부를 알 수 있습니다. 진단이 늦어지면 구강 분비물과 모유의 기관 내 흡인，식도 기관루를 통한 위액의 역류로 심한 흡인 폐렴을 일으키게 됩니다. 동반된 심기형이 있으면 사망률이 증가합니다. 따라서 생존(사망률)에 가장 중요한 영향을 미 차는 요안은 동반^ I형으로 뵈야 할 것 길습니다. 홍창의 소아과학 11퀸;，pp. 547〜 548



Sabiston 2Q만, pp. 1860~ 1862



갓 출생한 아기가 excessive salivation이 있고，첫 우유를 먹였을 때 심 한 기침과 choking, cyanosis후 호흡곤란을 일으켰다. 상기 환아의 진 단을 위하여 다음 중 가장 손쉽게 할 수 있는 진단법은? 1)



흉부 X-ray



2) Laryngoscopy



3)



Blood gas analysis



4) Barium upper G-I



5)



rubber catheter를 삽입하여 X-ray



O ANSWER



01.⑤ 02.② 03.② 04 .④ 05.⑤



0 5 Excessive salivation along with coughing or choking during the first oral feeding —*• esophageal atresia의 전형적인 증상 Nasogastric tube가 stomach으로 내려가지 않고 꼬여있는 것이 진단에 가장 특징적인 소 견입니다. 홍칭■의 소아과학 11;만，pp. 547〜 548



Sabiston 2 0 ^ , pp. 1860〜 1862



2020년 대비 PACIFIC KMLE



휩



•



ᅳ



비대날문협착증(Hypertrophic



^^1



*



1.



외과 각론



pyloric stenosis, 비후성유문협착)



전형적0d 증ai 를 제시하고 진1크명을 움» 나 치료입을 움는 문저마 주로 출제평니다.



임상적 특징 1) 비담즙성 구토의 가장 혼한 원인 2.) 신생아기에 위유문근의 비후가 일어나 유문강이 길어지며 좁아져서 위 내용물의 구토를 유발 3) 빈도 : 신생아 1천 명당 3 명(국내에서는 이보다는 적다고 추정 ) 4) M : F = 4 : 1 5) 원인 : 불명



2 . 증상 1) 먹인 후 바로 나타나는 비담즙성 사출성 구토 (nonbilious projectile vom iting)* (1) 초기에는 사출성이 아닌 경우도 있음. 점차 진행(첫 원인이 유문근 주위의 부종이건 또는 근육 경련이건 간에 구토가 지속되고 비후가 진행하는 악순환으로 인해 유문강 좁아져 감)



(2) 보통 생후 3주에 구토 시작(생후 ᅵ주일〜5 개월) (3) 토한 후에 공복으로 인하여 다시 먹으려고 함 2) Hypovolem ia & H ypochlorem ic alkalosis 3) 체내 총 potassium 양 감소 : 혈청 내 potassium 농도는 유지 4) 영 양 불 량 5) 體



3.



: 5% — 협착을 교정하면 자연 소실



진단 1)



신체검진 소견 : 진단에 가장 중요 !



(1) 오른측 늑골연 하부에서 연골 같이 딱딱한 지름 2 ~ 3 cm 크기의 도토리(or 올리브) 모양의 종괴 를 촉진



♦



도토5」모0궁의 종고JᅳHPS, 소시지 S 0궁의 종고J ᅳintussusception



(2) 종괴의 촉진은 토하고 난 후 , 아기가 울지 않을 때 촉진해야 가능 傘 울면 복부가 ^직되니까 내부 장기가 qt 만져지"겠죠?



(3) 상태가 양호한 경우，음식을 먹여 보는 것도 진단에 도움 *



먹인 후에 복부에서 위의 peristalsis를 확인할 수 91어요.



(4) 종괴의 촉진으로 대부분 진단이 확실!!



소아외과



2) 복 부 초 음 파 검 사 (1) 유문부 근육층의 두 께 가 4m m 이상 또는 유문부의 길이가 14mm 이상인 경우 ^ 진



(2) Target sign 3) 위 장 관 조 영 술 (1) 유문부의 길이가 길어져 있으며 string sign (2) 유문 근육이 전정부로 튀어나와 shoulder sign, double track sign



복부조음파 소견(bull's



4.



eye)



복부초음파 소견



위장관 조영술



치료 1) 수술 전 탈수 및 산 - 염기, 전해질 교정이 중요(H PS는 내과적 응 급 질환!!) (1) ᄋ.4 5 〜 0.9% s a lin e + 5 〜 10% dextrose (2) 30〜 50mEq/L KC1 : 소변이 나오기 시작하면 투여 (3) 탈수가 교정되고 HCQ, 농도가 30mEq/L 이하로 alkalosis 가 교정될 때까지 시행 ♦ 마취 후 나타날 수 있는 부호흡을 에방하기 위하여 수술 전에 alkalosis를 교정하는 ^이 중요하죠. 2) 수술 : 날문근육절개술 (Ram stedt pylo rom yo to m y) : 수술로 완치 가능，응 급 한 수술은 아님



수술 후 12〜 24시간부터 먹일 수 있다. ♦



—otomy는 구명을 내주는 수술을 의DI형니다, 따라서 pyloromyotomy는 pyloric sphincterᄋ ᅵ I 규날진을 실7작 내서 ^iHdH주는 수술을 의d i행니다ᅵ 혈?;11술( - edomy)이 아니딩니다!



♦ 조금1석 자주 먹이는 고식적 치료법은 W료 기'[t이



고 사맹률이 높으으로 더 이상 추^되지 앞습니다. 홍장의소아과학11판, pp.552~553 Sabiston 2ᄋ;만，p. 1869



暴



2020년대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



문제해설 생후 1개월 된 남아가 1주일 전부터 토한다며 응급실로 왔다. 구토가 점 점 심해졌고 구토물은 우유빛이었다. 아이는 토한 후에 더 먹으려고 하 였다. 복부 팽만은 없으며 덩이도 만져지지 않았다. 복부 초음파 사진이



01 전형적인 양상의 비담즙성 구토를 보이는 HPS혼KH입니다. 수술 전 투여히는 수액은 5 〜 10%포도당+ 0.45 ~ 0 .9 %식염수입니다. 홍칭■의소아과학 11판, pp. 552〜 553



다. 수분과 전해질 교정을 위해 칼륨과 함께 투여해야 할 수액은?



~



1) 링거젖산용액



2) 0.9% 식염수



3)



1/6 M 나트륨젖산염



4) 5% 포도당 +0.45% 식염수



5)



10% 포도당+ 글루콘산칼슘



02 ᄍ—



____________________________________________________________ D



. Bi 1.니 _



생후 2개월 된 남아가 2주전부터 시작하여 점점 심해지는 구토로 병원 에 왔다. 구토물은 우윳빛이었고 토한 후에도 다시 우유를 먹으려고 하 였다. 탈수가 심했으며 오른쪽 윗배에 엄지손가락 크기의 덩이가 만져졌 다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 우선적으로 해야 할 처치는?



• 동맥혈 : pH 7.56，PCQz 41mmHg, POj 85nmHfe, HCOT 30mEg/L . 정맥혈 : Na+ 142mEg/L, K+ 2.9mEg/L, Q~ 89mEg/L



-(4 2 6 ) O



1) 항구토제 투여



2> 내시경적 풍선확장술



3)



응급개복술



4> 수액공급과 전해질교정



5)



바륨정복술



0 2 비담즙성 분출성 구토를 하고 계속 다시먹으 려고 하는점，덩어리가 만져지는 것으로 날문 비대증을 진단할 수 있습니다. 날문비대증은 내과적 응급입니다. 수액공급과 전해질교정이 무엇보다도 우선되어야합니다. 홍창의 소아과학 11판，pp. 552〜 553 Sabiston 20 만，p. 1869



소



아



외



과



r：



03



□



생후 1개월 된 남아가 토해서 왔다. 구토는 1주 전부터 시작해서 점점 심해졌으며，구토물은 우유빛이었다. 토하고 난 후에도 계속 먹으려 했 다. 윗배에서 만져지는 덩이는 없었다. 복부 초음파검人WI서 날문 근육 의 두께가 6mm였다. 치료는? 1) 위바닥주름술(fundoplication) 2) 날문근육절개술(pyloromyotomy)



문제해설



- cA d



0 3 생후 수 주 지나서 발생한 우유빛의 비담즙성 구토라는 점，토하고 난 후에도 계속 먹으려 는 점으로 보아 비대날문협착증을 의심할 수 있습니다. 초음파에서도 4mm 이상 두꺼워진 날문 근육을 확인할 수 있습니다. 치료는 충 분히 탈수 및 전해잘을 교정하고 날문근육절 개술(pyloromyotomy)을 시행합니다. 홍칭■의소아과학 11만，pp. 552~ 553 Sabiston 2ᄋ만，p. 1869



3) 위빈창자연결술(gastrojejunostomy) 4) 내시경 풍선확장술 5) 샘창자샘창자연결술(duodenoduodenostomy)



생후 6주 소아가 3주 전부터 구토를 시작하였다. 구토물은 우윳빛이었 고 점점 심해졌다. 상복부에서 도토리 모양의 종괴가 만져졌다. 치료는? 경과



^^구토제



글리세린 관장



바륨 정복



수술



0 4 비후성 유문협착증은 비담즙성 구토의 가장 흔한 원인으로，생후 3주(생후 1주 〜5개월)에 나타나며 진단에는 physical examO | 가장 중 요합니다. 오른쪽 늑골연 하부에서 연골 같이 딱딱한 지름 2〜 4cm 크기의 도토리 모양의 종괴가 촉진되는 것이 특징입니다. 내과적 치료가 중요하여 수술 전에 alkalosis 를 교정하는 것이 중요하나 완치를 위해서는 수술을 꼭 해야 •합니다. 수술은 Ramstedt pyloromyotomy를 시행하며 수술로 완치가 됩니다. 홍칭■의소아과학 11민'，pp. 552~ 553 Sabiston 20만，p. 1869



r



05



[A]'©-®



생후 1개월 남아가 지속적인 구토를 주소로 응급실을 찾았다. 신체검진 상 중등도의 탈수 소견과 함께 우상복부에 올리브 모양의 덩이가 만져졌 다. 다음 중 이 환아의 치료로 적절한 것은? 1) Gastrojejunostomy 2) Fundoplication (위저추벽성형술) 3) Pyloromyotomy(날문근육절개술) 4) Antrectomy 5) Vagotomy with pyloroplasty



O ANSWER



0 5 생후 4주，지속된 구토 병력을 보아 비대날문 협착증을 의심할 수 있습니다. 더불어 종괴가 촉진된다면 확실히 진단할 수 있습니다. 전이성위암 등으로 obstruction이 심할 때 고식적 GERD ^술 Ramstedt pyloromyotomy : pylorus sphinctei•에 칼잡을 톡 내주는 수술입니다. 절제#이 아닙니다. 4), 5) 위궤양 수술 홍창의 소아과학 11만，pp.552-553 Sabiston 20민;, p. 1869



01.④ 02.④ 03.② 04.⑤ 05.③



ᅳ



o



이



U11



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



•



Explanation



ᅳ ........



멕켈 게실(Meckel's



diverticulum)



발생학 & 병리학



1.



1) Omphalomesenteric du우 t의 remnant(m/c type) 2) Ileocecal valve에서 45 〜90cm 이내 부위 회장 ! 2)



나



5) 마



3) 다



01 Persistent omphalomesenteric duct remnant 의 가장 흔한 형태는 Meckel’s diverticulum 입니다. Sabiston 20판，pp. 1071〜 1072



2



因•回 B



1)



배꼽 폴립



2) 멕켈곁주머니



열린 요막관



4) 배꼽 육아종



5)



열린 배꼽창자간막관



3



Q



：1



간헐적인 무통성 항문 출혈을 보이는 4세 남아의 진단을 위한 scan 소 견이다. 이 환아에게 알맞은 치료는?



관찰



2)



장 절제



4) 내시경적 경화요법



개복하여 게실 절제술



©ANSW ER



01.④ 02 .⑤ 03.(3)



관장



-----------



0 2 Patent omphalomesenteric duct 때문입니 다. communication이 열려 있으면 배꼽에서 변이 관찰될 수 있습니다. 소아외고Ml 해당도[는 내용이기도 하지만 멕켈 게실의 embryology를 알면 풀 수 있는 내용이 기 때문에 이곳으로 문제 분류를 하였습니다. Sabiston 20만，pp. 1071-1072



생후 2 개월 된 남아의 배꼽에서 변이 나왔다. 진단은?



3)



문제해설



0 3 Bleeding을 보이는 환자는 segmental intes­ tinal resection이 요구되는데，그 이유는 출 혈 병소가 대개 게실에 붙어 있는 ileum에 존 재하기 때문입니다. Sabiston 20판，pp. 1284〜 1286



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



외과 각론



圓



장중첩증(Intussusception) *



HPS와 마찬가지로 매면 꾸준dl 출?:비되면서 꼭 >맞취야 하는 문제ᄋ』니다. 보통 전형적인 증a r u 제시병니다. 문 제를 임고 impressicxr을 진을 줄 아셔야^ 니다. 주로 치료에 대한 문저마 출?:비되니, 적응증에 따른 치료법을 알아두세요.



1.



임상적 특징 1)



어린 소 0K주로 1세 전후)에서 발생하는 장폐색의 가장 흔한 원인



2)



회장ᅳ맹장 (ileo-cecal) 이행부에서 가장 호발 (95%)



3)



소아게서는 유발원인 (leading point)이 드물며，유발원인 중 가장 흔한 것은 멕켈게실이디-.



4)



갑작스런 심한 복통과 함께 통증이 있을 때 양다리를 위로 치켜 듬



5)



구토 및 장허혈로 인해 어두운 응혈과 점액이 섞인 변(혈성점액성 변,



6)



우상복부에서 소시지 모양의 종괴가 촉지 (65%)



cu rrant jelly stool)



currant jelly stool



2.



진단 단순촬영이 도움이 되나 복부 ^음 파 검사에서 관찰되는 표적징후(target sign)가 특징적이다 .



RUQ mass, dilated bowel



Target sign



소아외과



3.



치료 1) 공기 또는 조영제를 이용하여 관장을 통한 정수압 정복(hydrostatic reductionKTOC) 2) 수술 : 복막염이 있거나 소장이 완전히 폐쇄된 경우 수술을 원칙으로 한다. ᅳ 도수정복이 원칙이며 정복이 안 되거나 장의 생존여부가 의심되는 경우，유발원인이 있으면 장 절제를 시행한다 .



3) 수술의 적응증 (1) Strangulation 또는 peritoneal irritation sign0 ] 있을 때 (2) 정수압 정복에 실패했을 때(정수0』정복을 시 ^던 후 재일 시 정수입 정복을 한 연 더 시도현니다. 여기 서한민a



정우, 그 매는 수술을 시긴於!니다.)



(3) 소 장 -소 장 중첩일 때



# 정수0』정복은 비수술적 치료이고, 도수 정복(manual reduction)은 수술적 W료c갑니다. Sabiston 20만，p. 1879



01



문제해설



Q •回 - 0



19개월 남아가 2 일 전부터 토하고 배가 아파 병원에 왔다. 1일 전 붉은 점액성 대변을 보았다. 체온은 39.0 도였다. 얼굴은 창백하였다. 배를 만 질 때 아파하였고, 반동압통이 있었다. 혈액검사 결괴는 다음과 같았다. 복부초음파검사 사진이다. 치료는? 혈색소 9.1g/dL, 혈소판 210,000/mm3，백혈구 27， 700/mm3(분핵중성구



72%, 띠중성구 15%, 림프구 9%, 단핵구 4%), C-반응단백질 172mg/L (참고치，만，p. 1879



E @



Explanation



E E



선천성 거대 결장증(Congenital



megacolon, Hirschsprung's disease)



傘 선大d 성 '거대 철장증，혹은 히르슈슈프룽 병(Hirschsprung's disease )이라 불리는 진% ᄋ 』니다.



정의 1) 대장의 myenteric(Auerbach’s) plexus와 submucosal(Meissner’s) plexus의 부교감 신경절 세포가 결여



2) 정상적인 상부의 장은 확장되어 있고, 무신경절부위는 좁아져 있음 3)



빈도 : 1/5,000 live birth(M : F = 4 : 1)



4)



대개 rectosigmoid 침범(80%>



5)



가족력이 있는 경우가 많음



임 ^■증 상



*



생후 24시간 이내에 태변 나오지 않거나(가장 특징적 소견 ) 복부팽만 , 담즙성 구토가 있을 때 의심



1) 변비, 토끼똥 같은 굳은 변(enterocolitis가 생기면 설사도 가능) 2)



복부팽만



3)



복부에서 대변덩어리가 만져짐



4.)



빈혈，저단백질혈증



5)



성^^부진



진단 1)



직장수지검사만，pp. 1877〜 1879



01



문제해설



생후 2 일된 신생아의 사진이다. 가장 올바른 진단명은?



1) imperforate anus



2) 직장 ^ 출증



3) hypospadia



4) hermaphroditism



-cA,



01 항문과 피부가 샛길을 형성하고 있습니다. 항 문막힘증은 남아에 더 흔한 질환으로서，항문 이 막혀있으면서 샛길이 동반되는 경우가 많 습니다. 남아에서는 결장요도(colo-urethral) 샛길이 흔하며, 여아에서는 결장안뜰(co lo vestibular)샛길이 흔합니다. Sabiston 2ᄋ판，pp. 1877〜 1879



5) gastroschisis



o



o



“



3



:020 년 대비 PACIFIC K M LE 2



외과 각론



— ______________________________________________ o •回 •回 출생 당일 남아가 정상적인 위치에 항문이 없었다. 생후 1일에 찍은 샅 부위(perineum) 사진이다. 음낭 아래 샅부위에 태변이 침착되었고，소 변은 깨끗하였다. 치료는?



0 2 항문막힘증에서는 저위형인지 아닌지를 구분 하는 것이 치료 방법 결정에 있어서 중요합 니다문제의 환아는 샅부위 태변 침착은 있으나 소 변은 깨끗한 것으로 보아 low type 임을 알 수 있습니다. 그 이상의 level이었다면 소변에 서 태변이 함께 나왔음을 시ᄉh하는 소견이 있 을 것입니다. Low type imperforate anus의 치료는 colo­ stomy 필요없이 바로 항문성형술을 시행하면 됩니다. Schwartz 1Q만，pp. 1626〜 1627



1)



돌창자창냄술(ileostomy)



2) 항문성형술(anoplasty)



3)



진단적 개복술



4) 잘록창자창냄술(colostomy)



5) 후방시상 항문직장성형술(posterior sagittal anorectoplasty)



03



H -O -0



오늘 출생한 남아가 항문에 이상이 있어 신생아실로 전원되었다. 생후 24시간 후에 촬영한 회음부 人민이다. 진단은?



1) 저위형 항문막힘 (low type imperforate anus)



2) 장중첩증(intussusception) 3) 직장탈출증(rectal prolapse) 4) 총배설강외번증(clocal extrophy)



5) 히르슈슈프룽병 (Hirchsprung’s disease)



0 3 항문이 제대로 이루어져있지 않고 피부와 연 결되어있는 쇄항 사진입니다. 고위형의 경우 요도나 방광과 샛길을 형성하는 경우가 흔하 고，저위형의 경우 피부나 하부질과 샛길을 형성하고 있는 경우가 흔합니다. Schwartz 10핑;，pp. 1626~ 1627



소



0스



Q



오늘 출생한 남지아이가 정상적인 위치에 항문이 없고, 소변에 공기가 섞여 나왔다. 소변검사에서 편평상피세포가 관찰되었다. 치료는? 1) 경과관찰 3)



항문성형술(anoplasty)



2) 진단 개복술 4) 샛길 절제술(fi stulectomy)



5) 잘록창자창냄술(colostomy)



문제해설



아



외



과



----------- cA>



0 4 항문막힘증(imperforate anus) 횐아입니다. Low type과 high type을 감별히는 것이 중 요합니다. 치료가 달라지기 때문이죠. Low type은 항문이 샅(perineum)에 위치해 있으 며 pubococcygeal line(PC line)하방에 있습 니다이 횐아에서는 소변에 공기가 섞여 나왔다는 것, 그리고 항문의 편평상피세포가 소변에서 나온 것으로 미루어 보아 high type의 rectourethral fistula로 생각됩니다. High type에서 치료는 삼단계로 이루어지며 colostomy — Pena op colostomy repair 를 하게 됩니다. Sabiston 20판，pp. 2093〜 2094



05



I.回 ’B



출생 당일 남아에서 항문막힘증 유형을 감별하기 위한 검사법은? 1) IVP



2) VCUG



3)



4) pelvis AP



cystoscope



5) 회음부 육안 검사법



0 5 항문막힘증은 low type과 high type으로. 나 눌 수 있습니다. 문제에서는 두 유형을 구분 하는 검人[를 묻고 있네요. Perineum inspection을 통해서 gluteal fold, anal dimpling, fistula 및 소변조절능력의 유무로 blind pouch의 level을 파악할 수 있습니다. Sabiston 20판，pp.l877~1879



06 갓 태어난 남자아이가 원래 있어야할 곳에 항문이 없고 살(perineum)부 위의 작은 구멍을 통해서 소량의 태변이 나왔다. 치료는?



0 6 항문막힘증(Imperforate anus)증례입니다. Perineum과 fistula를 형성한 경우 low type 에 속하며 치료는 항문성형술(anoplasty)입 니다.



1) 경과 관찰



2) 진단적 개복술



3) 항문성형술(anoplasty)



4) 돌창자창냄술(ileostomy)



Sabiston 2Q만，pp. 1877~ 1879



5) 잘록창자창냄술(colostomy)



07



B -O -i



생후 1일 신생아가 항문이 없었다. 소변 시 대변이 함께 나왔을 때 시행 할 것은?



1) anoplasty



2) colostomy



3) cystostomy



4) Duhamel



5) Soave



0 7 소변에서 대변이 나온 것으로 보아 요도샛길 이 동반된 high type imperforate anus가 으| 심됩니다. 먼저 colostomy를 하고 후에 수술 적 교정을 시도합니다(해설참조). Duhamel과 Soave는 congenital megacolon 의 수술법입니다. Sabiston 20판，pp. 1877〜 1879



暴



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



08



□



환아가 배뇨 시 소변과 함께 가스가 나왔다. 가능성이 가장 높은 것은? 1)



광 천공



2) 방굉ᅵ자울신경 기능장애 3) 콩팥 무발생증(renal agenesis)



문제해설



-----------



0 8 공기뇨(pneumaturia)는 소변중에 gas가 섞여 있는 것을 말하며，이는 요로와 장 사이에 누 공이 형성되었음을 강력히 시사합니다. 또한 gas 형성 세균에 의한 요로감염, 당뇨병 환자 에서 소변 내의 당이 발효될 때도 나타날 수 있습니다. Sabiston 20팝，pp. 1877〜 1879



4) 방광요관 역류(vesicoureteral reflux) 5) 고위 항문막힘증(imperforate anus)과 요도샛길(fistula)



□ 생후 1일 된 남아가 [I음 소견을 보였다. 가장 적합한 치료는?



1) Colostomy



2) Cystostomy



3) Anoplasty



4) Fistulectomy



5) Lateral internal sphincteretomy



©ANSW ER



01.① 02.② 03.① 04.⑤ 05.⑤ 06.③ 07.② 08.⑤ 09.③



0 9 실제 국시에서는 아이를 frog leg 자세로 눕힌 상태에서 음낭과，항문을 보여주는 사진이었 습니다. 회음부에 태변(perineal pearls)이 맺 혀있어 anocutaneous fistula가 형성된 low type imperforate anus임을 알 수 있었습니다. Low type은 dilator로 확장을 시도하거나，항 문성형술(anoplasty)을 시행합니다. 항문성형술 중 cutback anoplasty는 항문구 (anal opening)가 외괄약근과 약간 떨어져 있 을 때 원래 항문이 있어야 할 부분과 비정상 적인 항문구 사이를 절개하여 공통입구를 만 드는 방법입니다항문성형술의 또 다른 방법인 transposition anoplasty는 항문구가 멀리 떨어져 있는 경우 비정상적인 항문구를 가동화하여 원위치로 옮 기고 회음부를 재건하는 방법입니다. Sabiston 20핍:, pp. 1877-1879



룹



소아외과



•



—



^^1



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ᅳ .ᅳ —



一 .



Explanation



^



배꼽탈줄(Omphalocele)과 배벽갈림증(Gastroschisis) *



정상적0il 빼아의 밍찝 단계에서 복정보다 midgut이 W 빠른 속도로 커지는데, midgut은 umbilical ring을 통해 UH아의 몽 밖으로 나온 채로 성진을 하다가(90도 회^ ) 임신 10주 정에 복정 내로 들어옵니다(180도 회전). 정"1날적0d rotation과 fixation 과정에 문저I가 omphalocele이



midgut이 제대로 복'7온 내로 들어가는데



■면



핑니다. Gastroschisis는 Rt. umbilical v. 이 토J회■하W tJH벽이 OfdH^AH 생기는 7X으



로 생각하고 있습니다.



1. 배꼽탈출(O m phalocele) 1)



탈장■낭이 있고 그 정상부에 제대가 붙어 있음



2)



장관 외에 간，위장. 비장 등도 나와 있을 수 있음



3)



다른 기형 동반 많음 : 심장，염색체이상，근골격계，위장관계, 비뇨기계 기형



4)



Saline-soaked gauze, silastic silo 등 사용하여 탈장낭 감싸중



ᅳ 적어도 수개월 지나서 안정화 된 후 수술



2.



배벽갈림증(Gastroschisis) 1) ^장낭이 없고 제대는 정상 위치에 있음 2) 반드시 Rt. side defect에 의함 3) 소장이 탈장되지만 간이나，위장, 비장이 나오는 일은 드물1배꼽탈출보다 직은 크기 ) 4) 장이상회전，장폐색이 동반될 수는 있으나 다른 기형은 동반하지 않■§{발 달 딘-계 후기 이상 ) — 수주 이내 수술 가능



3.



치료 1) 체온 유지와 탈수 교정이 가장 중요 2) 수술전 NG tube insertion : 위장관 감압실시 3) 수액공급 및 항생제 투여 4) 크기가 직■은 경우 primary closure, 크기가 큰 경우 staged operation Sabiston 20^, pp. 1883〜 1884



o



o



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



외과 각론



01



□



재태기간 38주，체중 2 ， 900g으로 오늘 출생한 남아의 人민이다. 진단은?



01 Sac이 없으므로 gastroschisis입니다. Sabiston 20^, pp. 1883- 4884



2) 배 벽갈림 증 (gastroschisis)



1)



배설강(cloaca)



3)



명치탈장(epigastric hernia)



5)



방광외 번증(bladder exstrophy)



02



—



문제해설



4) 배꼽내 장탈장(omphalocele)



0



_________________________________________________ 니 ^



다음의 기형으로 태어난 신생아이다. 가장 적절한 진단은?



0 2 Sac이 있으므로 omphalocele입니다. The prune belly syndrome is rare com­ pound fetal anomaly, characterized by uri­ nary tract obstruction, abdominal wall de­ fect and cryptorchidism. 말린대추증후군에 서는 복벽의 근육이 발달하지 않아서 소아가 앉는 자세를 추ᅵ하는데 어려움이 있을 수 있지 만 복벽이 갈라지는 것고}는 다릅니다. Eagle-Barret 증후군이라고도 하며 태아기에 요관의 심한 폐쇄로 인해 초래됩니다. 주름지 고 늘어진 복부와 함께 내반족도 관찰할 수 니다. 本Prune belly syndrome



1) 배꼽탈출(Omphalocele) 2) 복벽갈림증(Gastroschisis) 3) 배꼽탈장(Umbilical hernia) 4) 말린대추증후군(Prune belly syndrome) 5) 배꼽창자사이맥관낭(omphalomesenteric duct cyst) 홍창의 소아과학 11판 ，p. 356



B



!c



다음은 오늘 태어난 신생아의 사진이다. 배꼽고리(umbilical ring)의 결 손을 통해서 복강내 장기가 돌출되어 있으며，막으로 덮혀져 있었다. 진 ^■은?



1) 배꼽탈장(umbilical hernia) 2) 총배설강외번증(clocal exstrophy) 3) 배벽갈림증(gastroschisis)



문제해설 ■0^0 0 3 배꼽이 없고, 장기가 탈장남에 싸여서 나와있 는걸로 보아 배꼽내장탈장인 것을 알 수 있습 니다. 배벽갈림증은 막에 싸여 있지 않은채로 나오 고 배꼽탈장은 피부는 온전한채 배꼽부위가 튀어나오는 것이 특징입니다. 총배설강외번증은 배꼽위치가 아니라 하복부 입니다. Sabiston 20판，pp. 1883〜 1884



4) 신경관결손(neural tube defect)



5) 배꼽내장탈장(omphalocele)



^» '



fp rsi va



___________________________________________________________ lrJl.E .；1 3 _



다음 사진의 소견을 가진 신생아가 응급실로 후송되어 왔다면 가장 중요 한 수술 전 처치는?



1)



혈액，소변 및 방사선 검사 2)



3)



체온 유지 및 수액공급



5)



다른 선천성 기형의 검사



O ANSWER



01.② 02.① 03.⑤ 04.③



4)



감염 방지를 위한 항생제 투여 비위관 삽입 및 요도 삽관



0 4 Sac이 없으므로 gastroschisis입니다. Preop. preparation에서 중요한 점 ① 체온 유지 ② ^■수 교정 ③ acidosis 교정 Sabiston 20ᅵ 만 ，pp.l883~1884



2020년 대비 PACIFIC KMLE



•



외과 각론



圓E画를[



선천성 경부 종괴(Congenital



neck mass)



Location



Type



Examination



Treatment



Branchial cleft cyst



측면, SCM 앞쪽



Firm, nontender



Complete excision



Thyroglossal cyst



Midline



Firm, nontender



Sistrunk Op.



Dermoid cyst



Midline(mediastinum)



Firm, nontender



Surgical excision



Diff니se



Surgical excision



측면, SCM 뒤쪽



Cystic hygroma



傘 각



(post, neck triangle)



mass의 호 일 위 치 가 중 요 현 니 다 . 올해 도 1문 제 출 제 된



않이 출 제 윌 니 다 . 최 근 에 는



특히



thyroglossal duct cyst에서



문저 마



brachial cleft cyst에 대형 : 문 체 가 나 % 는데 1st/2nd/3rd의 차이 도 아 셔 야 풀 수



91는 문 제 였 습 니 다 . 다 음 내 용 을 보 고 진 파악해두서 I요 .



아가미 틈새 기형(Branchial 1.



cleft remnants)



원인 발생학적으로 머리와 목의 구조는 6쌍의 인두굽이(branchial arch)로부터 유래되는데 이 구조들이 퇴화 하는데 실패하고 이상한 위치(aberrant location)에 잔존하게 되어 선천성 낭，굴 , 샛길 (congenital cyst,



sinus, fistula) 이 생긴다 .



2.



증상 1) 소아에서는 fistula가 external sinus 보다 흔하고 cyst가 가장 적지만 성인, 연장하에서는 cyst가 가장 많다.



2) 임상증상은 다양 : fistula 나 sinus 에서 분비물(m ucoid discharge)이 나올 수도 있고 cystic mass가 만져질 수 있다. Dermal pit 이나 skin tag가 존재할 수도 있다.



(1)



1st branchial remnants : 귀의 앞, 뒤나 mandible 근처의 목의 윗부분에 존재



(2)



2nd branchial remnants(m/c) : 목빗근의 앞쪽 가장자리를 따라 하부 I/3에 존재 傘 SCM



하부 1/3 지 ^에 작은 구빙이



%



고,



그곳에서 ■&비불이 나온다면 방드시 의심해봐야' 겠죠?



소아외과



(3)



暑



3rd branchial remnants : suprasternal notch 나 clavicular region 에 위치



2nd branchial cyst 3rd branchial cyst



3.



치료 1) 보존적 치료나 수술적 치료 가능 2) 2차적으로 감염이 생길 수 있으며 감염 시 항생제 치료 후 수술적 절제 Sabiston 203만，pp. I860~ 1861



W



p—



.-------------- —



-------------------------- --------------------- -----------------------------------------------------------------



갑상혀관낭(Thyroglossal



Explanation



duct cyst)



특징 i) Neck의 m idline 에서 가장 흔한 질환 중 하나이다 . 傘 Midline mass 일고시 thyroglossal duct cyst와 dermoid cyst를 고發 H주]야'74[너1요.



2)



Tongue base부터 thyroid gland 에 이르기까지 midline 어디라도 있을 수 있으며, hyoid bone 바로 밑에서 발견되기도 한다 .



3) 대부분 preschool-age에 진단됨



갑상혀관낭의 수술 전 사진



-o



0 (4 5 1 —



2020년 대비 PACIFIC KMLE



2.



외과 각론



원인 1) Thyroglossal duct의 remnant 2) 갑상샘은 foramen cecum 부위의 pharyngeal floor로부터 생성되어 midline을 따라 내려와 hyoid bone 부위에 이르게 되고，정상적으로 내려온 길(thyroglossal duct)은 obliteration되는데，이의 실패 로 thyroglossal duct의 remnant가 남은 것



Q



^



시■



O. o o



^ 통 무증상 — 드물게, 유일한 갑상샘 조직일 수 있으므로 수술 전 thyroid



산했해야 할



1) 고정되어 있으나 sw allow ing 시 움직이는 둥근 mass*



2) Infection시 swelling, tenderness, erythema 발생 3) 보통 1세 이후에 증상이 발현 4) Malignant change 가능(1 〜2%) 5) Fistula 발생 人! mucous 또는 serous discharge 목뿔뼈



6) 약 5% 정도에서 functional thyroid tissue를 가짐



4.



(Hyoid bone)



진단 1) Thyroid scanning : 131I scan하여 normal thyroid 확인 후



ᅳ 드물게，유일한 갑상샘 조직일 수 있으므로 수술 전 thyroid scan을 시행해야 합니다 .



2) TFT



5.



치료



: Sistrunk operation



1) Cyst 를 foram en cecum 까지 연결된 d uct 와 함께 제거 2) Infection 재발을 막기 위해 설골(hyoid bone)의 central portion을 같이 제거



6.



감별 진단 1) Inflamed submental LN : antibiotics에 반응( + ), movable, separated with hyoid bone 2) Ectopic thyroid : rare, infection(—) 3) Pretracheal dermoid cyst : hyoid bone을 통과하지 않아 침을 삼킬 때 같이 움직이지 않음 Sabiston 2Q만，pp. 1860~ 1861



소아외 과



Explanation



림쓰물주 머니(Cystic



i



hygroma = Lymphangioma)



*



Lymphatic malformation어l 의해



■는진%으로, venous system으로의 drain 에



#



대부분 cosmetic한 이유로 수술을 형니다.



가 있습니다.



발견 시기 1) 출생 시 50 〜65 %가 발견됨 (2 세 이하 : 80 〜90%) 2) Prenatal sonogram으로 출생 전 발견 가능



호발 부위 P o s t n eck region(75%), axilla(20%), 후복막강，종격동，골반，서혜부 등 離 Post, triangle of the neck의 앞쪽 경기1는 SCM, 뒤쪽 정기1는 trapezius m.ᄋ 』니다. 즉，cystic hygroma는 SCM보다 뒤쪽chi



하는



이지요.



이시■ 시■ aoo



1) Soft, cystic mass : 주위구조를 변형시킴 2) A cute airway obstruction : 기도 압박에 의함 3) Infection, hemorrhage : lymph fluid 축적과 연관 ᅳ 크기가 빨리 변하는 경우 urgent intervention0 ) 필요하다.



진단 1) Chest X-ray 2) Ultrasound : multiloculated cysts, 산전진단 가능 3) CT 4) MRI : 수술 전 계획에 중요한 역할



치료 1)



Surgical excision(TOC) (1) 주위 neurovascular structure로 infiltration하는 경우는 완전절제가 어렵다 . (2) 수술 전에 MRI로 hygroma의 extent를 확인하는 것이 필수적이다 . (3) 악성종양이 아니기 때문에 major blood vessel과 nerve까지 근치적 절제하지는 않는다 . (4) 수술 후 합병증 : recurrence, lymphatic leak, infection, neurovascular injury



離 주1면 ᄊ d ，근육，혈관과의 분리가 어려우으로 cc>nservative surgical excision^다고 형니다.



A53



|



2020년 대비 PACIFIC KMLE



2)



외고|■각론



Sclerosing agent(bleomycin, S. pyogenes OK-432 등)의 injection도 도움이 된다 . —> 수술적으로 완전한 절제가 어렵기 때문에 이것과 함께 combination으로 많이 이용된다 . Sabiston 20민■ ，pp. I860~ 1861; Schwartz 10만，pp. 1602~ 1603



Cystic hygroma - 대부분 출생 시부터 존재하며 neck과 axilla에 sponge-like cyst palpation - Surgical excision이 only successful Tx이며 호흡곤란이나 삼킴곤란 시 emergency op.



----------------



Explanation



人|■경(Torticollis)



1.



원인 1)



분만외상 (birth trauma)°1 원인일 것으로 추정



(1) SCM에 collagen과 fibroblast가 축적되어 발생 (2) SCM에 fibrosis가 동반되며 shortening을 보임



2.



증상 1) 출생 2 〜8주 사이에 보통 발견 2) 병변 쪽으로 머리가 기울고 턱은 반대편 어깨로 기울게 됨



3.



치료 1) 6 개월까지는 치료하지 않아도 50~70% 가 정상화 2) 10%는 12개월까지도 돌아오지 않으나 예측이 불가능 ᅳ 따라서 물리치료 등을 적극적으로 시행하고 이후에도 호전이 없으면 수술 幸 즉，12■개가지는 수술하지 앞습니다. Sabiston 20만，p. 1862



o



a



B-[j]-[c]_ 5세 남아가 2개월 전부터 우연히 목에 덩이가 만져져서 병원에 왔다. 덩 이는 목의 중간선에 위치하고 있고，침을 삼키거나 혀를 내밀면 덩이가 상방으로 움직인다. 남아의 수술 전 사진이다. 진단은?



문제해설



-------------------- cA> 01 목의 중간선에 위치하며 침을 삼키거나 혀를 내밀면 따라서 움직이는 매끈한 덩이는 thyroglossal duct cyst입니다. Sabiston 20면，pp. 1860~ 1862



1) 기 운목{torticollis) 2) 낭림프관종(cystic hygroma)



3) 피부모양기형낭종(dermoid cyst) 4) 갑상혀관낭(thyroglossal duct cyst) 5) 둘째 아가미틈잔유물(second branchial cleft remnant)



Q - 回 •[!] _ 11 개월된 남아가 목덩이 때문에 병원에 왔다■ 왼쪽 목에 7cm 크기의 부 드러운 덩이가 만져졌다. 목 초음파 사진은 [ᅡ음과 같다. 진단은?



0 2 Posterior neck region(SCM보다 뒤쪽)에서 발생한 부드러운 덩이，초음파 상 multiloculated cysts가 관찰되는 cystic hygroma입 니다. 2) Dermoid cyst는 benign tumor로，목의 midline에서 발견됩니다. 천천히 자라고 보통 고정된 단단한 mass로 만져집니다. 4) Thyroglossal duct cyst는 목의 midline 에 생깁니다. 5) Second branchial cleft remnant는 목의 측면에 SCM보다 앞쪽에 발생합니다. 소아에서는 fistula가 흔하고 분비물이 나 올 수 있으며，연장아나 성인에서는 cyst



1) 기운목(torticollis) 2) 피부모양기형낭종(dermoid cyst) 3) 주머니림프관종(cystic hygroma) 4) 갑상혀관낭(thyroglossal duct cyst) 5) 둘째 아가미틈새잔유물(second branchial cleft remnant)



의 형태가 흔합니다. Sabiston 20만，pp. 1860~ 1862 Schwartz 10;만，pp. 1601~ 1603



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



외과 각론



03



□ 回사



6세 남아가 목과 턱 경계에서 덩이가 만져져 병원에 왔다. 덩이를 만질 때 아파하지 않았다. 목에서 림프절은 만져지지 않았다. 혈액검사 결과 는 다음과 같았다. 목 덩이 사진은 다음과 같다. 검사는? 혈색소 13.3g/dU 백혈구 asaV m nA 혈소판 333， aXVmm3，칼습 9.2mg/dᄂ 인 l&ng/dU 유리 T4 ᅵ .Ing/dL(참고치, 0.8〜 1.7)，갑상샘자극호르몬 8.5mIU/L(참고치，0.34~4.25)



개방생검



2) 후두경검사



목 측면 X 선



4) 가는바늘흡인세포검사



문제해설 ----------------------------c A .



0 3 실제 人1•진의 경우 lateral view 사진 하나만 주어졌습니다. 문항의 설명대로 오른쪽사진의 우ᅵ치와 같은 종괴(저것보다는 훨씬 작은)가 있었으나 midline에도 thyroid cartilage라고 보기에는 많이 돌출되어있는 종괴가 보였습니 다. 따라서 왼쪽의 사진과도 비슷했습니다. 질문에서 물어보는 lateral mass가 main mass이기에 논란의 여지가 있는 문제입니다. Lateral mass라면 아가미틈새기형을 으ᅵ심할 수 있겠으나，midline mass 때문에 갑상혀관 낭도 배제할 수 없었습니다. 또한，TFT결과 subclinical hypothyroidism 이 동반되어 있습니다. 따라서 ectopic thy­ roid mass가 아닌가 하는 의견도 있었습니다. 문헌조Aᅡ결과，갑상혀관낭에서 경부의 측면 에서 swelling이 관찰되는 경우가 있다고 합 니다. 갑상혀관남이 의심되는 경우에는 갑상샘스캔 을 하게 되는데, 해당 종괴가 유일한 갑상샘 조직일수도 있기 때문에 절제 전에 갑상샘스 캔으로 확인을 해 보아야 합니다. 만약에 이 종괴가 ectopic thyroid더라도 갑 상샘스캔은 마찬가지로 필요하겠지요. 소아각 론의 내분비파트도 함께 참고하세요! Schwartz 10만，pp. 16이 〜1602; Hassan et al, Thyroglossal duct cyst： Variable presentations, Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences (2011) 12, 13-20.



99mTc-갑상샘스캔



r Q 3세 여아가 목의 중간선을 따라서 표면이 매끈한 2cm 의 덩이가 만져져 서 왔다. 혀를 내밀면 덩이가 위로 움직였다. 아이의 턱을 당기고 찍은 사진이다. 진단은?



7 1운 목(torticollis)



낭림프관종(cystic hygroma) 피부모양기 형낭종(dermoid cyst) 갑상혀관낭(thyroglossal duct cyst) 둘째 아가미틈새잔유물(second branchial cleft remnant)



CM 목의 중간선(midline)을 따라서 움직이는 매 끈한 덩이는 thyroglossal duct cyst입니다. 치료는 cyst를 foramen cecum까지 연결된 duct와 함께 제거하며 hyoid bone의 중심 부 분을 같이 제거합니다. 홍창의 소아과학 11핍;，p. 355 Sabiston 2(>만，pp. 1860~ 1862



소아외과



05



©ETEI



5세 남자 환아가 목 중앙에 1cm mass를 주소로 내원하였다. mass는 혀 내밀 때 상방으로 움직였다. 진단은? 1)



goiter



2) cystic hygroma



3)



bronchial cleft cyst



4) thyroglossal duct cyst



5)



ectopic thyroid



문제해설



--------------------- cA,



0 5 Neck midline에 있으며 음식을 삼키거나 혀 를 내밀 때 움직이는 mass — thyroglossal duct cyst 홍창•의 소아과■학11:만，p. 355 3) Brachial cleft cyst 태생기 불완전 융합으로 제1〜 4 새열 (brachial cleft)의 경로를 따라 귓바퀴 앞, 경부 측면에 동(sinus), 누공(fistula)과 낭 (cyst) 발생할 수 있습니다. 통증이 없고 자유롭게 움직이는 남종, 편측성, 흉쇄유 돌근(SCM)의 앞쪽을 따라 하부 1/3에 발 생합니다. • 동，누공 : 신생아기에 발견 • 남종 : 대개 연장아에서 발견 • Tx : 2차적 감염이 나타날 수 있으며 감 염 치료 후 외고[적으로 완전 절제 5) Ectopic thyroid Median thyroid analogue가 정상대로 하 강하지 않으면 lingual thyroid가 생긴다. 대부분의 경우 이것은 유일한 thyroid tissue가 됩니다. Lingual thyroid가 커지면 서 airway abx, dysphagia, bleeding을 일으킵니다. 대부분의 lingual thyroid gl. 는 thyroid hormone으로 suppress 되고 radioactive iodine 치급두 alternative? (■ 될 수 있습니다. Sabiston 2Q만，pp. I860~ 1862



06 3세 남아가 출생 직후부터 있었던 목 뒤쪽(post, neck)의 cystic mass 로 내원하였다. 진단은? 1)



Cystic hygroma



3)



Lymph node enlargement



5)



Torticollis



2) Dermoid cyst 4) Thyroid ductal cyst



ᄋ6 목 뒤쪽의 mass ᄋ|므로 thyroid ductal cyst는 제외할 수 있고 cystic mass이므로 dermoid cyst, LN enlargement, torticollis도 제외할 수 있습니다. Torticollis는 근육고ᅵ사에 의해 생기는 SCM의 작은 mass입니다. Cystic hygroma의 치료는 complete surgi­ cal excision입니다. Sabiston 2Q만，pp. 186ᄋ〜1862



07 5세된 남아가 목 중앙부의 낭종성 종괴(1 X 1X 1cm )S 주소로 내원하였 다. 이학적 소견 상 침을 삼킬 때 동시에 움직였다. 수술시 종괴와 함께 절제하여야 하는 조직은? 흉쇄 유돌근



2) 갑상샘



갑상샘 연골



4) 설골



0 7 Thyroglossal duct cyst의 Tx(Sistrunk op.) ① Cyst의 완전절제 ② Hyoid bone의 central portion 절제 ③ Hyoid bone 상방에서 tongue base까지 의 tissue 절제 Sabiston 20ᅵ 만 ，pp. 1860~ 1862



윤상 연골



O



ᄋ



새7



暑



2020년 대비 PACIFIC KMLE



외과 각론



Z3



no 스 킹 ______________________________________________ B - B - B , 20대 여자가 3개월 전부터 목 아래 말랑말랑한 3cm 정도의 종괴가 만 져져서 내원하였다. 진단은?



0 8 1) Brachial cleft cyst 태생기 불완전 융합으로 제1〜 4 새열(brachial cleft)의 경로를 따라 귓바퀴 앞, 경 부 측면에 동(sinus)，누공(fistula)과 낭 (cyst) 발생할 수 있습니다. 통증이 없고 자유롭게 움직이는 남종, 편측성，흉쇄유 돌근(SCM)의 앞쪽을 따라 하부 1/3에 발



1) 아가미틈새낭(branchial cleft cyst) 2) 갑상혀관낭(thyroglossal duct cyst) 3) 림프종(lymphoma)



생합니다. • 동，누공 : 신생아기에 발견 • 남종 : 대개 연장아에서 발견 • Tx : 2차적 감염이 나타날 수 있으며 감 염 치료 후 오|과적으로 완전 절제 2) Neck midline에 있으며 음식을 삼키거나 혀를 내밀 때 움직이는 mass — thyro­ glossal duct cyst 5) Ectopic thyroid median thyroid analogue가 정상대로 하 강하지 않으면 lingual thyroid가 생깁니 다. 대부분의 경우 이것은 유일한 thyroid tissue가 됩니다. Lingual thyroid가 커지 면서 airway obstruction, dysphagia, bleeding을 일으킵니다. 대부분의 lingual thyroid gland.는 thyroid hormone으로 suppress되고 radioactive iodine치료도 alternative가 될 수 있습니다. 홍칭■의 소아고}•학 11만，p. 355 Sabiston 2Q만，pp. 186ᄋ〜1862



4) 악성 종양 5) 이소성갑상샘



09—



____________________________________________________________ [스J f e ᅵ B



7개월 된 남아가 목빗근의 앞쪽 가장자리(anterior border) 아래 1/3 지 점에 작은 구멍이 있고, 분비물이 나와 병원을 방문하였다. 진단은? 1)



thyroglossal duct cyst



2) second branchial cyst



3)



cystic hygroma



4) dermoid cyst



5)



lymphoma



©ANSW ER



01.④ 02.(D 03 •⑤ 04.④ 05.④ 06.① 07 •④ 08.① 09.②



0 9 1) Neck midline에 있으며 음식을 삼키거나 혀를 내밀 때 움직이는 mass —*■thyro­ glossal duct cyst 2) Brachial cleft cyst 태생기 불완전 융합으로 제1〜 4 새열(brachial cleft)의 경로를 따라 귓바퀴 앞 , 경부 측면에 동(sinus), 누공(fistula)과 낭(cyst) 발생할 수 있다. 통증이 없고 자유롭게 움 직이는 남종, 편측성，흉쇄유돌근(SCM) 의 앞쪽을 따라 하부 1/3에 발생. • 동，누공 : 신생아기에 발견 • 남종 : 대개 연장아에서 발견 • Tx : 2차적 감염이 나타날 수 있으며 감 염 치료 후 오ᅵ과적으로 완전 절제 3) Cystic hygroma — posterior neck region Sabiston 2Q만，pp.l860~1862



R-Type



暑



R-Type



：；1



외과 ■ 각론oil서 나 吧 r 형 문제를 모아 보았습니다. 소회■기 책을 참고해서



이 보시면 종을 듯형니다, 올해는



외과각론에서 R형 문제가 출제도J지