2020 Pacific KMLE: 5 Endocrinology and Clinical Immunology/Allergy [5] 9791158142773 [PDF]

Table of contents :
내분비·대사질환의 접근
호르몬의 분류
수면각성 주기에 따른 호르몬의 분비
식욕과 관련된 물질
뇌하수체 전엽 질환 및 내분비계 조절
뇌하수체샘종(Pituitary adenoma)
고프로락틴혈증(Hyperprolactinemia)
프로락틴 분비종양(Prolactinoma)
성장 호르몬 분비의 조절
말단비대증(Acromegaly)
TSH 분비종양(TSH-secreting pituitary tumor)
비기능성 뇌하수체 종양(Nonfunctioning pituitary adenoma)
뇌하수체 기능저하증(Hypopituitarism)
뇌하수체 후엽 질환
항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone, SIADH)
요붕증(Diabetes Insipidus, DI)
갑상샘 질환
갑상샘 질환을 공부하기 전에
갑상샘 기능저하증(Hypothyroidism)
하시모토 갑상샘염(Hashimoto's thyroiditis)
점액부종혼수(Myxedema coma)
갑상샘 중독증(Thyrotoxicosis)
무통 갑상샘염(Painless thyroiditis)
아급성 갑상샘염(Subacute thyroiditis)
Sick euthyroid syndrome(Nonthyroidal illness)
단일 갑상샘 결정(Solitary thyroid nodule)
갑상샘암(Thyroid cancer)
부신피질 질환
쿠싱증후군(Cushing's syndrome)
알도스테론증(Mineralocorticoid excess)
부신피질 기능저하증(Adrenal insufficiency)
부신 우연종(Adrenal incidentaloma)
갈색세포종
갈색세포종(Pheochromocytoma)
다발 내분비 종양
다발 내분비 종양(Multiple Endocrine Neoplasia, MEN)
카르시노이드종양(Carcinoid tumors)
당뇨병
당뇨병(Diabetes Mellitus, DM)
당뇨병의 진단
당뇨병의 치료
당뇨의 급성 고혈당성 합병증(DKA와 HHS)
당뇨의 만성 고혈당성 합병증
Diabetic foot의 예방 및 치료
저혈당
저혈당증(Hypoglycemia)
지질대사 이상
이상지질혈증(Dyslipidemia)
이차성 고지혈증(Secondary hyperlipoproteinemia)
비만과 대사증후군
비만
대사증후군(Metabolic syndrome)
부갑상샘 및 칼슘대사
칼슘과 인의 대사(Calcium & phosphorus metabolism)
일차성 부갑상샘 항진증(Primary hyperparathyroidism)
이차성 & 삼차성 부갑상샘 항진증(Secondary & Tertiary hyperparathyroidism)
고칼슘혈증(Hypercalcemia)
저칼슘혈증(Hypocalcemia)
골다공증
골다공증(Osteoporosis)
노인병학
노화에 따른 변화
노인병
포르피리아
포르피리아(Porphyria)
R-type
알레르기질환의 일반고찰
과민반응(Hypersensitivity reaction)
Allergy에 관여하는 cell & Chemical mediators
알레르기 질환의 진단
아나필락시스
아나필락시스(Anaphylaxis)
혈청병(Serum sickness)
두드러기와 혈관부종
두드러기(Urticaria), 혈관부종(Angioedema)
알레르기 비염
알레르기 비염(Allergic Rhinitis, AR)
음식 알레르기
음식 알레르기(Food allergy)
꽃가루-음식 알레르기(Pollen-food allergy(oral allergy) syndrome)
약물 알레르기
약물 알레르기(Drug allergy)
R-type
Index

Citation preview

KOREA MEDI CAL 니 CENSING EX AMI NATI ON



표



PACIFIC



KMLE 예



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내 분 비 알레르기



Pacific Book



의사국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의A)국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 실기시험은 9 월 중순부터 시작하여 약 3 개월 동안 진행되며，수험생은 각자 지정된 시험 일자에 ‘한국보건의 료인국가시험원’을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항，OSCE(Objective Structured Clinical



Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 -의 사 라 는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총론，의학각론, 보건관계의료법규 3 개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총론 60문제가 .출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 60% 이상(216문항)，각 과목 점수 40% 이상일 경우 합격입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때문에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다.



2019년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다 는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며，실제로 점차 암기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해결하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 띠-라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 “straightforwarcT한 문제들이 많았 던 반면에，최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 “ 생각을 해야 풀리는'’ 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면，점차 질환이 증상 및 징후，검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면，전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불가능할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아1：풀 수 있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은，지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수적인 의학지식을 확실하게 공부하는 것입니다. 이는 의人!국가고시의 목표가 예비 의사들이 환자가 호소하는 증상, 나타나는 징후. 기본적인 검사 소견을 통해 가능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉，실제 임상 상황에서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황에서 꼭 알아ᅧ야 할 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다.



2020년 대비 Pacific KMLE에서는 점차 변화해가는 의사국가고시 유형에 맞게 문제를 편집하여 해설하였고 올해 문제에서 추가된 이론 부분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부분에서 어떤 유형의 문제가 나오더라도 여 러분들이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니다. 또한 각 파트를 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야할 내용이 무엇인지 파악할 수 있도록 하였습니다.



2020년 대비 Pacific KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점을 원하시는 분들을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니다.



1. 국가고시 출계 유형이 변화함에 따라 점차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌，분제를 통해 impression을 잡은 후 진단에 필요한 검사를 떠올리고，해당 싱■황에서 가장 적절한 치료를 선택하는 논리적 사고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2020년 대비 Pacific KMLE는 ‘이론학습 후 문제해결' 순이를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 분제풀이를 통해 이를 적용해보고 복습하면서 문제해 견 능력을 다질 수 있도 록 하였습니다. 또한 이론학습 부분의 질적인 향상을 위해 정신과 DSM-V. 응급의학과 2015 AHA guideline, 외과총론



2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인을 반영하였습니다. 그리고 검사와 치료를 단순히 나열하는 방식에서 벗어 나 특정 상황에서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문제에서 사용되는 최신 한글용어를 시용하여 실제 시험장에서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니다.



2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요항목’을 반영하였습니다. 2016년도 국가고시부터 기본항목이 폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 제시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문제가 많이 출제 되 고 있습니다. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 부분에 집중해야 하는지 파악할 수 있도록 하였고，그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경향을 고려하여



‘중요항목’으로 표시했습니다. ‘중요항목’을 완벽하게 숙지하고 시험장께 들어간다면 합격을 넘어서 충분히 고득점까지 노려볼 수 있을 것입니다.



3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A, B，C 분류를 적용하였 습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A로 분류하였고> B와 C는 편집자의 재량에 따라 중요도와 출제 가능성을 고려하여 분류하였습니다. 특히 각 단원에서 2이 9 년도 의人！ 국가고시와 관련된 문제를 가장 앞쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도록 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제， 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문제들은 삭제하였습니다. R type 문제들은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감을 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움을 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니，R



type 문제를 풀어보면서 공부한 내용들을 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며, 이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을 줄여 가독성을 높였고> 최신 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설을 하기 위해 노력하였습니다\us.,', , .••-••»** G H > A C T H )



3) 기능성 종양의 경우 음성 되먹임에 대한 반응이 저하되어 있다. Superior sagittal sinus(cut)



H ypophysis(pituitary gland)_



Falx cerebri(cut)



Optic n e r v e l l j Internal carotid artery



Superior ophthalmic vein



Ocu lo motor nerve(lll)



Anterior and posterior



Sphenoparietal sinus



intercavernᄋ니s sin니ses



T rochlear n e rv e (F )



Superficial middle cerebral vein(cut)



Ophthalm ic nerve(V i) M axillary n e rv e (V 2)



Cavernous sinus



Trigeminal ganglion



Superior petrosal sinus



nerve( V 3) Middle meningeal artery



Basilar venous plex니s



A b d u ce n t nerve(VI)



Inferior petrosal sinus



Petrosal vein Facial nerve(VE), intermediate nerve and vestibulocochlear nerve(VH0



Tentorial artery Tentori니m cerebelli



Glossopharyngeal(IX) and vagus(X) nerves



Inferior cerebral vein(cut)



J니g 니lar foramen Transverse sin니s



Sigmoid sinus(continuation



Inferior sagittal sinus(cut)



of transverse sinus)



sinus



Straight sinus



Accessory nerve(XI)



Falx cerebri(cut)



Hypoglossal nerve(XH)



Confluence of sin니ses



Great cerebral vein(Galen)



Superior sagittal sinus(cut)



머리뼈의 수평단면 : 위면(skull sectioned horizontally：superior view) Harrison 20 판，pp. 2659~ 2663



n



01



B



노I하수체 기능성 선종 중 가장 흔한 것은?



1)



프로락틴 분비선종



3) 성장 호르몬 분비선종



2) 황체호르몬 분비선종 4)



갑상샘 자극호르몬 분비선종



문제해설 01 뇌하수체 기능성 선종의 빈도는 다음과 같습 니다. Lactotrope(PRL) > Gonadotrope(FSH, LH) > Somatotrope(GH) > Corticotrope(ACTH)



Harrison 2Q만, pp.2670~2671



5) 부신피질 자극호르몬 분비선종



^ > 0 ( 1 5



C-



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비 그



31



35세 여자가 두통을 호소하며 내원하였다. 두통은 6개월 전부터 서서히 시작되었다고 한다. 내원 4개월 전부터는 월경이 없어지고 유즙 분비가 있었다. 소변 hCG 검시는 음성이었고, 자궁 및 난소에 대한 검人！ 는 모 두 정상이다. 뇌 자기공명검人KMRI) 소견은 사진과 같았다. 이 환자에게



0 2 Pituitary adenoma입니다. 양쪽 망막의 medial 쪽에서 오는 시신경 섬유가 교차하는 optic chiasm 부위를 눌러 bitemporal hemianopsia를 일으킵니다. bitemporal hemianopsia를 일으키는 원인이 pituitary adenoma인 것은 매우 중요하기 때 문에 자주 시험문제로 출제되고 있으니 꼭 기



서 나타날 수 있는 시야 장애 중 가장 흔한 것은?



억하도록 합시다. Harrison 2ᄋ:만，pp. 2670~ 2671



1) 양안 시각 상실(blindness, both eyes) 2) 우안 동측 반맹 (Rt. homonymous hemianopsia) 3) 좌안 동측 반맹(Lt. homonymous hemianopsia) 4) 양 이측 반맹 (bitemporal hemianopsia) 5) 황반 보존성 동측 반맹(macular sparing homonymous hemianopsia)



03



ra



43세 남자 환자가 시야 결손을 호소하였다. 초I근 전신무력감과 성욕감 퇴 외에는 다른 증상은 없었다. 신체검진 상 bitemporal hemianopsia 가 관찰되었다. 옳은 것은?



1) 양쪽 시신경염이 가장 가능성 높은 원인이다. 2) 시력이 심하게 감소되었다. 3) 간접 대광 반사의 이상이 있다. 4) 시신경 교차(optic chiasm) 부근의 병변이 예상된다. 5) 후두엽의 병변이 원인이다.



©ANSWER



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o ᅳᅳ



01.① 02.④ 03.④



0 3 Optic chiasm이 눌릴 경우 양관자측반맹 (bitemporal hemianopsia) 이 유발됩니다. Harrison 2Q만，pp. 2670~ 2671



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뇌하수犬 균



Explanation



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________________________



고프로락틴혈증 (Hyperprolactinem ia) #



2019년에 약물에 의한 고프로락헌혈증을 묻는 문제가 출처!되었습니다. 2018^ 에도 고프로락헌혈증의 치료를 묻는 문제가 출제도J어, 도파c!i이 프로락턴 분비에 어^



작용을 하는지와, 프로락턴 분UI와



대표적 약물



들은 기억dH두시면 도P4(습니다ᅵ 정신과에서도 항정人요병약제 부분에서 비숫6J: 내용이 나옵니다. 傘 2 00 이상으로 p ro la c tin 이 ᆻ츠승하는 경우 p r 이a ctin o m a 를 그择 * ™



의심협니다ᅵ



2 0 ~ 2 0 0 시이의 m ild ~ m o d e ra te h yp e rp ro la ctin e m ia 에서는 약물과 0tjA i, 도파 HI 저하, p ro la c tin -s e c re tin g m icroadenom a, n o n fu n ctio n in g adenom a 등 다 0(때 : 원0그을 ᅳ 1방7ᅧ해야 업니다ᅵ



원인 1) 생리적인 반응 (1) 임신, 수유 (2) 수면 (3) 스트레스 (4) 흉벽 자극 및 외상 : 흉부 수술，대상포진 등 2) 시상하부 —뇌하수체 접합부(Stalk) 손상 (1) 종양 : Craniopharyngioma 둥 (2) Empty sella (3) Rathke's cyst (4) 방사선 치료 (5) 외부의 충격 및 수술 傘 특o i d n ii 도 다른 y d i ■수 처 | 진 호 르 본 과 월리 도파만에 의해 분비가 억 ?레평니다. 다른 호르몬들은 시상하 부 호르온에 의해 분비가 자극되지요. 그래서 p itu ita ry s ta lk 이 손성:되면 다른 뇌하수체 호르몬들은 강소하 는데 프로락탕와 분비가 증가형니다 ,



하는 •찻이 특진21탓



d 卜지Ht prolactinoma와



PRLOl 30~100pg/« 정도론만 상술



기억하세요.



3) 뇌하수체에서의 과분비 (1) 프로락틴 분비종양(m/c pituitary hormone hypersecretion syndrome) (2) 말단비대증 傘 일모비대증에서



g h 와' PRL을 'yoi 분비하는 정우도 가능현니다 .



4) 전신질환 (1) 만성 신부전 (2) 갑상샘 기능저하증 (3) ^경 화



O



° ( 17



2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE



내분비 ᄀ 를



傘 Hypothyroidism 매 PRLPI 증가하는 이유는 TRH와 ： i?했이 있어요. hypothyroidism으로 와해 TRH가 증가 t>HM 되면 TRH가 TSH뿐4t 아니라 PRL의 분비도 증가시키는 기능이 9 p l 매문이죠. DJ:성 진부진의 정우



PRL의 clearance가 별어지는 1太과 면원점니다.



5) 약제에 의한 과분비 (1) 도파민 수용체 길항제 ：항정신병약물(chlorpromazine, risperidone), metoclopramide (2) 삼환계 항우울제 : Amitriptyline (3) 선택적세로토닌재흡수억제제 : Huoxetine (4) H 2 길항제 ：Cimetidine, ranitidine (5) 칼슘통로차단제(Calcium channel blockers) : Verapamil (6) 도파민 합성 억제제(Dopamine synthesis inhibitors) : Methyldopa (7) Catecholamine depleters : Reserpine (8) 호르몬 : 에스트로겐，TRH(Thyrotropin-releasing hormone) 傘 직가7a적0d 도파Dd 억제 작용을 하는 약제들이 망습니다.



2. 증상 1) 여성 : 무월경, 젖흐름증，불임 2) 남성 : 성욕감소, 불임



3. 검사 1) 프로락틴 측정 2) 고프로락틴혈증 시 TSH, T4 측정 (R/O 갑상샘기능저하증 )



傘 Dopamine이 국시공부하다 보면 여a 41 나오";II 도J는레 그 it련평 부분을 장행 정리 해봐요.



❖ Dopamine - HF에서 BP 혈어져 있을 때 inotropic agent로 시•용험: 수 있습니다 . - 정상0요에서 GH의 분비를 촉진현니다 (ᄈ 비 대 중 황자에서는 오히a 억제). - acromegaly 환자에서는 GH의 분비를 억제협니다. 一agonist'사 prolactinoma의 알차 치료있니다(Bromocriptine!!). Harrison 20 판，pp. 2674~ 2676



^



뇌하수체 전엽 질환 및 내분비계 조절



獄目혈@ᅳ 프로락틴 분비종양(Prolactinoma)



^



傘



Explanation



일방적으로 p ro la c tin 이 2 0 0 이ᄉ상일 때 ' ^ d n - i i 의심하지만，m icroadenom a(1cm 이하)0요경우 200 이하의 수치로 등장핼: 수



습니다 . 종0和



큰데도 p rd a c tin 분비가 d id i 하다면 p rd a c tin o m a 보다는 n o n fu n ctio n in g



a d e no m a 를 시사하고，치료가 ^라 질 수 앗으으로 주의해야 학니다 .



임상양상 1) 남자 (1) 성욕감퇴，발기부전, 불임 (2 ) 시o H H l，ᄏ ① 남자는 대개 증상이 눈에 띄게 발현되는 것이 아니어서 발견이 주로 늦습니다 . ② 이 때문에 macroadenoma로 오게 되는 경우가 많습니다 .



2) 여자 (1) 무월경，유루증，불임 (2) 시야장애



2. 진단 1) 진단적 접근 (1) 임상양상을 통해 의심 (2) Serum prolactin level 측정(Prolactinoma에서 종양의 크기와 호르몬 수치는 비례) ᅳ 200pg/L를 넘으면 다른 원인보다는 prolactinoma를 강하게 의심 (3) Secondary cause 배제 (4) sella MRI 촬영 2) Sella MRI (1) Prolactin 증가 시 반드시 시행 (2) Pituitary adenoma 의 확진검사 傘 약울 등 이차성 우 d0JPi a調 된 상태에서 p r l > 200(ig/5 이면 prdactinom a라 할 수 있습니다. 하지 4t



microadenoma의 경우 PRL • Sex H.



傘 T h y ro id h o rm one 투여 천에 c o rtis o l 을 면저 투여해야 하는 이유 : ACTH ᄀ휸1템 동방 시 th y ro x in e 을 41 저 투여하면 metab이ismoi 증가하여 성;대적으로 cortis이이 더욱 부족 — adrenal crisis 초래 가능



________________________________________________________________________ cnzi * 노ᅵ하수처|전Cg 호르몬에 U\t>\\



7 ^ \t> H 봅시다 .



1) 호르몬 ^ 다 (1) Prolactinoma —> Prolactin level로 진단 — Bromocriptine (2) Acromegaly — IGF-1, 0G 1T 로 진단 — TSA 2) 호르몬 부족 대표적으로 Sheehan’s syndrome—►Cocktail test로 진단 ᅳ



부족호르몬 보중



(Thyroid H. 보충 전에 Cortisol을 우선보충) Harrison 20 판，pp. 2664 〜 267 ᄋ



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小



1



C - 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



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문제해설



□



16세 여자가 초경이 없어 병원에 왔다. 5년 전 두개인두종으로 수술과 방 人[선 치료를 받았다. 키 155cm, 몸무게 50kg이다. 혈압 100/70mmHg,



- 이



일차성 무월경으로 내원한 환자로 LH, FSH 는 정상 범위 하한에 가까우며, 에스트라디올



맥박 78회/ 분, 호흡 14회/ 분이다. 성성숙도에서 유방과 음모 발달은 태



이 낮은 상태입니다. hypogonadotrophic hypogonadism을 보이고 있으며，다른 노ᅵ하수



너(Tanner) ᅵ기이다. 냄새는 정상적으로 맡고, 지능은 정상이다. 혈액검



체호르몬의 이상은 뚜렷하지 않으므로 저하된 계열에 대해서만 GnRH 자극검사를 하는 것



사 결과는 다음과 같다. 검사는? 유리 T4 1.3ng/dL(참고치，0.8-1.7), 갑상샘자극호르몬 2.9mIU/L(참고 치，0.34~4.25)，황체형성호르몬 2.1mIU/mL( 참고치，2 ~ 12)，난포자극 호르몬 3.6mIU/mL(참고치，3 〜20)，에스트라디올 8pg/mL(짐■ 고치, 10



~200 )，프로락틴 5ng/mL(참고치， 1.9〜25)，인슐린유사성장인자-1 420ng/mL( 참고치，130〜700)，코티솔 8.9pg/dL(참고치，5-25), 부신겉



이 필요하겠습니다. 두경부 방사선 치료의 고 卜 거력이 있으므로 방사선 조사에 의한 가능성 이 의심됩니다. 후각이 정상이므로 전형적인



Kallmann syndrome의 가능성은 떨어질 것 으로 보이며, 성호르몬 축의 이상만 보이고 있으므로 복합뇌하수체자극검사나 인슐린유 도저혈당검人KHT)보다는 GnRH 자극검人卜가 적절합니다.



Harrison 2ᄋ만，p. 2669



질자극호르몬 22pg/mL(참고치, 6~76)



1) 뇌 자기공명영상 2) 복합뇌하수체자극검사 3) 인슐린유도저혈당 검사 4) 프로게스테론 부하검사 5) 생 식샘자극호르몬방출호르몬 자극검 사



瓦 'ᅳ t z r



□



：



34세 여자가 5개월 전부터 심하게 피로하여 왔다. 2년 전 첫 출산을 하 였으며 심한 자궁출혈로 수혈을 받았다. 출산 후 모유가 나오지 않았으 며 1년 전부터 월경이 없었다. 검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 우선 투여할 약제는? 혈 색 소 13.2g/dL ，백 혈 구 8 ， 000/m m 3，혈 액 요 소 질 소 32m g/dL ，크 레 아 티 닌 0.8mg/dL, N a +/K +/CI— 128/4.1/92 meq/L, 유 리 T4 0.64ng/dL (참 고 치 ，0 .8 ~ 1 .7 )，갑 상 생 자 극 호 르 몬 0.98m IU/L( 참 고 치 , 0 .3 4 〜 4.25 )，코 티 솔 2.9ug/dL( 참 고 치 ，5 ~ 25 )，부 신 겉 질 자 극 호 르 몬 4.7pg/m L( 참 고 치 ，6



~ 7 6 )，황 체 형 성 호 르 몬 0.24m IU/m L( 참 고 치 ，2 .0 〜 15.0)



0 2 TSH 정상인데 free T4가 낮으므로 중추성 갑 상샘 저하증이고 ACTH와 코티솔이 모두 낮 0 므무 노ᅵ하수체 전엽의 ACTH 분비 기능 저 하가 원인이 도ᅵ어 코티솔이 부족해진 것으로 볼 수 있습니다. LH도 정상보다 낮고 무월경 이 있는 것으로 보아 뇌하수체 전엽의 gonadotropin 분비도 떨어져 있습니다 첫 출산 시 의 고ᅡ다출혈에 의해 뇌하수체 기능의 저하가 발생한 쉬한 증후군 증례입니다. 부족한 호르몬들을 보충할 때에는 주로 표적 기관에 작용하는 호르몬(코티솔，티록신, 성호 르몬)을 투여하며, 특히 코티솔과 티록신이 함께 부족한 경우에는 코티솔을 먼저 투여해 야 합니다(코티솔 부족 상태에서 티록신을 투



1) L-티록신



2) 성장호르몬



3) 글루코코르티코이;!



4) 에스트로겐



5) 부신겉질호르몬



여할 경우 대사 요구량이 상승하고 코티솔 부 족에 의한 문제가 더 심각해질 수 있습니다.). 따라서 답은 3 번입니다. Harrison 20^ , pp. 2666~ 2667



노I하수체 전엽 질환 및 내분비계 조절 警



03 ~



문제해설



□



있= = 스



54 세 여자가 하루 전부터 시작된 심한 두통과 욕지기가 있어 응급실에



0 3 뇌하수체 샘종이 심해져서 뇌하수체 기능저하 증이 온 환자입니다. 뇌하수체 기능저하증에



왔다. 2 년 전에 노ᅵ하수체샘종을 진단 받았으나 치료는 받지 않았다고 하



서는 항상 코티졸(히드로코티손)부터 투여한



였다. 혈압 90/55mmHg，맥박 112회/ 분，호흡 30 회/ 분，체온 36.2도였



다는 사실을 알고 있으면 풀 수 있는 문제입 니다. 뇌하수체 기능저하증에서 어떤 호르몬



다. 혈액검사 결과는 dl음과 같았다. 가장 먼저 투여할 약제는? 혈색소 12.5g/dL, 백혈구 7,000/mm3，혈액요소질소 28mg/dL, 크레아티 닌 1.3mg/dL, 포도당 72mg/dL, Na+/K+/CT 128/3.4/91 meq/L, 아스파



을 먼저 투여해야 하는지에 대해서 잘 알아두 시기 바랍니다. Harrison 20판，pp. 2666~ 2667



르테 이트아미 노전 달효소 32U/L，알라닌 아미노전 달효소 38U/L 1)



L-티록신



3) 히드로코티손



2)



에스트로겐



4) 옥트레오티드



5) 브로모크립틴



04



Q



43세 여자가 구역이 심해서 병원에 내원하였다. 13년 전 출산하다가 심



0 4 이 문제는 산부인과 출혈 병력을 가진 전형적



한 자궁출혈로 으I식을 잃은 적이 있다. 그 후 월경 없고 모유수유는 하



있습니다. Sheehan으로 인한 노|하수체 기능 저하증에서 가장 먼저 보충해 주어야 할 것은



지 못했다. 3일 전 갑상샘 저하증으로 병원에서 진단받은 후 L-thyroxine 복용을 시직하였고 BP 90/60이었다. 치료로 옳은 것은?



인 Sheehan’s syndrome의 모습을 보여주고



스테로이드 호르몬입니다. 한편 이 환자는 Sheehan이 base로 깔린 상태 에서 갑상샘 호르몬을 투여하여 adrenal crisis



1) L -티록신



2) 3% 식염수



3) 포도당



4) 칼륨



의 임상상도 보이고 있습니다. 이런 경우에도 역시 steroid hormone의 투여와 N/S + D5W 가 필요합니다. Harrison 20판，pp. 2665~ 2667



5) 프레드니손



05



Q



22세 남자가 심한 전신쇠약감을 주소로 병원에 왔다. 식욕이 감소되어 3개월 동안 체중이 4kg 감소하였고，성욕도 감소하였다. 1년 전 군복무



0 5 갑상샘 호르몬이 감소했는데도 갑상샘 자극 호르몬이 상승하지 않았습니다. secondary hypothyroidism입니다. 또한 성욕감퇴 전신



중 출혈열콩팥증후군(HFRS)으로 치료를 받은 적이 있었다. 키 174cm，



쇠약감은 sex hormone이나 corticosteroid의



체중 64kg，혈압 110/80mmHg이었다. 혈액검人P 결고I는 다음과 같았



전반적인 감소를 시사하고 있습니다. 출혈열 콩팥증후군의 병력도 hypopituitarism의 가



다. 진단을 위해 필요한 검>나는? 혈색소 11.0g/dL，공복혈당 70mg/dL, 혈액요소질소 20.0mg/dL, 크레아 티닌 1.8mg/dL，Na+ 122meq/L, K+ 4.2meq/L, 유리 T4 0.68ng/dL(참고 치，0.89〜1.78), 갑상샘자극호르몬 1.05mIU/L( 참고치, 0.34〜4.25) 1)



복합뇌하수체자극검사



3) 알도스테론/레닌 비



2)



능성을 뒷받침합니다. Hypopituitarism이 의심될 때는 cocktail stimulation test로 진단할 수 있으며 이 중에 서 단일 호르몬 자극 검사로는 insulin indu­ ced hypoglycemia test가 가장 적절합니다. Harrison 2Q만，p. 2666



혈청 역 T3



4) 경구당부하 검사



5) 24 시간 소변 유리코티솔



o



o



&



c



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



7 #



rz 06



Q«(



30세 여자가 2일 전 발생한 심한 두통으로 병원에 왔다. 3주 전 질식분 만하였으며，당시 자궁 출혈이 심하였다. 혈압 112/72mmHg, 맥박 90 호 ᅵ / 분，체온 37.1 도였고, 시야 검 人 정 상 이 었 다 . 혈액검사 결괴는 다 음과 같았다. 자기공명영상촬영에서 안장 부위에 출혈과 3.3cm 크기의



--------------------- cA> 0 6 심한두통의 증상과 안장부위의 급성 출혈 소 견은 Pituitray apoplexy를 시사합니다. 모든 환자에서 glucocorticoid를 투여하는 것 이 원칙이며 urgent surgical decompression 을 시도할 수 있습니다. Harrison 2 0 만，p. 2665



덩이가 관찰되었고 정상 노ᅵ하수체는 오른쪽으로 밀려 있었다. 치료는? 포도당 SQmg/dU Na+ 134meq/L, K+ 4.1neq/L, 혈액요소질소 16.3mg/dU 크레아티닌 0.9mg/dL



1) 옥시토신



2) 글루코코르티코이드



3) 소마토스타틴 유사체



4) 비스테로이드소염제



5) 레보도파



07



Q



65세 여자가 교통사고 후 검사한 MRI에서 이상이 발견되어 왔다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는? 갑상샘 자극호르몬 정상，프로락틴 정상，에스트라디올 정상，코르티 솔 3(5~25), 유리 T4 0.3(0.8〜2.7)，황체형성호르몬 2(18〜153)，난포 자극호르몬 0.3(0.5〜17)



1) 시야검사



2) 인슐린유사성장인지나는?



후천적인 병변으로 인한 뇌하수체기능저히증 이 가장 가능성이 높고 중심성 생식샘기능저 하증의 경우 sella MRI를 시행합니다. Harrison 2Q만，p. 2669



LH 1.2ng/dL(참고치，2 〜12)，FSH 0.8IU/L(참고치，1〜12)，testosterone 100ng/dL( 참고치，270〜1， 070) 1) 후각을 측정한다.



2) 정액 검사를 시행한다.



3) 염색체 검사한다.



4) 고환 초음파 검사를 한다.



뇌하수체 전엽 질환 및 내분비계 조절



5) Sella MRI를 촬영한다.



r ------



10



□



멋



후 젖이 나오지 않았고，월경이 돌아오지 않았다. 양쪽 겨드랑이 털이 관찰



막내를 출산 한 아후에 젖이 L[오지 않Il(prolactin 저하 의심)，월경이 돌아오지 않으며(FSH LH 저하 으ᅵ심) 濟 겨드랑0 1털0 1관찰 도|지 않 으면(ACTH 저하 으ᅵ심) Sheehan syndrome을



되지 않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 먼저 人 除 H야할 호르몬은?



생각해볼 수 았습니다. TSH는 정상이지만 유리 T4가 낮으□로 노ᅵ하



68세 여자가 2개월 전부터 쉽게 피곤해지고，힘이 없어 병원에 왔다. 최근 농사일을 무리하게 한 후 회복이 안 된다고 하였다. 30년 전 막내 출 산



Na+ 126meq/L, K+ 3.8meq/L, Q —88meq/L, 부신겉질자극호르몬 10.8pg /mL(참고치，6 〜76), 코티솔 1.08|ig/dL(참고치，5 〜25), 갑상샘자극호 르몬 L85mIU/L(참고치，0.34-4.25), 유리 T4 0/73ng/dL(참고치，0.8〜



1.7)，난포자극호르몬 1.2U/L(참고치，18〜153) 1) 레보티록신



2) 플루드로코티손



3) 성장호르몬



4) 프로락틴



5) 글루코코르티코이드



10



수체 병변을 의심할 수 았습니다. 유리 T4가 낮 으면 TSH가 상승해야 하는데 노I하수체에 병변 으로 싱승을 못하고 있는 것입니다. ACIH 역시 마찬가자로 해석하면 됩니다. 코티 솔이 낮은데도 불구하고 ACTH가 상승하지 못 하고 았습니다. 이렇게 여러 뇌하수체 전엽 호 르몬이 결핍된 경우 표적 장기 호르몬을 줍니 다. hydrocortisone 一 thyroid hormone —>



estrogen / progesterone 순서로 주어야 합니 다. 따라서 5 번이 답입니다. Schrager S, Sabo L(20이). "Sheehan syndrome' a rare complication of postpartum hemorrhage"



©ANSWER



01 .⑤ 02 .③ 03.(D 04 .⑤ 05.© 06.(D 07 .④ 08 .② 09 .⑤ 10.⑤



O O



뇌하수체 후엽 질환 작면과 마찬가지로 2이9 ^에 도 요붕증의 - y 열진단을 묻는 문저n ᅡ출제되었습니다. ~y의 매에는 에7a 의 접근 쟁법으로 배우시는 정 우도 있으니 여 의 ~y>절진1코의 접근 uc f0 도 앨:아 두시고，비 적 i 진단 호름에 d^ i 출제되%으으로 이에 D^ ii 공부하시면 되'7次습니다. 대략적으로 A[)H 의 과다인 SIADH(SIAD)와 l ^ d



요붕증( 이)을 ᅣ알아두시^



도厂겠습니다. SIADH는



의 hyponatremia, 종0궁의



paraneoplastic syndrom e 에서도 다시 면급평니다.



Explanation



항이k 호르몬 부적절 분비 증후군(Syndrome of



Inappropriate Antidiuretic Hormone, SIADH)



♦ Euvolemic hyponatremia일 ech 꼭 의 심해야 하는 진% ᄋ홈니다. euvolemic hyponatremia가 9!음에도 Uosm> Posm°J.Ql th y ro id /a d re n a l in s u ffic ie n c y 등의 이차적 우크면이



으면 진1균형: 수 9Jk습니다 . 치료는 w a te r



re s tric tio n 이고, 의식저하 등 성경학적 이성이 9JL어서 mi•른 교정이 필요하면 h yp e rto n ic sa lin e 이 치료가 ♦



성정의 h yp o na tre m ia 파트와 '같이 공부하시기 바협니다 . 구체적면 수치가 9 H 과거의 진단 기준에서 ^라 꼈 습니다 .



1. 정의 생리적인 심투성 및 비삼투성 자극이 없음에도 불구하고 항이뇨호르몬{ADH)이 지속적으로 증가되어 있으며 부종이 없이 저나트륨혈증이 동반된 경우 傘



항이뇨호르몬 (ADH)



- collecting duct에서 aquaporin—2를 않어서 수분 m备수를 증가시첨 - ADH 증가 : hyponatremia / ADH 표1! : DI



2. 원인 1) 종양에 의한 부종양증후군{paraneoplastic syndrome) (1) 폐암(m/c} : 특히 small cell lung cancel•에서 많다. (2) 기타 : 흉선종 , 췌장암 , 난소암 등이 있다.



2) 폐렴 3) 중추신경계 이상 4) 약물 : desmopressin, SSRI, MAOI, TC A, oxytocin, vincristine, carbamazepine, nicotine 5)



기타 수많은 원인들이 SIADH를 일으킨다.



c-



3.



—



—



후엽 질환



진단기준 ♦



SIADH 의 진1코은 기본적으로 병력과 신w n a 진 및 점사소' 53•에 입각한 해제진단으로 이 H 어지는HI, 저나트륨혈증



이 91는데도 부종이 (표고 소면의 상투94이 높은 것이 큰 줄기있니다 저나트륨열증이 있으면 부족한 나트륨을 보충하고자 소면에서 나트륨의 재흡수가 일어나고 이로 면해 소변의 상투o^oi 줄어드는 ^이 일반적인 생리학 적 현상입니다. 그러나 ADH 가 과도하게 분비되면 물의 재홈수가 현제잇 늘어나고 이면 ^ 2 」 학적 기전이 적할 dl 일어1날 수가 说게 평니다.



1) Euvolenaic Hyponatremia(No edema) 2) 혈장 삼투압 저하 3) 심질환，간질환 , 갑상샘 기능저古동，저코르티솔혈증, 신부전이 없어야 함 4) 요삼투압> 혈장삼투압 5) 혈장 AVP은 Posm 에 비해 부적절하게 상승



4.



증상 1) 수일 이상에 걸친 hyponatremia는 증상을 일으키지 않음 2) 급격한 hyponatremia는 water intoxication을 일으켜 headache, confusion, A/N/V 일으킬 수 있음 傘



5.



부종，기명성 저혈와，필수 등은 없다(euv이emic status 라는 ^을 기억해두세요!).



치료 1) 원인질환 치료 2) 대증 치료 (1) Water restriction.으■로 치료됨 (2) H ypertonic saline(3%) : acute cerebral edema로 severe Sx .(의식 ^ 실) 생긴 경우 사용 ᅳ rapid correction 금기 ! central pontine myelinolysis가 발생할 수 있다. ᅳ Na 농도가 12mmol/L 증가하거나 130mmol/L가 되면 중단



(3) AVP antagonist : Conivaptan 3)



Chronic SIADH : Water restriction, oral V2 antagonist(tolvaptan), demeclocycline, fludrocortisone



傘 진'경학적 증



91으면 hypertonic saline, 아니면 수분 제한(혹은



A V P a n ta g c M iis t) 。 』니다 .



참고로 demeclocycline은 콩1i 기원 요붕증을 일으및 수 있는데, 요붕증을 일으위서 SIADH를 치료한다고 기억 하세요 Harrison 2Q만, pp. 2689~ 2692



뺘



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



01



문제해설



72세 남자가 전신쇠약감으로 내원하였다. 30갑 . 년의 흡연자로 1년 전부 터 폐암으로 진단받고 향임회학요법을 받는 중이었다. 혈압 118/72mmHg,



이



----------------------cA)



폐암으로 항암치료를 받고있는 환자로 Euvolemic hyponatremia 소견을 보이며, 소변



맥박 84회/ 분이었다. 부종은 없었고 의식은 명료하였으며, 피부 긴장도



삼투압이 혈장 삼투압에 비해 상당히 높은 것 으로 SIADH임을 알 수 있습니다. SIADH가



는 정상이었다. 검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 치료는?



는 것을 알면 impression을 잡기 어렵지 않습



• 혈액 : 혈액요소질:크레아티닌 Km9mg/dU Na+/K+ 129/3.3rreq/L 삼투압 26QmOsm/kg H20



SCLC로 인한 paraneoplastic syndrome이라 니다. 현재 원인질환은 치료 중에 있으며，의 식이 명료하므로 수분 섭취를 제한해볼 수 있 습니다. Harrison 20 판，pp. 2690~ 2692



. 소변 : Na+ 50meq/L, 삼투압 470m0sm/kg H20 1) 고단백질식사



2) 0.9% 식염수



3) 수분섭취제한



4) 티아지드(thiazide)



5) 3% 식염수



02



□



67세 남자가 의식이 없어져 응급실에 호송되었다. 3개월 전부터 기침을



0 2 소세포폐암 환자에서 발생한 SIADH입니다.



하여 인근 병원에서 폐에 덩이가 있다는 소리를 들었다. 45갑 . 년의 흡



SIADH는 종양으로부터 ADH가 부적절하게 분비되어 euvolemic hyponatremia 소견을



연자이고, 2일 전부터 쇠약감이 있었으며, 4 〜 5시간 전부터 서서히 의



보이게 됩니다. 의식이 없는 severe neurologic symptom을



식이 저하되었다. 처치는?



보이므로 3% 식염수를 주사합니다. Harrison 20;만，pp. 2690~ 2692



• 혈 압 : 100/70mmHg • 혈액검사 : 혈당 85mg/dL，Na/K 106/3.8mEq/L, HCOT 21mEq/L 오스몰농도 220m0sm/kg



• 소변검사 : Na 47mEq/L, 오스몰농도 315mOsm/kg 1) 히드로코티손 주사



2 ) 바소프레신 피하주사



3) 0.9% 식염수 주사



4) 3% 식염수 주사



5) 도파민 주사



© answ er



01 .③ 02 .④



w



:



뇌하수체 후엽 질환



.誉



Explanation



^



확I



요붕증(Diabetes



Insipidus,



이)



요붕증의 진단적 정근이 최근에 수정되있는데, 2019변에 비전



♦



에 맞추어 문?;바가 나% 으므로, 이에 앉게 알아



두시면 평니 다. 이^ 7가지는 우크밀다음증과 요붕증을 멸'개의 진환으로 생각했으나 요붕증을 일으귀는 하나의 원 q i 으로 원말다음증을 제시하고 91으B1, 이진까지 정조되면 수분제6소관사보다는 plasma AVP, brain



를



MRI



사



진1난에 주로 활용^ 니다. 치료는 우 d 밀;다음증은 수분제한, C 이는 DDAVP, N이는 thiazide 등의 대증W 료



가 기 본이 되'했 습니다 ᅵ 2018년까지는 수 분 제 사 1 과를 바평으로 진1난을 붐는 문제가 나왔고, 교수님들■께서 이 ^의 정근 방^대로



♦



설명하시는 정우도 앗으므로 수분？ ^ r a 사를 활용한 방 t 진단도 조ᅡ략* ™ 않아두시면 종^ 습니다.



1. 분류, 원인 1) 원발다음증{Primary polydipsia) : 수분섭취 증가가 일차적 원인，그 결과 AYP 감소가 나타남 2) 중추성 요붕증 (Pituitary DI, Central Dl) : 뇌하수체 후엽의 AVP 분비능 감소가 원인 3) 콩팥기원 요정증 (Nephrogenic DI) : AVP 분비는 문제가 없으나 신장에서의 작용이 감소 4) 임신성 요붕증(Gestational DI) : 태반 생성 효소에 의해 AVP 의 분해가 증가하여 발생 acquired



중추성 요붕증 (CDI)



congenital genetic



임신성 요붕증



acq 니ired



콩팥기원 ^ 붕증



acq 니ired



head trauma, neoplasm, granuloma, infection, inflammation, vascular ds.，chemical toxin septᄋ-ᄋptic dysplasia, midline craniofacial defect, holoprosencephaly hypogenesis, ectopia of pituitary AVP-neurophysin gene related(AD), XR(Xq28) 2 ，3 삼분기 drug(Li. demeclocycline etc), Metabolic,



니rinary



obstmction, vase 니lar, neoplasm,



granuloma



(NDI) genetic



원발다음증



o



acq 니ired



AVP receptor-2 gene related, AQP2 gene related psychogenic (조현병,



강박장애).



dips ᄋgenic, iatrogenic



이 ᄉ j o t 人h 口



o o o



Polyuria, polydipsia, excessive thirst 傘 평뇨와 임성향상이 유사협니다 . 따라서 요붕증이 의심틸 매 평뇨병을 항께 생 74 해야 입니다 .



3. 진단 및 원인 감별 1)



요붕증의 확진 : 수분을 제한하지 않고 시행한 24 시간 소변 검사를 통해 확진



24시간 소변량 > 5 0m U k g& U osm OOOmOsmol/L ᅳ 요붕증 확진(해리슨에는 40mL/kg)



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



2) Plasma AVP 검사 : 요붕증 진단 후, 원인의 감별진단을 위해 활용** (1) 수분 제한하지 않고 시행 (2) AVP > 1 pg/mL ᅳ*• Nephrogenic DI 진단 (3) AVP < 1 pg/mL —»• central 이 와 primary polydipsia의 감별을 위해 Brain MRI 촬영 3) Brain MRI* (1) Posterior pituitary bright spot : 정상인에서 T1 강조 MRI의 midsagittal 사진에서 보이는 고강도 신호 구조 .，AVP 분비능 감소 시 신호가 작아짐



(2) Pituitary bright spot이 있을 경우 : AVP 분비능 정상 — Primary polydipsia로 진단 (3) Pituitary bright spot이 없을 경우 : AVP 분비능 감소 —*• Central 이로 진단 (4) Idiopathic cental DI 외에 central DI를 일으킬 수 있는 많은 두개 내 원인을 brain MRI로 감별 할 수 있음



(죄■) Bright sp o t이 보이는 정상 소견(화살촉)，(우) Bright sp o t이 사라진 소견



4) 수분제한검사(Water deprivation test) : 요붕증의 감별진단을 위해 활용(과거 기준) water deprivation 하여서 체중이 5% 감소하거나 또는 Posm 이 upper limit of normal에 도달할 때 , Uosm 이 300(specific gravity >1.020) 이상으로 상승하는지를 확인 (1) Uosm 300 이상으로 상승 : 원발다음증, partial central DI, partial nephrogenic DI 의심 (2) Uosm 300 이하로 유지 : Complete CDI, complete NDI 의심 5) 데스모프레신 투여 검사 : CDI(중추성 요붕증}과 N DI11 청니다. 따라서 collecting tubule 에 ADH 가 작용하지 ■못하더라도 소연명이 줄어들



가ii 되는 것입니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 2685~ 2688



o



o



51



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



01



문제해설



□



30세 여자가 소변을 많이 본다며 병원에 왔다. 1일 소변량은 7리터 정도 이고 갈증이 심하다고 한다. 키는 165cm, 몸무게는 52kg이다. 검사 결 과는 다음과 같다. 안장 자기공명영상(T1-증강영상) 人h진이다. 진단은? . 혈액 : 포도당 SQmg/dU 크레 아티닌 O.Smg/dL^ Na+/K + 134/3.7meq/L, 혈장 삼투질농도 280m0smol/kg H20 (참고치, 275~295)，혈장 항이



01



----------------------cA)



다뇨로 내원한 환자로，혈장 삼투질농도는 정 상이고 AVP는 낮습니다. 따라서 일차성다음 증과 중추요붕증의 감별이 필요하며 sella MRI에서 노|하수체 후엽이 bright spot으로 잘 보이고 있으므로 일차성다음증이 가장 적 절합니다. Harrison 20 만, pp. 2686~ 2687



뇨호르몬 0.3pg/mL(참고치, 0.5-2.0)



• 소변 : 비증 1.003，소변 삼투질농도 110mᄋsmol/kg H20



1) 정상



2) 일차다음증



3) 중추요붕증



4) 콩팥기원요붕증



5)



항이뇨호르몬부적 절분비증후군



02



Q



28세 남자가 3개월 전부터 소변을 자주 봐서 내원하였다. 자는 동안에 도 1 〜 2회 소변을 보기 위해 깼고, 입이 말라 물을 5L 마셨다고 하였다. 잔뇨감이나 배뇨통은 없었다. 당뇨병의 가족력이 있었다. 키 175cm，체 중 68kg，혈압 115/85mmHg, 체온 367도였다. 혀와 입안 점막은 말 라 있었다. 공복 혈액검사는 다음과 같았다. 검사는? 포도당 104mg/dL，HbAlc 5.2%, Na+/K +/Cl~ 140/3.9/104meq/L



1) 75g —경구포도당부하검 사



2) 혈장 오스몰농도



3)



소변 나트륨



4) 소변 오스몰농도



5)



혈장 항이뇨호르몬



0 2 다§ 과 다！ 따 야간뇨 증상이있는 환자로배뇨증 싱이 없고 당수치 및 전해질 수치가 정상아므로 일차성 다음증 및 요붕증을 의심해볼 수 았습니 다. 진단을 위해 가장 먼저 소변 오스몰 농도를 측정해야 합니다. 만약 소변량 >50mL/kg/day 이고 Uosm 1 0 인 경우 대개 치료가 권고됨(TSH 의 갑상샘자극을 막기 위해 ) (2) TSH < 1 0 이더라도，다음의 경우 대개 치료함 - 임신 예정 or 임신 중 , anti TPO Ab 양성, 심장질환자，갑상샘저하의 증상이 있는 경우 傘 행리하지■면 , anti TPO A b ( - ) 이1면서 TSH < 1 0 ° ii 증성이 없는 s u b c lin ic a l h yp o th y ro id is m 환자는 annual th y ro id fu n ctio n fo llo w up 해도 부 0 90% ), anti-Tg Ab, anti-TSH-R Ab(10~20%) 3) T 4, T 3, TSH 정상(euthyroid) : 대부분 — T4, T3 j , TSH | (hypothyroidism) : 말기 4) 갑상샘 scan : irregular u p tak e (진단에 도옴 안 됨 )(조음파에서도 불규칙한 소견，마찬가지로 진단 에 필수적이지 않음)



5) biopsy : lymphocyte 침윤



갑상샘 질환



:



4. 치료 1) Clinical hypothyroidism : levothyroxine(위산도에 흡수 영향 받으므로 공복 상태에서 복용 ) 2) TSH 조절 ᅵ목표 : 가능하면 정상범위 안에서 절반 이하로 , 즉 정상범위가 0.34 〜 4.25mIU/L 라면 0.34 - 2 . 125mIU/L 사이로 조절 . 과도하게 투여하는 것을 주의해야 하며 주기적으로 따 와 TSH 를 측정



3) 200|ag/d 이상 levothyroxine 복용하는데도 TSH 가 높으면 poor adherence 의심 4) 임신기간에 euthyroid 유지가 중요(종종 증량이 필요 ) 5) Subclinical hypothyroidism : TSH 가 lOmlU/L 이상이거나 임신을 원하면 levothyroxine



점액부종혼수(M yxedem a



coma)



유발인자 1) 장기간 치료하지 않은 hypothyroidism 노인 환자에서 호발 2) 유발인자 : 추위 노출，약물( 진정제，마취제，항우울제) ，폐렴, CHF, MI, 위장관출혈, CVA, 패혈증



2.



이시V 나



口 C5 O



1) 의식혼미，의식장애，혼수 , 경련 2) 저체온 : 예후 관련 중요 3) 혈압 i ，심 박 수 1 4) 호흡수 | ，hypoventilation & 중추 반응의 둔화 一 respiratory acidosis 5) dilutional hyponatremia & hypoglycemia 傘 adrenal crisis와 임상상이 비슷한데，갑상샘 관련 과거력과 저체온이 보다 뚜렷하게 주어집니다 .



3. 치료 1) T 4(levothyroxine) ± liothyronine(T3) IV 2) 체온 < 3 0 oC ：External warming 3) hydrocortisone IV (심 한 갑상샘저하 시 impaired adrenal reserve) 4) 필요한 경우 mechanical ventilation, hypertonic saline, IV glucose 5) 유발인자 제거 (eg. 감염의 경우 항생제) Harrison 2ᄋ판，pp. 2698~ 2703



t



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



문제해설 0



1



•



L



62세 남자가 6개월 전부터 몸무게가 7kg 늘어서 병원에 왔다. 추위를 자주 느낀다고 한다. 6년 전 두경부암으로 방사선 치료를 받았다. 혈압 150/90mmHg, 맥박 62회/ 분，호흡 16회/ 분，체온 36.40C이다. 갑상샘 은 만져지지 않으며，얼굴이 붓고 전신 피부가 거칠게 만져진다. 혈액검



— ------------------------------- cA,



01 체중 증가, 추위불내성，부종 및 거친 피부 등은 갑상선저하증의 전형적인 소견으로, 두 경부 방사선 치료의 과거력 역시 이를 시사 합니다. 따라서 L-thyroxine이 가장 적절하 겠습니다.



Harrison 2Q만，pp.2701~2703



人 卜결과는 디음과 같다. 치료는?



Na+/K+/Cr 132/4.5/108meq/L, T3 42ng/dL(참고치，77〜135)，유리 T4 0.39ng/dL(참고치, 0.8〜1.7)， 갑상샘자극호르몬 89.5mIU/L( 참고치， 0.34〜4.25) 1) 저염식



2) 루^ ^ 액



3) 푸로세미드



4) 레보티록신



5) 글루코코르티코이드



^ 5 ^ ______________________________________________ 22세 남자가 2개월 전부터 피로하다며 병원에 왔다. 3년 전 그레이브 스병으로 방人^성 요오드 치료를 받았다. 2년 전부터 레보티록신 50ug을 날마다 복용 중이다. 약은 매일 잘 복용 했다고 한다. 역류식도염으로 양 성자펌프억제제를 2일 전까지 8주간 복용 완료하였다고 한다. 혈액검사 포도당 78mg/dL，크레아티닌 1.2mg/dL，Na+/K+ 137/4.2meq/L



2개월 전



1일 전



유리 T4(참고치，0.89〜1.78ng/dL)



1.43



0.88



T3(참고치，77~135ng/dL)



115



85



갑상샘자극호르몬(참고치，0.34〜4.25 mIU/L)



2.8



7.5



레보티록신 증량



3) 리오티로닌(T3) 추가 5) 리오티로닌(T3)으로 변경



66



o



으



감소할 수 있습니다. 현재 PPI 복용은 완료하 였고, PPI 복용 전의 갑상선기능검人[에서는 정상 갑상선 상태로 유지되고 있었으므로，원 래 용량을 유지하면 되겠습니다.



결고1는 다음과 같다. 치료는?



1)



0 2 갑상선저하증의 치료로 레보티록신을 복용할 때 주의사항에 대한 문제입니다. PPI를 복용 하여 위 pH가 증가하면 레보티록신의 흡수가



2) 레보티록신 감량 4) 레보티록신 용량 유지



Harrison 20 만，p. 2702



크:상n



r



03



□



37세 여자가 1개월 전부터 목 앞쪽이 붓는 것 같아 왔다. 2주 전부터는



문제해설



---------------------- cA d



0 3 갑상샘중독증의 전형적인 증상과 함께, 유리



가슴이 두근거리면서 이전보다 땀이 많이 났다. 3개월 전 출산하였고 현



T4가 상승해 있으므로 갑상샘중독증은 일단 있습니다. 산후에 생긴 갑상샘중독증에서 가



재 복용 중인 약은 없었다. 혈압 130/78，맥박 110회, 호흡은 분당 12



장 먼저 산후갑상샘염을 생각할 수 있지만, 갑상샘이 전반적으로 커져 있다는 점은 전형



회였다. 목 앞쪽을 만졌을 때 아파하지 않았으며 갑상샘 부분이 전반적 으로 커져 있었고, 특별한 덩이가 만져지지는 않았다. 혈액검人卜 결과는



적이지 않습니다. 갑상샘 스캔에서 섭취가 감 소한 것으로 보아 그레이브스 병도 아닙니다.



다음과 같았다. 진단은?



리델 갑상샘염은 대개 중년 여성에서 나타나 며 갑상샘 기능은 정상인 경우가 많아 가능성



T3 302ng/dL(참고치, 77-135), 유리 T4 3.0ng/dL(참고치, 0.8〜1.7)，갑 상샘 자극호르몬 |워져서 o jo 온이 을라가 in 되고 이에 따라 시시요정병증 이나 EOM^ci0 们ᅡ 나타닐 수 있습니다 . 드물게 그 a ᅵ이브스병 외에 하시모토 심성생영 등 7於 현 체 를 지는 병들에서도 가능협니다 .



2 ) 검사소견



(1) TSH | , T3 | , T4 | (T3 toxicosis는 정상). T,RU



| (TBG 가 거의 포화되기 때문)，free T4 j



(2) RAIU | in thyroid scan (3) Thyroid autoAb( + ) (T) anti TPO antibody : 80% 이상의 환자에서 양성이지만 특이적 소견 아님 ② anti TSH receptor antibody(T B II/ TSI) : 확진에 도움이 되지만 routine 검시는



아님



ᅳ 다른 임상생=상들이 불충분할 때 시행



❖ RAIU은 그 이 브 스 병 의 특진적 소 ^이 없을 매 가장 도움이 되는 점사에요 . 증상 없이 TFT의 이상으로 내우抱 정우에는 섭성생 % ᅡ성 동위원소 스 ^이 도움이 되겠죠 . 스 ^을 보면 나바ᅳ모영으로 d iff u se



high uptake를 보여서 thyroiditis, toxic nodule과 구분할 수 있1당니다­ 방 TSI(Thyroid



Stimulating Immunoglobulin)



- TSH-R 에 대한 자가항체 IgG - cAMP 생산 & iodide uptake | - Graves’ ds. 의 80 〜90% 에서 측정 - 치료 경과 중 그 역가는 감소 - 치료 종료 시 이 항체의 존재 여부가 재발 예측의 지표가 됨 _ 태반통과 : 신생아의 일시적 갑상샘 중독증 ^



anti-TPO A b, a n tith y ro g lo b u lin A b 는 H ashim oto 에서도 밀;'7크도J는 A b 죠 .



가



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



TSI 는 그 31이브스병을 일으키는 병 0요이고, TBII의 존재는 TSI가 존재하는 정을 ~U접적으로 시사하는 "상0』니다 .



*



따라서 그31이브스병에서는 TBII 를 측정헌니다 . 최근에는 그닝 anti TSH-R A b 로 주어진니다 .



3) 진 단 과 정



Evaluation of thyrotoxicosis a Diffuse goiter, positive TPO antibodies or TRAb, ophthalmopathy, dermᄋpathy b Can be confirmed by radionuclide scan. TSH, thyroid-stimulating hormone



寧



기능항진이 의심되는 환자에서 가장 4 1 ^ 시 ^ ^ 그 a i 이브스병을 확인할 수 있는 점사인 섭상생스 ^



사는 TSH 와 fT40』니다 . 그 a i 이브스병이 의심되면



또는 현^상 생 자극 호르몬 현체 ᅳ S 사를 시 ^하 면 평니다 . 01



만성 ^상 생 비후는 신하심진에서 보는 7X이고 , 유사한 소 ^을 십 상 생 스 ^에 서 확인 가능업니다 .



o ᄋ -



c



3.



그레이브스병의 치료(최근에



갑상샘 질환



1



중요)



1) 항갑상샘제(Antithyroid d ri^ ) (1) 종류 : 프로필티오우라실(Propylthiouracil, PTU ), 메티마졸(Methimazole, MTZ) *



PTU 부작용 매문에 MTZ 를



호하지 0J:, PTU 를 사용해야 하는 정우가 9H으5 로 알아두세요 .



(2) 작용기전 (!) 갑상샘 호르몬의 생산을 억제 © 갑상샘 항체 레벨을 낮춤 ③ PTU는 T4 ᅳ T3 conversion 억제 작용도 있음



(3) 치료평가 : 치료 시작 3 〜4주 후 TFT 와 임상양상 평가(미 가 가장 sensitive) *



TSH le v e l 은 안 정 ^되 는 데 8 주 이상



요행니다 . 초기 치료 반응 평가로는 적칠하지 못해요 .



(4) 최대 관해 : 치료 시작 후 1 8 ~ 2 4 개월. 재발이 흔함 (5) 주요 부작용 : hepatitis(PTU; P T U 시용시 LFT )，cholestasis(MTZ), 무과립구증{agranulocytosis} 목아픔，발열, 입 궤양 등 agranulocytosis 의심 증상 ᅳ 약 끊고 CBC 傘



상생제도 다른 약제들과 실이 밀진 , 두드러기 등의 부작용은 딩면히 91을 수 91어요 . 이턴 부작용 이 오 d i a 위에 91급 6J: 두 가지보다 더 흔하죠ᅵ 하지만 이런 부작용들은 정과를 :!띤알하>1 나 다른 항"7』 상생제로 면7拽



수 9 ! w DJ:, a g ra n u lo c y to s is 가 일농그 경우에는 즉시



상생제를 끊고 아0 11 치료



입을 바꾸어야 dH요( 에 , RAI ab la tio n, 수술 ). *



추가로 a g ra n u lo c y to s is 는 "识다기 발생하므로 ro u tin e CBC m o n ito rin g 이 도용이 양 도J고 치료는 정상생제 중담 , b ro a d -s p e c tru m a n tib io tic s , G-CSF, 다른 치료법 시■용 등이 있습니다 .



2) 베타:차단제 ♦



평진 d i 중요협니다 !! 반드시 기억해두세요 .



- 갑상샘 기능에는 영향이 없고 adrenergic Sx.을 조절하기 위해 사용 -



P ro p ra n d o l 이나 lo n g -a c tin g beta b lo c k e r°d a te no lo l 등이 a d re n e r g ic s x . (두근ᅳh 립 . 발한 , 불안증상 , H i 1객 등)을 조혈하는데 立고I•적0』니다 ,



라 베타차단제도 사용할 수



상생향진증 혹!:자에서 증상이 91으면 a n tith y ro id d ru g ■뿜 이■니



■다는 사실을 명심하세요 !!!



3) 방사성요오드(Radioactive Iodine, RAI) 치료 (1) 적응증 : 초치료 또는 항갑상샘제 치료 후 재발되었을 때，수술 후 재발한 경우 (아전절제술인 경우에도 가능}



(2) 절대적 금기증 : 임신，수유 (3) 부작용 : 깁상샘 기능저하증 4) 수술(Subtotal or near-total thyroidectomy) 전처치로 항갑상샘제와 KI 를 사용 . Thyrotoxic crisis를 피하고 수술 전 갑상샘으로의 혈류를 줄여주 기 위함이며 항갑상샘제를 먼저 투여하고 KI 를 사용



lTb ᅳᅵ



B - 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



❖ L u g 이 용억 설명 0』니다 . KI 를 요■즘은 S S K I(sa tu ra te d s o lu tio n o f KI) 도 않이 사용형니다 .



- Lugol’s solution : potassium iodide와 iodine 수용액 — 적응증 : thyroidectomy 수술 7 〜 10일 전(thyroid vascularity 감소시킴) thyrotoxic crisis(二 thyroid storm) 치료



4. 임신 중 그레이브스병의 치료 傘



임신 8 〜14주에 hCG 증가에 의해 H - P - T a xis 가 억제되어 일시적으로 TSH 가 강소하고 fT4는 증가형니다 .



1) 항갑상샘제는 태반을 통과하므로 태아에서 hypothyroidism 이 발생하지 않도록 용량조절이 필요 2) 1st trimester에는 MTZ 보다는 PTU 를 사용{태 반 통과량이 적음) 3) 이후에는 매 의



간독성 때문에 MTZ로 교체하는 것이 좋음(소아도 M T Z 사용)



4) 그레이브스병에서는 TSI가 태반을 통과하여 fetal or neonatal thyrotoxicosis 발생 가능 5) 수유시에는 PTU, MTZ 모두 사용 가능



실제로 임상에서는 임신 중이 아니면，부작용이 더 적은 MTZ를 주로 사용합니다. 그러다가 임 신을 하게 되면 1st trimester에는 PTU를 사용하는 것이 좋으며，그 이후에는 다시 M IZ 로 변경하 면 됩니다. 두 약제 다 쓸 수 있기 때문에 절대적으로 어느 것을 써야 한다는 것은 아닙니다.



5.



갑상샘중독주기적마비(Thyrotoxic Periodic Paralysis, TPP) 1) 10% of thyrotoxic patients에서 발생 . 아시아 남자에 흔함 2) clinical manifestation은 “hypokalem ic periodic paralysis”와 비슷함 (1) hypokalemia (2) episodic weakness; proximal limb paralysis (3) decrease DTR, cardiac arrhythmia 傘 의심된다면 =할름 점사부터 시 ^ ^ 니다 . HPP 와 TPP 의 임상 행상은 거의 동일현니다 . 다 H i th y ro to x ic o s is 가 확 0vl되는 정우를 TPP 라고 진1단하W ， id io p a th ic HPP 는 h e re d ita ry 하'게 나 다 는



특7강이 9JI습니다 .



3) 치료 (1) beta-blocker : hyperthyroidism cc>rrection하는 데 수 개월 걸리므로 Prapranol이이 우선 (2) acute attack : 심한 경우 KC1 투여(해리슨의 다른 부분에는 별로 도움이 되지 않는다고 함)



78 l o



O



翻 Thyrotoxic storm 시 Aspirin, RI는 금기이고 반드시 PTU —>• KI 순서로 투여합니다 . PTU 는 T4 ᅳ T3를 억제하기 때문에 사 §■하며，KI의



오 드 가 Wolff-Chaikoff 효과로 갑상샘 호르몬



합성을 억제합니다. PTU 를 먼저 써야 H 의 요오드가 갑상샘 호르몬으로 합성되는 것을 막습 니다 . Wolff-Chaikoff 효과란 , iodide 용량을 증가시킬수록 organic iodine 생성이 줄어드는 것입 니다 . 참고로 aspirin은 protein binding에 영향을 주어서 따 ，汀 3를 증가시켜서 잘 쓰지 않고



acetaminophen 이 선호된다고 합니다 . Harrison 2ᄋ만，pp.2703~271 ᄋ



1



문제해설



□



24세 남자가 아침에 자고 일어나니 다리가 마비되었다며 병원에 왔다.



이



젊은 환자에서 고h음，과식 후 다음날 아침에 일시적 하지마비가 있으며, 검사 상에서 다소



전날 친구들과 농구 시합 후 저녁식사 때 술과 음식을 많이 먹었다고 한 다. 지난 4개월 동안 비슷한 증상이 3번 있었으나 저절로 호전되었다.



혈압이 높고 hypokalemia와 목에서 잡음이 들리고 있어 hypokalemic periodic paraly-



가족 중 비슷한 증상을 가진 사람은 없다고 한다. 혈압 138/89mmHg,



sis에서 thyrotoxicosis에 의한 thyrotoxic periodic paralysis가 의심되는 상황입니다.



맥박 118호 ᅵ / 분，호흡 18회/ 분, 체온 37.2 °C이다. 갑상샘이 부드럽게 만



이 경우 마비는 교감신경항진에 으ᅵ한 이차적



져지나 압통은 없고, 목 청진에서 잡음(bmit)이 들린다. 다리 감각은 정



결고K)|므로 베타차단제가 가장 적절합니다. 항갑상선제를 복용하여도 6 〜 8주 후에도 대



상이고 다리 근력 2등급이며, 다리 깊은힘줄반사가 감소되어 있다. 혈액



부분 정상 갑상선 상태로 억제되지 않기 때



검사 결고f는 다음과 같다. 마비 재발을 막기 위한 치료는?



문에，베타차단제가 우선되겠습니다. 참고로, 근력저하，DTR 감소，대칭적 하지마비，빠르



공복 포도당 10Qmg/dL，크레아티닌 0.7mg/dL, Na+/K+/ a — 144/2.4/



109meq/L, Ca++ 8.9mg/dL 1) 메티미졸



2) 베타차단제



3) 레보티록신



4) 스피로놀락톤



고 일시적인 경고[는 대사성 원인을 시사합니 다. 참고로 아세타졸아미드와 스피로노략톤은



idiopathic hypokalemic periodic paralysis 에 쓸 수 있다고 합니다. Harrison 2Q만，p. 2706



5) 아세타졸아미:1



2



B



임신 말기 산모가 Graved disease로 propylthiouracil 치료중이다. TSH는 3.3uU/mL(정상치 0.3〜6uU/mL), fT4는 1.5(정상치 0.8〜2.4) 이었으며, T3는 70(정상치 80〜220ng/dL)이었다. 알맞은 처치는?



1) PTU



중단한다.



3) PTU를 증량한다.



2) 현재 용량 그대로 유지한다. 4)



5) PTU를 Methimazole로 바꾼다 .



갑상샘 호르몬 준다.



0 2 Graves’ disease 치료시 약물용량 증감의 기 준은 fT4 level입니다. 이 환자의 경우 TSH 와 fT4가 정상범위에 있으므로 조절이 잘 되 고 있음을 알 수 있습니다. 丁3가 약간 낮아져 있는데, PTU가 T4 ᅳ T3 전환을 억제하기 때 문입니다. Harrison 20 ： 만, p. 2706



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



r



03



□



28세 남자가 목 앞에서 덩이가 만져져서 왔다. 6개월 전부터 살이 4kg 빠졌고，요즘에 땀이 많아졌다. 덩이는 2.0cm 크기였고 압통은 없었으 며，고정되어 있지 않고 부드럽다. 혈압 140/76mmHg, 맥박 100회/ 분, 호흡 12회/ 분이[h 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 시행할 검사는? 유리 T4 2.5ng/U참고치，0.8〜1.7)，갑상샘자극호르몬 만，p. 2705



5) 혈청 갑상생글로불린



□ 22세 여자가 다리에 힘이 들어가지 않아 새벽에 응급실로 왔다. 전날 과



0 4 양측 다리 근력이 감소하였는데，이전에도 유



음하였으며，3개월 전에도 비슷한 증상이 있었다가 수 시간 후에 좋아졌



人卜한 증상이 있었으며 재발성 경고ᅡ를 보입니 다. 특발주기마비 혹은 갑상샘독성주기마비가



다. 다이어트를 하지도 않았는데 지난 3개월간 체중이 5kg 줄었다. 혈



의심됩니다. 이 환자에서는 체중 감소와 수축 기 고혈압，유리 T4의 증가까지 전형적인 갑



압 150/76mmHg，맥박 98회/ 분，호흡 14회/ 분이다. 신경학적 검사에 서 양 다리 근력이 grade 3으로 측정되었고，감각에는 이상이 없었다. 혈액검사 결고I는 다음과 같았다. 진단은? 혈액요소질소/크레아티닌 14/l.l(mg/dL)，Na+ 137meq/L, K+ 2.8meq/L,



CT 104meq/L, Ca/P 9.2/3.9(mg/dL), 포도당 110mg/dL，HbAlC 6.1%, T3 200ng/dL(참고치，77〜135), 유리 T4 3.5ng/L(참고치，0.8〜1.7), 갑 상샘 자극호르몬 갑상샘 결절 평가



2.



갑상샘 결절의 치료 1) Simple goiter(diffuse nontoxic goiter) : I 결핍 시 보충 , 기관 압박 및 폐쇄 혹은 미용 목적 수술 2) Nontoxic multinodular goiter : 보존적 치료 . T4 suppression은 거의 축소 효과 없음. 수술이 기본적 3) Toxic multinodular goiter : RAI가 일차 치료이나 수술도 가능 4) Hyperfunctioning solitary nodule : RAI가 일차 치료이나 수술도 가능 . 항갑상샘제로 단기치료 5) Benign neoplasm(colloid cyst가 많음. aspiration 가능하나 잘 재발 ) : I 결핍시 I, T4 보충



-p



c-



20 20 년 대비 PACIFIC K M LE



3.



내분비 I #



갑상샘 결절의 악성 위험도 ^■성 결절



양성 결절 갑상생암. MEN 2 의 가족력



m



병력



양성 갑상샘종의 가족력 9 9 « = 결핍지역 거주자 수년간 크기가 일정할 때



이^•적 소견



다^성 결^절 연한 결절



단일결절. 무통성 딱딱한 결절. 표면이 불규칙 성대 마비，압박 증상，경부 림프절 촉지，원격전이, 고정, 유착된 경우 결절이 클 때(> 4 cm ). 새로 발견되거나 크기가 증가



혈청



갑상샘 자가항체 검출



칼시토닌 농도 증가(MTC), thyroglobulin 농도 증가



스캔(123|, " ^ 00 4)



Hot nocye



Cold nodule



파



낭성



고형성 또는 반낭성



세포진 검사



양성



악성 또는 악성이 의심됨



레보티록신 치료



결절 크기의 감소



결절 크기 변화 없음



두경부에 방사선 조사의 결절이 최근 갑자기 커졌을 때 쉰목소리，연하곤란，기도폐색 2ᄋ세 이하 혹은 65세 초과. 남성



^ calcitonin 이 증가되어 있는 경우 MTC룰, Tg 의 농도가 증가되어 있는 경우 PTC, FTC를 으ᅵ심. 乘 thyroid 에서는 오히려 single nodule 이 악성을 시사하는 소견입니다. 위나 대장의polyp 은 많을수록 악성의 가능성이 크고， GB에서는 multiple p이yp 이라 하더라도 쓸개 절제술의 ᅵ x 이 되지는 않죠. 傘 초음파에서의 악성 으|심 소견 : Hypoechoic, microcalcification, irregular, microlobulated margin,solidconsistency, taller than wide(ᄋn transverse view) Harrison 20 판，pp. 271ᄋ〜2714，2717〜 2718



❖ Goiter vs nodule Goiter는그야말로 진체적으로집상생이 비대해진



이고，nodule은튀어나온 부분이 91어서 Ht져지는 가을 않^ 니다. 즉 혈이 여러 ' 가 nᅡ 되1면서 goiter처령 보일 수 9P4N 요. Goiter를 유않형: 수 91는 병들에는 하시모토7 상생^H ashim ᄋto's thyroiditis), 그ai이브스^G rave 's disease), ^ 순'7』상스냄종(simple goiter), 비중독다7! 717於c!성종(nontoxic multinodular goiter), 중독다' S 古생종(toxic multinodular goiter)이



어요.



7|철 을 유1길:형: 수 9JL는 병에는 독성'7|7t(toxic adenoma, hyperfunctioning solitary nodule), ᄋ 온 성종0々benign neoplasm), 행성종0궁과 집상생0M 니다.



성생0^thyroid cancer)이 91습니다. 이중에서 '안상생 기능이



케 Ti-S：



갑상샘 질환



r o T l



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40세 여자가 갑상샘 오른쪽 부위에 덩이가 만져져서 병원에 왔다. 덩이 는 3cm 크기로 단단하고，압통은 없으며 침을 삼킬 때 움직이지 않는다. 갑상샘초음파 사진이다. 혈액검사 결 고 다 음 과 같다. 검人fe ? 유리 T4 1.0ng/dL(참고치, 0.8〜 1.7)，T3 89ng/dL(참고치，77〜 135)，갑 상샘자극호르몬 2.8mIU/L(참고치，0.34-4.25)



1) 99mTc-갑상샘스캔



2) 목 컴퓨터단층촬영



3)



혈청 갑상샘글로불린



4) 목 자기공명영상촬영



5)



덩이 가는바늘흡인세포검사



01



단일 갑상선 결절로^ 크고 단단하며 압통이 없 고 고정되어 있어 갑상선암이 의심됩니다. 갑 상선 기능이 정상 범위이고 초음파 소견 상에 서도 calcificationO | 있고 heterogeneous,



hypoechoic한 불규칙한 결절로 보이고 있으 므로 악성의 가능성을 확인하기 위해 FNAC 를 히는 것이 적절합니다. Harrison 20 판，p. 2712，pp. 2717〜 2718



__________________________________________E T # E 3. 36세 여자가 목에 덩이가 만져진다며 병원에 왔다. 2주 전 감기 몸살을 앓고 나서부터 목 오른쪽에 덩이가 만져지고 목 부위가 아프기 시작했다 고 한다. 혈압 138/86mmHg，맥박 98회/ 분，호흡 14회/ 분，체온 37.5 °C이다. 목에 피부발적은 없었고，덩이는 4cm 정도이고 압통이 있다. 혈액검사 결고h는 다음과 같다. 검人h는? 백혈구 8,510/mm3，적혈구침강속도 100mm/시간(참고치， 50 세 , 원발종양의 크기 >4011^ Hiirthle cell, 혈관 침범



5) 치료 : 전이 유무에 상관없이 수술(유두암과 거의 같은 치료원칙) (1) 수술 : 전이암의 경우 Total thyroidectomy와 함께 침범된 림프절 절제 — 여포암은 수술 이전에는 진단이 되지 않기 때문에 한쪽 lobe를 떼고 병리결과를 본 후 다시 한쪽 lobe를 마저 떼는 2 stage operation을 할 수도 있음 傘 비참습성 여포0C tc료 경우 lobectomy와 isthmusectomy로 끝1낼 수도 91다고도 형니다.



(2) 131I Tx(postop.) (3) Postop. TSH suppression therapy



3. 속질암(Medullary



thyroid ca.)



1) 가족형과 산발형 (80 % )이 있으며 가족형 인 경우 MEN 2A, MEN 2B, familiaUVlTC(다른 MEN 특 징은 없음〉 의 세 가지 2) RET oncogene과 관련 —►조기에 prophylactic thyroidectomy 시행 3) parafollicular C cell origin — 잔존 종양 또는 재발의 지표로 혈청 칼시토닌이 중요 4) Lymphatic spread 흔하다 . 말기에는 hematogenous spread도 한다 . 5) Radioiodine에 반응하지 않음 6) 치료 : surgery(total thyroidectomy with central neck dissection), Advanced stage에서는 방사선 및 항암화학요법이 palliation을 위해 사용될 수 있다.



4. 역형성암(Anaplastic



ca.)



1) 매우 분화가 나쁘며 침습적 2) 진단 6 개월 이내에 대부분 사망(예후 가장 나쁨) 3) 증상 : 1〜 3 개월 내에 급격히 자라는 경부종괴로 인한 경부의 압박감，쉰목소리，연하곤란，호흡곤 란 등이 나타남 . 편측의 성대마비나 상대정맥의 폐쇄를 유발하•기도 함



4) 치료 : local resection+ palliative RTx.(131I 에는 반응 없다. RTx.나 CTx.도 대개 효과없음)



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O



갑상샘 질환



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5.



갑상샘암의 수술 후 치료 1) TSH 억제요법 : Levothyroxine 투여 2) Radioablation (1) l31i 치료 : 남아있는 정상 갑상생 조직을 제거하고 미세하게 남아있는 갑상샘암을 제거하기 위해



(2) 정상 조직이 가능하면 적어야 하며 TSH-R 의 발현 정도가 높아야 더욱 효과적 (3) Protocol(TSH-R의 발현을 촉진시키는 방법) ① 수술 후 몇 주간 li0 thyr0nine(T3)을 복용



© 丁3를 끊고 TSH 가 상승( >50mIU/L)하기를 기다림(약 3 〜4 주 ) ③ TSH 가 상승하면 131I scan을 실시(3 〜5mCi), 남아 있는 조직 양 파악 ④ 1311의 dose를 정하여(50 〜 lOOmCi) ablation 시행



6.



추적 경과 관찰 — 주적 경과 관잘시 시행하는 검사 : Tg, ♦



기본적으로는 Tg,



131



whole body scan, anti-Tg Ab



I-W B S 가 중요형니다 . a n ti-T g A b 는 보조적으로만 쓰이지 Hi, R형에 출 ?;i B S i 1면 적이 91어



명어두91습니다 .



1) 갑상샘 수술에서 lobectomy보다 total 혹은 near total thyroidectomy를 선호하는 이유는 Tg 와 1311으 로 추적관찰하여 재발여부를 확인할 수 있기 때문



lobectomy를 했을 경우，빈-대쪽의 정상 갑상샘 조직에서 Tg 가 생성되고 131I uptake가 빌-생하기 때 문에 수술 후 Tg가 올라가거나 131I uptake가 보인다고 하여 갑상샘암이 재발했다고 볼 수 없음



2) 수술 후 Tg 가 억제되지 않거나, Tg 가 낮더라도 anti-Tg 새 의 농도가 상승하거나 새로 발견되는 경 우 재발의 가능성이 높음



3) 갑상샘암의 원격전이 : lung, bone에 호발 Harrison 20 팝，pp.2714~2717



papillary: >4cm, 전이 있는 경우 아니면 lobectomy 가능 follicular: FNA로 진단 안 되고 unilateral thyroidectomy medullary: 131I 안 들음, LND 반드시 시행 치료는 total thyroidectomy±LND->levothyroxine, 131I anaplastic: local resection+palliative RT



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



65세 남자가 목에 덩이가 만져져서 내원하였다. 갑상샘 왼쪽엽에 2.5cm



01 갑상샘 유두암의 경우 전이유무와 관계없이 수술이 필요합니다. 절제술 이후 시행하는 방



크기의 딱딱한 덩이가 만져졌으며 통증은 없었다. 가는바늘 흡인세포검



人卜선 요오드 치료가 전이암에도 적용될 수 있



人^ 결과 갑상샘유두암으로 진단되었다. 가슴 X선 사진에서 다발성 폐전



기 때문입니다. 갑상샘암의 수술은 대개 전체갑상샘절제술입



이가 발견되었다. 가장 먼저 해야 할 치료는?



니다. 전이까지 있는 경우이므로 물론 전체갑 상샘절제술이 필요합니다. Harrison 20 만，p. 2716



1) 방사선치료



2) 방사성요오드치료



3)



항암화학요법



4) 전체갑상샘절제술



5)



갑상샘자극호르몬 억제요법



f ------0 2



^



26세 여자가 혈중 calcitonin 500pg/mL(참고치, 2〜179)로 측정되었 다. 신체검사와 목 초음파검사는 정상이었다. 언니가 갑상샘 수질암으로 人 하 였 다 고 한다. 가장 적절한 처치는?



1) 1311 투여



2> 갑상샘 호르몬제 투여



3)



방사선 치료



4) 갑상샘 전절제술



5)



주기적 외래관찰



0 2 calcitonin이 올라가는 갑상샘암은 MTC입니 다. 가족력이 있으니 MEN의 가능성도 있습 니다. MTC에서 일차 치료는 수술입니다. 진 행된 암에서는 palliative하게 external RTx 와 CTx도 시행합니다. MTC는 RAI uptake 를 하지 않기 때문에 RAI 치료는 효과 없습 니다. Harrison 2Q만, p. 2717



03 갑상샘 악성종양 중 예후가 가장 나쁜 것은?



1)



유두암(papillary cancer)



3)



림프종(lymphoma)



5)



속질암(medullary cancer)



2) 소포압(follicular cancer)



0 3 papillary > follicular > medullary > anaplastic 순으로 예후가 좋습니다. Harrison 2ᄋ;만，p. 2714



4) 역형성암(anaplastic cancer)



r----



o£]_____________________________ □ 다음은 갑상샘암을 조직학적으로 분류하였을 때 예후가 양호한 순서로



Harrison 2ᄋ ᅵ만，p. 2714



열거하였다. 맞는 것은?



1) 유두암



여포암 一 수질암 — 미분화암



2) 수질암 ᅳ 여포암 一 유두암 一 미분화암 3) 수질암 ᅳ 유두암 ᅳ 여포암 一 미분화암 4) 미분화암 ᅳ 유두암 ᅳ 수질암 5) 여포암 — 수질암



0 4 papillary > follicular > medullary > anaplastic ^ 으로 예후가 좋습니다.



여포암



유두암 ᅳ 미분화암



暑



갑상샘 질환



05



문제해설



□



75세 여자가 앞목에서 덩이가 만져져 병원에 왔다. 덩이는 3개월 전 처



0%



0 5 급격히 자라는 경부종괴로 인한 호흡곤란，쉰 목소리, 연히곤란은 역형성암을 人I사하는 소



음 만져졌고 돌처럼 단단하였다. 3주 전부터 갑자기 커지면서 통증이 생



견입니다.



Harrison 20^, p. 2717



겼다고 하였다. 목소리가 쉬고, 음식을 삼키기 어려워졌으며 숨쉬기가 힘들다고 하였다. 목 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?



1) 유두암(papillary thyroid carcinoma) 2) 여포암(follicular thyroid carcinoma) 3) 속질암(medullary thyroid carcinoma) 4) 역형성 암(anaplastic thyroid carcinoma) 5) 휘르틀레세포암(Hiirthle cell thyroid carcinoma)



06 40세 여자가 갑상샘에서 결절이 발견되었다. 진단 시 세침흡인세포검사 (aspiration cyt이ogy)로써 진단하기 힘든 갑상샘암은?



1) 유두암(papillary carcinoma)



2) 여포암(follicular carcinoma)



0 6 FNA로는 follicular cancer와 follicular adenoma가 감별이 안 도1므로 total thyroidectomy 나 isthmusectomy를 해서 현미경으로 vessel이 나 capsule invasion을 확인해야 합니다. Harrison 20 판，pp.2717~2718



3) 수질암(medullary carcinoma) 4) 역형성암(anaplastic carcinoma) 5) 림프종(lymphoma)



07



________________________________________ B



_



50세 여자가 유두 갑상샘암으로 4주 전 갑상샘 전절제술을 시행 받았 다. 다음으로 시행할 검사는?



1) 목부위 전산화 단층 촬영



2) 1311 전신스캔



3)



'"31 갑상샘 스캔



4> WmTc bone scan



5)



혈청 항갑상샘 글로불린 자가항체



0 7 중요한 문제입니다. 꼭 기억합니다. 오답 중에 는 ③번과 ⑤번이 많았습니다. 1231는 주로 진 단용으로 人[용합니다. ⑤번의 anti Tg는 Tg에 영향을 줄 수 있기 측정하는 것뿐이랍니다. 갑상샘 전절제술 이후에 ^ 은 Tg와 131I whole body scan으로 합니다. Harrison 201만，p. 2716



o



o ^0 5



f



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



08



문제해설



A j0



갑상샘 항진증으로 치료 중인 27세 여자 환자가 우연히 실시한 목 초음



0 8 갑상샘 유두암의 경우 전이유무와 관계없이 갑상샘 전절제술이 필요합니다. 림프절 전이



파 검人않 갑상샘 왼엽, 왼쪽 귀 아래 목 부위에 각각 지름 1.5cm 결절



가 의심되는데，림프절 전이가 있는 경우 전



이 발견되었다. FNA상 갑상샘 유두암세포가 관찰되었다. 치료는?



체갑상샘절제술을 시행하고 전이된 림프절 절제술이 필요합니다. Harrison 20 만，p. 2716



1) 갑상샘 왼엽 절제술 2) 왼쪽 목 결절제거술 3) 왼쪽 목 결절 제거 및 갑상샘 왼엽 절제술 4) 왼쪽 목 결절 제거 및 방사성 동위원소 1311 투여 5) 전체 갑상샘 절제술 및 변형 근치 목 청소술



09



Q



48세 여자가 유두갑상샘암종으로 진단받고 병원에 왔다. 초음파 검사에



0 9 갑상샘 유두암의 경우 전이유무와 관계없이 갑상샘 전절제술이 필요합니다. 림프절 전이



서 왼쪽 엽에 국한된 2.3cm 크기의 덩이와 커져 있는 중앙목림프절이



가 의심되는데，림프절 전이가 있는 경우 전



관찰되었다. 치료는?



체갑상샘절제술을 시행하고 전이된 림르절 절제술이 필요합니다. Harrison 20 만，p. 2716



1) 고주파절제술 2) 왼쪽갑상샘절제술 3) 왼쪽갑상샘절제술과 방사선치료 4) 전체갑상샘절제술과 항암화학요법 5) 전체 갑상샘 절제술과 중앙목림프절절제술



10



B



30세 여자가 고분호I갑상샘암종(well differentiated thyroid cancer) 때 문에 수술을 받았다. 조직검사 결고卜이다. 다음 중 나쁜 예후를 人I사하는 것은? 크기 : 2CIA 갑상샘 피막 침범(+), 림쯔절 침범( ᅳ) 나이



2) 성별



종양의 크기



4) 피막침범( + )



림프절침범 ( 一)



©ANSWER



01 .④ 02 .④ 03 .④ 04 .① 05 .④ 06 .② 07 .② 08.© 09 .⑤ 10.④



1 0 피막이 침범된 소견은 당연히 나쁜 예후를 시 人卜하는 소견입니다. AGES를 기억하세요. Harrison 2Q만，pp. 2714~ 2715



馨



I



ᅳ^상샘 질환ᅳᅳ



갑상샘 질환 한눈에 보기



Graves' ds.



〈 금기^ ᅡ항〉



항갑상샘제



t : RAIU, T3, T 4 RT3 U, free T 4



1)



i ：TSH



2) RAI



--------------- ^



갑상샘 자가항체( + ) ：TSI, TPO Ab 3) ^술 4) KI



---------------



5) BB(beta-blocker)



---------------



1) 2



Thyrotoxic crisis



비고



치료



검사 소견



질환



> ■



임신，수유 과민성 기관지 천식



intensive monitoring



) supportive care ：산소, 수액，cooling



3) 유발요인 교정 4) PTU, KI (보조적으로 glucocorticoid, 항생제) T4, T3，TSH 정상



Acute thyroiditis



Subacute (painful) thyroiditis



t ：ESR



1) 2



^■생제



) abscess drainage



경부^■통



1) Aspirin or NSAIDs



high normal ：T 3 , T 4



2



| ：ESR



)



1 )로



부족할 때 ：glucocorticoid



3) Thyrotoxic S x(+ ) ：BB



i : RAIU(very low), TSH



Silent(painless) thyroiditis



t ：t 3, 丁4，r t 3u



Thyrotoxic S x (+ ) ：BB



i : RAIU, TSH



TPO Ab( + ) 초기 : T4, T3，TSH 정상, RAIU 상승 1) subclinical ：TSH level 정상화시키기 위해



Hashimoto's thyroiditis



가능 말기 : T4，T s I , TSH



low dose levothyroxine 2



) 증상 있는 경우 : levothyroxine



갑상샘 자가항체( + ) ：TPO Ab(90%), antiTg Ab (50%), TSH-R blocking Ab



Simple goiter (= diffuse nontoxic goiter)



* / { '■total T4 정상 : T3, TSH



1)



S니ppressive thyroxine therapy



ᅳ 3 〜 6 개월 내 크기 감소(ᅵ 결핍 시) 2 ) 수술 : 기도 압박, 흉곽 입구 폐쇄, 미용적 목적 3) RAI : 50 %에서 goiter 크기 감소, Hypothyroidism 조심



Nontoxic m ultinodular goiter



thyroid 기능은 대개 정상



TSH| Toxic multinodular T 4 ᅳ 사



goiter



Benign neoplasm



Ts! t T 4 ，T3, TSH 정상



보존적 치료



1) RAI 2



) ^술



3) 항갑상샘제



Suppressive thyroxine therapy



ᅳ T4, T3, TSH 정상



Thyroid cancer



1)



6



〜 12 개월 내 크기 감소(I 결핍 시)



1) Total thyroidectomy



수술 후 monitoring:



2) Central neck dissection



Tg & anti-Tg Ab



3) Postop. RAI ablation



1311 WBS



4) O p p re ssive thyroxine therapy



■



부신피질 질환 ^



" " 뼈육 P P 8*^



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• — tmmMM mmmm m mm m mm m mm m mwmn mmmmmmmt mmiᅵ ᅵ mm m mm m mm m mm umm m mm m mm m mm m mm m mm m mm m m



부진 피진에서 만드는 세 기| 결석증 6) insulin resistance( 내당능장애)，dyslipidemia 7)



기회감염



T



8) gastric ulcer —►steroid 요법의 금기 9) 이완기 고혈압 , hypokalemia 10) hypercoagulability, depression 傘



복부비Ht과향게자색성조가9TH나엇이 잘든다는임성증상을 제시하는경우가않고， 특진적인사진을 줄 수도 앗습니다.



룰



c-



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



3.



내분비



진 단 ：항상 외인성 글루코코티코이드를 먼저 감별!!



1) Initial screening test (1) 야간 lm g 텍사메타손 억제검사 ：plasma cortisol > L 8(5nm ol/dL) 이면 확진검사 필요 (2) 24시간 소변 유리 코티솔 : 3 배 이상 정상보다 증가하면 확진검사 필요 (3) Midnight 혈중 코티솔 >130nmol/L



둘 다 1.8μg/dL(5nmol/dL)



2) Confirmative test : 저용량 텍사메타손 억제검사(plasma cortisol >5pg/dL) : 0.5mg q6h 2d 離 최근에는 확진



사가 따로 분리되지 앞고 스크리1님 3 가지 정사를 포항다!: 4 가지 점사 중 2 가지 이상에서



소 ^이 보이면 쿠성증후군으로 진단하는 것으로 바 뀌 으 나 ，해리슨 2 0 판은 기존대로 나와 앗으으로 吧 low-close DEX te s t 가 확진 경사라고 0갈:아두시면 도厂74!습니다 .



3) Localization test (1) Adrenal o r Pituitary 감별 : A CTH 즉정 ① ACTH low( < 5pg/mL) : ACTH-independent Cushing’s(adrenal adenoma, carcinoma) ② ACTH normal or high( > 15pg/mL) : ACTH-dependent Gashing’s(ACTH producing pituitary adenom a, e cto p ic A C T H )



(2) ACTH-independent Cushing’s syndrome의 확진 및 감별 : Adrenal C T 촬영 (3) ACTH-dependent Cushing’s syndrome의 감별 ① Pituitary(Sella) MRI ② 고용량 텍사•메타손 억제검사 ：cortis이이 기저치의 < 5 0 %로 억제 될 때 양성 : 2mg q6h 2d ③ CRH test : CRH 투여 후 ACTH 가 40% 이상 & cortisol이 20% 이상 증가할 때 양성 傘



② , ③의 정우 맹성0표



Pituitary adenoma를 시사■현니다.



④ ① ，② , ③의 검사 결과가 모두 일치하게 pituitary adenoma를 시사할 경우 이로 확진 ⑤ ① , ② ，③의 검사 결과가 불일치하여 Ectopic ACTH producing을 시사할 경우 IPSS(Inferior



Petrosal Sinus Sampling >을 시행하여 감별 : Petrosal / peripheral ACTH ratio 가 basal에 서 〉2 이며，CRH 100jig IV 주입 2 〜5분 후 > 3 이면 pituitary adenoma 시사 ⑥ IPSS 결과 Ectopic ACTH producing tumor가 의심 될 경우 풍부 및 복부 CT 시행 傘 의91성 쿠성증후군과의 ^별 이 중요형니다. 의 91성 쿠성중수군은 다엉한 진환에서 사용되는 치료저R I 흐 01로이드률 과다하게 복용현으로서 나타나게 되는 증후군이므로，문제에서 환자의 history 를 통해 의심할



수 91습니다. 이 정우에는 쿠성증후군의 임상상(복부 비4 t ，m



성조，빙이 잘 드는 7;0 과 함께 부신기능부



진의 임상상( 저혈0』，오심，구토)을 나타낼 수도 91습니다. 이얼 경우 부진기능부7&을 확91하기 위해 rapid ACTH stim ulation te st 를 형니다. 傘 쿠 ^증 후 군 의 진단과 치료에 원한 f ^ w c h a rt 는 충분히 진 않아두시기 바령니다 .



툴



ᅳ



부신피질 질환



쿠싱증후군의 감별진단 혈장 ACTH



고용량 DMX에 반응하는 정도(%)



CRH에 반응하는 정도(%)



t



95



>90



!



■»»1



❖ Primary vs secondary aldosteronism - Primary aldosteronism Initial event : Aldosterone 과다 분비 Following event : Na+ retention



Circulating volume 증가 — 레닌 감소



一 Secondary aldosteronism



Initial event : Circulating volume fluid 감소 Following event : 레닌 증가 —* Aldosterone 증가 — Na+ retention



2.



이차성 알도스테론증{Secondary aldosteronism) 1) 정의 RAA( Renin-Angiotensin-Aldosterone) system의 activation에 따른 renin } , aldosterone | 2) 원인(renin의 증가) (1) 나트륨 소실 : 설사，구토 , 이뇨제 (thiazide, furosemide) (2) 체액 소실 : 출혈 , 탈수 (3) 전신부종 : 심부전，간경화，신증후군(••• effective plasma volume 이 감소해서 RAA system ] ) 傘 진부^은



부종의 한 우 d0J p m DJ: RAAS 의 항진은 흔히 동방하지 앞습니다. 처PJKtotal body Na & water)



증가 상EH이고 a n H re n in 은 심소형니다 .



(4) 심한 고혈압 동반하는 경우 ® primary reninism : renin-producing tumor, etc. ② secondary reninism : d/t renal hypoperfusion eg. renal a. stenosis



(5) In pregnancy : estrogen 에 의해 renin substrate 증 가 progesterone의 anti-aldosterone action 에 의 한 생리적 반응



(6) edema( ᅳ) ，HTN( ᅳ) : Bartter，s and Gitelman’s syndrome 傘 RAAS에 떼■여 ~7J:it!:^i /4C 경하' 7/}!습니다.



에서 7생성독i angiotensinogen이 kidney juxtaglomerular



apparatus(JGA)에서 ^ 성된 renin의 작용으로 angiotensin I (AT I )으로 tip접니다. 이 AT I 이 lung 의 e n d o th e liu m 에서 스씬성되는 A C E 에 의해 A T 표로 바뀌 '거I 되고，체내에 여러가지 작용을 현니다 . Harrison 2(>만，p p .2728~2730



m



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



n



내분비



01



a



45세 남자가 혈압이 조절되지 않아 병원에 왔다. 혈압 160/110mmHg， 맥박 80회/ 분，호흡 17회/ 분，체온 36.50C이다. 혈액검人卜 결과는 다음 ： 라 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검人fc ? 혈액요소질소/크레아티닌 12/0.8mg/dL，Na+/K+/Cr 138/3.2/104meq/L, 알도스테론 361낳1



혈장레닌활성 CUn^mL/hr(참고치, 0.3〜3.0), 0.9%



식염수부하 후 알도스테론 25ng/dL, lmg 야간 덱사메타손억제검사 혈청 코티솔 a7(ig/dL, 유리 메타네프린 102pg/mL(참고치，< 100 )



---------------cA, 0 1 hypokalemia를 보이는 고혈압 환자로^ RAAS 항진으로 인한 2차성 고혈압이 의심됩니다. aldosterone/plasma renin activity(PRA) ra­ tio >30 으로 일차성 알도스테론증을 생각할 수 있습니다. 식염수부하 검사로 알도스테론 이 5ng/ml 미만으로 억제되지 않으므로 진단 내릴 수 있습니다. localization을 위한 복부 CT에서 adrenal mass가 보이지만，정확한 lateralization을 위해 부신정맥채혈(AVS)이 필요합니다. 수술이 도움이 될 만한 40 세 이 상에서 AVS를 하고, 40세 미만에서는 바로 unilateral adrenalectomy를 시행합니다. Harrison 2ᄋ ᅵ만，pp. 2729〜 2730



부신 생검



2) 부신정맥채혈



,2,I-MIBG 스캔



4) 복부 자기공명영상



콩팥혈관 도플러초음파



02



□



55세 여자가 고혈압으로 왔다. 이전에는 혈압이 높게 나온 적이 없었다. 키 158cm, 몸무게 57kg, 혈압 164/88mmHg, 맥박 72회/ 분, 호흡 12 회/ 분이다. 혈액 검人열과는 다음과 같다. 검사는?



• 혈액 : Na+ 142meq/L, K+ 3.3meq/L, 아스파르테이트아미노전달효 소 34 U/L，알라닌아미 노전 달효소 33 U/L, 혈액요소질소/크레아티 닌 11/0.8 mg/dL, 포도당 100mg/dL



. 소변 : 포도당( ᅳ), 단백( 一), Na+ 64meq/L, K+ 48meq/L 1) 소변 바닐릴만델린산



2) 혈장 메타네프린



3) 소변 코티솔



4) 알도스테론/혈장 레닌활성



5) 부신겉질자극호르몬자극검 사



은



26



O



ᄋ2 중년 이후 최근에 생긴 고혈압과 함께 혈중 칼륨이 3.5 이하로 떨어져 있고，체중은 정상 범위입니다. 이차성 고혈압 중에서도 저칼륨 혈증이 동반된 경우 우선 고려할 진단은 알도 스테론증입니다알도스테론증의 선별 검사로 수행해야 하는 것은 알도스테론/혈장 레닌활성 검사입니다. hypokalemia를 교정하고 나서 측정한 혈중 알도스테론(단위는 ng/dL) 값을 혈장 레닌활 성(단위는 ng/mL/h) 값으로 나누어 30 이상 이 나오면 양성 소견입니다. Harrison 2(>만，pp. 2729~ 2730



翁 :



.................... 부: j j n !급 질환



문제해설 62세 남자가 복부 컴퓨터단층촬영에서 이상이 있어 왔다. 키 174cm， 몸무게 78kg, 혈압 164/112mmHg，맥박 66회/ 분였다. 검사 결과는 다 음과 같았다. 아래는 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다 치료는?



• 혈액 : Na+ 142meq/L, K+ 3.7meq/L, 알도스테론 44ng/dL(참고치，4 〜 31)，혈장레닌활성 0.2ng/mL7시간(참고치，0.3〜 3.0), 0.9% 식염수 부하 후 알도스테론 36ng/dL • 2 4 시간



소변 : 유리 코티솔 4 6 |ig (참고치，2 0 - 7 0 ) , 메타네프린



118 昭



(참고치，3 0 ~ 3 5 0 )



1)



텍사메타손



2) 부신절제술



3)



스피로놀락톤



4) 페녹시벤자민



0 3 부신우연종으로 내원한 환자입니다. 고혈압이 있고，알도스테론이 높고 레닌이 낮은 반면， 소변 유리 코티솔과 메타네프린은 정상치로 알도스테론증이 의심됩니다. 확진검사인 식염 수 부하 검사에서 알도스테론치가 5ng/dL 이 상이므로 알도스테론증이 진단됩니다. 다만, CT 에서 양측성 부신 크기 증가가 관찰되므로 양측성 부신 고[■형성(bilateral adrenal hyperplasia)이 의심됩니다. 이 경우 알도스테론 길 항제(spironolactone)로 치료합니다. Harrison 2ᄋ ᅵ만，pp. 2729~ 2730



5) 앤지오텐신수용체차단제



야



_______________________________________________________________________________________________________



35세 여자가 다리에 힘이 없다며 병원에 왔다. 3년 전 고혈압을 진단받아 칼슘통로차단제와 앤지오텐신전환효소억제제를 복용해 왔다. 키 166cm， 체중 70kg, 혈압 160/122mmHg 이었다. 검사 결고I는 다음과 같았다.



0 4 근위약과 고혈압, 저칼륨혈증이 있어 primary aldosteronism이 의심됩니다. 선별검사로 혈 장일h도스테론/혈장레닌활성도를 측정합니다. Harrison 2 0 만，pp. 2729〜 2730



필요한 검사는?



• 혈액 : Na+/K+/Cr 142/3.0/106meq/L, 크레아티닌 1.3mg/dL • 소변 : 칼습 58meq/24시간 1) 부갑상샘호르몬 2) 혈장알도스테론/혈장레닌활성도 3) 24시간 소변 메타네프린 4) 24시간 소변 코티솔 5) 혈청 뇌나트륨이뇨펩티드(brain natriuretic peptide)



o ■■ᄋ( 아



暑



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



05



io



~ ^—



문제해설 ,



43세 여자가 건강검진에서 고혈압이 의심되어 병원에 왔다. 혈압은 160/1 OOmmHg이었다. 검人« 고I는 다음과 같다. 진단은? 혈청 크레아티닌 l.lmg/dL, 나트륨 146mEq/L, 칼륨 3.1mEq/L, 혈청 레닌 활성도 O.lng/mL/h(참고치，1〜2.5)，알도스테론 28ng/dL(참고치，



1 8 〜20ug/dL)*



renin activity



1



aldosterone



1 (고K혈증)



ACTH



t



pigmentation



hyperpigmentation



no pigmentation



therapy



glucocorticoid, mineralocorticoid



glucocorticoid



— i



or



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비 ᅳ



Management of the patient with suspected adrenal insufficiency



1)



Rapid A C TH stim ulation t 한!(screening test) synthetic ACTH(cosyntropin) 투여 30 〜60분 후에 serum cortisol 측정 傘



문제정 - ACTH def. 된 지 얼마 o j ；지낫을 매 — 아직 a tro p h y 되지 앞아



- 어느 정도 부분적으로 회복 시 ACTH에 반응할 수 91다.



o o



정상 rapid ACTH test ᄀ효과 가능



2) 감별진단을 위해서 plasma ACTH, plasma renin, serum aldosterone을 측정 *



Random serum cortis이은 c irc a d ia n rhythm 매문에 ■무의d i 업니다ᅵ



3) 일차성의 경우 Adrenal autoAb 즉정을 통해 autoimmune adrenalitis, adrenal (그 를 통해 adrenal tuberculosis, serum 17-ᄋHP를 통해 CAH 등을 진단 4) 이차성일 경우 pituitary MRI로 시상하부ᅳ뇌하수체 병변을 확인하고 ^ exogenous glucorticoid 투약 력도 확인



일차성과 oiW■성을 구분할 수 있는 key는 pigmentation과 높은 K 수치에요. 발다■성은 target organ이 D(i가진 것이으로 ACTH가 높고(pigmentation) glucocorticoid™1!!: 아니라 mineralocorticoid도 분비되지 않기 매문에 h y p e rka le m ia 가 1史 # I 는 것이랑니다 . 이차성에서는 ACTH 분비 자w n ᅡ억 7； « 어



으으로



pigmentation이 없고, aldosterone은 HPA axis이2J에 RAA(renin-angiotensin-aldosterone) axis도 관여 를 하기 t!H문에 aldosterone 분비는 비교적 정상적으로 다. 불론 병력을 보아도 구분이 되죠.



*



장기고 스h i로이드 치료를 받은



WU



•비도J어 hyperkalemia가 1말1# 1卜지는 와는1당니



ACTH와 aldosterone을 측정하는 앵법도



습니다ᅵ



서는 무성증후군의 physical findings를 보 ^에 도 불구하고 부진피질



기늘전하증의 소"0을 보일 수 있는데 이는 장기항 스HI로이드 투여로



ACTH 분비가 ■강소하여 부진피



질의 위축이 않어나기 매문 *



중요던 내용0vi니다. M oon fa c e 와 버에 붉은 줄 등 쿠성증후군의 소 ^이 S jp i 라도 , 부 ^피 질 기능저하증이 올 수 91어요 . R-ty p e에 나온다면 , 의면무성증伞군과 부진피진기능?;Hd(■증 2 가지를 ^으 로 고를 수 앗고죠 ,



3. 치료 1)



W 2



부신피질 기능저하증



Glucocorticoid + Mineralocorticoid 공급 (1) Glucocorticoid 보충 ① 보통 하루에 hydrocortisone 15〜25mg을 투여 ② Cortisd 의 정상 일중 변동에 맞추어 주는 것이 좋음



③ 발열이 있거나 수술 등의 stress가 있다면 용량을 증량시켜야 함 (2) Mineralocorticoid 보중 ① 0.1 〜0.1511썽의 fludrocortisone 추가 ② 하루 hydrocortisone 용량이 50mg 이상인 경우는 자체 mineralocorticoid 효과로 fludrocor­



tisone 추가할 필요 없음 (3) Adrenal androgen 보충 ① Glucocorticoid와 mineralocorticoid 치료에도 불구하고 위약이 있을 때 ② 25 〜50mg DHEA 경구 투여



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



③ 여자도 성욕감소 등 androgen def. 증상 있으면 치료 가능



2)



으1찬설 부신피질 기능저하증



Glucocorticoid 보충〈 보통 mineralocorticoid 보중은 필요 없음)



4.



부신성 위기(Adrenal crisis；acute adrenal insufficiency) 1) 원인 장기적인 steroid 적 §■을갑자기 중단했을 때, stress 상황(infection, surgery), hypopituitarism 환자 에게 thyroid hormone 투여신 2) 증상 : N/V, fever, abdominal pain, weakness 3) 검사소견 : hyponatrem ia, hyperkalem ia, hypoglycemia, hypotension 4) 치료 (1) 저혈압 교정 : normal saline(lL/h) (2) 저혈당 교정 : 5% glucose (3) 호르몬 보충 : high dose hydrocortisone IV-lOOmg bolus 후 24h 동안 100〜200mg hydrocortisone (dexamethasone은 mineralocorticoid effect가 없음) (4) 유발인자 교정 ^ 기본은 5% glucose in normal saline+F 100mg bolus hydrocortisone Harrison 2 0 민■，pp. 2733~ 2739 ；Cecil 251만，p. 1521



33세 남자가 2개월 동안 체중이 5kg 빠져 병원에 왔다. 1년 전부터 피 로가 심했고，2개월 전부터는 식욕부진, 욕지기, 구토 등도 있었다. 키 178cm, 몸무게 62kg，혈압 90/60mmHg이었다. 피부가 전체적으로 검 었으며, 잇몸과 손금에 고ᅡ다색소침착이 있었다. 아침 8시에 채혈한 검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? 공복혈당 72mg/dL，Na+ 121meq/L, K+ 5.7meq/L, 코티솔 2.3g/dL(참고 치，5 〜25)，부신겉질자극호르몬 370pg/mL(참고치，6-76), 혈장 알도 스테론 4.4ng/dL(참고치, 4 〜31), 혈장 레닌활성 8.4ng/m!7시간(참고 치，0.3 〜3.0)



1) 뇌하수체저하증



2) 의인쿠싱증후군



3) 일차부신겉 질기 능상실



4) 레닌분비토리 곁종양



5) 항이뇨호르몬부적 절분비증후군



O oᅳ



01 피로，체중감소，식욕부진 등의 증상이 있으 며，저혈압이 관찰되므로 부신겉질기능저하증 을 의심할 수 있습니다. 혈액검人때|서 부신겉질자극호르몬의 증가와 알도스테론, 코티솔의 감소, 고칼륨혈증 등 은 일차성을 시사하는 소견입니다. 또한 피 부의 과다색소침착 또한 이에 부합하는 소견 입니다.



Harrison 2Q만，pp. 2734〜 2736



02



tr스



0 *回



---------------------a%



51세 여자가 대장절제술 후 어지럼증을 호소하였다. 10년 전부터 류마



0 2 스테로이드를 오랫동안 복용해온 환자가 스트



티스관절염으로 스테로이드를 복용하였다고 하였다. 혈압 90/60mmHg,



이 나타나므로 adrenal crisis가 의심됩니다.



레스 상황에서 수액으로 교정되지 않는 저혈압



맥박 110회/ 분，호흡 27회/ 분, 체온 38.6도였다. 목정맥확장은 없었으



IV lOOmg 히드로코르티손과 5% 포도당 용액



며, 복부 진찰은 정상이었다. 0.9% 식염수 투여 후에도 혈압은 상승하지



을 0.9% 식염수와 함께 투여하여 치료합니다. Harrison 20 판，pp. 2736〜 2737



않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 치료는? 혈색소 12.4#dL 백혈구 l l ， OXymm3，혈소판 200， 00(ymm3，Na+ 125imj^



K+ 3.7meq/L, 포도당 55mg/dL, 종 단백질 G.Sg/dLm；알부민 3.1g/dL， 동맥혈 : pH 7.39, PaOz 8QmmHg，PaCQ> 40mmHg



1) 만니톨



2) 3% 식염수



3) 데스모프레신



4) 글루콘산^*숨



5) 히드로코르티손



03



□



41세 남자가 윗배가 아프고 토하다가 의식을 잃고 병원에 실려 왔다. 2 년 전부터 전신쇠약감이 지속되었고 7kg으| 체중감소가 있었다. 혈압은 80/50mmHg이고 신체검진상 입안점막과 손금에 색소 과다침착이 있었 다. 다음은 혈액검사 소견이다. 처치는?



Na+ 121mEq/L, K+ 5.9mEq/L, Cl 83mEq/L 1)



0.9% NaCl



2)



5% Glucose



3)



Ringer’s lactate solution



4)



3% NaCl



0 3 입안 점막과 손금에 색소 과다침착이 있으니 ACTH 고卜다 분비 7 1능성 높습니다. 저나트륨혈증，고칼륨혈증，저혈압의 검사소 견과 임상양상 ᅳ adrenal crisis입니다. adrenal crisis란 primary든 secondary든 갑 자기 adrenal function 이 급격히■게 떨어지는 응급상황을 이야기 합니다. 이 환자에서 전신쇠약과 체중 감소는 결핵을 의심하게 하네요. 치료는 Steroid+N/S+5% glucose로 합니다. Harrison 20 판，pp. 2736〜 2737



5) 0.9% NaCl+ 5% Glucose



广



□ 64세 여자가 5일전부터 시작된 구역, 구토를 주소로 내원하였다. •무릎관절



0 4 비만하고 얼굴이 둥글고 배에 붉은 줄이 관찰



염으로 한 달에 3차례 관절주사를 맞았다. 키는 158cm，몸무게 65kg,



도ᅵ는 점으로 미루어 관절주사로 투여한 스테 로이드로 인해 의인쿠싱증후군이 생겼음을 알



허리둘레 91 cm였다. 혈압은 138/76, 맥박은 70회/ 분이다. 얼굴은 둥글고 배에는 붉은 줄이 여러 개 관찰되었다. 혈액검사는 다음과 같았다. 진단을 위해 시행하여야 할 검사는?



Na+ 124, K+ 3.6，Cr 1.7 1) 복부 전산화단층촬영



2) 알도스테론/ 레닌 활성 비



3) 급속 ACTH 자극 검사



4) 저용량 덱사메타손 억제 검사



5) 고용량 텍사메타손 억제 검사



수 있습니다. 현재，환자가 구역, 구토를 호소 하고 있고，저나트륨혈증이 있는 것으로 미루 어보아, 이차성 부신피질 기능저하증이 생겼 음을 추측해 볼 수 있습니다. 외부에서 장기 간 다량 스테로이드 투여 후 중단 시 이차성 부신피질기능저하증이 올 수 있습니다.



Harrison 20 만，pp. 2735~ 2737



ᅳ|



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



05



Q



43세 여자 환자가 전신쇠약감으로 내원하였다. 류마티스관절염으로 약 물복용하다 중단한 상태로 식욕저하와 미식거림 증상이 동반되었다. 환 자에게 투여해야 할 것은?



BP 100/60, PR 150, Na+/K+ 131/4.2，급속부신겉질자극검사 0분/30분 /60분 1.4/2.6/2.3 1) hydrocortisone



2) 5% dextrose water



3) 3% 생리식염수



4) fludrocortisone



5)



덱사메타손



06



문제해설



-------------------- cA>



0 5 류마티스 관절염 약 ^로 시용도1는 steroid를 복 용하다 끊고 나서 생긴 부신피질의 기능저하로 인한 adrenal crisis 상황입니다. 저혈압과 rapid ACTH 자극검사에서 반응이 없는 것으로 진단 가능합니다. 정상적인 반응의 경우 18이 상이 되어야 합니다. Na+와 K+가 비교적 정상 인 것은 아직 aldosterone의 분비 기능이 살아 있음을 보여주고 있습니다. cortisol 이 부족해서 생긴 것이므로 치료의 주 는 hydrocortisone 공급입니다. Dexamethasone보다는 onsetO | 빠른 IV form 인 hydrocortisone이 적절합니다. Harrison 20 판, pp. 2736〜 2737



□



무릎 관절염으로 수년 전부터 '스테로이드’로 추정되는 약을 복용해오던 65세 여자 환자가 1주 전부터 감기에 걸려 평소 복용하던 익을 중단하 였다. 그 후 심한 무력감, 식욕부진，구토，설사가 발생했다. 진단을 위해



0 6 장기간의 steroid 투여 중 갑자기 치료 중단에 의한 adrenal crisis가 의심됩니다. 진단은 급속 ACTH 자극검사로 합니다. Harrison 20 판，pp.2735~2737



어떠한 검사를 해야 하는가? 급속 ACTH 자극검사



2) 혈청 aldosterone



3)



항부신항체



4) 혈청 ACTH



5)



24시간 소변 유리 코브티솔



1)



07



□



72세 여자가 4개월 전부터 몸이 붓고 멍이 쉽게 들어서 왔다. 얼굴이 둥 글고 피부가 일아졌다고 한다. 8년 전부터 양쪽 무릎의 뼈관절염을 진단받 고 통증이 심하여 관절강 내 주사치료를 자주 받았다. 혈압 135/60mmHg 이었다. 검사결과는 다음과 같다. 진단을 위한 검사는?



• 혈액 : Na+ 132meq/L, K+ 4.1meq/L, 크레아티닌 0.9mg/dL • 소변 : 단백질( ᅳ) 1) 혈장 알도스테론 2) 수분제한검사(water deprivation test) 3) 급속 부신겉질자극호르몬검사(rapid ACTH test) 4) 생식 샘자극호르몬방출호르몬 자극검사(GnRH stimulation test) 5) 야간 lmg 덱사메타손 억제검사(overnight lmg dexamethasone sup­ pression test)



o



o



0 7 전형적인 Cushing’s syndrome의 임상양상 입니다. Iatrogenic Cushing’s syndrome이 의심됩니다. 이 경우 부신피질기능저하를 먼 저 알아봐야 합니다. 검사는 rapid ACTH



test입니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 2735~ 2737



m



i::



ᅳ부신피질 질환



J



r



08



문제해설



□



----------------------------------------crᄋ'ᄋ



52세 여자가 관절염으로 장기간 성분 미상의 익을 복용하던 중, 천공성 위궤양으로 응급수술을 받기로 하였다. 안면 홍조와 달덩이 얼굴을 보였



0 8 안면홍조와 달덩이 얼굴은 Cushing’s syndrome의 전형적인 증상입니다. 관절염으로 장기간 복용했다는 약은 steroid이겠지요. 외 부에서 장기간 다량의 스테로이드를 투여할 경우 H - P - A axis가 억제되어 있어 감염,



다. 수술 전 투여해야 할 것은?



1) Thyroid hormone



2) Spironolactone



수술 등의 스트레스 상황에서 adrenal crisis



3)



Furosemide



4) Hydrocortisone



가 올 수 있습니다. 이를 예방등ᅡ기 우I하여 hydrocortisone을 투여해야 하겠습니다.



5)



Phenoxybenzamine



Harrison 2 ᄋ만，pp. 2735〜 2736



09



Q



49세 남자가 배가 아프고 구역감과 구토가 있어서 왔다. 1개월 전부터



0 9 환자의 잇몸과 입술에 hyperpigmentation이 있고, 저혈압，hypoNa，hyperK가 있습니다.



폐결핵으로 4제 병용 항결핵제 복용 중이었다. 혈압은 90/60이며, 혈액



일차성 부신피질기능저하증 증례이고，우리나



검사는 다음과 같다. 다음 사진은 환자의 입안 사진이다. 적절한 치료는?



• 포도당 :



AST/ALT : 20/18



•전해질 : 128-5.7~87mEq/L



라에서 가장 흔한 원인은 결핵입니다. 부신피질기능 저하증의 치료에서 가장 중요한 것은 hydrocortisone(cortisol)을 투여하는 것 입니다. 보통 하루에 20 〜 30mg을 투여합니 다. 100mg 이상 투여해야 할 때에는 자체적인 mineralocorticoid 효과로 fludrocortisone 추 가할 필요 없습니다. 혈압이 낮고 구토도 있는 것으로 보아 adrenal crisis가 으ᅵ심되므로 100mg 이상의 hydrocortisone 투여가 필요합 니다. Harrison 20 민■, pp. 2736〜 2737



1)



3% 생리 식염수



3)



플루드로코르티손 투여



5)



글루코코르티코이드 투여



2) 항결핵제 중지 4) 항결핵제 변경



O VMP



/



6개월 전 유행성 출혈열을 잃았던 환자가 최근 며칠간 감기를 앓던 중 의식저하를 보여 응급실로 내원하였다. 내원 당시 시행한 검사에서 혈압 86/70，체온 38도，Na+ 124, K+ 4.1，혈당 70이었다. 다음 중 우선적 으로 해야 할 조치는?



1) 하이드로코르티손 100mg 정맥주사



1 0 Adrenal crisis의 치료는 0.9% N/S+D5W with IV hydrocortisone이 기본입니다. 유행성 출혈열이 심하게 오면 노ᅵ히수체 전엽의 출혈과 고ᅵ사가 나Eᅡ날수 있습니다. 그 결고|로 나타난 이차성 부신겉질기능저하증 환자입니 다. 최근 앓은 감기에 의해 임상상이 심화된 것 으로 볼 수 있습니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 2734~ 2737



2) L-thyroxine 0.05mg 경구투여 3) 하이드로코르티손 25mg/day + L-thyroxine O.lmg 복합투여 4) Testosterone 250mg 근육주사 5) 성장 호르몬 1.2mg/day 투여



O



ᄋ 137



警



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비 그 #



______________________________________________ [g - B



ᅵ



52세 여자가 구토와 의식혼탁으로 응급실에 실려 왔다. 이 환자는 10년 전부터 rheumatoid arthritis로 스테로이드를 복용해 오다가 2주 전부터 임의로 익을 끊었다고 한다. 피로감과 오심이 있었다. 혈압 90/60，맥박 수 110회，호흡수 20회이다. 수액은?



1) Ringer’s lactate solution



2) 5% 포도당 +0.9% N/S



3)



3% NaCl



4) 10% 포도당



5)



10% 알부민



11 스테로이드 복용하던 환자가 익을 끊고 구토 와 의식혼탁이 생겼기 때문에 부신성 위기가 의심되며，치료는 0.9% N/S+D5W with IV hydrocortisone이 기본입니다. 장기간 스테로 이드를 복용하다 끊으면 acute adrenal insufficiency(adrenal crisis)가 발생할 수 있습 니다.



Cecil 25 판，p. 1521



r -------



12



^— 9— ______________________________________________ IXI. 回 .B 55세 여자가 오심과 구토로 병원에 내원하였다. 전신 위약감，피로，체중 감소가 동반되었다. 내원 당시의 환자의 입안 사진이다. 가능한 진단은?



12 구강 점막에 pigmentation이 보입니다. 이는 ACTH의 과잉 생산에 의해 MSH(melanocyte stimulating hormone)도 증가하기 때문입니다. ACTH가 과잉 생산된 이유는 cortisol이 부족하게 분비되었기 때문입니다. Harrison 2ᄋ판，pp .2734~2735



1) Cushing’s disease



2) Primary adrenal insufficiency



3) Panhypopituitarism



4) Pheochromocytoma



5) Primary hyperaldosteronism



[ B



L— —



ᅳ '!



Q



____________________________________________________________1A II3 K 드 J_



20년 전 폐결핵을 앓은 45세 여자 환자가 4년 전부터 adrenal in­ sufficiency^. 스테로이드를 복용 중이다. 최근 감기증세로 1주 동안 약



13 힘이 없고 구토가 나오는 것에서 부신성 위기 가 의심됩니다. 부신성 위기의 치료는 0.9% N/S+D5W with IV hydrocortiscme이 기본



을 임의로 먹지 않았고，3일 전부터 몸에 힘이 없고 열이 나며 구토가



입니다. 부신결핵을 의심할 수 있겠네요. Harrison 2◦ 판，pp. 2734~ 2735



지속되어 응급실로 내원하였다. 이 환자에게 가장 적절한 수액 제제는?



Cecil 25 만，p. 1521



1)



0.45% saline



2) Normal saline



3)



5% Dextrose



4) Hartmann solution



5)



5% Dextrose + normal saline



©ANSWER



01.③ 02.⑤ 03.⑤ 04.③ 05.① 0 6 .0 07.③ 08.④ 09.⑤ 10.① 11•② 12.② 13.©



W r



부신피질 질환



Explanation



秦



부신 우 浪



CAdrenal incidentaloma)



1. 정의 1) 다른 목적으로 시행한 복부 영상검사 상 우연히 발견된 부신종괴 2) 대부분이 비기능성이며 양성



2.



치료 1) 악성 종양 또는 기능성 종양인지를 감별 ᅳ 악성 또는 기능성이 의심되면 대부분 수술 2) 비기능성의 양성 샘종일 가능성이 높으면 정기적인 추적 관찰



3.



부신샘종(Adenoma)과 암종(Carcinoma)의 감별-기능검사 먼제



부신우연종이 발견된 환자의 처치 알고리즘



o o



139



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



내분비



1) Adrenocortical carcinoma : DHEA, DHEA-S 생산 f



혈중 H-hydroxyprogesterone 증가



2) FNA or CT-guided bx. : 전이성 암 의심 시 제한적으로 사용(반드시 pheochromocytoma는 배제) 傘 pheochromocytoma의 경우 FNA을 실시하면 hypertensive crisis가 초래되고，adrenortical carcinoma



의 FNA는 needle track 을 따라 ^이 가 가능던니다. 3)



기능성과 비기능성 종양의 감별 (1) 갈색세포종 : 24-h urine for metanephrine / catecholamine excretion (2) ^ 싱증후군 : 24-h urine free cortisol, ovem ^ht lm g dexamethasone suppression test, plasma ACTH, m idnight pIasma(or salivary) cortisol 중 2 가지 시행 (3) 일차성 알도스테론증 : 혈장 알도스테론, 혈장 레닌 측정 (4) 성스테로이드 생성 부신 종양 (Adrenocortical carcinoma) 혈중 17-OHP，DHEA if tumor >2cm



4) Hormone screening negative but imaging suggestive of malignancy 3 기 > 4^m, high CT density( > 20HU), CT contrast wash-out 2cm or Small intestine carcinoid : full cancer operation (Appendix는 rt. hemicolectomy, rectum은 LAR or APR, 소장은 en bloc LN dissection) (4) 간 전이 : 절제 가능



3.



pNETs(Pancreatic neuroendocrine tumors)



1)



pancreas의 neuroendocrine cell 에서 기원한 tumor로^ 다음의 4 가지로 나타나는 경우가 많음 (1) Zollinger-Ellison syndrome(gastrin 분비 ) : 위산 과다 , 복통，설사，70 %는 십이지장에 생김 (2) Insulinom a(insulin 분비 ) : 심한 저혈당 (3) VIPoma(Vasoactive Intestinal Peptide= VIP 분비 ) : 설사 , 탈수 , 저칼륨혈증 (4) Glucagonoma(glucagon 분비 ) : 발진 , glucose intolerance, 체중 감소 Harrison 20 만，pp. 596 〜 615，2749〜 2751



01



문제해설



B



막창자꼬리절제술(appendectomy) 후 조직검人！ •에서 막창자꼬리말단에 0.7cm 크기의 카르사노이드 종양(carcinoid tumor)이 있었다. 힝후 차료는?



01



---------------------- cA>



lcm 미만 appendiceal NET는 simple appendectomy가 curative합니다. Harrison 2 0 ^ , p. 606



1) 경 ^관 찰 2) 막창자 절제술(cecectomy) 3) 전체잘록창자 절제술(total colectomy) 4) 대부분잘록창자 절제술(subtotal colectomy) 5) 오른잘록창자 절제술(right hemicolectomy)



r



02



Q



54세 여자가 하루에도 수회 반복되는 설사가 수개월 지속되었다. 설사



0 2 금식에도 좋아지지 않는 설사, urine 5-HIAA



는 금식에도 좋아지지 않았다. 대장 내시경상 말단회장부에 2cm의 용종



의 증가, 대장내시경에서 발견된 용종을 볼 때 carcinoid tumor가 의심됩니다. Harrison 2Q만，pp. 6 0 3 ~ 605



이 보였다. 소변 5-HIAA(hydroxyindoleacetic acid)가 40(정상치 2〜 5mg/day)이었다. 진단은?



1) ischemic colitis



2)



ulcerative colitis



3) Crohn’s disease



4)



Zollinger-Ellison syndrome



5) carcinoid tumor



©ANSWER



이 .① 02 .⑤



O



느153



^■뇨병 내분비에서 가행 은하고 중요던 질 니 다 ᅵ 진단과 치료의 호름이 비교적 ^ d r a , 약제의 부작용이나 인술린 조7요 급성 Si 만성 고혈1당 /저 吧 성 합병증에서도 문 ?!)m 않이 출?:■자팅니다. 2이9 면에는 진1it, 치료, 면술린 조7^ 만성 고 ⑩ ^병증에서 4문제 출제되 있습니다.



•



Explanation



E01E™



I 표^



당뇨병(Diabetes *



Mellitus, DM)



당뇨병은 ᄋ d 슐 ^의 분비 저하나 기능 7;i 하(상대적 분비 저하)ᄋ봄니다. T yp e 1 DM vs T yp e 2 DM 의 특7강을 비교 해 보세요 . 혔진증인 in su iin 0 ma 는 드문 4 _ᅡ면 벙뇨병은 생% 습관의 문제로 매우 흔하고 중요항니다 .



*



C -p 印 tid e 는 체내 인슐린 분비를 Ht 명하여 , T1DM 에선 김소하고 , T2DM 에성 W i 1电위로



주어진니다 .



1. 당뇨병의 분류 Type2 DM



T yp e l DM



분류



autoimmune /? cell destruction



3 가지 기전 ：① 말초 insulin resistance 증가 +② 간



: insulin deficiency



glucose 생산 증가+③ insulin 분비 장애



발병연령



30 세 미만일 때 주로 발생(30 세 이후도 가능)



40 세 이후에 주로 발생(소아도 비만 때문에 늘어남)



일란성 쌍생아 일치율



3 ᄋ〜70%(type 2 DM보다 낮음)



7ᄋ〜90o/o(type 1 DM보다 높음)



국내 발생



우리나라에서는 발생률이 매우 낮은 편



우리나라에서 발생률이 높은 편



기전



(그러나 전형적인 비만 환지는 적음) 병리



insulitis(IA)



amyloid deposit 響



*



훼 •



圓 기타



1



용



ᆻ



수 轉-



- • 키1



H ,



immunologic marker의 유무에 따라 다시



당 부하 후 초기 인슐린 분비 반응이 소실된다는 점이



1A(autoimmune)와 1B(idiopathic)로 분류



특징적



Islet cell Ab(anti-GAD Ab) HLA DR3, DR4와 관련



m



♦



과거 T1DM 을 ID D M (insulin-dependent),



당뇨병



T2DM 을 N ID D M (no m nsu lin-d e p end en t )로 불테는데, T2DM 의 경우



도 in sulin 이 원요 *J: 정우가 앞기 매문에 , 이 용어는 이제 진 사용하지 않습니다 .



< Other specific types of diabetes > ( 1) Genetic defects 傘



MODY(Maturity-Onset Diabetes of the Young) 혈병이 높고 in s u lin 이 분비에 문제가 g lu c o k in a s e 유 ^자 와 H N F -k 0



는 진환으로서 AD 유 7S. MODY 2 와 3 이 가장 은하 «



ᅳ 4 ■각



유전자 이상에 의해 1알^ 행니다 . 보통 25 세 이전에 밀병하고 가족 중



)1 1당뇨병이 않습니다 . 임상적으로 증상이 심하지 와고 , :치료는 ty p e 따라 다르지만 일1반적으로 식이요



법과 如게 •경구혈당그於!■제를 시■용현니다 , 보통 s u ik )n y|u re a 부H 투여현니다 . (2 )



Disease of the exocrine pancreas



(3 )



Endocrinopathies ① Acromegaly ② Cushing’s syndrome ③ Glucagonoma ④ Pheochromocytoma ⑤ Hyperthyroidism ⑥ Somatostatinoma ⑦ Aldosteronoma



(4)



Drug or chemical induced : glucocorticoid, beta blocker, thiazide, calcineurin inhibitor etc.



(5 )



Infections



(6) Others : GDM 등 심 ^



①〜④의 진%은 "각각 growth hormone, cortisol, glucagon, c a te c h 이a m ine 의 분비가 증가하지요 . 이 넷의 공통 73 은 ? c o u n te r-re g u la to ry h o rm o n e 0』니다 . in s u lin 의 작용과 민ᅡ대되는 울질이 증가하으로 평뇨 가 호^ * 소다고 외우면 엽'7 교죠 ᅵ G lucocorticoid 복용이 팅뇨를 일으^ 는 것도 마찬가지네요 . t ■• ■)



幸한국인 당뇨병의 특징 -



전형적인 1 형 당뇨병의 발생률이 매우 낮다.



-



비만형



-



진단 시 과체중을 보이는 경우가 ᅳ



-



2012



당뇨병 환자가 적다. 넘지 않는다.



한국인 당뇨병 연구 보고서에 의하면，7 5 %가 과체중이거나 비만입니다.



인술린 저항성보다는 췌장 기능 악화로 인한 인슐린 분비능 저하가 중요합니다.



병형의 구별이 모호한 비전형적인 당뇨병이 있다.



- nephropathy 가 많다. -



5 0 %를



서구인에 비해 인슐린 분비능이 낮다. —



-



2형



대혈관 합병증이 적다.



.



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



*



내분비



ᅡ국0vi은 비1만형 2형 벙뇨병 환자가 적고 진단시 과체중을 보이는 정우가 적어 공복혈당만으로는 팅뇨 병의 진단이 어협다고 기술하고 SjL습니다.



* 대한^ 뇨병학회(KDA)는 OGTT 식후혈1코 ^사법이 상대적으로 번거롭고 시'안이 와이 소요되며 재현성, 정사비용’ 낮은 활용도의 문제정이 있다고 지적하고 91습니다. 매문에 한국0요에서의 OGTT 식 후 ⑩ 정 사의 유용성은 지행가되어야 던다고 지적하고 9J、 습니다. 傘



역학적 특성이 기1속



는 중으로 출제되기는 엽지 앞을 것 ^ 네요.



2 . C rite ria fo r te s tin g fo r ty p e 2 D M in a s y m p to m a tic a d u lt in d iv id u a ls 1) Overweight : BMI > 25kg/m2(Asian은 23kg/m2) 서 다음의 위험인자(Risk factor)에 한 가지 이상 해당하는 경우 (1) Physical inactivity (2) lst-degree relative 의 당뇨 (3) h^h-risk race / ethnicity(e.g., African American, Latino, Native American, Asian Am erican, Pacific Islander) (4) 4kg 초과 과체중 신생아를 낳은 산모 또는 임신성당뇨병 마 가 있는 여성 (5) Hypertension( > 140/90mmHg or 치료 받고 있는 고혈압 환자) (6) HDL 250mg/dL (7) Polycystic ovary syndrome (8) 이전 검사세서 H bA lC >5.7%, IGT, 또는 IFG이 확인된 경우 가족이나 제r 사의 평가



3)



의사 평가



4) 처방약 남은 양 확인



5)



HbA.C 등의 생물학적 지표



01



----------------------cA,



Uncontrolled AlC^I 경우 poor adherence 와 관련됩니다. 2017 ADA guideline



r



02



I•回 ‘0



2 형 당뇨병의 위험인자가 아닌 것은? 1)



노화



2)



신체 활동량 감소



3)



임신성 당뇨의 과거력



4)



당뇨병의 가족력



5)



흡연



O ANSWER



01 .⑤ 0 2 .⑤



0 2 흡연이 당뇨병의 위험인XK가 아니라는 시실, 꼭 기억하세요. Aging에 따라 T2DM이 증가 하므로 45세 이상은 당뇨 선별 대상이죠. Harrison 20 판，p. 2853



署



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



협S 圓혈



0



Explanation



ᅳ



당뇨병의 진단 *



2018US 시던에 p re -d ia b e te s 를 진1군하는 문제가 출저lH 9 i 습니다 .



팅뇨병의 진'크기준을 정확d i 아는 ^ 은



1.



진단기준 6.5% : 미국국립딩-화혈색소표준화프로그램(NGSP)의 인증을 받은 표준화된 H bA C 검사법에 근거할 것



(2) 공복혈당(FPG, Fasting plasma glucose) > 126mg/dL 공복 혈장 포도당 검사, 적어도 8시간 ： o]상 공복_후 검사



(3) 75g 경구포도당부하검사(OGTTH 2시간 후 Plasma glucose >200mg/dL overnight fasting 뒤 glucose 75g을 투여히는 검사 (4) random blood glucose 之200mg/dL + 고혈당의 전형적인 증상(polyuria, polydipsia, unexpected w t loss) / 고혈당성 위기 ᅳ ⑴ 〜 (3>까지의 검사는 검사 자체의 오류가 있을 수 있으므로 재검을 통해 확진한다고 알아두 셔야 합니다 . (1) 〜(3) 중에 2가지 진단기준을 동시에 충족해도 확진을 할 수도 있다고 가이 드라인에 나와 있지만，둘 중 하나만 높다거나 하는 경우，재검을 통해 진단을 합니다 .



재검할 경우에는, 둘 중에 정상치보다 높았던 값음 재검합니다. 一 I S 2 O d A H Vav3ud3



A a e ie lli1 0



02 1 020 조



! 3 I A U 0 H n s



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l vtoc c l lQ J i - dc l f - ( o A s j ® f ua s a o^ >nwaof ® s l o s s P 9 d s a s 8 9 po w d ^ J e A e u a p u a d a p a y p e d s A u e K X J ^ > c £ £ i8 oo w « ?a B f l o u J 9 p x > } B r u p « . A d e i a M J i e n p j o s g j u o a i J ^ e p a / e p e o l v U £ 2 W §-



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I :aI ' J Ifi €3 S^ r }S C e 3 p j a 3 A | 6 j 8 d A i p j e B u ^ p p e s u a u | a j X ^ J l u o o A l u e s s a o a u c n o j £ u £ a o > V W C H f e n p ^ A P U ! u e p a n u ! i u o a s p e q s j u a G e^ a q p p o y s A d B J a m u i u o u a M . s n s u ! l I $o£ I 5S & c_ i o s e q p p e V d l d ! 9 1 d l O e s e q o j E S>= Q O s 5s4 1 p w v a i d ! 9 p p el l n s u ! p s e q s e q _£ £s£ : j a j j e p a A a ^ u p e i o u J a e j e l o l v l l ^o^c psu_s o u { ® o p u g A c ^ u a q lQ M A l a J e u J P C O J d d c o



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위해 추현된다는 언급이 앗습니다 .



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1



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은 metformin °』니



과 如 ^ 정구 혈당 정하제 치료가 주가 되는데，^



離 type 2 DM : 생활습관을 조절하는



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위 팔 > 허벅지，엉덩이



(5) 같은 부위지만 같은 위치에는 연속하여 놓지 않음 다른 용수속도는 복부 > !§ ； > 허먹 7; I, ^ 명이 o』니다ᅵ 주사 후 5 초7J: 피부에서 w 늘을 K im 傘 면 술 ^의 주사 料 에 i： 하지 앞0 (0 하 «



주人卜부위를 문지르면 흡수속도에 차이가 나으로 문지르지 o ^ o to t ^ 니다. L ip o h ype rtro p h y



나 lip o a tro p h y 를 방지하기 위해 주사 부위를 u f lij 가며 주사하는 ᄀ p i 중요형니다 .



__________________________________________________________________ !JZD ^ 꼭 기억협시다. - 조7& 목표치 ：식^



혈평(80 시 3 0 )/ 식후 혈%(180) / 혈0벼 40 /90) 씨



(100)



- 딩뇨병은 진단되면 바로 정구혈당7온하제 or 인술린 치료, 정구열당7於卜저의 초치료는 metformin - SU ：인슐린 분비 증가시= y / / biguanide ：^



포 도 당 的 ^성 심소시17J / / TZD ：말초 포도^ 소비 증



가시킹 - 아침 고혈1당의 심떨 : 새벽 3 시ᄋII 혈1댕 확0iiOiocturnal hypoglycem ia vs. nocturnal hyperglycemia) Harrison 20 맏, p p .2859~ 2870 ；2017 ADA guideline for Diabetes



홍창의 소아과학 11만，p. 1060，Nelson 2ᄋ만，p. 2778



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



01



□ [0



— ^—



36세 남자가 5개월 동안 몸무게가 5kg 줄어서 병원에 왔다. 식사량은 크게 줄지 않았다고 한다. 키는 172cm, 몸무게 106kg이다. 혈압 130/ 80mmHg, 맥박 86회/ 분, 호흡 14회/ 분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치^ ^ ? . 혈액 : 공복 포도당 16801©^ 식후 2시간 포도당 244mg/dL, 당화혈 색소 7.4%，크레아티 닌 0.8mg/dL，아스파르테 이트아미노전달효소



문제해설



Vo



01 체중 감소 등의 당뇨병의 전형적인 소견을 보 이고 있으며, 공복 혈당，식후 혈당，HbAlC 모두 진단 기준을 초과하고 있습니다. 따라서 당뇨병으로 진단할 수 있으며，급격한 고혈당 으로 인슐린 치료를 필요로 하는 상황이 아니 고 신기능에 이상이 없으므로 일단 메트포르 민 치료를 하는 것이 적절합니다. Harrison 2ᄋ만，p. 2865, 2869



43U/L, 알라닌아미노전달효소 45U/L . 소변 : 포도당( 十 )，케톤( 一) 1) 메트포르민 2) 술포닐우레아 3) 글루카곤유사웹티드-1 작용제 4) 디펩티딜펩티드분해효소-IV 억계제 5) 나트륨포도당운반수송체-2 억제제(SGLT2 inhibitor)



02



□



36세 남자가 소변을 많이 본다며 병원에 왔다. 키 176cm, 몸무게 92kg 이다. 혈압 115/75mmHg, 맥박 72회/ 분, 호흡 12회/ 분이다. 검사 결과 는 다음과 같다. 치료는? • 혈액 : 공복 포도당 ll2mg/dL, 식후 2시간 포도당 185mg/dL，당화혈 색소 6.2%，혈액요소질십크레아티 닌 lWO.&iig/dU Na+/K+/Cl—135/



4.3/105meq/L • 소변 : 단백질( ᅳ)，포도당(+ ) ，케톤( ᅳ) 1) 메트포르민 2) 티아졸리디네디온 3) 알파글루코시데 이스억계제 4) 글루카곤유사맵티드一1 작용제 5) 치료적 생활습관 개선



0 2 다뇨를 주소로 내원한 공복혈당장애，내당능 장애로 당뇨 전단계 환자입니다. 우선적으로 생활습관 개선을 시도하는 것이 적절합니다. Harrison 20:°]-, p. 2865



당뇨병



r



03



□



문제해설



------------------ a%



57세 남자가 3개월 전부터 아침마다 피로하다며 병원에 왔다. 피로감은



0 3 아침 혈당이 너무 높게 Lf•오고 있어 소모기



아침에 일어날 때 제일 심하게 느끼고 새벽에 땀이 나면서 깬다고 한다.



현상과 새벽 현상을 감별할 필요가 있습니다. 따라서 새벽 3시 혈당을 측정하는 것이 필요



당뇨병으로 인슐린 치료를 받고 있다. 취침 전에 기저인슐린 24단위를



합니다.



맞고 식전에 초속효성 인슐린 5단위를 1일 3회 맞고 있다. 검사 결괴는



Harrison 20 민•，p. 2864 Nelson 20 판，p. 2778



다음과 같다. 검사는? 혈색소 12.7g/dL> 아침 공복 포도당 182吻 (1느 당화혈색소 7.9%，혈액요 소질쇠크레아티닌 11/1.1뼤



알부민 3.8g/dU 취침 전 혈당 144mg/dL



1) 당화알부민



2) 갑상샘자극호르몬



3) 인슐린유사성장인자- 1



4) 새벽 3 시 자가혈당 측정



5) 급속부신겉 질자극호르몬자극검 사



r □ 6세 여아가 아침 혈당이 반복적으로 높아 병원에 왔다. 3년 전 제1형 당 뇨병으로 진단 받았다. 아침 식사 전에 중간형(NPH) 인슐린 9단우I，속효 성 인슐린(RI) 3단위，저녁 식사 30분 전에 NPH 인슐린 4단위，RI 2단 위를 맞고 있었다. 키 117cm, 체중 23kg였다. 자기혈당 측정 결과는 다음과 같았다. 조치는? 시간 첫째 날 혈당(rag/dL) 둘째 날 혈당(mg/dL) 셋째 날 혈당(mg/dL)



새벽 3시 오전 7시



낮 12시



오후 6시 오후 10시



68



213



92



186



144



60



242



162



128



172



63



218



181



154



150



1) 아침 식전 속효성 인슐린 증량 2) 저녁 식전 속효성 인슐린 감량 3) 저녁 식전 속효성 인슐린 증량 4) 저녁 식전 중간형 인슐린 증량 5) 저녁 식전 중간형 인슐린 감량



0 4 오전 혈당이 높은 것이 주소이므로, 새벽 현 상과 소모기 현상을 감별합니다. 새벽 3시 혈 당이 낮으므로 소모기 현상을 의심할 수 있습 니다. 소모기 현상의 치료는 저녁 전 NPH를 자기 전에 주사하거나，새벽에 작용하는 인슐 린 용량을 줄이는 것입니다. 새벽에 작용하는 인슐린은 저녁 식사 30분 전 맞는 NPH이므 로 NPH를 줄이는 것이 답이 됩니다. * 기본적으로 소모기 현상에 대한 치료는 저녁 전 NPH를 자기 전에 주사하거나, 새벽에 작 용하는 인슐린 용량을 줄여주는 것입니다. * 새벽현상에서는 NPH를 밤 9 시 이후에 주사 하거나, 잠자기 전 간식을 줄이는 것이 치료 가 될 수 있겠습니다. Harrison 2Q만，p. 2864 Nelson 20 만，p. 2778 홍창의 소아과학 11판，p. 1060



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



05



내분비



______________________________________________ e r 回 -回 .



35세 여자가 저혈당이 자주 발생하여 병원에 왔다. 저혈당은 주로 Oh침 일찍 발생했으며，간혹 점심이나 저녁 식전에도 발생하였다. 3년 전 제1 형 당뇨병을 진단받았고，지속형인슐린을 저녁 식전 36단우I，초속효성인 슐린은 매 식전 8단위씩 주사하였다. 키 160cm，몸무게 50kg이었다. 자가혈당측정 결고ᅡ는 다음과 같았다. 조치는? 시간



AM7



AM9



PM12



PM2



PM6



PM8



니 i 문제해설



0 5 당뇨치료의 목표 중 preprandial glucose는 80 〜 130mg/dL입니다. 전체적으로 식전 혈 당이 너무 낮게 유지되는 경향이 있습니다. 각각의 초속효성인슐린을 감량할 수도 있겠으 나，저녁식전 지속형인슐린을 감량하여 전체 적인 저혈당 현상을 교정할 필요가 있어 보입 니다(식후혈당은 목표치인 180mg/dL을 상회 하고 있으므로 이에 더하여 매 식전 초속효성



PM11



인슐린의 증량이 필요할 수도 있습니다. 그러 므로 일단 이를 먼저 교정해 주도록 합니다). H arrison 20°>, pp. 2863~ 2864



나 현 환자의 주소는 자주 발생하는 저혈당이



첫째 날 혈당(mg/dL) 둘째 날 혈당(mg/dL)



60



195



78



145



65



235



145



54



210



85



130



91



135



112



1) 지속형인술린 감량 2) 아침 초속효성인술린 증량 3) 저녁 초속효성인슐린 감량 4) 지속형인슐린을 중간형인슐린으로 변경 5) 지속형인슐린 주사 시간을 아침으로 변경



06



___________________________________________ B



52세 여자가 몸무게가 2 달 동안 6kg 빠져서 병원에 왔다. 최근 소변 양



0 6 다뇨, 체중감소^ 피로 등 당뇨병의 전형적 증



이 많아졌다고 하며, 이전보다 피로하다고 한다. 키 159cm 몸무게 68kg



상이 있으며，당뇨병의 진단 기준 중 2가지를 만족합니다.(공복혈당 126 이상, 당화혈색소



이다. 혈압 120/80mmHg，맥박 90 회이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치



6.5 이상) 따라서 당뇨병 확진이 가능합니다-



료는? • 혈액 : 공복혈당 175m#dL，식후 2시간 혈당 257mg/dL, 당화혈색소



7.6%, 알라닌아미노전달효소 40U/L, 아스파르테이 트아미 노전달효 소 31U/L，혈액요소질소 16mg/dL, 크레아티닌 1.0mg/dL, C-펩티드



2.1n#mL(참고치, 0.8〜3.5)，Na+ lAOr^q/L, K+ 3.7meq/L, CT 106rreq/L • 소변 : 포도당(+ ) ，단백질( ᅳ)，케톤( ᅳ) 1) Glargine(지속형 인술린) 2) 티아졸리디네디온 3) 글루카곤유사펩티드ᅳ1 작용제 4) 알파글루코시데 이스억제제 5)



메트포르민



혈중 C -펩티드는 정상 범위에 있어 인슐린 분 비는 이루어지고 있고 2형 당뇨병이 의심됩 니다. 곧바로 경구혈당강하제 치료를 시작해 야 하며, 신기능에 문제가 없는 것으로 보아 가장 적절한 약제는 메트포르민입니다. Harrison 20만，p. 2865，2869



- J ______________________________________________ B -l



ᅳ.



Type I DM을 앓고 있는 25세 남자환자가 평소 저혈당으로 힘들어 해



r 4 ^ S lE IB 07



아침 11시에 저혈당을 보이고 있습니다. 이



혈당 조절을 하고자 내원하였다. 아침식人卜 전 NPH 16단위, Lispro 10



시간에 영향을 주는 인슐린은 아침 식전에 맞 는 Lispro이므로 이를 줄여주어야겠습니다.



단위，저녁 전 NPH 10단위，Lispro 10단위를 복용하고 있었다. 바람직



Lispro는 초속효성，NPH는 중간형 인슐린입 니다.



한 인슐린 조절 방법은? 아침식 전 (아침7시)



저시 저 (아침 11눗|)



저녁 전



취침 전



(저녁6시)



(오후9시)



첫째날



95



53



135



137



둘째 날



105



62



141



142



5)의 경우, 아침 식전 NPH의 단위 수를 줄이 는 것은 이미 130 이상으로 높은 저녁 전 혈 당을 더 높일 수 있기 때문에 부적절합니다. Harrison 20 만，pp. 2863〜 2864



1) 아침 식전 NPH를 12단위로 줄임 2) 저녁 식전 NPH를 6 단위로 줄임 3) 아침 식전 Lispro를 6 단위로 줄임 4) 저녁 식전 Lispro를 6 단위로 줄임 5) 아침 식전 NPH를 12단위로 줄이고, Lispro를 6 단위로 줄임



Z J ________________________________________________ B 27세 남자가 혈당 조절을 위해 병원에 왔다. 10년 전 당뇨병을 진단받 았다. 혈액 및 소변 검사 결과는 다음과 같다. 적합한 약제는?



0 8 항췌도항체는 type 1 당뇨병의 marker입니 다. type 1 DM 환자가 혈당 조절이 안 되고 있으므로 인슐린을 人[용해야 합니다.



공복혈당 177，식후 2시간 혈당 230，당화 혈색소 10.5%, G 1.7，총단백



Harrison 20^ , p. 2862



4.6，알부민 2.2，항훼도항체(+) 1)



인슐린



2> 술포닐우레아



3)



비구아니드



4) 티아졸리네디온



5) 알파글루코시다아제 억제제



—J_______________________________________



1 3 -B .



63세 남자가 혈당 조절을 위해 병원에 왔다. 체질량지수는 28kg/m2, 혈 압 130/80mmHg, 맥박 95회/ 분이었고, 다리 오목부종이 있었다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?



3일 연속으로 측정한 자가혈당측정 : 공복혈당 145，160，155mg/dL, 식후 2시간 혈당 145〜165n®aL 당화혈색소 8.0%, 혈청 Cr 0.9trg/dU ALT 24U/L 1) metformin



2) rosiglitazone



3) regular insulin



4) glimepiride



5) acarbose



0 9 식후혈당은 괜찮으나，공복혈당이 130 이상 으로 높게 나타나며 HbAlC 도 8%로 높습니 다. metformin은 체중이 증가하는 단점이 없 어 BMI 28로 비만인 환자에서도 쓸 수 있습 니다. 간질환과 콩팥질환이 있는 환자에서는 금기가 되는데 이 환자는 혈청 크레아티닌과 AST가 정상입니다.



Type 2 DM 환자에서 보편적으로 가장 먼저 스느는' 약제는' metformin 입니다. Harrison 20^만，p. 2865



C - 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



rz



10



□



21세 여자가 몸무게가 한 달 동안 6kg 빠져 검人B



받던 중 당뇨병이



1 0 다뇨. 체중감소 등 당뇨병의 전형적 증상이 있으며 혈중 포도당 농도가 200mg/dL를 넘



의심되어 왔다. 입이 마르고 소변도 자주 봤다고 하였다. 키 163cm, 몸 무게 49kg, 혈압 112/72mmHg였고, 입안점막은 말라 있었다. 검사 결



0 °무 당뇨병이 진단됩니다. 혈중 C-펩티드 가 매우 낮으므로 인슐린 분비가 되지 않는 상태입니다. 1형 당뇨가 의심되므로 인슐린이



과는 다음과 같았다. 치료는?



초치료입니다. Harrison 2 0 만，p. 2862



• 혈액 : 포도당 382mg/dL，당화혈색소 8.3%，혈액요소질소 31mg/dL, 크레아티닌 1.4m^dL，C-펩티드 O.lng/mL(참고치，0.8-3.5)



. 소변 : 포도당(3+) 단백질( - ) ，케톤(2 +) 1) 인슐린 2) 메트포르민 3) 술포닐우레아 4) 디웹티딜맵티드분해효소ᅳ IF 억제제 5) 글루카곤유사웹티드- 1수용체작용제



11



□



68세 여자가 2주 전 건강검진에서 당뇨병을 진단받고 혈당조절을 위해 내원하였다. 5 년 전부터 울혈심장기능상실로 치료받고 있으며，일상에서



11



기저질환으로 심부전이 있으며，간기능과 신 장기능에 문제가 있는 환자로 공복혈당 수치 와 당화혈색소가 중등도 hyperglycemia(FPG



걷기만 해도 호흡곤란이 있었다. 공복 상태에서 시행한 혈액검사 결고[는



200 〜 250mg/dL)에 해당합니다. 2) Sulfonylurea는 간기능장애，신장기능장



다음과 같았다. 우선적으로 고려할 약제는?



애가 있는 환자에서 추천되지 않습니다. 3) Metformin은 신부전(GFR40mg/dL(M)



• HDH >50mg/dL(F)



시 혈당은 138mg/dL，당화 혈색소는 6.6%이다. 이 환자에서 혈중 LDL



②



치는?



TG < 150mg/dL



離 DM은 CHD equivalent입니다. 즉 목표가



1) 70



2) 100



3) 130



4) 160



100 이하로 LDL을 유지하는 것입니다■ Harrison 2 0 만，pp. 2880〜 2881



5) 190



16 ^—J______________________________________________ ： A： 매일 of침과 저녁 식전에 중간형 인슐린(NPH) 40단위를 피하주사 하는



16



insulin이 괴■다하여 새벽 2 〜 3시경 hypo-



당뇨병 환지의 혈당 수치이다. 혈당조절을 우 어 떠 한 처치가 필요한가? 오전 3시



아침 식전



ᄌ사 시 시저 □ 口 ~ j i_!



저녁 식전



자기 전



50mg/dL



190mg/dL



200mg/dL



130mg/dL



155mg/dL



Somogyi phenomenon 현상은 exogenous glycemia가 나타나는 현상입니다. 이는 counter regulating hormoneO | 증7|■ 히' 여 생기는 것으로，아침에는 rebound hyperglycemia가 나타납니다. 치료는 저녁 insulin 용량 감량 혹은 자기 전 간식 보충입니다.



1)



경과관찰



2> 아침 식전에 RI 추가



3)



NPH 감량



4) NPH 증량



Harrison 2ᄋ판，p. 2864 Nelson 2 0 판，p. 2778



5) 아침 식전에 경구 혈당 강하제 추가



r



17



0 □ (U



45세 당뇨환자가 중긴형 인슐린(NPH) 40단우(를 매일 01침 식전 30분에 피하 주사 한다. 자가 혈당 검사 결과 다음과 같다. 적합한 인슐린 투여 방법은? 오전 3시



오전 7시 오전 11시 오후 5시 오후 10시



제1일



210



235



117



120



182



제2일



206



260



125



106



168



17



아침에 혈당이 잘 조절되지 않고 있습니다. 아침에 혈당이 잘 조절되지 않을 때 감별해야 할 것은 소모기 현상과 새벽현상입니다. 이는 새벽 3시에 혈당을 체크해봄으로써 감별할 수 있죠. 이 환자의 경우 오전 3시에도 고혈당을 보이고 있으므로 이는 새벽현상입니다. 새벽현상의 치료는 인슐린 증량이죠. 그럼 어 떤 인슐린을 더 사용해야 할까가 중요합니다. 새벽 현상의 경우 새벽의 혈당(오전 3시)을



1) 매 식전 초속효성 인슐린으로 변경 2) 아침 식전에 중간형 인슐린 감량 3) 저녁 식전에 속효성 인슐린 추가 4) 취침전에 중간형 인슐린 추가 5) 취침전에 초속효성 인슐린 추가



@



o



잡는 것이 목표가 됩니다. 따라서 각각의 인 슐린 제제의 peak time을 고려해야합니다. 중간형 인슐린은 대략 두 끼 정도 건너 있는 시간대의 혈당을 잡을 수 있습니다(6 〜 10시 간이 peak!). 따라서 가장 절절한 답은 취침 전에 중간형 인슐린 추가가 되겠습니다. Harrison 201만，p. 2864 Nelson 20 팝，p. 2778



c -



ᅵᅳ—



ᅳ당뇨병”



广



18



문제해설



Q



47세 여자가 혈당이 상승해서 내원하였다. 4년 전 당뇨병 진단받고 취



18



------------------ c/ \ d



당뇨치료의 목표 중 preprandial glucose는



80 〜 130mg/dL입니다. 표를 보면 취침 전，



침 전 글라진(glargine) 16단위，아침식전 sulfonylurea 복용 중이다. 당



새벽 3시，아침식전의 혈당이 조절되지 않고 있네요. 주어진 보기 중 가장 적당한 추가치



화혈색소는 8.5%이다. 추가해야 할 치료는?



료는 1)번입니다. sulfonylurea는 인슐린 분



아침식 전 (7시)



점심 전 (11시)



저녁 전 (5시)



취침 전 (10시)



새벽 3시



1



200



128



124



135



166



2



192



85



130



143



177



3



189



115



125



158



163



비를 증가시키는 약으로서, 작용시간이 12〜 24 시간이라서 하루에 한두 번 투여합니다. a-glucosidase inhibitor는 매 식전 복용하여 식후 혈당을 조절하는 약이므로 새벽 3시 〜 아침식전 혈당까지 영향을 미치기는 힘듭니 다. 글라진은 하루 전반에 작용하므로 혈당 목표치가 잘 조절되고 있는 점심 전, 저녁 전 공복혈당치를 지나치게 떨어뜨릴 위험이 있겠 습니다.



1) 저녁식전 sulfonylurea 주가



Harrison 2 ᄋ판，pp. 2865~ 2869



2) 아침식전 sulfonylurea 증량 3) 글라진 증량 4) 글라진을 저녁식전 NPH로 변경 5) 저녁식전 a-glucosidase inhibitor 주가



19 19



다음 경구혈당강하제 중 간의 포도당 생성을 감소시키는 것은?



1) sulfonylurea



2) a-glucosidase inhibitor



3) biguanide



4) thiazolidinedione



니다. Sulfonylurea는 인슐린 분비를 촉진시키는 역할을 합니다. Harrison 2 0 판，pp. 2863~ 2865



5) repaglinide



20



Metformin은 biguanide 계열로 간에서 glucose를 덜 만들게 하고 말초조직에서 insulin sensitivity를 증가시켜 glucose이용을 높입



Q



44세 여자가 쓸개 절제술을 받기 위해 입원하였다. 아침 식전에 한번 NPH 30단위 피하주사로 혈당조절하고 있었다. 수술 당일 검사결과는 다음과 같다. 수술 중 적합한 처치는?



2 0 수술 중 당뇨환자의 혈당 조절 : Alberti reg­ imen : GIK solution(10% dextrose + regu­ lar insulin+ KC1) 주입합니다. Harrison 2Q만，pp. 2859〜 2869



공복 혈당 lOSmg/dl^ Na/K/Cl 138/3.9/98mEq/L



1) 0.9% NaCl 1L + RI 10단위 2) 0.9% NaCl 1L + NPH 10단위 +KC1 20mEq/L 3) 5% 포도당액 1L + RI 20단위 4) 5% 포도당액 1L + RI 20단위 +KC1 20mEq/L 5) 5% 포도당액 1L + NPH 20단위 +KC1 20mEq/L



O



O 175S— —



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



广



21



문제해설



B



68세 남자가 혈당 조절이 잘 되지 않아 내원하였다. 9개월 전 당뇨 진단 을 받았으며 식人*



불규칙적으로 하였다. 4년 전부터 궤양성 대장염으



21



------------------ c/Nd



답을 달기도 해설을 하기도 어려운 문제입니 다. 주어진 정보로 환자의 eGFR을 계산해 보 면 eGFR = 35 정도로，stage 3 renal impair-



로 약물치료를 받고 있었다. 키는 164cm, 몸무게는 53kg，허리둘레는



ment가 있습니다.



79cm였다. 혈액검사가 아래와 같을 때 식후혈당을 조절하기에 가장 적



1) Metformin : 일반적으로 GFRᅣ합니다. Harrison 2 ᄋ만，pp. 2865~ 2869



는 검출되지 않았고，안저 검사 상 이상 소견이 없었다. 이 환자에게 가 장 좋은 치료방법은?



1) 식이요법+ 운동요법 2) 식이요법 + 운동요법 + sulfonylurea 3) 식이 요법 + 운동요법 + biguanide 4) 식이요법 +a-glucosidase inhibitor 5) 식이요법 + NPH insulin



23



□



55세 남자환자 6개월 전 당뇨병으로 진단받고 적절한 식사요법과 운동 요법 시행해 왔다. 키 175cm，체중 80kg이며，공복 및 식후 2시간 포 도당 농도는 각각 176，243이었다 가장 적절한 처치는?



1) sulfonylurea + NPH



2) sulfonylurea



3) biguanide



4) NPH insulin



5) 현재의 식사요법과 운동요법 유지



2 3 모든 type 2 DM의 첫 치료가 life style modification과 metformin입니다. 답은 3 번 이 됩니다.



Harrison 2Q만，pp. 2865〜 2869



Q 68세 여자가 한 달 전부터 빈번하게 어지럽고, 눈앞이 깜깜해지고, 식은 땀이 나는 주소로 왔다. 20년 전에 당뇨병으로 진단 받고 지속형 인술린 (glargine)으로 치료 중이라고 하였다. 혈압 160/92mmHg, 맥박 78회/ 분, 호흡 15회/ 분이었다. 정강뼈 앞 오목부종이 있었다. 검사결고ᅡ는 다 음과 같다. 환자가 이러한 증상을 나타내는 이유는?



• 혈액 : 혈색소 10.4g/dL，백혈구 7,500/mra3，혈소판 180， 000/mm3’ 공 복혈당 72mg/dL，당화혈색소 6.5%，알부민 2.0g/dL，혈액요소질소



40.Qmg/dL, 크레아티닌 2.6mg/dL，아스파르테이트 아미노전달효소



문제해설 2 4 당뇨병으로 만성신질환을 잃고 있는 환자가 insulin 치료를 받는 경우 insulin clearance 가 떨어져서 insulin level이 상승합니다. 이 에 따른 hypoglycemia가 발생할 수 있으므 로 insulin level을 조절해야 합니다. 이 환자 에서 크레아티닌 수치가 2.6 으로 높으므로 GFR이 많이 감소해 있다는 것을 알 수 있고， 인슐린 용량을 감량해야 합니다. Metformin 은 GFR 45 이하에서 권고도|지 않고 GFR 30 이하에서는 금기입니다. Harrison 20 만，p. 2885



35U/L, 중성지방 150mg/dU 알라닌 아미노전달효소 48U/L，총 콜레 스테를 265mg/dL, 고밀도지단백질(HDL), 콜레스테톨 33mg/dL



• 소변 : 단백질(3+) ，포도당( 一) 1) 고콜레스테롤혈증



2) 심장기능 이상



3) 간기능 이상



4) 콩팥기능 저하



5) 빈혈



_____________________________________________ B 44세 여자가 2주 전부터 공복혈당이 높아져서 왔다. 10년 전에 제2형 당뇨병으로 진단받았고 1년 전부터 아침 식전에 NPH 인슐린 30단위와 저녁 식전에 NPH 인슐린 10단위를 피하주사하고 있었다. 초ᅵ근들어 새 벽에 심한 두통으로 짐이 깨고, 식은땀을 흘린다고 하였다. 새벽시간을 포함한 자가혈당측정을 권유하였고 결고ᅡ는 다음과 같다. 적절한 조치는? 시간



AM3



AM7



AM9



PM5



PM9



첫째 날 혈당(mg/dL)



51



210



112



140



148



둘째 날 혈^ '(mg/dL)



48



208



100



130



154



1) 아침 NPH 인슐린 감량 2) 저녁 식전 NPH 인슐린 감량 3) 저녁 식전 NPH 인슐린 증량 4) 저녁식전 메트포르민(metformin) 추가 5) 아침 식전 술포닐우레아(sulfonylurea) 주가



2 5 새벽 3시 혈당이 낮고，저혈당 증세인 심한 두통과 식은땀으로 미루어 보아 소모기 현상 이라는 것을 알 수 있습니다. 저녁 식전 NPH 인슐린 용량을 줄여야 합니다. (NPH peak : 6 〜 lOhrs) Harrison 2ᄋ만，p. 2864 Nelson 20 만，p. 2778



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E



내분비



1 ^7 1 _ >i



1AJ IM ； ^ ^ 20년 전 당뇨병 진단 받은 여자 환자가 점심 식전 반복적으로 저혈당 증 상이 나타나서 내원하였다. 환자는 아침식전 NPH 1이U + RI 10IU, 저녁 식전 NPH 8IU + RI 6ᅵ 니투여하고 있었다. 환자가 자가측정한 혈당표이 다. 환자 혈당조절을 위해 취해야 할 조치는? 아침식 전



저시시 저 □ 口 ~ j i_ i



저녁식 전



취침 전



새벽 2시



130



75



160



130



110



1) 아침 식전 NPH 증량



2) 저녁 식전 NPH 감량



3) 아침 식전 RI 증량



4) 저녁 식전 RI 감량



2 6 점심식전 혈당이 75로 낮고，환자가 증상을 호소하고 있습니다. 주어진 보기 중에서는 5) 번이 가장 적절한 답입니다. 인보다 작용시간 이 더 빠른 aspart로 바꿔서 아침식후혈당을 조절하고 점심식전에는 영향을 덜 미치도록 할 수 있습니다. aspart의 peak time은 0.5 〜 1.5h입니다. Harrison 20^ , pp. 2863~ 2865



5) RI를 Aspart로 변경



r 27] / J _________________________________________________ B 50세 남자가 2 개월 전부터 입이 마르고 소변을 자주 본다고 왔다. 키



27



170cm, 몸무게 90kg 이었다. 검사결과는 다음과 같[h 적합한 약제는?



습니다. 검사결고[에서 공복혈당이 126mg/dL 이상, 식후 2시간 혈당은 200mg/dL 이상으 로 2 가지 다른 기준에서 모두 상회하므로 당 뇨병이라 확진 가능합니다. 크레아티닌 수치，AST, ALT 모두 정상이므 로 metformin이 일차약제입니다.



• 혈청 : 공복혈당 199mg/dL，식후 2시간 혈당 2 9 0 ^ £ ^ 당화혈색소 8.2%, 아스파르테이트 아미노전달효소 52U/L，알라닌 아미노전달 효소 « 셰



크레아티닌 0.8mg/dL



• 소변 : 포도당(2+) ，케톤( 一) 1)



메트포르민(metformin)



3) 메글리니 티드(meglinitide)



입이 마르고 다뇨 증상을 보이며，obese한 중 년의 여성에서 제 2 형 당뇨를 의심해볼 수 있



Harrison 20^ , pp. 2865~ 2869



2) 속효성 인술린 투여 4) 술포님유레0Ksulfonylurea)



5) 알피"글루코시데이스 억제제(a-glucosidase inhibitor)



[



2



8



^



당뇨병을 앓고 있는 35세 남자환자가 혈당조절을 위해 아침 식전에 NPH 20단위 + lispro 8단위，저녁식전에 NPH 10단위 + lispro 5단위씩 맞고 있다. 다음은 이 환자의 일중 혈당농도의 변호ᅡ이다. 적절한 혈당관 리를 위한 알맞은 인슐린 용량 조절은? 아침식 전



ᄌ사시시 저 □ 口 ~ 1 1_!



저녁식 전



취침 전



새벽 3시



115



240



150



135



90



1) 아침 NPH 증량 3) 저녁 NPH 증량 5) 저녁 NPH 감량



2) 아침 lispro 증량 4) 저녁 lispro 증량



28



현재 환자에서 점심 식전 혈당이 240으로 조 절이 안 되고 있습니다. 이 경우 점심 식전 혈 당을 조절하는 것은 당일 아침 주사한 속효성 인슐린입니다. 따라서 아침 lispro를 증량해야 히겠습니다. 아침에 주사한 중간형 인슐린 (NPH)은 저녁식전 혈당에 영향을 미칩니다. Harrison 20:민;，pp. 2863~ 2865



9



□



42세 여자가 당뇨병으로 매일 아침 NPH insulin을 피하 주人1중이다. 며 칠 전부터 자다가 악몽에 시달리고 식은땀이 흘러 입원하였다. 입원 후 시행한 혈당 검人Kmg/dL)는 다음과 같다. 다음 중 이 환자에 대한 가장



문제해설



---------------------- cA.



2 9 아침 식전 고혈당이 심하면서 오전 3시에는 저 혈당이 있습니다. 오전 3시 쯤 인슐린 용량의 고F다로 저혈당이 발생하고 그 결과 counterregulatory hormone의 영향으로 수 시간 후 고혈당이 발생한 것입니다. 소모기 현상이며， 치료는 insulin 용량을 줄이거나 자기 전에



적절한 조치는? 오전 3시



오전 7시 오전 11시 오후 5시



오후 9시



제1일



58



235



175



160



124



제2 일



55



245



180



154



138



snack 보충을 하도록 합니다. NPH를 0 침에 투여할 경우 저녁 이후까지 혈당수치에 영향을 끼칩니다. 특히 인슐린 청 소율이 낮다면 더 오랫동안 영향을 줄 수 있 습니다. 이 문제에서는 0 [침에 과도하게 투여 한 NPH로 인해 소모기 현상이 발생하였을 것으로 생각됩니다. 보기에서 가장 적절한 처



1) 7 시 이전에 유산소운동 시행



치는 아침에 투여하는 NPH 용량을 감량하는



2) 일일 섭취량의 분배를 재조정



것이 되겠습니다.



Harrison 2Q만，p. 2864 Nelson 2Q만，p. 2778



3) sulfonylurea를 취침 전에 주가 투여 4) 아침 식전에 NPH 용량을 감량 투여 5) 동일 용량의 NPH를 아침 식전과 저녁 식전에 분할 투여



0



□



24세 여자가 최근 며칠 동안 새벽녘에 심한 두통으로 잠이 깨고，식은땀 이 발생하여 병원에 왔다. 매일 아침 식전에 중간형 인슐린(NPH) 34단 위를 피하주사 하였다고 한다. 최근의 자가 혈당 측정 결고ᅡ는 다음과 같 다. 적합한 조치는? 오전 7시



오전 11시



오후 5시



오후 10시



245



140



110



128



3 0 Somogyi phenomenon과 Dawn phenomenon을 감별할 필요가 있습니다. 둘의 감별에 가장 중요한 검사는 새벽 3시 혈당 검人[입니다. 증가되어 있다면 새벽현상，감소되 어있다면 소모기현상을 의심할 수 있습니다. Harrison 2ᄋ만，p. 2864 Nelson 20 판，p. 2778



1) 아침식전 중간형 인슐린(NPH) 증량 2) 저녁식전 중간형 인슐린(NPH) 추가 3) 저녁식사량 감량 4) 오전 3 시 혈당검사 5_) 운동량 증가



OANSWER



01 .①



02 .⑤ 03 .④ 04.C5> 05 .① 06.®)07 .③ 08.® 09 .① 10.① 11.① 12.② 13.® 14.② 15.② 16.③



17.®



18.① 19.③ 20.® 21 .⑤ 22 .③ 23 .③ 24 .④ 25 .② 26.⑤ 27 .① 28 .② 29 .④ 30.®



2 0 20 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비 ᄀ



I



험S i M ᅳ 당뇨의 급성 고혈당성 합병증(DKA와HHS)



^



Explanation



傘 D K A = d ia b e tic k e to a cid o sis, HHS 二h yp e ro sm o la r h y p e rg ly c e m ic state, N K H S (nonketotic h yp e ro sm o la r syn d ro m e ) 卜



HHS 와 길은 질% ), A G = a n io n g ap



당뇨병케톤산증(DKA)



고삼투압성비케톤산성혼수 250mg/dL)



1) marked hyperglycemia > 1 ,0 0 0



2) ABGA ：대人h성산증. AG j ，bicarbonate 1 3) urine ：ketone( + + + +), glucose( + + + + )



2) plasma Osm >350(effective >320) 3) prerenal azotemia



4) Na 1 M 혹은 정상(실제로는 부족 상태), B니N/Cr |



4) no ketoacidosis, AG 정상



5) WBC f (감염과 무관)，amylase t (••• 탈수 때문)



(lactic acid 증가 때문에 약간 증가할 수도)



1) serum e' ：K, Na, Mg, Cl, bicarbonate, phosphate



평가



2) acid-base status ：e d AQ (가장 중요!!*) ，HC0 3 ~, PaCC)2 , beta-hydroxybutyrate (이것은 측정방법상 거의 시행하지 않는



다. 대신 측정되는 ketone body 인 acetᄋacetate, acetone 은 치료효과 판정 기준이 아님) 3) renal function 1) 수액공급 2 〜3 ᄂof N/S or lactated Ringer's 용액 for 1〜3hr



1〜3 ᄂof N/S for 2 〜3hr(Na+ > 1 5 0 이상 시 half saline)



— half saline(* 후에 고Cl혈증 발생 방지 위해)



— half N/S — D5W(free water deficit 보충 위해)



ᅳ 5% glucose + half saline when PG—250m g/dL



—* a n d + 5% glucose when PG—250m g/dL



2) Regular insulin 一 RI IV(0.1U/kg) bolus ᅳ continuous



Winfusion(0.1U /kg/hr)



* [K] < 3.3m E q /L 면 교정될 때까지 RI 투여하지 않는다. 3) 유발인자 분석 및 제거 : 감염 있으면 항생제 쓴다.



치료



4) Reg 니 lar check (1) PG : 1〜2시^ oH다 (2) e '(K +. HCQT. ohosohate). AG : 첫 24hr 돗아 4 시가마다 (3) BP, pulse, respiration, mental status, fluid I/O ：1〜4 시간마다



5)



K 투여 : EKG normal 이고 소변 나오고 K < 5.0 〜5.2mEa/L 면 투여한다.



— K 농도가 정상 범위에 있어도 실제로 체내 총 K 양은 부족한 경우가 많기 때문. DKA 에서 치료를 위해 insulin 투여 시 insulin 이 K 이온의 세포 내 유입을 촉진하여 심한 hypoK 발생 가능하다. 따라서 많은 경우 K 투여가 필요하다. 6) HC03： : 대개 투여할 필요 없고 pH < 6 ,9 일 때만 투여 -> acidosis 교정은 insulin 투여로 하는 것!! H C O T 로 급속히 산증을 교정하면 심장기능의 이상 초래할 수 있고 저 K 혈증



조장!!! 7) P ：대개 투여할 필요 없고 P 6 0 0 ) , 높은 혈진 Osm, 소면 메튼( - )



DKA, HHS 모두 치료의 혁심은 h y d ra tio n + in s u lin ᄋ 』니다 . a n H 소연 배출이 91으면 K 도 보충해 주m i 되고 , b i c a rb o n a te 는 일4 „ᅡ적으로 주지 % 는다고 알고 '계 시면 되' 74!습니다 . 수0과은 N /S 를 우선 주고 , 어느 정도 조철되



면 half s a lin e ± D 5 로 바꾸어 줍니다 . 아래 표의 수액 절정은 교과서의 설명에 따른 7;1이지 4!:, DKA 와 HHS 의 이 a 한 세부적 R! 차이가문제로 출제된 적은 谈었습니다 . #



D KA 의 치료에서 —K 투여의 기 준 . b ic a rb o n a te 투 여 의 그 I 준은 기I속dH서 근거가 마련되고 바뀌고 있습니다 . 뒤



의 해설에서는 면의상 K 는 5 .2 이하에서 투여하고 b ic ^ itjo n a te 는 pH 6 .9 몌만에서 투 여 dj； 다고 통일시향지 Ht, 이는 2015 년(19 판 해 a 슨 진필 시정)에 보수적으로 받아들여지면 기준입니다ᅵ 2017 A D A g u id e lin e 에서는 dH평 ^ O I I C H dtoi 2 0 1 5 ~ 2 0 1 6 면에 나온 리뷰 논문을 참조하근|고 럽니다 .



당 리뷰 논문에 따르면 K 는 u rin e



o u tp u t 이 적 ^ 하다1면 K < 5 . 3 일 때 시작하라고 되어 9 i 고 , b ic a rb o n a te th e ra p y 는 p H < 6 . 9 일 111떼 는 하여



야 d 卜고 6 . 9 < p H < 7 . 0 (l



1.



매에는 하면 도움이 월 수도 있다고 되어 91습니다 .



병태생리 離 DKA 병HH^EJ의 해심은 91술린의 부족이고 HHS 병태생리의 해심은 ^수있니다ᅵ



1)



DKA (1 )



기전 ① 인술릴의 상대적 ^ 는 절대적 부족



② Counterregulatory hormone의 과잉(특히 glucagon) (2) 혈당이 올라가는 이유 ① 인슐린 결핍



• Pyruvate가 glucose 합성에 잘 쓰이게 만들며 glycolysis를 억제한다. —►Gluconeogenesis } & glycolysis J, (liver) • GLUT4 glucose transportor의 수 감소 —*• Glucose uptake & use J, (skeletal muscle) ② Glucagon, catecholamine의 증가 : glycogenolysis 의 증가



(3) Ketone body가 생기는 이유 ① 인술린 결핍과 catecholamine, GH 의 증가로 인해 지방세포에서 free fatty acid 의 분비가 과 다하게 많아진다 . ② 일반인 : free fatty acid는 간에서 TG 와 VLDL로 변환 ③ DKA 환자 : glucagon 이 높은 상태에서는 free fatty acid가 주로 ketone body 로 변환된다 .



O



ᄋ 18 1



■- J !' *



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KM LE



내분비



④ ketone body는 bicarbonate에 의해 중화되지만 ketone body 의 양이 많아져서 bicar bonate가 소진되고 나면 acidosis(high-anion-gap)가 생긴다 .



2)



HHS (1)



기전



® 수분 섭취 부족 ② 상대적ᅳ인M



부족



• 간에서 포도당 생산 증가와 골격근에서 당 사용 이상으로 인하여 혈당이 상승한다 . • 삼투성 이뇨(osmotic diuresis) —♦ Volume depletion • 심한 탈 수 10L)와 고삼투압 상태이다 . © Ketosis가 없다. 아직 원인은 명확하지 않으나 인술린 부족이 상대적이고 글루카곤 등의 길항호르몬이 높지 않기 때문이라고 생각된다.



2.



예후 1) HHS(mortality >50%) 3



4) Potassium 투여



5) 5% D/W를 주사하고，의식장애 유발 요인에 대한 검사 실시



188 o



16 HHS(hyperosmolar hyperglycemic state)가 의심됩니다. 乘 수액치료 N/S ᅳ half saline ᅳ D5W



NKHC는 severe hypovolemic state이기 때 문에 우선 응급으로 hypovolemia를 해결합 니다(N/S 1〜 3L를 2 〜 3hr에 걸쳐서 주입). 이것이 어느 정도 해결이 되면 그 다음엔 free water deficit를 해결해 주어야 하므로 단계적 으로 hypotonic solution을 투여합니다(half saline ᅳ D5W). Harrison 20 판，pp. 2872〜 2873



[aJ



.



문제해설



*[cj



25 세 남자가 의식이 없는 상태로 응급실에 실려 왔다. 10년 전부터 당



0 ^0



17



전형적인 diabetic ketoacidosis 환자입니다.



hyperglycemic hyperosmolar state에서오!'



뇨병이 있어 인슐린 주사로 치료를 하였으나 최근 2 〜3 일 인슐린 주사



마찬가지로 첫 치료로 수액공급이 필요합니 다. N/S 이나 lactated Ringer’s 용액을 주어



를 맞지 않았다고 하였다. 혈압 100/60mmHg，맥박수 130/분, 체온



야 하는데 보기에 없습니다.



35.4 도，호흡 30 회/분이고 으|식은 반혼수이다. 다음은 응급검사 결과이



1) DKA에서 혈당조절 시에는 Regular insulin을 시용합니다. 2) 5% 포도당 용액은 volume depletion 에



다. 치료로 옳은 것은?



• 혈청 : 당 5 6 0 ^ 1 Na+ 132mBq/L, K+ 3.6mEq/L



도움이 별로 되지 않습니다. 이 환지는 Na 132로 hyponatremia까지 있으므로



• 소변검사 : 당(4+) ，케톤(3+) • 동맥혈검사 : PaOi lOQmmHg，RiOQj 28nmHg，pH 7,1, HOQT 8,4mEq/L



부적절합니다. 3) 중탄산염은 대개 투여할 필요 없고 pH < 6.9 일 때만 투여합니다. 4) 칼륨은 소변 나오고 K + ) i e le c tro p h o re s is 를 통해 p rim a ry h y p e rlip o p ro te in e m ia 를 분류하면 시스적R i 니다 . H 이상 ᄐp 를 진'



이용하지 %아 이 시스행 자체도 사용하지 앞아요. 유7il 자들이 읽혀지면서 각 '개멀 진완들을 °生게 도J엇1거든요. T ype



I 은 Fam ilial c h y lo m ic ro n e m ia syn d ro m e , l a 는 Familial hypercholesterolemia, l b 는 Fam ilial



com bined hyperlipidem ia, I



는 familial dysbetali poproteinemia, IV 는 familial h yp e rtrig lyce rid e m ia 라고 협니



다 . 이 중 가장 중요 6P d ty p e l a ! ! 가장 ■&하고 시험에 내기에도 종습니다 .



지질대사 이상



(2)



혈장의 관찰



CMf



특징



비고



원심분리 후 우윳빛 상층액 (creamy layer) 보임



아래층이 혼탁 : type V(VLDL 도 증가)



TG(VLDL) t cholester 이(LDL) |



*CM



탁함



아래층이 투명 ：type I(C M 만 증가)



TG < 4 0 0 m g /d L 경우 대개 혈장은 clear



빛을 분산시키는 VLDL 의 성질 때문



투명



: 소장에서 흡수된 TG를 주로 운반 ᅳ 원심분리시 맨위에 Creamy layer로 보임



VLDL : 간에서 생산된 TG를 주로 운반 ᅳ 원심분리시 전체적으로 뿌떻게 보임 LDL : 콜레스테롤 운반 ᅳ 원심분리시 맑음



3)



검사



(1) 방법 ：공복U 2 시간 이상) 시 채혈검 사 (2) 즉정 : total cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol (3) LDL-C 계산 : t언al cholesterol - HDL C - TG/5( VLDL)(Friedwald formula) 한기I ：TG < 4 0 0 m g /d L 정우에 Hh 적용가능 ( V TG > 4 0 0 — T G /V L D L > 5 )



/



^ TG >400mg/dL 一 LDL-C 직73 측73



2. 일차성(가족성) 이상지질혈증 1) Familial hyperchoIesterolemia(FH; type Ha) (1J 유전 : AD Heterozygote는 250 〜500 명 중 1명으로 많음 (2) 원인 : LDL receptor gene mutation* 그 외，ApoB-100, PCSK9 등의 이상으로도 AD pattern의 hyperchoelsterolemia 가능



(3) 임^^상 ① premature & accelerated coronary atherosclerosis ③ tendon xanthom a : Achilles tendon, 손등



(3)



기타 : xanthelasma, corneal arcus, tuberous xanthoma



(4) 진단 ① FHx : 친척 중 50%에서 LDL f ② tendon xanthoma : 진단에 특징적



(!) LDL CgV 증가(TGfe 정상) 2) Familial combined hyperlipidemia(FCHL; type Hb) (1)



유전 : AD



100 〜200 명 중 1명에서 발생



•톨



틀 2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M L E



내분비



(2) 원인 : 간에서 VLDL 생산 1 , 유전자는 밝혀지지 않음 (3) 임상상 ① LDL C T, TG T, HDL-C 1 ② ApoB 상승(거의 모든 환자에서 나타남)



(3)



Premature CHD risk



(J) FHx : mixed dyslipidemia and / or premature CHD 3) Familial hypertriglyceridemia(FHTG; type IV) (1) 유전 : AD (2) 원인 : TG-rich 지단백질의 분해 i & 간에서 VLDL 생산 t (유전자 미상 ) 탄수화물 섭취 증가，비만. 인슐린 저항성，알코올，에스트로젠 등 이차적 원인 배제 필요



(3) 임상상 ① fastmg TG j ，LDL 정상 혹은 | ，HDL



1



② ApoB 상승하지 않음 ③ 췌장염 위험 but CHD risk 높지 않음 ④ tendon xanthom a(-), xanthelasma( —)



4) Familial chylomicronemia syndrome (type I ) (1) 유전 ：AR (2) 원인 : LPL 혹은 ApoC-1 deficiency — CM removal | —* CM | ，TG | (3) 임상상 U) Fasting TG > lOOOmg/dL, fasting cholesterol도 약간 증가 가능 © eruptive xanthoma, hepatosplenomegaly, pancreatitis (!) lipemia retinalis(TG > 2,000) ④ Premature CHD 는 없음



5) Familial dysbetalipoproteinemia(FDBL; type M) (1) 유전 : AR (2) 원인 : ApoE 기능 장애 一- LDL Rc와의 결합 저해 ᅳ CM remnant f ，ID니 (3) 임상상 (!) ApoE2 의 경우 호발 @ Cholesterol } , TG | (3)



Palmar and tuberoeruptive xanthoma



④ Premature CHD



얏12) o



a-



*



점사 이상만으로도 치료하는 고혈와 닥뇨병 , 이상지진혈증 ᅳ알은 정우는 입병증을 에방하기 위한 ^이 목적이



며, 이상지진혈증은 추JI진^(TG), 심형그S질환(LDL)의 에방이 치료의 목적입니다 . *



치료는 여a 그룹에서 다른 가이드라인을 제시하고 91습니다 . 2015 년 방표편 요ᅡ국지질동Djj경화학회 치료지침 을 기준으로 서술협니다 . 특히 약물치료가 중요한데 , 약돌치료의 적용증은 위형q [ 자t g i_DL g o a l 에 따라 달라지므로 이를 장 엡아야



협니다. LDL goal 은 :만성동0Jj진환의 위형 0斤卜를 조사하여 정하기 매문에 risk factor 들도 잘 알아야 현니다 . (non-HDL-C ：total cholester이ᄋII서 HDL-C '몬太을 much 계성:협니다ᅵ )



1)



관상동맥질환의 주요 위험인자 인자



positive risk factor



negative risk factor



2)



위험인자



내용



나이



남자 >45세，여자 >55세



조기관상동맥질환의 FHx 현재 흡연:다 고혈압 ^ 은 HDL-C



남자 부모형제 60mg/dL



위험도 분류에 따른 LDL 콜레스테롤 및 non-HDL 콜레스테롤의 목표치，스타틴 적응증 risk category



LDL-C goal(mg/dL)



non-HDL-C



30.0



"S o -



비^■증 표



BMI(body mass index)= weight in kg/(heiqht2 in m2) 서0c R l 기준 ：과체중 - 2 5 .0 / 비만증 I - 3 0 . 0 / 비 4 i 증 I - 3 5 . 0 / 비 H i 증 1 - 4 0 . 0



2. 허리 둘레에 따른 복부 비만의 분류 EGIR(유럽인슐린저항성연구회) NCEP ATPIII



남자



여자



94cm 이상



80cm 이상



102



cm 이상



88



cm 이상



WHO/IASO/IOTF(0 [시0 F인)



> 90cm



> 80cm



2 이 4 대한비만학회 치료지침



>90cm



> 85cm



3. 단순 비만에서의 호르몬 변화 insulin thyroid hormone cortisol



ins 니lin resistance / hyperinsulinemia T 3 : high normal / T 4 , TSH : normal



생산과 소변 내 대사M 은 약간 증가/ 기저 상태에서의 농도와 ACTH 에 대한 반응은 정상



prolactin



1



growth hormone



i



sex hormone



남성에서 plasma testosterone, SHBG | / estrogen |



O (2 2 5 )



빠



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



4.



내분비



비만증 과 연관된 질환(정상 체중인 사람에 비해 morbidity와 mortality 모두 증가) 질환



대상 남녀



여성에 국한



심리적 징해, 수면 중 무호흡 증후군，골 관절염. 정맥류, 담석 및 담관 질환, 식도열공탈장, 지방간, 변비，코지 혈즐，관상동맥질환, 고혈압. 당뇨병. 뇌졸중, 수술 후 감염 및 창상 치유 지연, 콩팥 질환 월경불순, 고ᅡ월경증，조모증(hirsutism), 자궁 내막암, 유방암 남성 : 여성형 유방 발생(남성호h libido, potency, spermatogenesis는 대부분 보존)



5. 비만증의 치료 1) 식이요법 500 니 ,000kcal/d의 calorie deficit을 추천 ᅳ 1주에 0.5•니 kg의 체중 감소 2) 운동요법 체중 감소의 유지에 중요



3) 약물치료 BMI >30kg/m2이거나 BMI >27kg/m2이면서 동반 질환이 있거나 TLC 실패일 경우 고려 가능 (1) 식욕억제제(anorexiant) : locaserin, phentermine / topiramate (2) orlistat : lipase inhibitor로 ，fat absorption을 억제 4) ^ 술 Bariatric surgery : BMI >40kg/m 2이거나 BMI >35kg/m 2이면서 심각한 동반 질환 시 고려 가능 Harrison 20 민■，p p .2837~2850



Explanation



대人！ ■증早군(M etab 이 ic ♦



syndrome)



대사증후군의 정의에 adH 서는 잘 외워두시기 바령니다, 환?;ᅡ의 증a i 를 주고 진단을 내a 라는 보기 중에 종종



출제되는 경우가 앗습니다. 특*| 한국0요의 허리둘레의 기줄에 대해서 진 않아두시기 바않니다 .



1.



정의(modified



NCEP-ATPIII criteria of metabolic syndrome)



다음 기준 중 3 가지 이상을 만족



1) 중심성 비만■(복부 비만) (한국인은 허리둘레가 남 자 >9QCmi 여자는85cm) 2) Fasting T G > 1 5 0 m g /d y 혹은 약물투여 ) 3) HDL-C 저하 : 남자 130m mHg or DBP >85m mHg(혹은 약물투여) 5) IFG : Fasting plasma glucose >100m g/dL (폭 은 약물투여)



비만고ᅡ[HXfi 후군



——ᅵ 徽



2. 연관 질환 1) 심혈관질환 : CVD risk 및 PAD risk 증가 2) 제2 형 당뇨 : 발생 위험 증가 3) NAFLD, hyperuricemia, PCOS, OSA 등도 연관 Harrison 2 0 만，pp. 2903~ 2909



n



01



문제해설



Q



45세 남자가 비만으로 나왔다. 178cm, 체중 95kg, 내원 당시 혈압 150/90mmHg, 허리둘레 110cm，공복시 혈당 121 mg/dL，총콜레스테 롤 140mg/dL，중성지방 180mg/dL，고밀도 지단백 34mg/dL이었다. 다음 중 NCEP-ATPHI 에서 제시한 대人[증후군의 요소에 해당되지 않는 것은?



1) 허리둘레



2) 혈압



3) 공복혈당



4) 총콜레스테롤



이



1) 2) 3) 4)



V느



허리둘레 : 110cm>90cm 혈압 : 150/90 〉130/85mmHg 공복혈당 : 121 > 100mg/dL 총콜레스테롤은 대사증후군의 기준이 아님



HDL : 34< 40 5) 중성지방 : 180〉 150 Harrison 2ᄋ판，p. 2903



5) 중성지방



r



02



B



신장 170cm，체중 80kg인 人I람의 신체비만자수(body mass index)는?



1) 22.3



2) 23.5



3) 24.8



4) 26.1



0 2 BM I= 체중/ 신장 2(kg/m2) — 80/(1.7)2=27.7 Harrison 2Q만，p. 2844



5) 27.7



03



□



뚱뚱한 성인남자가 평소의 신체활동량을 유지하면서 체중유지열량보다 1일 500kcal씩 적게 먹을 경우 예상되는 2개월 후 체중감소량은?



1) 0.5kg



2) 1kg



3) 2kg



4) 4kg



0 3 5 0 0 -1 ,OOOkcal/d 적게 먹을 경우 1주에 0.5 ~ lk g 0 | 빠집니다. 500kcal/d를 적게 먹으므 로 1주에 0.5kg 감소를 예상 가능하며，2 개월 은 8주로 4kg 감소가 예상됩니다. Harrison 2Q만，p. 2845



5) 8kg



參 ANSWER



01 .④ 02 .⑤ 03 •④



ᅳo



o



22^



2020년 대비 PACIFIC K M L E



부갑상샘 및 칼슘대사 Ca, P의 내분비적 조 ^을 PTH와' vitamin D의 두 축을 중심으로 이해하는 ^이 중요현니다. 강멸진1i t 과 치료를 알아두시고，뒤의 !



골다공증과도 다소 면원되는 내용입니다. 2019^ 에는 vitamin D deficient ric k e ts 진11ct을



棚



묻는문제가



출제되었습니다.



： .?■*«»



.-UKKiSl



•



삐™



^



칼습과 인의 대人^ Calcium & phosphorus



Explanation



-- ------------



metabolism)



Parathyroid



240Hase 24,25(OH)3 Vit. D



♦



PTH 의



역할은골용수촉진, 콩팔에서



Ca2 ' 재홈수 , P HH^g.



서 Ca2 와 p 의 용수 촉진 , 부 ^생 생 에 서 PTH 분비 억제 , 가 증가해/너 항상성을 °지 하 는 기전입니다ᅵ



傘



적으로 p th f : Ca t , P | / Vit.D | : Ca 1, P |



및Vit.



D



형성촉진입니다. Vit. D의역할은소7



골용수촉진0』 니다. 혈중Ca2ᅮ 가 소하면PTH 분비



상샘 및 칼슘대 xr



1. 대사와 조절 분 비 /대 사



증가되는 상황



parathyroid gland 의 chief cell에 hypocalcemia PTH



서 분비



Calcitonin



hypercalcemia



1° hyperparathyroidism



hyper / hypomagnesemia



renal failure( ••• 1,25(OH)2D i )



Vit. D 중독



P



Vit. D



^ ■소되는 ^ ■황



agonist



skin에서 합성&



일부는 장에서 흡수 PTH 1 간에서 25-OH hypocalcemia ᅳ 콩팥에서 1-0H hypophosphatemia



hypercalcemia



—



hyperphosphatemia



thyroid gl.



hypercalcemia



C a < 9 .5 ：분비되지



parafollicular C cell



gastrin t



1.25(OH)2D t



않음



PTH와 Vit. D의 관기ᅵ



1) Vit. D — PTH 생성과 분비 억제 2) PTH —■Vit. D 증가



2. 기능 Ca



•



P



뼈 유리



콩팥재흡수



^ ■관홉수



net



뼈 유리



콩팥재흡수



PTH



1



t



I



t



t



1 i



Vit. D



i



t



1



t



t



Calcitonin



i



i



i



i



1



홉수



net



t



I i



T



i



i



i



____________________________________________________________



일차성 부갑상샘 항진증(Prim ary ♦



hyperparathyroidism )



부상성에서 PTH 분비가 증가d ᅡ여 않슘 농도가 높아지고 인 농도가 낮아지는 칠환입니다ᅵ 수술의 적응증에 대해서 장



아두시면 종을 것 ■ 같습니다.



1. 원인 1) Parathyroid adenom a : 〜 80% 2) Chief cell parathyroid hyperplasia : 〜 15%(주로 MEN 1, 2A와 관련 ) 3) Parathyroid carcinoma



c -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비 그 #



2. 임상양상 1) 많은 활자에서 증상이 없음 ᅳ hyperparathyroidism 이 있다고 무조건 치료하는 것이 아님 2) Hypercalcemia : 우울，기면，혼수，위약감，A/N/V, 변비，다뇨^ DTR 증가 ，short QT 傘 소 ^은 않이 나오고, 디행은 진 나오지



아요.



3) Nephrocalcinosis 4) 심혈관계 : LVH, endothelial dysfunction



3.



검사소견 및 진단 *



통해 의심하고’ 1 국 아at의 점 사 소 을 보이면 진단협니다.



1) high Ca(>10.5mg/dL) with high PTH(PTH level을 재는 것이 진단에 필수적) 2) low P( PTH elevation 2) Tertiary hyperparathyroidism : CKD-MBD 가 지속되고 부 갑상샘이 irreversible하게 clonal outgrowth — 이후에는 hypocalcemia가 교정되어도 비정상적인 PTH 분비가 지속되는 것 Harrison 2ᄋ만，pp. 2921〜 2936



I



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KM LE



내분비



66세 여자가 건강검진에서 칼슘수치가 높다고 하여 병원에 왔다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 75회/ 분, 호흡 14회/ 분, 체온 36.8도였다. 목 부위 에 덩이는 만져지지 않았다. 특별히 복용하는 약제는 없으며, 술이나 담 배는 하지 않는다고 하였다. 검사결고ᅡ는 다음과 같았다. 치료는? . 혈액 : 포도당 KjOmg/dL, 알부민 4.1g/dL，크레아티닌 0.8mg/dL，칼



이



건강검진상 발견된 hypercalcemia를 주소로 내원한 환자입니다. 부갑상샘호르몬이 높기는 하지만 증상이 없으며，수술이나 약물치료의 적응증이 되지 않기 때문에 경과관찰하면 됩 니다.



Harrison 20 판，pp. 2927~ 2929



습 10.8mg/dL(참고치，8.7〜 10.2)，인 2.4mg/dL(참고치，2.5〜 4.3), 부 갑상샘호르몬 15n^/dL) : Medical emergency로 생각 ，Rapid correction 필요 IV saline + loop diuretics(furosemide) + calcitonin + bisphosphonate



1) Most useful therapy onset of action



수액 공급



수시간



Forced diuresis :



단순히 saline + 이뇨제가 아니라



saline + loop diuretics



furosemide or ethacrynic a d d s 를 사용합니다.



Calcitonin Bisphosphonate(Pamidr onate, zoledronate)



수시간



1 〜2 일



골 흡수 억제제중 가장 actiᄋn 이 빠르므로 emergency 때 사용가능 Tachyphylaxis 때문에 24h 내에만 사용 osteoclast-1- 억제 —»• bone resorption | Rapid-acting 은 아니다!



2) Special use therapies phosphate Oral Glucocorticoids (prednisone) Dialysis



1일



심장, 콩팥의 기능이상 동반되며，투석이 불가능한 심한 고칼슘혈증 때만 사용



수a



MM, leukemia, lymphoma, breast ca., Vit. D



primary hyperparathyroidism 에는 효과{ - ) sarcoidosis 때



기전 : 콩팥에서 calcium 배설 증가, 장에서 calcium 흡수 억제 수시간



신부전 시 유용



Hypercalcemia의 치료 4 가지는 꼭 기억히*도록 합니다. - N/S 一 Furosemide or ethacrynic acid — Calcitonin 一 Bisphosphonate IV(onset은 2 〜 3 일로 늦더라도 IV 투여합니^ 0 뿌 calcitonin과 bisphosphonate 는 明가 더 이상 흡수되지 앞도록 예에



어04 을 진다고 데생각하세요.



방 KMLE 공부를 하다보면 고캽습혈증와 관^ 된 질병이 여러 곳에서 언급이 평니다. 한인 정리해 볼77ᅡ요? 一 renal stone 一 endogenous nephrotoxin 一 secondary hypertension



- nephrogenic DI 一 urine Ca } : hematuria Harrison 2 0 ^ , pp. 2924~ 2934



ᅳ 238 o



a"



부갑상샘 및 칼슘대사



69세 여자가 2주 전부터 기운이 없어 응급실에 왔다. 욕지기, 구토, 변 비가 있었다. 유방암으로 1년 전 수술을 받았다. 혈액검사 결과는 다음 과 같다. 치료는? 크레아티닌 2.3mg/dL, Na* 137meq/L, K+ 4.0meq/L, 알부민 2.8g/dL，



01



혈액검사 결과 크레아티닌이 다소 높으며, 고 칼슘혈증 및 저인산혈증이 나타나고 있습니 다. 추가적인 원인에 대한 감별이 필요하겠지 만，칼슘 수치가 12mg/dL 미만이므로 당장의 치료로는 0.9% 식염수만으로도 충분할 것으 로 보입니다. Harrison 2() 만，p. 2935



칼습 11.8mg/dL(참고치，8.7-10.2), 인 2.2mg/dL(참고치，2.5〜4.3)



1) 티아지드



2) 수분 제한



3) 5% 포도당



4) 0.9% 식염수



5) 글루코코르티코이 J



r



02



IQ



61세 남자가 피로，식욕부진，구토，변비로 왔다. 4년 전 다발성 골수종



0 2 Ca가 12.5로 증가된 소견과 그에 동반된 증상



을 진단받고 정기적인 치료를 받아오다가 6개월 전 중단하였다. 혈액검



있습니다. 다발성 골수종이 고칼슘혈증을 유



사 소견은 다음과 같다. 필요한 조치는?



발한다는 것도 가능성을 높여줍니다. 고칼슘 혈증의 치료로는 수액공급，furosemide, cal­



Cr 3.1，총단백 9.5，알부민 2.5, 요산 10.5(참고치，3.1 〜7.0)，Ca 12.5，



을 통해 고칼슘혈증에 의한 증상을 의심할 수



citonin, bisphosphonate가 사용되는데 이 중 수액공급이 가장 우선적으로 해야 할 치료입



인 4.5, K+ 5.3



니다.



1) 이뇨제



2) 칼시토닌



3) 0.9% 식염수



4) 비스포스포네이 J



Harrison 20^ , pp. 2934〜 2936



5) PTH



03



Q



62세 남자가 의식이 혼미해져 응급실에 실려왔다. 3개월 전부터 허리가 아프고 쉽게 피로하며 구역감，변비를 호소하였다고 한다. 혈액검人 다음과 같다. 우선적으로 해야 할 치료는? 혈색소 8.0g/dL, 크레아티닌 2.7mg/dL, 칼슘 13.2mg/dL，단백/알부민



9.0/2.9g/dL，Na+/K+/C r 137/5.3/100mEq/L



0 3 허리통증과 함께 빈혈, 신부전, 고칼슘혈증을 보ᄋ[는 multiple myeloma 증례입니다. Multiple myeloma에서는 myeloma cell에서 만들어진 OAF(osteoclast activating factor)에 의해 골 흡수가 촉진되어 요통을 호소하고 고칼슘혈증 이 발생합니다. 전신피로증，메스꺼움，변비는 모두 고칼슘혈증에서 나타날 수 있는 증상이지 요 . 12~15 에서는 가장 먼저 hydration 하는



1) 중탄산나트륨(sodium bicarbonate) 투여 2) 칼시트리올(calcitriol) 투여 3) 0.9% 식염수 정주 4) 전혈수혈 5)



지속적 신대체요법(continuous renal replacement therapy)



것이 중요합니다. 그 외에 saline+ loop diu­ retics, calcitonin, bisphophonate7[- 치료로 쓰입니다. Harrison 2(〉만，pp. 2934~ 2936



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



O '© 68세 남자가 하루 전부터 의식이 흐려져 응급실에 내원하였다. 1달 전 부터 피로，구역，구토，변비가 있었다. 혈압은 120/80，심박수 92호I/분， 체온은 37도였다. 혈액검人r a 고ᅡ가 다음과 같다고 할 때 치료는?



Na+ 135, K+ 4.1，CT 103，Ca 15.4，P 1.8，BUN 18，Cr 1.4 1) Vit. D



2) 스 피 로 노 ^톤



3) 인산염 IV



4) 0.9% N/S



문제해설 ^



： ---------------(A)



0 4 (그이 15.4로 굉장히 증가해 있습니다. Medical emergency입니다. 우선 0.9% N/S를 주어야 겠습니다. 환자가 보이는 증상 또한 고칼슘혈 증에 합당한 증상입니다. 나머지 치료는 쓰이 지 않습니다. Harrison 20 만，pp. 2934~ 2936



5) 5% 포도당



05



□



조기폐경 된 48세 여성이 건강검진상 골밀도 검사에서 골다공증이 의심 되었다. 혈청 Ca을 측정해보니 12.0mg/dL였다. 다음으로 시행해야할 검人h는?



1) 칼시토닌



2) 프로락틴



3) 성장호르몬



4) 부갑상샘호르몬



0 5 고칼슘혈증이 있습니다. 고칼슘혈증이 PTH 의 작용이 증가하여 생긴 것인지 보기 위해， 다음 검사로 PTH를 측정해봐야 합니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 2933~ 2934



5) 황체형성호르본



06



□



66세 여자가 평소 기운이 없다는 소리를 하고 가끔 복통, 관절염을 호소해 오다가，아침부터 갑자기 구토를 하고 의식이 흐려져 응급실로 내원하였 다. 내원 당시 혈압 126/82mmHg, 맥박 90/분, Ca2+15.3mg/dL이었 다. 가장 먼저 해야 할 것은?



1) normal saline 투여



2) mithramycin 투여



3) steroid 투여



4) 부갑상샘 호르몬 측정



5) bone scan 실시



©ANSWER



01 .④ 02 .③ 03 .③ 04 .④ 05. ④ 06 .①



0 6 15 이상의 hypercalcemia로 응급상황입니다. normal saline, diuretics, bisphosphonate, calcitonin을 사용합니다. Harrison 20^ , pp. 2934~ 2936



ᅳ부갑상샘 및'' 칼곪대'a P : 그



^^1



E B iB _



저칼습혈증(Hypocalcem ia) 傘 PTH 나 V it.D 가 그!1？(되있거나 기능하지 못하는 정우



1. 저칼슘혈증의 증상 및 징후 1) 신경근육 증상 ：근육 연축, ^ 발목 연축，찡그림，후두 연축, 경련 2) 호흡 정지, 시신경유두부종을 동반한 뇌압상승도 가능 3) 정신 증 상 : 과민，우울，정신증(psychosis) 4) 심전도 : QT interval } (hypercalcemia는 short QT) ᅳ 부정맥 발생 증가，디지털리스 사용 시의 효과 감소



5) Intestinal cramp, 만성 흡수장애 6) Chvostek’s sign, T rousseau’s sign : latent tetany 확인



2 . 저칼습혈증의 감별진단



Explanation



暑



c -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



傘 PHP : Pseudo-hypoparathyroidism PPHP ：Pse니do-pse니do-hypᄋparathyroidism AHO : Albright Hereditary Osteᄋdystrophy(저진장，향은 4, 54! metacarpal이 특7맹적) VDDR : Vitamin D-dependent rickets RPWS ：renal phosphate wasting syndrome(FGF23 이상 등으로



ᄋ ᅵ 1서 P 성pi 현진^ 성때를 보이는



7편 군 ) ♦



*H리슨 으ᄋ판의 PTH a b s e n t/in e ffe c tiv e /o v e rw h e lm e d ᄀ ^은 PTH 농도로 1찰끔하게 구분되는 ᄀ태이 아니어



서 이해하기 엽도록 교과서 내용을 바병으로 flo w - c h a r t 를 만들어 보0났습니다. ■상의 때 항상 형！ 갈a 면 부분이 라 실91습니다Hi, PHP 나 PPHP 는 드문 진% 이어서 문제로 나오기는 어령다고 < ^ 냐되며, 대략 특진에 ^ 을



진



으시라는 의이에서 녕91으니 가1껍게 보시1면 도T 했습니다.



PTH를 투여하면 행상적으로 tubule이I서 P나 cAMP excretion이 증가하는Hi,



response가 떨어져 9오는



지를 보고 PHP1, 2를 구분향니다. 사실 교과서에는 증가—■감소가 뚜렷하지 앞고 정상 병위9i 정우도 망다고 하지만, 대략적으로 bone mineral disease를 이해하는 정도로 쓰시면 % ᄀ요길습니다.



1) P T H 의 절대적 부족{주 로 부갑상샘 문제 ’ P T H level 감소) (1) 유전성 부갑상샘기능저하증 ：DiGeorge syndrome, Bartter's syndrome 등 (2 ) w a



부갑상샘기능저하증



(3) 저^]•그네슘혈증 ♦ 심현: hypomagnesemia(• bone loss를 막고 bone turnover를 suppression 시킴 ® V it D(50세 미만은 200IU/d, 5 0〜 70세는 400IU/d, 70세 이상은 600IU/d) ③ 다른 영양 : ᅵ VIg2+, protein, phytoestrogen, Vit. K 등 ④ 염분, 동물성 단백질，카페인 등은 악영향



- »



C



7 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E !



내분비



(2) Exercise ① young individual : peak bone mass 증가 ② postmenopausal women : weight-bearing 운동 시 bone loss를 막을 뿐



(3) 금연 등 2) 약물 치료



(1) 치료 대상 ① FRAX tool 이용하여 향후 10년 골절 위험 계산 ② 10-year major fracture risk >20% ③ 10-year hip fracture risk >3%



(2) Antiresorptive agents(골흡수 억제제) ® calcium, Vit. D ② Estrogen(대개 자궁내막암의 risk 때문에 progestin 과 함께 사용) ③ SERM(Selective Estrogen Receptor Modulators) #



SERM : Raloxifene, Tamoxifen, Bazedoxifene/conjugated estrogen 성테적으로 boneCHi서 e s tro g e n ic e ffe c t 를 가 7년니다. 따라서 e s tro g e n ᄋ ᅵ I 비하여 b reast c a n c e r 의 ris k 는 낮 추면서 골 ^도 에 는 도움이 되는 대처!약물 0』니다. ta m o xife n 은 자궁내막 0ct의 ris k 를 높이지만 ra lo xife n e 은 자궁 내믹o은의 위형을 높이지 % 습니다 .



④ calcitonin : cancer risk가 있어 유럽에서 쓰지 않음 ⑤ bisphosphonates(alendronate, risedronate, etidronate, ibandronate, zoledronic acid) : 부작용으로 osteonecrosis of jaw 와 atypical fem ur fracture 가 있음 ⑥ denosumab : RANKL monoclonal antibody, 다른 약제를 쓸 수 없는 경우 좋은 선택 (3) Bone formation agents(골형성 촉진제) ① fluoride : 골밀도는 증가하나 골절은 감소하지 않음. 오히려 과사용시 골절 증가 ② intermittent low dose PTH(teriparatide = l-34hPTH) 傘 in te rm itte n t 로 주면 오히려 골형성이 뭔니다 . 다만 골흡수는 촉진형니다 .



③ strontium ranelate : 골흡수 억제와 골형성 촉진 둘 다 기능 ④ 기타 : GH, GHRH，IGF 등이 연구 중 . anabolic steroid 도 가능하나 masculinizing s/e.



3) 치료 monitoring (1) hip 의 bone mineral density(BMD) 즉정이 주천됨(그러나 2 년 이하의 interval은 피함) (골밀도가 많이 감소하면 약을 바꾼다) (2) biochemical marker ① 주로 Bone turnover marker. C-telopeptide를 주로 사'용 ② Treatment response 평가에 사용 가능하나 치료 기준이 정해지지 않음



③ 무증상 환자에서의 상태 개선을 평가하는데 용이



€



5.



스테로이드-유발 골디공증(G lu c o c o r tic o id - in d u c e d



：



골다공증



o s te o p o ro s is )



1) 치료 용량과 기간에 따라 nsk 증가 2) Route 무관하게 bone loss 발생(ICS나 관절강내 주사도 가능) 3) 장기간 스테로이드 투여 시, 치료 시작 전에 골다공증 위험 평가 필요 (1) 교정



능한 위험 인자 확인 : 낙상 위험 인자 포함



(2) 키와 근력 평가 (3) 24-h urinary calcium 평가 (4) 3개월 이상 치료 예정 시 spine과 hip D X A ( 6 0세는 hip이 중요) 4) 했 (1) 최소 용량 사용 (2) 가능하면 국소 혹은 흡입 스테로이드 (3) 금연, 절주, weight-bearing exercise (4) Ca, Vit. D 섭취 (5) 약물치료 : Bone mass 증가 및 골절 위험 감소 ① (2)



B is p h o s p h o n a t e ( a le n d r o n a t e ,



risedronate, zoledronic acid)



PTH(teripartide) Harrison 20판， pp.2942~ 2959



♦



E stro g en 은 th ro m b o g e n ic 험니다 . 따라서 W 졸중의 병력이 S P "!나



계 진환이 91는 둥 혈전이 "빵 U 가능



성이 높은 환자이면 e s tro g e n 이나 SERM 을 쓰기 어령습니다(상부인과에서 HRT 의 금기 파트를 참조 !).



*



Bisphosphonate의 승인된 적응증을 기억해 두면 좋습니다. 1) 폐경 후 여성 골다공증의 예방과 치료 2) 남성 골다공증의 치료 3) 스테로이드 유발 골다공증의 치료



ᅳ o



o 3



—



^



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



r



01



문제해설



□



43세 여자가 건강검진에서 발견된 골밀도 이상으로 병원에 왔다. 6년



이



전 유방암 진단받고 수술과 보조 항암화학요법을 받았으며, 이후에 월경



0^0



T점수에서 - 2 .5 이하가 osteoporosis의 def­ inition입니다. femur neck T점수가 - 2 . 6 으로 osteoporosis에 해당합니다. 유방암 병



이 없다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 골밀도 검사 결과 femur neck



력이 있어 에스트로겐이 포함된 치료를 할 수



T 점수가 - 2 .6 이다. 치료는? 갑상샘자극호르몬 3.1mlU/L( 참고치，0.34~4.25)，프로락틴 lQng/mL



없습니다. 환자의 FSH 수치와 월경이 없는 병력으로 보아 폐경 후 발생한 골다공증으로 생각되며，비스포스포네이트가 적절한 치료가



(참고치，1.9~15)，난포자극호르몬 6QmIU/mL(참고치，3〜20)



됩니다. 참고로 티볼론은 에스트로젠성，프로제스테론



1) 비스포스포네이 J



2) 레보노게스트렐



3) 에스트로겐



4) 티볼4



성 및 약한 안드로젠성 효고I를 가지는 스테로 이드제로 역시 人[용 불가합니다. 레보노게스 트텔은 프로제스테론성 합성 제제로 골다공증 치료에 부적합합니다.



5) 에스트로겐-프로게스테론 병합 요법



02



Harrison 2ᄋ판, pp. 2952~ 2955



□



60세 폐경 여자가 골밀도 검人»



원하여 병원에 왔다. 요추 X선 촬영에



02



T점수에서 —2.5 0 ᅵ하7 1- osteoporosis의 definition입니다. - 2 .5 이하에 압박골절이 있으 면 severe osteoporosis입니다. T 점수 —2.5 초과 —1.0 이하는 osteopenia라고 합니다. Harrison 2Q만, pp. 2947~ 2948



03



흔히，갑상샘 기능저하의 치료를 위한 갑상샘



서 5번 째 요추에 압박골절이 보이고 골밀도 촬영(DXA)에서 가장 낮은 T 점수는 1〜4번째 요추에서 평균 - 2 .6 이었다. 진단은?



1) 정상



2) 골감소증



3) 골화석병



4) 골경회증



5) 골다공증



03



□



36세 여자가 건강검진에서 골밀도 이상이 발견되었다. 갑상샘항진증으 로 항갑상샘제를 2년 동안 복용하고 있었다. 키 160cm, 몸무게 64kg0|



제 복용은 thyrotoxicosis를 유발하여 bone loss를 일으킬 수 있기 때문에 TSH를 mon-



다. 검사결과는 다음과 같다. 이 환자에게 어떤 치료를 하면 되겠는가?



itoring해야 합니다.



갑상샘 자극호르몬 1.8mU/L(참고치, 0.5〜4.7)，유리 T4 2.2ngyL(참고치，



0.8〜2.7)，뼈밀도 T점수 : 요추(2〜4 번) -1 .8 ，넙다리삐 경부 -2.0



이 환자의 경우는 갑상샘 기능항진증으로 인 해 이미 bone loss가 일어났을 가능성이 있지 만 TSH가 정상입니다. 따라서 항갑상샘저匿 중단하면 안 됩니다. 중단 시에는 골밀도 이



1) 근력운동 2) 항갑상샘제 중단



준에 못 미칩니다. 폐경 전이므로 근력운동을



3) 랄록시펜(Raloxifene)



권하는 것이 적당합니다. Bisphosphonate는 폐경 후 골다공증여성의



4) 안드로겐(Androgen) 5) 비스포스포네이트(Bisphosphonate)



o



상이 악호ᅡ될 것입니다. 아직 36세이고 T 점수가 아직 골다공증의 기



o



예방과 치료에 시용됩니다.



Harrison 20^, pp. 2950〜 2958



골다공증



0 4 골형성 촉진제 3가지는 NaF(fluoride), PTH, Strontium입니다.



골다공증 치료제 중 뼈 형성을 증가시키는 기전의 약제는?



Harrison 2 0 판，pp. 2956~ 2958



1)



비스포스포네이트



2)



Vit. D



3)



랄록시펜



4)부갑상샘호르몬제



5)



칼시토닌



05



B



— —



64세 여자가 건강검진에서 발꿈치 정량적초음파검사 결과 뼈영성증이 의심되어 병원에 왔다. 12년 전 폐경이 있었고，골절 과거력은 없었다.



0 5 뼈엉성증(골다공증)의 진단은 T 점수를 기준으 로 합니다. 허리뼈 L l~ 4 (평균)，femur neck, total hip의 T점수 중 가장 낮은 값으로 판정합 니다-



검사 결과는 다음과 같았다. 진단은?



• 혈액 : 칼슘 9.5mg/dL，인 3 .8 1 ^ 1 알칼리인산분해효소 109U/L(참고 치，33〜96)



나와있는 자료 중 가장 낮은 값은 허리뼈 L1 〜 4 의 - 2 .2 이므로 뼈감소증으로 진단할 수 있습니다. Harrison 20 만, pp. 2947~ 2948



• 이중에너지X선흡수계측법 (DXA) T 점수



Z 점수



허리뼈 L1



-2.7



_ 1.3



허리뼈 L2



-2.2



-0.9



허리뼈 L3



-2 .0



-0.3



허리뼈 L4



-1.8



-0.2



허리뼈 L1 〜 4



-2.2



-0.8



넙다리뼈(목[neck])



-2.1



-0.8



넙다리뼈(총[total])



-1.9



ᅳ0.5



1)



정상*



2) 뼈감소증



3)



뼈엉성증



4) 뼈연화증



5)



뼈화석증



62세 여성에서 뼈 영성증(osteoporosis)으로 인한 골절의 위험성이 가 장 높은 경우는?



1) 54세에 폐경 2) 신장 158cm 체중 63kg



0 6 불규칙한 월경주기 자체가 risk factor라기보 다는 무월경이 risk factor입니다. 마른 체형 이 risk factor입니다. HRT를 받으면 좋겠지 만, HRT 받지 않는 것이 risk factor는 아닙 니다. 골절 가족력이 가장 중요한 위험인자입 니다.



Harrison 2 ᄋ판，pp. 2942~ 2947



3) 어머니의 뼈엉성증허리뼈 골절 병력 4) 폐경 후 호르몬 대체요법을 받지 않았음 5) 폐경 전 불규칙한 월경주기



-o



o



(0 -



r



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



07



B



60세 여자가 요통을 주소로 내원하였다. 환자는 49세에 폐경이 되었다 고 하며，이 환자의 척추 X-ray는 다음과 같다. 다음 중 이 환자에 대한 설명으로 옳은 것은?



문제해설



-cA,



0 7 1) Type I —postmenopausal Type I —senile 2) Ca, estrogen- 골흡수 억제제 3) WHI 연구 결과 E/P therapy는 MI 29%, stroke 40%, venous-thromboembolism 100%, 유방암 26% 증가 4) Estrogen deficiency에 의한 new bone remodeling activation고!' exaggeration of the imbalance between bone formation and resorption이 주된 기전입니다. Harrison 20 만，pp. 2942~ 2958



1) Type I osteoporosis 이다. 2) 칼슘과 에스트로겐 등을 투여함으로써 골의 신생 (new bone formation)을 돕는다. 3) 에스트로겐 투여로 심혈관계 질환과 고혈압을 예방하는 直과도 얻을 수 있다.



4) 환자의 bone turnover는 증가되어 있다. 5) 비만은 이 질환의 위험인자이다.



"08 ~ ^— 39세 여자가 2년 전부터 rheumatoid arthritis로 매일 prednisolone 7.5mg을 복용 중이었다. 다음은 혈액，소변，골밀도 검사 결고ᅡ이다. 가 장 도움이 될 치료는 무엇인가? 혈액검사 소견 Cr/Ca/Pi 0.8/9.5/2.5mg/dL, 24hr UrineCa 380mg/day(참 고치， 좌심실 이완기능 저하(50%) — 심방 수축 의존도 T 3) Sinus node pacemaker [



Resting HR ! & maximal HR { —»• Cardiac output |



4) 전도계 이상 ᅳ 심방세동 T 5) Valve thickness



} & stiffness }



—►aortic stenosis | , mitral annular calcification



}~ *• murmur



6) Large arterial stiffenss | — SBP \ & D BP | 一 맥압 t 2) ^ 흡기계 1) Chest wall stiffness | —►Elastic recoil { 2) FVC [ , V/Q mismatch | — 산소교환 ]_ —►PaC)2 1 3) Pneumonia | (CAP & aspiration pneumonia) 3) 소화기계 1) Esophageal sphincter 이완 一 Reflux | & Aspiration } 2) Atrophic gastritis —> 위산 분비 丄



Duodenal ulcer J, but Fe와" cobalamin 흡수 [



3) Delayed gastric emptying ᅳ 조기포만감, 식욕 { 4) Hepatocyte | ᅳ 간의 대시'능력 丄 5) Distal colonic motility j —►변비 ] 6) Diverticulum | 4) 비뇨생식계 1) GFR 丄，신장 크기 丄，농축력 丄 2) Bladder irritability } & power J, —> BPH | (M) & urinary incontinence f (F) 3) Residual urine | , N octuria | 離 Basal v a s o p re s s in 은 늘어나는데 ，n o ctu rn a l v a s o p re s s in 은 특이 t o i l 줄어들어 n o ctu ria 가 / 생겨요.



4) Vaginal & urethral atrophy |



►UTI | (F)



5) 내분비계 1) 증가하는 호르몬



:CCK；LH(F),



2) 감소하는 호르몬



: LH(M), IGF- I , testosterone, E2 ，DHEA, pregnenolone,25(OH)D,



FSH,



cortisol, PRL(M), NE, insulin, PTH, ADH,ANP



aldosterone, VIP, melatonin, renin (3)



변화없는 호르몬



:PRL(F), TSH,



thyroid horm one, epinephrine, GLP-1, GIP



평 GH 가 감소하니 근력도 줄고 뼈나 피부도 얇 아지고 복부 지방도 많아집니다 . 傘 PTH 는 콩 1i



기능이 혈어지기 매문에 열중 Ca 와 P 조 ^을 위해 특히 여성에서 많이 증가형니다 .



本 In su lin 의 경우는 종 특이학！ ;데요 . 췌장 능력이 별어졌지 HJ: 상정에서의 청소율이 줄어들어 공복 상태에



는 혈중 in s u lin 이 정상적으로 유지병니다 . 하지 1만，식후 성황에서는 in su lin 분비가 엽'게 늘어나지 못 하으로 고열1당이 워니다 .



傘 Menopause : ᄐ2 i ，andrᄋpause ：T | , adrenᄋpause ：DHEA [ ，somatᄋpause ：GH / IGF-1 |



ᅳ o



O (259



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



#



내분비 I #



*



niiiititfu n fiititu iii



정소하는 호르본의 정 우 , G H 나 T 는 보충하지 앞는 것이 우 # 4 이고 , 타는 폐 ^기 에 펴^



증상이 9 ]는



여성에 헌 6H서 보충업니다 .



6 ) 면역 계



1) 면역계 반응능력 i ᅳ SLE나 MS 등 자가면역질환 ! 2) 감염병 morbidity | ，mortality T 3) 결핵，대상포진 등 reactivating infection risk } 4) 대상포진，인플루엔자，폐구균. 파상풍 백신 필요성 T 7) 긔부감각계 1) Wound healing |



Pressure sore |



2) Hearing loss | (Presbyscusis : 고주파수 청력 | ) 3) Lens thickening & stiffening



노안



4) Vitreal detachment ■—* 비문증 5) 눈물 생산ᅵ ᅳ 안구건조증 6) 위와 같은 이유로 시력 | 8) 근골격 계



1) Bone mass | & Bone density j 2) Tendon^} ligament elasticity | ^ ►Achilles tendon rupture f 3) Muscle mass | 9) 신경계 1) 불면 f , 수면무호흡 t , sleep stage 3 & 4 | 2) 뇌위축，뉴런 t ’ neuritic plaque t 3) Cholinergic transmission | & Dopaminergic synthesis | & Catecholamine synthesis | 4) CBF | , alpha rhythm slowing, evoked response latency |



Explanation



fe



ii 노 인 병



ᅳ



難 낙상의 screening test와 노쇠의 정의chi 대 dH서는 않oi■두시면 종습니다 .



1. 노인병의 특징 1)



스트레스에 대한 항상성 반응이 효과가 없거나 불완전함 ᅳ 대부분 질환의 유병률 t



2)



동반질환이 많음



I



3) 복용하는 약이 많음(Polypharmacy)



(1) drag-drug interaction | (2) 근육량 i & 지방비율 T ᅳ 수용성 약물에 더 sensitive & 지용성 약물 효과 기간 T (3) 간기능 i & 신기능 i ᅳ 약물 청소율 i



(4) 처방에 대한 noncompliance | (polypharmacy, 가격，mental impairment, s/e 때문) 4) 신체적 장애가 있음



5) Geriatric syndrome의 특징 6) 비특이적 증상이 최초 증상이거나 유일한 증상일 수 있음 (1 )



흔한 비특이적 증상 ：의식 변화，체중 감^



피로 낙상，어지럼，발열



(2) 세 의 경우 빈호흡，의식 변화，식욕저하로 올 수 있으며，UTI의 경우도 의식 변화，어지럼，구역 으로 올 수 있음. 폐렴도 빈호흡，의식 변화，식욕저하，흉통으로 올 수 있음



2 . 노 쇠 (frailty) 1) 여러 시스템의 기능의 저하로 인해 일상 활동을 포함한 스트레스에 대한 저항능력이 떨어진 상태 로 death risk



}



2) 노쇠의 평가 항목 : 체중 감 요 피로, 악력 저하，신체 활동 감 소 느린 걸음 3) 체성분 구성 변화，에너지 생 산 / 이용 불균형，항상성 파괴, 신경퇴행이 주 기전



3 . 노 인 증 早 군 (Geriatric syndrome) 1) 기능과 삶의 질에 문제가 되는 노인의 상태로> 다인자의 병태생리를 가짐 2) 실금. 섬망，낙상, 욕창，수면장애，식사장애，통증，우울을 포함 말초신경병증, 낙상의 병력 3) 예방이 중요하다 ᅳ 모든 노인에게 낙상 Hx를 질문 (1) 낙상 Hx 없는 경우 : 낙상 예방 추천 및 교육. 균형감각, 걸음걸이 훈련 권고



(2) 낙상 마 가 있거나 위험이 있는 경우 : Gait와 balance 검사 4) Timed up-and-go test (1) 낙상의 screening test로 gait와 balance 평가 (2) 의자를 짚지 않고 일어나, 10걸음 정도(3m)를 걸어간 후, 다시 뒤돌아, 돌아와서, 앉음 (3) 이 test를 20초 안에 완료하여야 함 Harrison 2ᄋ만，pp.3413~3437



o



0^6?)



C -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KM LE



내분비



01



B 01 노인에서 특징적으로 수축기 혈압은 증가하고 이완기 혈압은 감소합니다. 그래서 노인성 고 혈압에서 맥압이 증가하게 됩니다. 가령에 의한 변화 : 야간 소변량 증가，체지방 량 증가，chest wall stiffness 증가，위장관



다음 중 노인에서 감소하는 것은?



1) 이완기 혈압



2) 야간 소변량



3) 체지방량



4) Chest wall stiffness



배출 시간 증가



5) 위장관 배출 시간



Harrison 20^V, p. 3416 Harrison 19만，p p .7 0 ~ 8 0



r



2



특히 나이든 여성에서 혈액내 농도가 증가하는 호르몬은?



1



2



o



B



3



4) 성장호르몬



5



3) 부갑상샘호르몬



변화가 없거나 감소



감소 증가 감소 \— /



2 ) 알도스테론



4



1) 갑상샘호르몬



/ \— / J\ 1 \



02



감소



\— /



5) 멜라토닌



03



Harrison 2Q만，p. 3416 Harrison 191만，pp. 7 0 〜 80



B 0 3 ADH 분비는 노인에서 증가합니다. Thyroid hormone은 변호1■가없고 노인에서 aldosterone, testosterone, DHEA가 감소합니다.



정상 노화과정에서 분비가 증가하는 것은?



1) Aldosterone



2) testosterone



3) ADH



4) thyroid hormone



Harrison 2Q만，p. 3416 Harrison 19ᅵ 만, p p .7 0 ~ 8 0



5) DHEA



Q 노호ᅡ가 진행되면서 증가하는 것은 무엇인가?



1) 위^■도



2) 총 체지방량



3) 혈청 나트륨



4) 폐탄성



5) 작은창자 칼슴흡수량



ᄋ



©ANSWER



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o



a-



01.(D 02.® OB.® O4.©



0 4 1) 위산도는 감소합니다. 3) 오히려 저나트륨증이 발생하기 쉽습니다. 4) 폐탄성도(compliance)는 감소합니다(stiff 해진다는 ^ ). 5) 작은창자 칼슘흡수량은 감소합니다. Harrison 2ᄋ:만，p. 3416 Harrison 19:만，pp. 7ᄋ〜 80



포르피리아 ®BI8BW W 8®S8S9^SS8®BflHaa**8S#eMaeiSS9SSyH8l*l



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우리나라에서는 드문 대사진환으로，최근 몇 ^ |



문



지그형적0il 임상상이 주어지으로



•



—



누 ᅳ ᅳ ᅳ ^



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출제되지 않다가 2019^ 에 진단을 위한 점사를 묻는 문제가 출제되었습니다. 드



머타속에



증a i 의 이t기지를 그려두시고 가tg~?ii 념어가시면 되■■했습니다.



Explanation



ᅳ



포르피 리0 f(Porphyria) #



매우 복진한 진환이고 종류가 앞지만 , 주요한 A |p 와 PCTH !；알아두시면 될 ᄀ X "U 습니다 .



*



학 표 과



복통이 % 은면 AIP, 피부증^이 주되면 PCT라고 ᄁ 하 시 면 a i j ! 습니다.



acute intermittent porphyria(AIP) 급성 간혈성 포르피린증 유전



결핍효소



특징



AD



porphyria cutanea tarda(PCT) 만발성 피부 포르피린증 Sporadic(type 1，80%), familial(type 2 ，AD) halogenated aromatic hydrocarbon expos 니re



porphobilinogen(PBG) deaminase



hepatic 니roporphyrin ᄋgen(URO) decarboxylase



= hydroxymethylbilane(HMB) synthase Heterozygote 의 경우, 간의 HMB synthase 활성이 절반은 존 간의 URO decarboxylase inhibitor 생성 때문으로 추측 재하여 평소에는 증상이 없음 URO decarb ᄋxylase 의 활성이 20% 미만일 때 간에서 Heme 합성이 증가하는 경우, HMB synthase 활성이 familial PCT의 경우, 절반이 남아있어 증상이 잘 발현하지 부족하여 전구체인 A L 여(5-aminolevulic acid), PBG 등이 축 않으므로，가족력이 없을 수 있음 적되고 소변으로 배설



스테로이드, porphyrinogenic drug, 알코올，저열량 식단 등 Hepatitis C, HIV, 알코올, 철 축적, 에人e 무젠 촉발인자 체중 ^■소, 감염, ^술 ᄋC, 월경직전 등 progesterone 상승 시 attack 가능



hepatic iron loading 이 중요. Hexachlᄋrobenzene ， TCDD(dioxin) 등 화학물질 노출 후 발생 가능



Neurovisceral sx. 이 특징



Cutaneous photosensitivity 가 특징* ☆



1) 복통 ：m /c Sx.(cramping 으로 나타나기도)



1) 손등의 blistering skin : m /c Sx.



2) Ileus, 복부팽만, 장음 감소，오심, 구토，변비(설사와 장음 2) 아래팔, 얼굴，다리，발에도 피부 병변 가능



증가도 가능) 3) 교감신경 과활성 : 빈맥. 고혈압. tremor, 발한



증상



3) 손등과 손가락의 Skin friability, milia 4) Hypertrichosis,



hyperpigmentation( 얼굴)



4) Peripheral ne 니ropathy : 주로 motor neuron 침범. 심히' 5) 햇빛 노출 부위 thickening



면 뇌신경 증상 및 호흡마비 6) 만성간질환，간경변, 간세포암 t 5) 정신 증상 ：률압, 불면，우울, 지남력 저하, 환각，편집증, 雄 Neurovisceral sx•는{ - ) 발작 6) Hyponatremia(d/t SIADH or 구토. 설사)



乘 Skin p h o to s e n sitivity^ - )



o



o



변



C



7 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비 그 #



porphyria cutanea tarda(PCT) 만발성 피부 포르피린증



acute intermittent porphyria(AlP) 급성 간헐성 포르피린증 임상 증상이 있을 때 혈중 및 요중 ALA& PBG T 진단



요중 A U \ t ，PBG 정상, 혈중 porphyrin t



적혈구 HMB synthase 는 정상일 수 있어 효소 검사는 하지 요중 porphyrin은 주로 uroporphyrin, heptacarb ᄋxylate porphyrin 음 대변 isocoproporphyrin t = UROD deficiency



유전자 검사 가능



Type 2 의 경우 적혈구 UROD activity 가 5 ᄋ0/。 1) 표준치료



1) 대증치료



(1) 정맥절개술(phlebotomy) : hepatic iron i



(1) Narcotic analgesics : 복통 (2) Phenᄋ thiazine : na 니 sea, vomiting, anxiety



치료



(ferritin 이 lower normal이 될 때까지) (2) 정맥절개술을 못하면 low-dose



(3) Chloral hydrate ：insomnia 2)



2) ^준치 료



chloroquine or



hydroxychloroquine



(4) low dose benzodiazepine 도 진정 필요시 안전



간 영상 촬영하여 간세포암 감별



(1) IV hemin(1st line) (2) hemin 이 없으면 IV glucose Harrison 2ᄋ민■，pp. 2984~ 2996



01



□



24세 여자가 1시간 전부터 배가 아프다며 병원에 왔다. 고등학교 때부 터 1〜2개월에 1회씩 배가 쥐어짜는 듯이 아프고 수 시간 후 저절로 좋 아진다고 한다. 5년 전부터 다이어트를 하거나 음주 후에 배가 아프다고



문제해설



니A>



ᄋ : 복통. 일시적인 팔다리의 신경학적 이상을 보 이고 있으며. 안절부절못하고 피부가 축축한 것은 교감신경 항진을 시사합니다. 이는 acute intermittent porphyria(AIP)의 전형적



오르지 못하고 팔을 들기도 어렵다고 한다. 혈압 130/90mmHg，맥박



인 소견으로，다음 대人卜과정으로 넘어가지 못 해 쌓인 포르포빌리노겐이 상승되어 있는지 확인하여야 합니다. 다이어트^음주 후에 심해



108회/ 분, 호흡 20회/ 분，체온 37.3°C이다. 급성 병색을 보이며 안절부



과 부합합니다. 보기에서 각각 윌슨병은 신경



절하고 피부는 축축하다. 결막은 창백하지 않고 공막에 황달은 없다. 배



학적 이상의 양상이 다르고，갈색세포종은 고 혈압이 대개 동반되고 신경학적 증상은 흔하 지 않으며, 카르시노이드/세로토닌 증후군은



한다. 1개월 전부터 밤에 잠을 잘 못 자고, 복통이 생기면 며칠간 계단을



지는 것，빈혈 역시 포르피리아의 임상 양상



청진에서 장음이 감소하고, 배는 편평하고 압통이나 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 24시간 소변 수집 항목은?



• 혈액 : 혈색소 11.5g/dL, 백혈구 9， 500/mm3, 혈소판 301,000/mm3, 총 단백질 6.9g/dL, 알부민 3.9g/dL, 총빌리루빈 0.7mg/dL, 아스파르테 이트아미 노전 달효소 58U/L，알라닌아미 노전 달효소 77U/L，혈액요 소질소/크레아티닌 29/1.2mg/dL, 요산 4.0mg/dL，아밀라아제 45U/L， 리파제 20U/L, 프로트롬빈시간(INR) 1.1



• 소변 : 포도당( 一)，단백질( 一), 적혈구 1〜2/고배율시야，백혈구 1〜 2/고배율시야 • 식도위내시경: 정상 • 복부초음파 : 정상 1) 구리(copper) 3)



유리 코티솔



5 ) 5 - 히드록시인돌아세트산



2) 메타네프린 4)



포르포빌리노겐



장 운동이 항진되거나 덩이 등이 만져질 경우 보다 의심할 수 있어 가능성이 낮다고 판단됩 니다.



Harrison 20 만，pp. 2989~ 2993



포르 피 리아



r



02



B



23세 여자가 배가 쥐어짜듯이 아파서 내원하였다. 복통은 수년전부터 반 복되었고 음주，금식 후 익화되었다. 구토와 변비를 동반하였으며 월경 시작 후 호전되기도 하였다. 혈압 150/95mmHg, 맥박수 127회였다. 의 식은 약간 졸려보였고, 불안해하는 모습을 보였다. 복부진찰 시 정확히 아픈 부위를 집지 못하였으며 압통과 반발통은 없었다. 청진상 장음이 감



문제해설



----------------------



0 2 Neurovisceral Sx을 보이는 acute intermi­ ttent porphyria 증례입니다. 음주，금식，월경 직전 등은 AIP의 악화인자이며, 고혈압，빈 맥, 불안 등 교감신경 항진 증상도 보입니다. 장음 감소，구토, 변비 등도 AIP의 증상입니 다. hyponatremia도 보이고 있네요. Urine ALA와 PBG 상승이 예측됩니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 2989~ 2993



소하였다. 혈액검人마 다음과 같을 때, 그 다음 시행해야 하는 검사는?



BUN/Cr 9/0.7, Na/K/d 125/4.0/89 1) 혈청 중성지방, 지질단백전기영동 2) 혈장 Cortisol과 ACTH 3) ABGA와 혈청 케톤 4) 소변 포르포빌리노겐(porphobilinogen) 5) 아밀라아제



03



囚 •回 - 0



급성 간헐성 포르피리아의 증상은?



1) cutaneous photosensitivity



2)



diabetes insipidus



3) hemolytic anemia



4)



hepatitis



5) peripheral neuropathy



© ANSW ER



0 1 .® 0 2 .® 03.(D



0 3 AIP에서는 신경증상이 나타납니다. 주어진 보기 중에서는 5번이 답입니다. PCT 에서 특징적인 증상은 photosensitivity입니다. Harrison 20 판，p. 2989 ，pp. 2993~ 2994



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KM LE



내분비



MEMORIZE THIS! *



I)))



최근 출제 정 6스을 살펴보면 , 대부분의 전dH질/호 르몬 참고치는 옆에 적어 줍니다 . 하지 4 _ᅡ진 알 기 준 에 현당하



는 참고치는 A 다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) serum, urine Osm



2) BUN, Cr



3) serum glucose



4) TSH, T4



5) Renin, aldosterone



6) Ca, PTH



7) 24h urine cortisol



8) 24h urine 17KS



9) 24h urine metanephrine



10) kidney US



—J______________________________________ S-Q-El, 44세 여자가 다리에 힘이 없어서 내원하였다. 최근 걷거나 계단을 오르 기 힘들다고 하였다. 소변을 자주 보았으며，밤에도 소변을 보기 위해 2 〜3차례 일어나야 한다고 하였다. 혈압은 160/110mmHg，맥박수는 86 호1/분이었다. 전해질 검사결고는 다음과 길았다. 가장 필요한 검人fe ?



2 9 고혈압과 저칼륨혈증이 동반되어 있네요. 근 육쇠약 증상도 나타나고 있으며, 이는 저칼륨 혈증에 의해 나타날 수 있는 증상입니다. 알 도스테론증이 의심되는 상황이므로 plasma aldosterone / plasma renin activity로 선별 검人隱 시행합니다. Harrison 20 판，pp. 2728 〜 273 ᄋ



(한 가지)



Na 143mEq/L, K 2.8mEq/L, Q lOlmEq/L



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



Q uestiori^A



Vo



다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 철결핍



2) 혈색소증



3) ^■중독



4) 근막통증증



5) 다발성 경호h증



6) 신부전



7) 만성피로증



8) 섬^근육병



9) 에디슨병 11) 간경변



10) 중증근무력증 12) 고칼륨성 마비



30 34세 여자가 2일 전부터 명치부근이 아프고 구토를 하여 내원하였다.



3 0 구토와 상복부 통증. 심한 피로감은 부신피질 기능저하증에서 나타날 수 있는 소견입니다. 혈액 검人[에서 보이는 Na J & K 1 • aldos-



평소에 심한 피로를 호소하였고, 이전에 비해 피부가 점점 검어지고 있



terone 감소에 따른 소견입니다.



다고 한다. Na/K/CI 126/5.8/88mEq/L이었다. 진단은?(한 가지)



피부가 점점 검어지는 것 ᅳ ACTH 증가에 따른 소견입니다. 일차성 부신기능 저하증으 로 나타나는 에디슨병이 정답입니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 2733~ 2739



Question'넣& 다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 0.45% NaCl



2) 0.9% NaCl



3) 5% 포도당액



4) 10% 포도당액



5) 10% 알부민액



6) ^■름 용액



7) ^•슘 용액



8) 마그네슘 용액



9) 중탄산 용액



31



Q



21세 여자가 의식혼탁 때문에 응급실에 실려 왔다. 혈압은 90/60mmHg 이었다. 혈액검사 결고는 다음과 같다. 치료로 올바른 것은?(두 가지)



Na/K/Q 128/5.0/97mEq/L, Cr 0.6mg/dL, 포도당 430mg/dL，케톤 2 + ， pH/PaCCVPaCVHCOB 6.95/16/65/4



31



일반적으로 DKA에서 N/S오F 더불어 드는 대 개 공급하고 bicarbonate는 필요 없는 경우가 많습니다. indication을 보면 K는 5.2 미만일 때 bicarbonate는 pH가 6.9 口ᅵ만일 때 주는 것으로 도ᅵ어 있습니다(절대적으로 드는 부족 한 상태니까요)• 따라서 정답은 N/S 와 KC1이라고 보시는 것 이 좋겠습니다. Harrison 20 판，pp. 2870~ 2874



282 l o



o



Q uestion^A l J



문제해설



-0^0



다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. D 갈색세포종



2) 갑상샘기능항진



3) 갑상샘기능저하



4) 콩팥기능상실



5) 콩팥혈^■고혈압



6) 쿠싱증후군



7) 백의고혈압



8) 가면고혈압



9) 본태고혈압



32



B



28세 남자 환자가 심한 두통과 어지러움으로 내원하였다. 초ᅵ근 자주 두



32 심한 두통과 어지러움, 28세의 비교적 어린나



근거림과 얼굴이 창백해지면서 발한을 보였다. 고혈압의 가족력은 없었



의심해볼 수 있습니다. 기립성 저혈압은 갈색 세포종에서 자주 볼 수 있는 소견입니다. Harrison 20 민■ ，pp. 2739〜 2746



이에 시작한 고혈압으로 갈색세포종을 가장



다. 앉아서 잰 혈압이 190/110이었고，일어서서 잰 혈압이 150/60이었 다. 그 다음날 앉아서 잰 혈압은 140/47이었다. 진단은?(한 가지)



jQu£5iLQii^& 다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) IGF-1



2) 혈청 ^■름



3) AST/ALT



4) 심초음파



5) 텐실론 검사



6) 혈청 칼슘



7) ACTH



8) TFT



9) 공복 혈당



10) 24시간 소변 메타네프린



33 37세 남자가 전신쇠약감으로 병원에 왔다. 3개월간 7kg으| 체중 감소가



33 증려匿 보면 전신쇠약감, 체중감소，간헐적인



있었고 간헐적인 가슴 두근거림과 두통，심한 발한을 호소하였다. 혈압은



두근거림고卜 고혈압(특히 수축기)으로 요약해 볼 수 있습니다. 의심되는 질환은 pheochromocytoma외' thyrotoxicosis입니다. 진단을



165/90mmHg，맥박은 분당 112회이다. 시행해야 할 검人I는?(두 가지)



위해서 TFT와 24 시간 소변 메타네프린을 시 행해 볼 수 있습니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 2703 〜 271ᄋ，2739〜 2746



2 0 2 0 a c HH| PACIFIC K M LE



내분비



QuestionNA 다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1)



편두통



2) 긴장성 두통



3)



군발성 두통



4) 급성 거미막밑 출혈



5) 거대세포 동맥염



6) 뇌염



7)



뇌농양



8) 뇌수막염



9)



크롬친호f성세포증{갈색세포종)



B 43세 여자가 1년간에 걸친 발작성 고혈압과 두통，식은땀으로 내원하였 다. 체중감소도 동반되었다. 가장 가능성이 큰 진단은?(한 가지)



3 4 두통，고혈압，식은땀은 pheochromocytoma 에서 나타나는 전형적인 소견입니다. Harrison 2Q만，pp. 2739~ 2746



■■Qyesti.Qri>A 다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) ABGA



2) 혈청 Ca



3) 혈청 케톤



4) 혈청 포도당



5) 혈청 오스몰



6) 소변



7) 혈청 FSH 9) 혈청 PTH 11) fT4



35



8) 혈청 cortisol 10) 혈청 ACTH 12) 혈청 바소프레신



□



17세 남자가 의식이 혼미해져서 왔다. 1개월 전부터 5kg가 감소하였고 소변을 자주 보며 물을 많이 □ᅡ셨다. 3일 전부터 편도선염이 시작되었고



3 5 체중감소 다음，다뇨에서 당뇨병을 으I심할 수 있습니다. 한 달 전부터 증상이 나타났으니, type I 일 가능성이 있겠죠. 당뇨병 환자가



복통과 구토를 하였다. 혈압은 85/60이고 맥박은 118회였다. 검사는?



감염 등 stressful한 상황에서 으I식장애로 내 원하였으면 저혈당，DKA 또는 비케톤 고삼



(세 가지)



투압혼수를 생각할 수 있습니다. 증례의 환자 는 전혀 치료를 받지 않았으니 저혈당보다는 DKA, 비케톤혼수쪽을 생각해야 합니다. 비케톤혼수는 주로 type I 성인에서 나타나 며 전신상태가 불량한 노인이 감염, 설사 등 으로 체액손실이 많을 때 천천히 발현됩니다. 우리 환자는 16세에 편도선염，복통，구토 병 력이 있습니다. 이 중 DKA쪽을 시사히는 소 견은 젊은 나이，복통, 구토, 편도선염 모두이 고 비케톤혼수를 시사하는 것은 구토, 편도선 염입니다. DKA의 가능성을 생각하여 혈청 포도당， ABGA, 혈청 케톤을 측정해야 합니다. Harrison 20 판，pp. 2870〜 2874



o



R -T y p e



3 6 -3 7



문제해설



Questiori>jfe



각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 식^ᅡ요법 2) 콜레스테롤결합수지(ch이esterol binding resin) 3) 니코틴산(nitotinic acid)



4) 피브르산 유도체(fibrate)



5) 저밀도지단백질 성분채취(LDL



apheresis)



6) 에제티미브(ezetimibe) 7) 오 메 가 -3 지방 산(。mega-3 fatty acid) 8)



스타틴(statin)



36



□



44 세 남자가 건강검진을 위해 왔다. 매 주 5 회 소주 한 병 반 정도씩을



3 6 먼저 risk factor 중 몇 개에 해당하는지 살펴 보면 흡연과 부친의 급사 가족력，2 가지가 해 당됩니다. LDL 조절목표는 130이고，이 환자



마시며 25 갑 년의 흡연자였다. 부친이 38 세에 급사하였다. 키 178cm,



의 LDL은 198입니다. 생활습관교정을 바로



체중 91 kg 이었으며，혈압은 129/96mmHg이었다. 치료는?(두 가지)



시작하면서 스타틴으로 LDL을 낮추는 치료



총 콜레스테를 270mg/dL，중성지방 155mg/dL, 고밀도지단백질(HDL) 콜레스테署 42mg/dL，저밀도지 단백질(LDL) 콜레스테를 198mg/dL，



를 해야 합니다. 참고로 LDL 190 이상인 경우는 risk factor



공복혈당 lllmg/dL



와 상관없이 스타틴 요법의 적응증이 됩니다• Harrison 20 판，pp. 2889〜 2902



2015 한국지질동맥경화학회 치료지침



37



□



35세 여자가 건강검진에서 콜레스테롤 수치가 높다는 이야기를 듣고 걱



37



먼저 risk factor가 몇 개 있는지 살펴보면 해



정이 되어서 병원에 왔다. 술，담배는 하지 않았고 생리는 규칙적이었으



당하는 risk factor가 없습니다. LDL 조절 목 표는 160이 됩니다. 현재 LDL 130으로 식사



며 심장병의 가족력은 없었다. 키 165cm ，체중 58kg 이었으며，혈압



요법이면 충분합니다.



112/76mmHg 이었다. 그 외 특이 소견은 없었다. 치료는?(한 가지) 총 콜레스테룰 234mg/dL, 중성지방 128mg/dL, 고밀도지단백질(HDL) 콜레스테를 81mg/dL，저밀도지 단백질(LDL) 콜레스테 S 공복혈당 95mg/dL



130mg/dL,



Harrison 20 팝，pp. 2889~ 2902 2015 한국지질동맥경화학회 치료지침



20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



내분비



톨



QuestlonNm



문제해설



又



다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) ABGA



2) 혈청



Ca



3) 혈청 케톤



4) 혈청 포도당



5) 혈청 오스몰



6) 소변 오스몰



7) 혈청 TSH



8) m



9) 혈청 ACTH 11) 혈청 ADH



10) 혈청 PTH 12) 혈청 cortisol



38



Q



45세 여성이 수개월 전부터 몸에 힘이 없고 쉽게 피곤한 증상을 호소하



3 8 많은 학생들이 myxedema coma와 헷갈렸던



다가 혼수상태로 내원하였다. 환자의 손바닥은 다음과 같았다. 검사할



문제입니다. 피곤함을 호소하다가 의식이 떨어지는 상황은 myxedema coma와 adrenal insufficiency



것은?(두 가지)



모두에서 가능합니다. 이 문제에 주어진 人卜진 에서는 명획하지 않아 보일 수 있으나，시험 에 출제된다면 손금 人I■이사이에 hyperpigmentationO | 명확하게 보이도록 나올 것입니



I그！ primary adrenal insufficiency로 고 ACTH와 cortis이을 측정해야 합니다. Harrison 20^ , pp. 2733〜 2739



©ANSWER



01 .⑥ 02 .④ 03.(5) 04 .①,⑧ 05 .⑤ 06 .②， ⑦ 07 .③ 08 .⑧ 09 .④ 10•①， ⑤ 11.©,(D 12.③,⑧ 13.⑦ 14. ② 15.© ,© ,© 16.⑤ 17.④ 18XD,②,⑤ 19.④ 20 .⑥ 21 .②,⑤,⑥ 22 .⑥ 23.(D ,⑤ 24 .①， ③， ⑦ 25 .⑤,⑧ 26 .⑧ 27.(1) 28 .④ 29 •⑤ 30.(D 31 .②， ⑥ 32 •① 33.® ,® 34 .⑨ 35 .© ， ③ ,④ 36. ①,⑧ 37.0) 38.(1)， ®



286



O Oᅳ



여러 내과 분과 중에서



卜하고 기병적으로 출제되는 부분OJ니다ᅵhypersensitivity 의 고7보적인 분류 처며I가 사실 ᄋ 』



상 각론에서 진 들어앉진 않지1U 문제에서 진단 점사나 치료법을 고를 매는 고진적인 분류에 D^ l ■개념적으로 접근하는 이 도움이 첨니다. 내용은 가병지맛 있기 쉬운 주의정들이 있어서 유의할 부분만 체크해 두시고 나중에 다시 보시면 도 움이 ^ 1太^ 습니다. 알레르기 질%에서 oi■토피 피부영은 마이너 중 피부과 파트에，헌식이나 과0J■성 피 ᅵ 7^ 은



호흡기 파트에서 다룹니다.



본 알레르기 파트에서는 알레르기 비영，두드러기 ᅳ^ : 부종ᅳ아나필작시스，음식/약물 않a i 르기 정도만 다루으로，다른 ⑩ 을 찾으실 매 참고하세요. 본 책에 설명되지 앞은 세부사항에서 궁금하진 정이 생기시면 알a i 르기는 해리슨요!! 설명이 진 되어 91지 ᅵ않으니 Middietc)n's A llergy 를 참고하시는 "삿이 유용형니다.



______________________________________________________



感



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_



누



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알레르기



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유/ ' '



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°"''N' ^ ' X S



성^ * *



一



알레르기질환의 일반고찰 .......................... 289



알레르기 비 염 ................................................ 326



아나필락시스 ............................................... 303



음식 알레르기 ................................................ 341



두드러기와 혈관부종 ................................... 314



약물 알레르기 ................................................. 349



면역학적인 과4i4± 용(hypersensitivity )의 분류를 진 않아 두시면 되'74!습니다. 여러 HPvi의 과41ᅮᅡ웅을 일으키는 질환들은 묶어서 I



외우시면 ig 리행니다ᅵ 사/날 t> [fi 질환의 ■각론에서는 진 c ^K \t> m 양지만，지금까지 문제는 1과개 기병적와 이해로 충분히 풀 수



는



으로 주어졌습니다.



1



I



| ;



J



***알레르기
항원
기관유발검사:
천식에서
잘
안
함,
HP에서는
시행



•



r ^



________________



과민반응(Hypersensitivity



Explanation



reaction)



1 . 용어의 정의 1) 괴-민반응(Hypersensitivity reaction) : 일반적으로는 관용을 일으기는 자극에 대한 노출로 증상이나 징후가 생기는 것 2) 알레르기(Allergy) : 면역 기전(세포성 면역，체액성 면역，포식 작용，염증 반응 등)에 의한 과민반 응. 알레르기를 일으키는 원인이 되는 물질을 Allergen(알레르겐)이라 힘3) 아토피(Atopy) : 알레르겐(주로 단백질)에 대한 일상적 노출 시 감작되어 IgE를 생산하는 개인적 혹은 가족성 경향 World Allergy Organization



傘 위의 세 가지 용어는 조금썩 다른 의이를 가지고 앗지망 자주 혼용되고 있는 용어들입니다. Hypersensitivity re a c tio n 이 가7당 상우사개병입니다. 보통 그1년 념어^



자극에 대해서 그1j 명어가지 못한다면 다



hypersensitivity rea ctb n ^ 니다(다음 장에 표에서 다루는 모든 정들을 포%). 면역 기진이 말떠지지 (않은 과4 1 ^ 응91 비얼:SII르기성 과414!;응(Non-allergic hypersensitivity reaction )도 9 i 고， 아토피로 진 설명되지 ᅵ않는 NorvlgE-mediated allerg y 도 9J〔 을 수 91습니다. 과 용 과 °갈:a i 르기는 정의는 다르지만 혼용되어 쓰0』니다. 어디77卜지를 면역 반용으로 볼 7;1011가에 따라 이 과S1UJ:용이 ^ a i르기라고 이야기할 수도 91고， ^



아토피는 위에서 cy급한 다른 두 용어와 조금



르기로 보기는 헌들다고 형: 수도 9J3J!죠. 롭니다ᅵ 고때반응이나 알a i르기가 주로 현성이나 병태생리를



일정는 않이라면，아토피는 '개0vi( '개체)의 소인과 강수성에



용어0』니다.



이령H I 표현할 수 9]?4[녜요. 아토피 체7표 을가진사많은 Type I Hypersensitivity reaction 알a i 르기 비영이나 전식에 이%철 '가능성이 높고，여러



으로 진설명되는



ch6h 다0온 헌: 알레르기 Uub응{ 요갤a i르기 비영이나



현식과는 진혀 다른 임상성으로 충분히 나타닐 수 91어요)을 일으^ 가능성이 높습니다.



o



o (2 8 9 )



•



빠



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기



2. 과민반응의 기전(GelI- Coombs



Immune reactant



IgE



IgG



Antigen



Soluble antigen



Cell or matrixassociated antigen



Mast-cell activation



FcR+ cells (phagocytes. NK cells)



Classification)



IgG



IFNy .TNFa (Th 1 cells)



IL-5, IL-4/IL-13 (Th1 cells)



Antigen presented Antigen presented Soluble antigen by cells or direct by cells or direct T-cell stimulation T-cell stimulation



FcR cells Complement



Macrophage activation



Eosinophils



Perforin/ GranzymeB (CTL)



CXCL-8. GM-CSF(IL-17) (T-cells)



Cell-associated antigen or direct T-cell stimulation



Soluble antigen presented by cells or direct T-cell stimulation



T cells



Neutrophils



Blood



Effector



o g m - csf|



PMN



chemokines, inflammatory medialots



Example of Anaphylaxis, Hemolytic ^ qjrknpqq Tuberculin reaction hypersensitivity allergic rhinitis, anaemia. . , . ' contact dermatitis reaction asthma(with IVb) thrombocytopenia 16 rea lon (with IVfc)



Maculopapular exanthema with eosinophilia. chronic asthma. allergic thinitis



Contact dermatitis, maculopapular and bullous exanthem, hepatitis



AGEP Behcet disease, psoriasis



傘 Harrison이나 Middleton에 종은그링이 없어 이그않으로대진했습니다. 위그링에서 오타가있는데，type 4b



는 "m20』 니다. 1)



Type



I



Type I



에서는녹아들어'7J: antigen 에대한allergen 특이 IgE가 비0J:세포(mast



cell)나 basophil의 표면의



IgE receptor에 hidi), lipid



협니다(cross-linking). 그러면mast cell과basophil이%고재하여 vasoactive amine(히스 mediator, cytokine 등을분비업니다. 그결과은히 나타나는일들은缺 의 확장과 투과성증가，



기도의수축， 가려움증등ᄋ』 니다. 진1난을우^떠는 피부표면에분포하는비만세포를 피부人Kskin test)나혈。 J)에서allergen-specific



IgE를측7"狗니다.



allergen으로 자극하는



아나3&락시스, 천식( !b ) , 아토피 피부영.



않91르기 비^ ( F b 도 됨) 등이 여기에 속형니다. 2)



T yp e I



Type



끄。 II서는세포표1면 이나 조 직의 했 [(antigen)에IgG(또 는



과phagocytosis,



lysis, cytotoxicity



IgM)가



등이|스EPJ저rn 도움oi 도J고，직각력적으로 다!;체의 역일pi 큰 IVIG 등이 유용하11디， 정해지는



우 plasmapheresis,



적으로 corticosteroid 등의 면 역 억 제 저 쓰 일 수 9|>습니다. 유형멀로 치료 약제가



이 아니라 질병 열로 다소 상이하으로 각론에서 잘 않아두시면 도Oj!습니다. Middleton's Allergy &만，pp. 27〜 28; Harrison 2Q만，p. 363



c



01



B



8 세 여아가 검붉은색의 혈뇨와 두통으로 내원하였다. 환이는 보름 전에



급성 인두염을 않았다고 한다. 혈액검人卜 결고h는 다음과 같다. 이 질환이 발생한 기전은? C3 23mg/dL(77~155), ASO 240 Todd unit 1) 아나필락시스



2) 즉시과민반응



3) 세포용해 과민반응



4) 면역 복합매개체 과민반응



국 돋 ^



환으7 표 「 고¥ᅳ :기



문제해설 01 2주 전 급성 인두염의 병력 Sx : 검붉은 혈뇨와 두통 Lab : ASO 증가，C3의 감소 Streptococcal pharyngitis에 합병된 PSGN (Post-streptococcal glomerulonephritis)의 증 례임을 알 수 있습니다. PSGN은 면역복합체에 으I해 발생하므로 type n hypersensitivity에 속합니다. Harrison 20 만，p. 363



5) 지연과민반응



02



B



콩팥 이식 후 5분 뒤 콩팥이 파란 색으로 변하고 초음파로 보니 혈류가 없었다. 기전은? 1) 즉시형 과민반응



2) 지연성 과민반응



3) 세포성 과민반응



4> 지극형 과민반응



0 2 5분만에 거부 반응이 일어났으니 hyperacute rejection입니다. preformed Ab에 으ᅵ한 cy­ totoxic type이므로 type 2 과민반응이며 세 포성 과민반응입니다. Harrison 2Q만, p. 363



5) 면역 복합 매개체 빈-응



03



B



22세 여자가 추락사고를 당한 후 출혈이 심해 수혈을 하였다. 10 분쯤



지나자 호흡곤란과 함께 피부에 발진이 생겼다. 이러한 증상을 유발한



로 인해 발생히는 것은 기관지 천식입니다.



기전과 동일한 기전으로 발생하는 질병은? 1) sarcoidosis



2) 기관지 천식



3) Goodpasture’s syndrome



4) 호산구기관지염



0 3 문제의 수혈 반응은 알레르기 비용혈성 수혈 반응으로 type I hypersensitivity에 으ᅵ해 발 생합니다. 보기 중에 type I hypersensitivity



1) Type IV，3) Type I , 5) Type I , IV 4) 기침을 일으키는 원인으무 sputum eosinophilia만 있고 airway hyperresponsiveness는 없을 때 eosinophilic bronchitis라 하고，steroid에 잘 반응하며, pre-asthma 로 분류합니다. 호산구기관지염은 천식과



5) 과민성 폐렴



달리 기도평활근에 비만세포가 많지 않고 메타콜린 유발 검사도 음성입니다. Harrison 20:만，p. 363



B



다음 중 발생 기전이 다른 하나는? 1) 알레르기 비염



2) 아토피성 피부염



3) 외인성 천식



4> 아나필락시스



5) 혈청병



©ANSWER



01 실) 02 .③ 03 .② 04 .⑤



0 4 5) 혈청병은 type II hypersensitivity 나머지는 type I hypersensitivity Harrison 20 뀐;，p. 363



•



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



• ^



알레르기



^ A llergy에



—------------ce ll &C h e m ica lm e d ia to rs



관여하는



Explanation



本 앞과 마한가지로 면역학적인 내용입니다 . 가멍'게 일고 녕어가서I요 .



비만세쏘(Mast



cell)



1) Activation 인자 (1) IgE immediate hypersensitvity (Type I ) : IgE receptor 에 대한 결합으로 mast cell 활성화 Allergen, modified IgE, IgG, autoimmune antibody to IgE or receptors (2) 보체 활성화 : C3a ，C4a, C5a 등 anaphylatoxin 에 의한 mast cell 활성화 Ag-Ab complex 등 (3) Mast cell m em brane 직접 활성화 M orphine, codeine, polymyxin antibiotics, thiamine, radiocontrast media, strawberries 傘



til면역학적 지■극에 의학!: 'y. 아나1g ᅵ락시스가 ok 니라 anaphylactoid reaction0^



유의하세요.



2) Mast cell 이 분비하는 chemical mediator preformed, granule-associated mediators



newly formed, membrane-derived mediators



amine : Histamine



PAF



chemotactic factors : ECF-A, HMW-NCF neutral proteases : Tryptase. chymase, carboxypeptidase B



5-HETE PGD2, PGE2, PGF2^f TXA2, PGI2



Exoglycosidase : Aryl s니Ifatase B, ^-hexosaminidase,



LTB4, LTC4, LTD4, LTE4



^-glucuronidase, ^-galactosidase Proteoglycan : Heparin / Chondroitin sulfate E



3) Mast cell 이 분 비 하 는 cytokine TNF-a, IL-1, IL-6, IL-4, IL-5, IL-13，GM-CSF Lipid mediators • lt b 4 • lt c 4 •PAF • pgd2



• Adherence • Chem ᄋtaxis • IgE production • Mast cell proliferation • Eosinophil activation



Secretory granule preformed mediators



Fibroblast responses



• Histamine • Proteoglycans • Tryptase and chymase • Carbᄋxypeptidase A



Activated mast cell



(29



자o



a



Leukocyte responses



Cytokines •IL-3 •IL-5 • GM-CSF •IL-1 •TNF신



•IL-4 • IL-6 •IL-13 • INF-r • Chemokines



• Proliferation • Vacuolation • Globopentaosylceramide production • Collagen production



Substrate responses • Activation of matrix metallᄋproteases • Activation of coagulation cascade



Microvascular responses • Augmented venular permeability • Leukocyte adherence • Constriction • Dilatation



C



7：



알레르기질환의 일반고찰



2 . 토 산 구 (Eosinophils)



1) Granule proteins (1) MBP(major basic protein) (2) ECP(eosinophil cationic protein) (3) EDN(eosinophi 1-derived neurotoxin) (4) EPX(eosinophil peroxidase) (5) Charcot-Leyden crystal(CLC) protein : 천식에서 발견 2) Cytokines : IL-4，etc.



3 . T c e ll 1) M HC class 1-CD8 cytotoxic T cell



2) M HC class 2-CD4 helper cell Thl(FN-y), Th2(IL-4, EL-5, EL-13), Thl7(IL-17 ，IL-22) Thl 은 Macrophage activation 및 IgG 생산 , Th2는 mast cell과 eosinophil activation 및 IgE 생산， T h l 7은 neutrophil과 monocyte 활성화



4.



Ig E re g u la tio n s 1) 분비자극 : IL -4 : IgE isotype switch



2) 분비 억제 : IFN-y : Inhibits IL-4 Harrison 2 0 판，pp. 2452~ 2480



o



0



(2 9 5 )



f



2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE



알레르기



01



문제해설



因 •回 - B 01



비만세포에서 분비히는 물질이 아닌 것은 무엇인가?



Major basic protein은 eosinophil에서 분비 Harrison 2 0 ^ , pp. 2452~ 2480



1) Histamine



2) Platelet activating factor



3) Heparin



4) Tryptase



5) Major basic protein



02



' ii]0



집먼지 진드기에 대한 과민 반응으로 천식이 있는 20세 여자가 있다. 기 관지에 집먼지 진드기 항원을 이용하여 과민 반응을 일으킨 20분 후에 객담을 모았다. 다음은 어느 세포에서 분비한 것인가?



0 2 천식의 초기반응 3mm 이어야 optimal ② 음성 대조 : 생리식염수 ③ specific allergen 팽진 직경/양성 대조 직경 > 1 이면 유의미 傘 팽진의 직경 차체에 부관d m i ratio 가 1보다 크면 양성 팬 13 을 하는 ^ ᄆ소으로 유의있크을 팟닷컨나는



외에 allergen 의 1평진과 말적 푠P3



wheal >3mm & flare>10m m )도 있고, allergen 팽진 직'7§/ᄋ궁성대조 직



■경의 ■값으로 grading 을 주는 짓도 교과서에 앗으나, 지금까지 시현에서는 ratio >1 이면 0(J성으로 판정하면 충분dl 풀 수 있도록 제시되엇습니다ᅵ



(4) 제한점 : 피부묘기증(dermographismHI서 위양성, 항히스타민제 등 복용 시 위■음성 2)



지연형 반응{type 4) : 첩포 시험(patch test)—접촉성 피부염(contact dermatitis 진단에 이용) ♦



협포 시형의 1 과



시점에 따라 초기 반용(48 시ᅳU)부H 0혼성을 보이는 정우를 자극 접촉성 피부eg



(irritant contact dermatitis, ICD), ■후기 방용(72 ~ 9 6 시'7J:)부S 。 궁성을 보이는



우를 °앓a i 르기 껍촉성 피부



•^(allergic contact dermatitis, ACD )으로 ' 향멸험: 수도 9JI다는 않도 9JI으나(의대ᅳ냉을 우때: 피■부고백 4%),



알31르기 교과서에는 그러던 a jp i 없이 CDoil



ᄋ 』상성이 보이는 환7; k 게서 allergenicity 가 확ᄋJ된 정우



는 ACD, 그령지 앞은 일반적인 정우 ICD라고 헌니다(Middleton allergy 81단 :). 점사 결과를 확0요하는 시정도 e s ta b lis h e d ^ 기준은 없이 일방적으로 小니및 후 확0요한다고 되어 있으나 시형에서 중요던 정은 아1닙니다.



(298



알레르기질환의 일반고찰 ᅳ



3. 혈액 IgE 검사 1) serum total IgE : 비특이적. type 1 HS나 eosinophilic hyperactivity 시사 2) serum allergen specific IgE : type 1 HS의 감작된 allergen에서 증가, 피부묘기증이나 항히스타민제 복용 등으로 피부 검사를 하기 어려운 경우 시행. 증가하였다고 해서 해당 allergen이 질병의 원인 은 아니며，임상상이나 병력이 일치하여야 함 Allergic skin test



알레르기 반응의 위험이 없다(e.g., 아Lf필락시스)



저렴한 검사 비용



^■점



serum allergen specific IgE



높은 예민도



검人F결고ᅡ가 일시적이고 반정량적이다.



한 번에 다수의 항원 조사 기능



투여 약물에 영향을 안 받음(e.g., 항히스타민)



빠른 검사 결과 기술적으로 실시용이



항원의 안정성이 높다. 피부 묘기증이나 피부 질환이 있는 환자에서도 실시 가능 병력 및 피부 검사와의 일치율이 높다.



혈청 보관 후 여러 검체의 동시검사가 가능



단점



항원의 안정성이 낮다(특히 희석시).



고가의 장비



검사결과가 환자의 투약에 영힘을 받음(eg. 항히스타민)



방사능 물질 사용 항원에 따라 각각 검사해야 하므로 비경제적



부작용의 위험이 있음 사람에 따라 판독결과가 달라질 수 있음



예민도가 낮다.



심한 피부질환자는 검사 불가



불필요한 검사를 실시할 수 있다.



직접 항원주입에 의한 위험성



검사시간이 오래 걸림 SNUH Manual of Medicine 4 판, p p .639~ 644 Harrison 2Q만，pp. 2502~ 2503



01



□



56세 남자가 의식을 잃은 상태로 응급실에 실려 왔다. 동료들의 말에 따 르면 다리를 개미에게 물린 직후 몹시 가려워하더니 점차 숨이 차고 창 백해지면서 으I식을 잃었다고 한다. 혈압 70/50mmHg，맥박 140회/ 분， 호흡 28회/ 분，체온 36.9°C이다. 다리와 몸통에 두드러기 모양 발진이 있다. 첫 치료는?



1) 도파민 정맥주사



2) 도부타민 정맥주사



3) 에피네프린 근육주사



4) 항히스타민제 근육주사



5) 부신겉질스테로이드 정맥주사



0% 01 실신，저혈압，빈맥, 호흡곤란, 가려움증 등은 아나필락시스를 人|사하는 소견입니다. 개미에 물린 과거력 역시 이를 시사합니다. 따라서 일단 에피네프린 근주가 필요하겠습니다. Harrison 20 판，p. 2507



暴



c-



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기



r



02



□



30세 여자가 1시간 전부터 얼굴에 두드러기가 나서 응급실로 왔다. 초



■



^



0 2 노출 후 1시간 만에 증상이 생겼고 두드러기



손이 가려우면서 붓곤 했다. 혈압 110/78mmHg, 맥박 88회/ 분, 호흡



와 가려움의 임상양상을 보이고 있어 type I hypersensitivity에 으ᅵ한 증상으로 생각됩니 다. 원인으로 의심되는 성분은 고무입니다. 선 택지들 중 1형 과민반응을 볼 수 있는 검人h는 피부 바늘따끔검사입니다. 보기에 경구유발검



12회/ 분, 체온 36.3도였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 진단을 위한 다



人卜나 음식 섭취 후 운동유발검사가 있는데，



음 검사는?



이 환자의 경우 먹거나 운동 후에 증상이 유 발된 것이 아니므로 부적절합니다. Harrison 20;만，pp. 2502~ 2503



등학교 교사로 학예회를 위해 풍선을 불다가 입 주변이 가려우면서 얼굴 과 목에 두드러기가 났다. 집에서 고무장갑을 끼고 설거지를 하고 나면



혈색소 12g/dL，백혈구 9,100/mnA호중구 58%, 림프구 28%，호산구



4%)，C-반응단백질 2mg/L(참고치， urticaria(m/c) ± angioedema 증상



호흡증상 : laryngeal edema, respiratory distress, bronchospasm 심혈관계증상 ：hypotension, shock 위장관증상 : N/V, abdominal pain, diarrhea



감별진단



vasovagal syncope 와의 감별 포



인트



빈맥



피부증상(urticaria, angioedema, flushing 등의 피부증상) 아나필락시스를 일으키는 것으로 알려진 항원에 대한 노출력( + )



Epinephrine : 1 : 1.000 SC/IM 0.2 〜 0.5mg a10 〜 15min S니pine position, legs elevated To 니rniq 니et ：proximal to Ag



치료



Normal saline,



injection site dopamine ：저혈압 발생시



Diphenhydramine(antihistamine) : urticaria-angioedema 에 효고!



Aminophylline : bronchospasm에 효과 IV glucocorticoids ：acute event에는 효과 없지만, late event인 bronchospasm, hypotension, urticaria 에는



도움이 될 수 있어서 예방적으로 투여할 수 있다.



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기



Explanation



혈청병(Serum



sickness)



傘 현객제제나 덩생제, 얼a f물림 등에서 항처(가 생성왕 Dhdl- 시



〜2 주) 후 研난의 t i l 특이적와 면역반응이 보이는



정우 의심하며 , s e lH im ite d 하으로 치료는 기본적으로 우크면을 회피/제거하고 진통소영제 등의 대증치료있니다 .



1. 기전 1) Type HI hypersensitivity 2) circulating antigen-antibody complex가 혈관내피세포 표면에 침착, 그 이후에 보체가 활성화됨 傘 따라서 s e c o n d a ry v a s c u litis s y n d ro m e 에 포항도「기도 형니다 .



O



스.



이 ᄉ K>t 시 ■



C3 O O O



1) 대개 self-limited disease 2) fever, arthralgia, urticaria, lymphadenopathy, glomerulonephritis, cerebritis, cutaneous vasculitis 3)



^ 복기 (1) 일차 노출 7 〜 10일 후(감작되지 않은 사람 ) (2) 이차 노출 후 2 〜4 일 후(감작된 사람) 離 들어온 항우크에 대헌; 항체가 형성되고，^ 우 덩 처 I



처f가 형성철 11다이卜지의 시 ^을 수생형니다.



3. 원인 물질 1) Foreign proteins(vaccines, streptokinase, antibodies) : classic serum sickness 2) antibiotics(sulfa계, penicillin) : serum sickness-like reaction



4. 치료 1) 원인 항원의 제거 ：기-장 중요한 치료 ♦



serum s ic k n e s s 는 이ᅡᅵ se lf-lim itin g 하으로 원 0il



印사하면 대부분 치료됨니다.



2) 증상의 조절 : antihistamine-pruritus, mild rash 의 조절 3) 조직손상을 유발하는 염증의 감소 (1) NSAID : low-grade fever and arthralgia (2) Glucocorticoid : high fever(38«5°C), severe arthritis, extensive rashes의 경우에 사용 4) 항체 생성의 감소 : anti-CD20(rituximab), cytotoxic agents Middleton's Allegy 8 판, pp.602 〜 615; Harrison 2Q만，p.363, 2589



^08



o



o



아나필락시스



01



□



13세 남아가 숨쉬기 힘들어하면서 쓰러져서 응급실에 왔다. 15분 전에



문제해설 --------------------------cA d



01 저혈압과 함께 빈맥, 두드러기，호흡곤란이라 는 임상증상을 통해 이 환아에게 아나필락시



우유를 먹었고，우유를 마신 후 5분이 지나면서 피부병터가 전신에 나타



스가 발생했다는 것을 짐작할 수 있습니다.



났다. 2세부터 우유 알레르기가 있었고 5세부터 천식이 있었다고 하였다.



아나필락시스의 치료는 에피네프린 근주라는



얼굴이 부었고, 숨쉬기 힘들어하면서 쌕쌕거렸다. 혈압 80/40mmHg, 체



것을 기억한다면 쉽게 풀 수 있는 문제였습 니다• Harrison 20:만，pp. 2506~ 2507



온 36.5도，맥박 120회/ 분, 호흡 42회/ 분이었다. 팔 피부병터에는 두드러 기가 생겼다. 치료는? 살부타몰



2 ) 아트로핀



에피네프린



4) 히드로코티손



클로르폐니라민



r



02



□



38세 여자가 3일 전부터 고열이 나고 기운이 없어서 응급실에 왔다. 2 주 전부터 김염심내막염으로 페니실린을 투여받고 있었다. 몸통의 발진,



실린에 대한 hypersensitivity가 의심되며 그



관절통이 있었다. 약제 중단 후 증상은 호전되었다. 진단은?



1) 혈청병



2)



류마티스열



3) 반응관절염



4)



아나필락시::



5)



02 페니실린 투여 후 약 10일 후 발생한 발열， 권태감, 발진，관절통을 주소로 내원한 환자입 니다. 약제 중단 후 호전된 것으로 보아 페니 중 환자의 증상에 적합한 것은 immune complex가 혈관, 관절 등에 침착되는 type



IE이므로 진단은 혈청병(serum sickness)으 로 생각됩니다. 참고로 페니실린은 hypersensitivity reaction



스티븐스一존슨증후군(Stevens-Johnson syndrome)



type I 〜 IV 모두 일으킬 수 있습니다. Harrison 2 0 핍;，p. 363, 2589



03



□



21세 여자가 식사 도중 두드러기가 생기고 의식을 잃어 응급실로 실려



0 3 두드러기와 같은 피부증상，의식저하와 낮은



왔다. 3년 전 땅콩 아나필락시스를 진단받은 후부터 땅콩과 같은 견과류



급성으로 나타난 점은 아나필락시스를 시사합



는 먹지 않는다고 하였다. 혈압 65/30mmHg，맥박 120회/ 분, 호흡 26 회/ 분이었다. 치료 후 의식은 회복되었다. 재발을 막기 위해 필요한 조 치는? 항히스타민제 복용 류코트리엔조절제 복용 글루코코르티코이드 복용 항면역글로불린 E 항체 주사 에피네프린 자가주사 시용법 교육 및 소지



혈압과 빈맥과 같은 순환기계 증상이 동시에 니다. 이전에 땅콩 아나필락시스를 진단받은 과거력은 이를 뒷받침 해줍니다. 아나필락시스를 예방하기 위해서는 유발인자 를 알고 있다면 이를 피히는 것이 우선이고 epinephrine을 항상 소지하고 사용법을 익혀 반응이 발생할 때 언제든지 人[용할 수 있어야 합니다.



Harrison 2Q만，pp. 2506~ 2507



표



I - 20 20 년 대비 PACIFIC K M LE 알레르기 ■__________________ i-------------------



문제해설



□ 40세 남자가 야외에서 벌에 쏘인 후 두드러기가 생기면서 의식을 잃어 응급실에 실려 왔다. 에피네프린 근육주사 후 의식은 회복되었다. 혈청 말벌 특이면역글로불린E 양성이었다. 예방 조치는?



0 4 Bee sting에 의한 아나필락시스 증례이고 이 후 예방을 묻고 있네요. 일단 회피가 필요하 겠죠. 그렇다고 외출을 아예 안 할 수는 없으 니 가능하면 보호 장구를 착용하고 야외 취 人® 피합니다. 휴대용 에피네프린을 소지하 는 것도 중요하겠죠. 또한 Insect sting으로 아나필락시스를 겪은 환자에게서 3 〜 5 년간의



1) 베타차단제 복용 2) 글루코코르티코이드 복용



면역치료가 추천된다고 합니다. Harrison 20 판，pp. 2506〜 2507



3) 알레르기항원 특이면역치료 4) 속효성 흡입베타2작용제 소지 5) 앤지오텐신전환효소억제제 복용



05



□



30세 남자가 야유회를 갔다가 벌에 쏘였다. 쏘인 자리는 일시적으로 부 었다가 가라앉았다. 4일 후 38.5도의 발열, 관절통, 전신발진으로 내원 하였다. 가슴 X선과 관절 X선 사진은 정상이었고, WBC는 9， 300/mm3 (호중구 60%, 호산구 3%), ESR 38mm/h이었다. 이 환지에게 시행해야 할 조치는? 항생제 정맥주사



2)



에피네프린 피부밑주사



항히스타민주사



4)



스테로이드 경구투여



각각의 적응증은 다음과 같습니다. ① antihi stami ne-pruritus, mild rash ② NSAIDs-low-grade fever and arthralgia



ere arthritis, extensive rash 이 환자의 경우는 38.5°C의 발열을 보이고 있으 므로 steroid를 써서 염증을 감소시켜야 합니다. Middleton's Allergy 8 ^ , p. 614



06



Q



65세 여자가 전신에 두드러기가 나면서 숨이 차고 의식을 잃어 응급실 로 실려왔다. 퇴행관절염으로 벌독 관절강 내 주사를 3번째 맞고 10여 분이 지나 호흡이 곤란해지면서 전신에 두드러기가 나타나기 시작하였 다고 하였다. 3년 전 양봉 작업 중 벌에 쏘인 후 쏘인 부위에 두드러기 가 발생했다고 하였다. 원인 검사는?



1) 피부접촉검사



2) 혈청 총면역글로불린 E



3)



경구유발검사



4) 침강함체 검사



5)



혈청 알레르기항원 특이 면역글로불린 E



o a



로 증상을 조절하고 염증을 줄이기 위해 NSAID, steroid 등을 사용합니다. 치료 약제



③ Glucocorticoid-high fever(38.5°C), sev­



벌독 면역치료



r



0 5 이 문제는bee sting에 의한 smim sickness case 입니다. serum sickness는 type 1 hypersensitivity입니다. Serum sickness는 대개 selflimiting 이므로 antihistamine, NSAIDs 등으



0 6 벌독은 IgE mediated anaphylaxis를 일으키 므로 혈청에서 알레르기 항원 특이 IgE를 검 출하는 것이 진단에 도움이 됩니다. Middleton's Allergy 8 만’ p. 1270



아나필락시스



07



D -® -®



25세 남자가 라면을 먹고 20분 후에 숨이 차고, 어지럼증, 복통이 생겨 서 응급실에 왔다. 혈압 80/50mmHg, 맥박 130회/ 분, 호흡 28회/ 분, 체온 36.5도였다. 몸통에 두드러기가 관찰되었다. 진단은?



문제해설



0^0



0 7 호흡곤란，어지러움，복통과 두드러기 증상 + 항원 노출 후 증상의 발현까지 걸린 시간 + 저혈압，빈맥을 종합해서 보았을 때 라면에 포함된 항원에 의한 아나필락시스로 생각됩 니다.



1)



식중독



2) 혈청병



3)



저혈량쇼크



4) 아나필락시ᅀ



5)



호산구위장관염



Middleton's Allergy 8 만，pp. 1237~ 1255



□ 24 세 남자가 달리기를 하다가 어지러움과 가슴이 답답한 증상이 있어



0 8 어지러움과 가슴답답함，저혈압과 빈맥을 보



응급실에 왔다. 과거에도 운동 중에 이런 증상이 수차례 있었다고 한다.



이는 것으로 보아 아나필락시스에 합당한 증 상을 보이고 있습니다. 쌕쌕거리는 소리는 아



혈압 70/40mg, 맥박 120회/분 으ᅵ식은 명료했으나 온몸에 두드러기가



나필락시스에서 나타나는 bronchospasm에



있고 눈 주위가 부어 있었다. 가슴전체에서 쌕쌕거리는 소리가 들렸다.



의한 증상으로 보입니다. 운동유발 두드러기，운동유발 심실빈맥에서 저혈압과 어지러움은 나타나지 않습니다. Middleton's Allergy 8 판，pp. 1237~ 1255



진^■은?



1) 콜린성 두드러기



2) 운동유발천식



3) 운동유발 두드러기



4) 운동유발 심실빈맥



5) 운동유발 아나필락시:



09



B



항생제 주사를 맞은 23세 여자가 갑자기 얼굴이 창백해지면서 의식을 잃었다. 혈압은 80/50mmHg，맥박 50이었다. 이 환지0)|게 가장 먼저 해야 할 처치는?



1) 0.9% 식염수 정맥주사 2) 에피네프린(1:1000) 피하주사 3) 항히스타민제 정맥주사 4)



부신겉질 스테로이드 정맥주사



5) 도파민 정맥주사



0 9 Vasovagal syncope의 경우 sympathetic wi­ thdrawals. 인^！ ' vasodilatationZ|- parasym­ pathetic activity 증가에 의한 bradycardia 때문에 증상이 나타납니다. 이 문제의 경우 맥 박이 50 호1/분이므로 anaphylaxis가 아니라 vasovagal syncope 임을 알 수 있습니다. Vasovagal syncope은 recumbent position 으로 자세를 바꿔주는 것만으로도 대개 호전 됩니다. 보기 중에는 0.9% 식염수 정맥주사 를 택할 수 있겠습니다. anaphylaxis가 아닌 vasovagal syncope을 시사하는 점



1) 서맥(간혹 아나필락시스에서도 나타날 수 있0 므무 주의) 2) urticaria, angioedema, flushing 등 피부 증상의 부재



Middleton's Allergy &만 p. 1248



c -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기



10



----------------



20분 전 항생제 근육주시*



맞은 8세 소아가 눈 주위와 손발이 부어서



1 0 항생제에 의한 anaphylaxis입니다. 가장 먼저 에피네프린을 주사해야 합니다. Middleton's Allergy 8 팓，p. 125ᄋ



응급실에 내원하였다. 환아는 숨이 차고 어지러운 증상을 호소했다. 적 절한 처치는?



1) 항콜린제



2) 에피네프린



3) 베타2항진제



4) H1 히스타민 blocker



5) 부신겉질스테로이드



11



i•回



방사선 조영제에 대한 과민반응의 과거력이 있는 환지에게 조영제를 사 용하는 복부 c m



11



하려고 한다. 조치로 옳은 것은?



이전에 조영제에 의한 이상 반응이 있었던 경 우，1/3이 노출시에 재발하므로 스테로이드나 항히스타민으로 전처치합니다. IgE와 무관하 므로 피부 검사 등 specific IgE 관련 검사는



1) 혈청 특이 IgE가 음성이면 투여한다.



필요하지 않아요. 고장액의 경우가 더 위험이



2) 피부 반응검사에서 음성이면 투여한다.



큽니다.



Middleton's Allergy 8 만，p. 1287



3) 반복 반응은 드물기 때문에 바로 투여한다. 4) 스테로이드와 항히스타민제로 전처치 후 투여한다. 5) 고장액 방사선 조영제를 투여한다.



12



Q



56세 남자에게 급성 류마티스열로 페니실린 예방요법이 필요하다. 과거



12



페니실린은 IgE mediated anaphylaxis를 일 으키므로 skin test가 유용합니다. Middleton's Allergy 81만，p. 1284



에 항생제 주사를 맞은 뒤 두드러기가 발생하면서 의식을 잃은 적이 있 었다. 페니실린을 사용하기 전에 먼저 시행할 검사는?



1) 경구유발검사



2) 부착포검사



3) 피내검사



4) 피부바늘따끔 검사



5) 혈청 특이 IgE



13



B



39세 남자가 benzathine penicillin을 근육주사로 맞고 으I식을 잃었다. 얼굴이 창백하고 땀을 흘리고 있었으며，혈압은 70/40mmHg이었다. 맥 박을 재보니 45회/ 분이었다. 진단은?



1) Hypovolemic shock



2) 심근 경색증



3) Lidocaine anaphylactic shock 4) Penicillin anaphylactic shock 5) Vasovagal syncope



13



피부증상，호흡기 증상( - / - ) , PR I —> anaphylaxis와 감별점 Middleton's Allergy &만，p. 1248



_____ 아 lT 필 락 시 스



r U



문제해설



因 •回 - 0 40세 여자가 벌에 쏘인 후 가슴이 답답한 증상으로 내원하였다. 혈압은



14



Anaphylaxis의 치료는 다음과 길습니다• ① epinephrine(m/i) : 0.3~0.5m L of 1 :



80/40이었다. 흉부 청진시 쌕쌕거림이 들렸다. 사진은 환자의 양팔 피



1000 SC or IM ② 증상이 심할 때 20 분 간격으로 반복해서



부 소견이다. [ᅡ음 중 이 환자에게 가장 우선해야 할 처치는?



투여한다. ③ 만약 extremity를 곤충에 쏘인 경우라면



proximal쪽을 tourniquet.0 무 묶는다.



④ ᄋ2 if progressive hypoxia, ET tube or tra­ cheostomy ⑤ urticaria-angioedema 一 antihistamine



bronchospasm —*■aminophylline ⑥ IV glucocorticoid : not effective 예방적으로는 효과가 있다. © 신-blocker : relative contraindication Middleton's Allergy &만，p. 1250



1) Epinephrine



2) Antihistamine



3) 0 -agonist



4) 아미노필린



5) Glucocorticoid



15



S ' lU 'B



10세 여아가 산에서 놀던 중 개미에 물린 후 얼굴이 창백해지며 쓰러져



15



개미에 물린 병력，저혈압, 빈맥이 있으므로 아나필락시스를 의심할 수 있습니다. 가장 먼



서 응급실로 실려왔다. BP는 85/45mmHg, HR은 125회였다. 흉부 청진



저 해야 하는 처치는 에피네프린의 피하주사



상 특이소견은 없었다. 이 환아에게 우선적으로 시행해야 하는 조치는?



입니다.



1) 항히스타민제 투여



2) 에피네프린 피하주사



3) 다량의 수액공급



4) 글루코코르티코이드 정맥주사"



Middleton's Allergy 8 뀐■，p. 1250



5) 알파 아드레날린 대항제 투여



r



16



; S -B



36세 여자가 폐렴으로 세프트리악손 주사를 맞고 갑자기 호흡곤란이 발 생하면서 쉰 소리와 발성장애를 보였다. 진단은?



1) 성대마비



2) 코뒤흐름



3) 코선반비대



4) 후두부종



16



Ceftriaxone으로 인한 anaphylaxis가 의심됩 니다. anaphylaxis에서 상기도와 하기도의 문 제가 모두 발생 가능한데, 발성장애가 나타난 것으로 보아 호흡기 증상으로 laryngeal edema가 나타나고 있는 것 같습니다. Middleton's Allergy 8:만，pp. 1274〜 1291



5) 급성 천식발작



©ANSWER



01 .③ 02 .① 03 .⑤ 04 .③ 05 .④ 06.(5) 07 •④ 08 •⑤ 09 .① 10.② 11■④ 12■④ 13.⑤ 14.① 15.② 16.④



2020년 대비 PACIFIC K M L E



두드러기와 혈관부종 • •



두 드 러 기 /^！ ;부종은 임상상과 피부 사진을 보고 앨가야 협니다. 다o j 한 두드러기의 아형들이 있으나 일방적인 두드러기 외에는 한



J



랭두드러기，콜린성 두드러기，운동두드러기 등이 중요현니다ᅵ 각•각의 진단을 위한 '심사 4 )행들을 알아두시고 치료의 호름을 oidH하시 면 되'74습니다 . ⑩ 부 종 은 두드러기와 연속적0j 스펙트령에서 이해할 수 앗으며，a c 曰에 의한 현 1a 부종，유7a 성 혈3a 부종이 다소 특 수하니 c^pi■두시기 바협니다



— mmmmmmmmmmmᅳ iᅳ ᅵ ᅳ ᅵ '— — ᅳ ᅳ ammmtKKK빼빼빼tt빼mmmt빼빼ttt빼m



•



—



- ___________________



Explanation



두드러 기(Urticaria) / 혈관부종(Angioedem a) 離 2019 ^ 에 두드러기의 치료에



출제되었습니다 . 최근에는 구체적0그약울 이름으로 보기가 주어지는 "경우가



앞습니다 .



1. 정의 Localized non-pittir^j edem a 의 형태로 나타나는 피부 소견을 말한다. 1) 두드러기(urticaria) : 진피의 윗부분에 국한 . 경계가 명확하고 가운데 부분이 창백한 팽진의 형태 2) 혈관부종(angioedema) : 피하 지방을 포함하는 피부의 깊은 층까지 포함 *



심장 등의 이상으로 생기는 전인부종은 d 印 endent 한 부위에 주로 말7亦 ii니다.



2. 역학 및 분류 1) 누적 유병률 : 15〜20% 2) 6주 이상 지속되는 만성 두드러기는 원인을 알 수 없는 경우가 많다 . 3) 기전 (1) IgE-dependent ① 꽃가루，음식물，약물，곰팡이，벌독(Hymenoptera)，기생충 등 특정 항원에 대한 감작 ② 물리적 : 피부묘기증，한랭 (cold), 일광(solar), 압박(pressure)，콜린성 ③ 자가면역



(2) Bradykinin-mediated ① 유전성 혈관부종 ：C l inhibitor 결핍(type 1) 및 기능이상(type 2)，factor XII 변이(type 3) ② 후천성 혈관부종 ：Cl inhibitor 결핍 : idiopathic，malignancy, anti-Cl inhibitor ③



31410



O



ACE inhibitor



會



드 aᅥ기와 혈관부종



: r



(3) Conplement-mediated ① 괴사성 혈관염



© 혈청병 ③ Blood product 에 대한 반응



(4) Nonimmunologic ① 비만세포 직접 자극 : opiate, 항생제，curare, D-tubocurarine, radiocontrast media ② Arachidonic acid 대사 영향 : aspirin, NSAID, azo dye, benozate



(5) Idiopathic



3. 증상 1) 호발 부위 : 두드러기는 사지와 얼굴, 혈관부종은 눈 주변과 입술 2) 보통 12 〜36h 이후 사라지며，물리적 두드러기의 경우 개개 병변이 2h 이내 사라짐 ♦ 3)



V a s c u litic u rtic a ria 의 ᄀ辟■는 전형적으로 72h 이상 지속£J 으로 중요 6J: 심멀정 0』니다.



주로 self-limited 이지만 혈관부종이 상기도에 나타날 경우，laryngeal obstruction 을 유발해서 life threatening 한 상황을 유발할 수 있다. ♦



re s p ira to ry co m p ro m ise 가 9jL는 이와 '잘 은



우는 영서 기준에서도 보듯이 a n a p h y la x is 에 준협니다 .



4. 두드러기 각론 1) 항원 (꽃가루，음식，곰팡이 등)의 흡입 또는 경구 섭취에 의한 두드러기 ᅳ 흡입보다는 경구 섭취에 의한 경우가 흔하며 skin prick test 나 allergen specific IgE test로 진단 에 도움을 받을 수 있음. 친론는 원인 물질 회피와 항히스타민제



2) Physical urticaria (1) 피부프즈1증 (D 쯔mographism) ① 정의 : 피부를 가볍게 긁거나 비비는 등의 경미한 기계적 자극 후 선형의 팽진이 출현 ② 유병률 : 1〜4% ，10〜20 대에 peak，평균 유병기간 5 년 미만



© 가려움증을 동반하는 경우 두드러기와 연관이 있으며，IgE 에 의하여 매개 ④ 아토피 체질과 무관



⑤ 진달 : 손톱이나 뾰족한 물체로 피부를 그으면 그 자리에 창백한 선 모양이 생기며 그 후에 부 종과 발진이 생김 *



피부 a 기증이 있으면 skin p ric k te s t 를 했을 매



^작 과 상관없이



따라서 피부요기증이 앗는 환자에서는 skin p ric k te s t 는 금기이고 ,



팽진이 1史 ^



니다 .



특이 IgE 를 측정하는 ᄀ ;ip i 종습니다 .



(2) 압력두드러기(Pressure urticaria) : 압력을 받는 부위에 발생 (3) 콜린성 두드러기(Cholinergic urticaria) ① 1 〜2mm 좁쌀 같은 크기의 가려운 팽진과 이를 둘러싸는 넓은 부위의 홍반



3



ᅵ ^



"*



____________



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KMLE



알레르기



② 열，온수 목욕/ 샤워，운동 등 심부체온이 증가하는 경우 쉽게 유발 ③ 진단 : Exercise challenging test, metacholine skin test



(4) 운동유발 두드러기(Exercise-induced urticaria) ① flushing, erythema, pruritic urticaria. Angioedema로_ 진행하기도 한다 . ② cholinergic urticaria와 감별 : 두드러기의 크기가 작지 않고，열이나 뜨거운 물 목욕으로 유 발되지 않는다 . 운동으로 두드러기가 유발되는 것은 콜린성 두드러기와 같다 .



③ Exercise-induced anaphylaxis의 경우, 음식과 관련이 많기도 하다• (5) 한랭두드러기(Cold urticaria) ① 차가운 물체나 추운 환경에 노출된 부위에 발생하나，찬물을 마시는 것이나 수영을 하는 것 도 증상을 유발할 수 있음 ② 51단 : Ice cube test(cryoglobulinemia 감별을 위해 cryoglobulin 측정，cold agglutinin disease 감별을 위해 cold agglutinin 측정을 해볼 수도 있다)



Dermographism



Cholinergic Urticaria



ice cube test



(6) 수인성 두드러기(Aquagenic urticaria) : 온도에 관계없이 물만 닿아도 두드러기가 생김 (가끔 polycythemia vera와 연관) (7) 일광 두드러기(Solar urticaria) : 특정 파장의 빛에 대한 두드러기. 반복 노출 시 탈감작 가능 (8) 진동성 혈관부종(Vibratory angioedema) cholinergic urticaria와 연관된 후천성 질환으로 원인을 알 수 없거나, 직업적으로 진동에 수년간 노출될 경우에 발생 (9) 열 두드러기 (Local heat urticaria) : 따뜻한 물체와 접촉 시 두드러기



5. 혈^부종 ^론 1)



IgE-dependent angioedema, idiopathic angioedema (1)



싱-기도 침범이 동반되지 않은 mild 한 경우 ① 다양한 allergen이 혈관부종을 일으킬 수 있고，원인을 알지 못하는 경우도 많음



② 증상 심하지 않고 laryr^eal swellir^j 이 동반되지 않는 경우 대개 HI antihistamine으로 치묵/}능



€



(2)



：：



ᅳ ¥ 드 ^ !와



혈관부종



증상이 매우 심한 경우 또는 확실하게 상기도 침범이 동반된 경우 ① 증상이 심한 경우 상기도 침범으로 진행할 수 있다.



— 입원 하에 관찰하면서 IV HI antihistamine+ IV 스테로이드를 투여할 수 있다. ② 상기도 침범의 증거가 있는 경우 anaphylaxis 에 준하여 치료한다(ᅳ epinephrine 투여^



2)



Bradykinin-mediated angioedema (1)



Hereditary angioedema(유전성 혈관부종 ) ① 상염색체 우성으로 C l esterase inhibitor(ClIN H )7> 결핍되거나，C l esterase



inhibitor의 기능 장애 (type 2) 혹은 factor XII 돌연변이 (type 3)로 인해 bradykinin 생성이 증 가 하고 이것이 혈관 투과성을 증가시켜 혈관 부종을 발생시킨다 . ^



C1INH는 classical complement, coagulation, kinin pathway 등에서 다ᄋ於』역험:을 하는 단1객



해立소



oil요. 이정이 부족하ᄀ"II 되면 classic complement pathway가 activation이 되어 소모적으로 C2, C4(C1의 substrate이죠, 01은 정상인니대가 "W소하■'거I 병니다.



■서 이를 측7^ K겨hereditary angioedema를



진! ^ 수 앗어요ᅵ 그러나 증상을 야기하는 은 또 다른 기전와 bradykinin 증가로 91한 은 vasodilator로 작용하여 활판을 확장시극1고 부종을 유말ᅵ합니다.



니다. bradykinin



餐



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기 —률



@ 가려움증이나 두드러기가 동반되지 않는다. ③ 위장관에 부종이 발생하여 colicky한 복통을 유발하거나 후두 분종으로 호흡곤람 유발 ᅳ 가장 흔한 사망원인 ④ 진단



• 40 세 이전 발병, 가족력 있는 경우 의심하고 선별검사로 C4 level, 확진검사로 C1-INH • Type I : C 4 | , C l-IN H i , C lq — • Type E : C4 i , Cl-INH —, C lq ᅳ Cl-INH 기능 검사세서 저하 소견 (2) Acquired angioedem a (후천성 혈관부종) ① 수용체에 대한 자가 항체의 생성으로 인해 후천적으로



생 ② 진단 ： C 4 & C 2 | ,



C1-INH | , C lq i (선천성에서는



C lq 가 정상) (3) bradykinin 매개 혈관 부종의 치료



① Plasma-derived C1INH or recombinant human C1INH ② Bradykinin B2 receptor antagonist : icatibant



Angioedema



③ Kallikrein inhibitor : ecallantide ④ 대개의 경우 epinephrine, antihistamine, glucocorticoid는 효과 없음 다만 , epinephrine 은 perm eability defect 에 일시적 효과가 있음 ⑤ Prophylactic Tx : C1INH, danazol, stanozolol 등 사용 가능 傘 후전적 혈그?!:부종의



우 원인을 치료하고 systemic glucocorticoid를 쓰기도 험니다.



5. 두드러기와 혈관부종의 일반적 치료 1) 원인 및 익-화 인자 제거 2) Nonsedating H I blocker(nsAH 1, 일차 치료) : loratadine, desloratadine, fexofenadine, cetirizine, levocetirizine, cyproheptadine 3)



nsAHl로 충분히 조절되지 않는 경우，증량 또는 아꿰 약 !



combination



(1) Sedating antihistamine : hydroxyzine, diphenhydramine, chlorphe (2) H 2 blocker : cimetidine, ranitidine, famotidine (3) CysLTi antagonist(montelukast, zafirlukast), TCA(doxepin) 등 4) 그래도 효과 없으면 단기간 systemic glucocordcoid( PO ) : topical glucocorticoid는 효과가 없음 5) 위까지의 치료로 불중분하거나 steroid-dependent한 특수한 경우 hydroxychloroquine, colchicine, cyclosporine, omalizumab도 사용될 수 있음



6) 임산부에서는 loratadine, cetirizine만 안전성이 입증 Middleton's Allergy &만，p p .575~ 582 ；Middleton's Allergy 8 ^ , pp.588〜 6 00



^18) o



ᅳ 두 드 러 기 와 혈관부종



01



□



8세 남아가 피부 발진으로 병원에 왔다. 발진은 3개월 전 부터 시작되었 고, 세티리진을 먹고 있었으나 거의 매일 밤마다 발진이 나타났다. 1일 전 저녁부터 발진과 가려움이 심해졌다. 혈압 100/60mmHg, 호흡 18 호I/분, 체온은 36.8°C이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상이다. 몸통 사 진이다. 치료는?



1) 에피네프린



2) 히드록시진



3)



디펜히드라민



4) 세티리진+ 시메티딘



5)



세티리진 + 수도에페드린



문제해설



•暴



--------------------- a%



01 사진에서 urticaria 소견을 보이고 있습니다. 먼저 HI blocker를 복용하고, 잘 조절이 되 지 않는 경우 H2 blocker를 추가할 수 있습 니다. 참고로 보기에서 hydroxyzine, di­ phenhydramine, cetirizine은 HI blocker 이 고，cimetidine은 H2 blocker이며，pseudoephedrine은 alpha-agonist입니다. Middleton's Allergy &만’ p. 582



r



02



□



29세 남자가 해수욕장에서 수영을 하다가 온몸에 두드러기가 나서 응급실 로 왔다. 온몸이 가렵다고 하였고, 어지럽다고 하였다. 평소에 아이스크림



0 2 해수욕장에서 수영을 하다가 두드러기가 발생 하였고 이전에 아이스크림을 먹을 때 유사한 증상이 발생하였으므로 체표면이나 점막이 차



을 먹으면 목 안쪽이 부으면서 가려워서 아이스크림을 피한다고 하였다.



가워질 때 mast cell 이 activation 도ᅵ는상황



혈압 110/70, 맥박 100회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 36.7도였다. 진단을



을 의심할 수 있습니다. 의심되는 원인이 있으 면 의심도I는 원인에 대한 자극검人!# 시행하면



위한 검사는?



1) 피부바늘따끔검사



2) 피부접촉검사



3)



운동유발검사



4) 얼음조각검사



5)



경구유발검사



됩니다. 한랭두드러기의 진단을 위해서 ice cube test를 해볼 수 있고，전형적이지 않다면 감별을 위해 cryoglubulin test와 cold aggluitinin test를 해볼 수 있습니다. Middleton's Allergy &만，p. 581



ᅳo



o (319 一



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기



8세 여아가 어제부터 피부에 발진이 생겨서 병원에 왔다. 얼굴과 복부에 발진이 있었으며 가려워하였다. 혈압 92/68mmHg，맥박 98회/ 분，호흡



0 3 24시간이 되지 않은 발진입니다. 붉은 빛을 뜨ᅵ면서 중심부는 상대적으로 창백하고，주변



18회/ 분，체온 36.8도였다. 가슴 청진은 정상이었다. 혈액검人卜 결과는



고F 경계가 분명한 것으로 보아 두드러기입니 다. 적혈구침강속도가 상승해 있지 않고 체온



다음과 같았다. 배 사진이다. 치료는?



이 정상이라 감염을 시사하는 소견은 없으며， 가슴 청진이 정상인 것으로 보아 호흡기 침범



혈색소 14.0 g/dL, 백혈구 9,000/mm3(중성구 54% 림프구 40% 호산구



2%), 적혈구침강속도 7mm/시간(참고치， 1)은 두드러기 원인물질로 의심할 수 있 습니다. 라텍스는 의료에서 사용되는 일회용 고무장갑



B



23 세 남자가 운동을 심하게



1) 열 두드러기



test)는 두드러기를 일으키는 원인물질을 찾는



0 8 운동을 하거나，뜨거운 물로 목욕，사우나를 하 는 등 심부온도가 올라가는 상황에서 좁쌀만한 발진이 생기는 cholinergic urticaria 증례입니 다. 진단 검사로는 운동유발검人Kmore sensitive)와 메타콜린 진피내검사가 있습니다. Middleton's Allergy 81만 , p. 581



5) 만성특발 두드러기



--------□



0 9 V



^



_____________________________________________ V-—



23 세



남자가 자주 가려움이 생겨 왔다. 검사 후 사진이다. 발병기전과



관련 있는 것은?



1) 면역글로불린A(IgA> 3)



면역글로불린E(IgE>



5)



면역글로불린D(IgD)



0 9 피부묘기증이 가려움증을 동반하는 경우 두드 러기와 연관이 있으며，IgE에 의하여 매개됩 니다.



2) 면역글로불린M(IgM) 4) 면역글로불린G(IgG)



Middleton's Allergy 8 판，pp.579~581



두 드러 기 와 혈관부종



10



문제해설



[b Q



표



---------------------- cA>



54세 남자가 얼굴이 부어 병원에 왔다. 약 2년 전부터 얼굴, 손, 발에 부



1 0 얼굴이 자주 붓고 숨쉬기 불편한 증상을 보인 것으로 보아 angioedema 소견입니다. 나이가



종이 가끔씩 있었다고 한다. 두드러기는 없었으며, 목이 부어 숨쉬기가 힘든 적도 간혹 있었다고 한다. 특별한 가족력은 없으며, 유발요인도 없



많아서 증상이 시작되었고 가족력이 없는 것 환자는 acquired angioedema를 의심해



었다고 한다. 다음으로 해야 할 검사는?



볼 수 있습니다. 이 경우 보체 검人» 가장 먼 저 해볼 수 있습니다. Myxedema를 의심하기 에는 다른 증상이 해나도 없는 것과 숨쉬기 불



1) 소변단백질



2) 갑상샘기능검사



편한 증상이 있었던 것으로 보아 가능성이 떨



3) 보체 검사



4) Total IgE



어집니다. Middleton's Allergy 8^ , p. 593



5) 혈청 크레아티닌



11



Q



36세 남자가 3개월간 두드러기가 발생하여 내원하였다. 긁힘검사 결과



11



사진처럼 나타났다. 필요한 약제는?



사진에서 긁힘 검人I에 의해 두드러기가 생겼 으므로 피부묘기증에 해당합니다. 특별한 동 반증상이 없는 두드러기의 일반적 치료는 H1 anti-histamine으로 hydroxyzine이 이에 속 합니다.



1)



dapsone-anti-bacterial drug, 나병으| 주 치료제，포진피부염，지속융기홍반，재발



성 다발연골염에도 人I용됩니다. 2) danazol-A synthetic steroid with antigonadotropic and anti-estrogenic activ­ ities Middleton's Allergy 8 만，p. 582



dapsone



2) hydroxyzine



danazol



4) 콜히친



프레드니^ !



r



12



Q



1시간 전에 발생한 입술 부종으로 내원한 30세 여지이다. 환자는 목소리가



12



입술이 붓고，구토，복통，설人h 그리고 쉰 목



쉬어있었고, 구토, 복통, 설사 증상도 있었다. 혈압은 150/90, 맥박 95.



소리는 혈관부종을 의심할 수 있는 소견입니 다. Angioedema에서 후두부종이 동반된 경



호흡 27, 체온은 정상이었다. 이 환자에게 우선적으로 시행할 처치는?



우에는 epinephrine 치료의 적응증이 됩니다.



1)



안정제 정맥주사



2)



고용량 부신피질 호르몬 IV



3)



13' 항진제 흡인



4)



항히스타민제 W



5)



에피네프린 피하주사



급성으로 목소리가 쉬었으므로 epinephrine 주入® 해야 합니다. Middleton's Allergy 8만，p. 1250



o



o



(32궁



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE



알레르기



13



Q



28세 여자환자가 2년 전부터 전신이 간지럽다며 병원에 왔다. 간지럼증



문제해설



----------------------cA,



13 2년 전부터 전신이 간지러운 증상과 벨트부분 의 자극으로 간지러운 증상이 더 심해지고，



은 벨트부분이 제일 심했고, 긁으면 긁은 부분에 팽진이 생겼다. 이후 시



긁으면 팽진이 생기는 것으로 보아 피부묘기



행해야 할 검人！ 는?



증을 의심할 수 있습니다. 피부묘기증의 진단 으로는 손톱이나 뾰족한 물체로 피부를 그어



1)



부착포검사



2)



메타콜린 피 히 ^사



3)



피부 따끔 검사



4)



피부 긁음 검사



5)



Ice cube test



U



부종과 발진이 생기는 것을 보는 피부 긁음 검人層 시행합니다. Middleton's Allergy &만, p. 579



Q 40세 여자가 복통과 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 혈압은 80/50mmHg, 맥박 120회/ 분이었다. 환자의 어머니오F 언니도 이전에 비슷한 증상이 여러 번 있었다고 한다. 다음은 환자의 사진이다. 진단을



14 ① Sx : 호흡곤란，복통 ② P/E : 얼굴부종, 저혈압，빈맥 ③ FHx : 어머니，오빠 장미 꽃가루



3) 복초 꽃가루



4) 호미풀 꽃가루



니다. Middleton's Allergy 8;만，pp. 6 64〜 671



5) 오리나무 꽃가루



_



_



_______________________________________________ Q



34세 여자가 2 년 전부터 간헐적으로 발생히는 재채기와 줄줄 흐르는 맑 은 콧물 때문에 병원에 왔다. 증상은 1주에 2 〜3 일 정도 나타났으나 일 상생활에는 큰 지장이 없었다. 증상으로 인해 밤에 잠을 설치는 일도 없 었다. 비경검人KHI서 점막이 약간 부어 있었으며 창백해 보였다. 치료는?



1) 점액용해제



2) 항생제



3) 혈관수축제



4) 항히스타민제



0 8 2008 ARIA guideline에 따르면 주 4회 미만이 므로 intermittent에 속하며, 생활에 지장이 없 o c ?_무 mild에 속합니다. mild intermittent의 경우 oral HI antihistamine으로 대개 치료됩 니다. 코막힘이 없는 알레르기비염에서는 항히스타민 제를 답으로 고르면 됩니다. Middleton's Allergy 8;만，pp. 675〜 680



5) 코 안 글루코코르티코이드 분무



i J _________________________________________________ B 32세 여자가 코막힘 때문에 왔다. 2 년 전부터 알레르기비염으로 콧물과



0 9 Antihistamine은 Allergic rhinitis으| 대부분 증상을 control 하지만 nasal congestion은 잘



재채기가 있을 때만 항히스타민제를 복용했다고 하였다. 최근 냄새를 잘



조절하지 못합니다. 이때 쓸 수 있는 것이 스 테로이드 코안 분무와, a-adrenergics입니다.



맡지 못하고, 항히스타민제를 복용하였지만 일주일 내내 코가 막혀서 갑 갑하다고 하였다. 추가 치료는?



1)



글루코코르티코이드 복용



3) 항히스타민제 코안 분무 5) 항히스타민계의 규칙적 복용



2) 스테로이드 코안 분무 4) 면역치료



전신 스테로이드를 알레르기 비염 때문에 쓰지 는 않습니다. 코안 스테로이드 분무가 필요합 니다.



Middleton's Allergy &민■，pp. 675〜 680



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KM LE



广



알레르기



10



문제해설



B -0 -!



코막힘，재채기，맑은 콧물을 주소로 내원한 20세 남자이다. Skin prick



Allergic rhinitis가 으ᅵ심되는 환자입니다. 원인 알레르겐으로 의심할 수 있는 것은 skin prick test에서 양성대조군과 비교하여 wheal size가 큰 집먼지진드기 입니다.



test를 시행하였다. 유발 allergen에 대한 치료로 옳은 것은?



' 히스타민



5x5



1식염수



6x6



' 나무꽃가루 3x 3



' 잔디꽃가루



4x3



잡초꽃가루 3 x 2



'개 털



4x4



집먼지진드기



-0^0



1 0 Sx : 재채기，맑은 콧물, 코막힘



0x0



집먼지진드기를 집에서 제거하기 위해서 가장 중요한 것은 집 안의 펫, 천으로 된 소파 등 집먼지진드기 서식할 수 있는 공간을 없애는 것입니다.



1) 천 소파를 사용하지 않는다.



2)，3) 집먼지진드가는 통년성 알레르겐입니다. 4)，5) 실내회분, 애완동i 괴는 관계가 없습니다. Middleton's Allergy 8^, pp. 675~ 680



2) 가을에는 공기청정기를 사용한다. 3) 봄에는 오후 외출을 삼간다. 4) 화분을 키우지 않는다. 5) 실내에서 강아지나 고양이를 키우지 않는다.



11



□



11세 남아가 코와 눈을 심하게 비벼서 병원에 왔다. 1년 전부터 물 같은 콧물이 나오고 재채기를 한다고 하였다. 피부 따끔검사 결고I는 다음과



팽진/발적 (mm)



알레르기 비염의 4 대 증상인 수양성 콧물，가 려움증，재채기，코막힘 중 코막힘을 제외한 증상이 모두 있으며, 피부따끔검사 상 고양이 와 환삼덩굴 항원에 양성입니다. 비내시경 사 진에서 코점막 발적과 부종을 확인할 수 있습



같았다. 코안 사진이다. 치료제는? 피부따끔검사



11



피부따끔검人유



팽진/발적 (mm)



니다. 알레르기 비염이며, 치료는 H1 항히스 타민제입니다. H1 항히스타민제는 펙소페 나 딘(fexofenadine), 세티리진(cetirizine), 아젤



히스타민



3.0/23.5



0.9% 식염수



0.0/0.0



고양이



5.3/27.3



환삼덩굴



6.2/28.5



라스틴(azelastine)，로라타딘(loratadine) 등 이 있습니다. 특히 코막힘이 없으므로 항히스 타민제로 충분할 것이라 생각됩니다. Middleton's Allergy 8:만，pp. 675~ 680



1) 세 티리 진(cetirizine) 2) 아시클로버 (acyclovir) 3) 이프라트로피움(ipratropium) 4) 수도에페드린(pseudoephedrine) 5) 아목시실린ᅳ클라불라네이트(amoxicillin-clavulanate)



문제해설



21세 남자가 매년 봄에 발생하는 콧물，눈가려움증으로 내원했다. Skin prick test 결고|는 다음과 같다. 증상을 유발하는 물질은? 팽진의 평균 지름(mm) 생리 식염수



0



히스타민 용액



5



1) Grass pollen



7



2) Tree pollen



9



3) Weed pollen



9



4) Aspergillus spore



13



5) Dermatophagoides farinae



15



가



12 ① 3 〜 4 월 : Tree ② 6 ~ 8 월 : Grass ③ 8 〜 10월 : Weed 알레르기 비염을 일으키는 원인을 시기에 따 라서 꼭 알아두도록 합시다. Middleton's Allergy &만，pp. 664〜 671



— ______________________________________________ B :1>回 _ 22세 남자가 1주 전부터 물처럼 흐르는 콧물，코막힘，코와 눈의 가려움 증으로 병원에 왔다. 야외 활동 후에 증상이 악화되었다. 3년 전부터 봄 에만 유사한 증상이 있었다. 다음은 알레르기 피부바늘따끔검人Kskin



르는 콧물，코막힘, 가려움이 있으므로 알레르 기 비염이 의심되는 증례입니다. Skin prick test에서 양성대조군인 히스타민보다 팽진이 크게 나온 쑥 화분, 오리나무 호ᅵ분중 봄철에



prick test) 결고!■이다. 원인은? 항목



팽진(\\4ieal) 장단경(mm)



히스타민



3x3



0.9% 식염수



0x0



돼지풀 화분



4x3



쑥 화분



5x4



오리나무 화분



5x4



집먼지진드기



3x2



아스페르길루스(Aspergillus) 포자



2x0



1) 쑥 화분



2) 돼지풀 화분



3) 집먼지진드기



4) 오리나무 화분



5) 아스페르길루스 포자



13 봄에만 있고 야외활동 후 심해지는 병력과 흐



해당되는 것은 오리나무 화분입니다. Middleton's Allergy &만，pp.664~671



C -



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KM LE



알레르기



문제해설 25세 여자가 호흡곤란으로 병원에 왔다. 주간에는 한 주에 3〜4호I，야간 에는 매일 호흡곤란이 있었다. PFT 검사 상 FBA가 65%이었으며 日r agonist 흡입 후에 25% 증가하였다. 가슴 X-ray는 정상이었다. skin



14 집먼지진드기 항원 감소를 위한 방법입니다. 1) 키펫과 천으로 된, 천을 덧댄(upholstered) 가구를 피해야 합니다. 2) 가구는 나무，비닐，가죽으로 된 것이 좋 습니다. 3) ，5) 습도는 50% 이하로 합니다. 4) 18〜26도에서 집먼지진드기가 잘 지랍니다. Middleton's Allergy &만, p. 675



prick 검人！ ■상 원인 알레르기 사진이다. 환경관리는?



니 3 ) 5 )



침대사용



2) 기죽소파사용



가습기 사용



4) 실내 온도 20°C



상대습도 60 〜75%



r



15



B



8세 아이가 반복되는 재채기와 코막힘으로 병원에 왔다. 아이의 얼굴 모 습(A, B)과 버릇(C)의 그림이다. 이 아이에게 나타날 수 있는 합병증이 아닌 것은?



15 사진의 환아에게 보이는 소견은 다음과 같습 니다. A. allergic shiner( 다크서클) B. nasal crease C. allergic salute allergic rhinitis 환자에서 나타나는 소견 입니다.



傘소아의 allergic rhinitis의 합병증 ① Sinusitis ② Otitis media ③ Asthma



④



nasal polyp



⑤ chronic cough Middleton's Allergy 8;만，pp. 664〜 680



폐렴



2) 천식



중이염



4) 코폴립



코곁굴염



338) O o



알레르기 비염



c



청



r"



16



문제해설



8세 여아가 2년 전부터 코막힘이 있어서 병원을 방문했다. 시진에서 눈



16



아래가 검푸르스름한 소견을 보였고，진단을 위해 시행한 검사의 결고는 다음과 같다. 이 남아의 진단은?



③ 피부따끔검사 : 유럽집먼지진드기양성，아 메리카집먼지진드기양성 위 소견으로 보아 통년성 알레르기 비염으로



• WBC 16000(neutrophil 35%, eosinophil 30%, basophil 10%), Total eo­ sinophil count 600(