2.panduan Edukasi Pengelolaan Nyeri Pasien Dan Keluarga (DR - Sri) [PDF]

Citation preview

PANDUAN EDUKASI PENGELOLAAN NYERI PADA PASIEN DAN KELUARGA



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2018



BAB I PENGERTIAN 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan.(International Association for the Study of Pain) 2. Berdasarkan omsetnya,nyeri dikelompokkan menjadi 2,yaitu a. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. b. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti. 3. Berdasarkan derajatnya, nyeri dikelompokkan menjadi 4 yaitu : a. Tidak Ada nyeri : sistem skala 0 b. Nyeri ringan : Sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari (sistem skala 1-3) c. Nyeri Sedang : gangguan nyata pada aktifitas sehari-hari (sistem skala 4-6) d. Nyeri Berat : tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari (sistem skala (7-10) 4. Manajemen Nyeri adalah : Penatalaksanaan pasien dengan keluhan nyeri pada pasien IGD,pasien rawat Jalan maupun pasien rawat inap dengan melakukan asassment sampai dengan pemberian therapi sehingga keluhan pasienberkurang / hilang.



A. Tujuan Umum Dengan dilakukannya manajemen nyeri pasien dapat berkurang / hilang sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan. B. Tujuan Khusus 1.Petugas dapat melakukan Asassment nyeri 2. Petugas dapat memberikan intervensi sesuai kewenangan 3. petugas dapat melakukan evaluasi pada pasien yang sudah mendapatkan pengelolaan nyer 4. Manajemen nyeri terdokumentasi sesuai ketentuan Asesmen Awal Nyeri Dokter/ Perawat melakukan asesmen awal tentang nyeri untuk semua pasien yang datang ke poliklinik, UGD, dan pasien rawat inap yang terdiri dari : A. Penilaian derajat nyeri pasien dewasa 1. Definisi: Penilaian derajat nyeri pada pasien dewasa adalah metode penilaian nyeri yang dilakukan pada pasien dewasa. 2. Tujuan : Penilaian ini bertujuan untuk menilai derajat nyeri pasien secara tepat dan mencatatkan di status nyeri dengan menggunakan metode kombinasi Numerical Rating Scale dan FACES Scale. Hasil penilaian akan menjadi dasar untuk memberikan tatalaksana yang tepat disesuaikan dengan derajat / intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien 2



B. Penilaian derajat nyeri pasien neonatus 1. Definisi: Penilaian derajat nyeri pada pasien neonatus adalah metode penilaian nyeri yang dilakukan pada pasien neonatus, yaitu pasien dengan usia kurang dari 28 hari. 2. Tujuan: Penilaian ini bertujuan untuk menilai derajat nyeri pasien neonatus secara tepat dan mencatatkan di status nyeri dengan menggunakan Skala Newton. Hasil penilaian akan menjadi dasar untuk memberikan tatalaksana yang tepat disesuaikan dengan derajat / intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien. . C. Penilaian derajat nyeri pasien bayi dan anak 1. Definisi: Penilaian derajat nyeri pada pasien bayi dan anak adalah metode penilaian nyeri yang dilakukan pada pasien bayi (usia 28 hari sampai dengan 1 tahun) dan pasien anak (usia 1 tahun sampai dengan 12 tahun). 2. Tujuan: Penilaian ini bertujuan untuk menilai derajat nyeri pasien bayi dan anak secara tepat dan mencatatkan di status nyeri dengan menggunakan skala FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).Hasil penilaian akan menjadi dasar untuk memberikan tatalaksana yang tepat disesuaikan dengan derajat / intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien. D. Penilaian derajat nyeri pasien dengan penurunan kesadaran 1. Definisi: Penilaian derajat nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran adalah metode penilaian nyeri yang dilakukan pada pasien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran. 2. Tujuan: Penilaian ini bertujuan untuk menilai derajat nyeri pasien dengan penurunan kesadaran yang tidak dapat dinilai dengan skala nyeri biasa. Hasil penilaian akan menjadi panduan dalam memberikan tatalaksana yang efektif dalam menurunkan nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran. E. Pemantauan derajat nyeri selama perawatan di Kamar Operasi 1. Definisi: Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri yaitu Visual Analog Score (VAS) Pemantauan derajat nyeri selama perawatan adalah monitoring berulang untuk melihat efek dari tatalaksana nyeri yang sudah didapatkan 2. Tujuan: Pemantauan derajat nyeri di perawatan kamar operasi bertujuan untuk memastikan pemberian tatalaksanan di ruang rawat berjalan baik dan benar. Selain itu, pemantauan ini bertujuan untuk melihat efek dari tatalaksana yang sudah diberikan. Jika terdapat perubahan derajat nyeri, dapat dilakukan perubahan tatalaksana sesuai kondisi pasien terakhir.



BAB II RUANG LINGKUP



1. Ruang IGD 2. Ruang Poliklinik Rawat Jalan 3. Ruang Rawat Inap Dewasa 4. Ruang Rawat Inap Anak 5. Ruang Rawat Perinatologi 6.Ruang Rawat Inap Kebidanan 6. Ruang HCU 7. Kamar Operasi



4



BAB III TATALAKSANA Semua pasien yang masuk di Rumah sakit Umum daerah Gunungtua petugas harus melakukan anamnese dan dinilai skal nyerinya. A. Anamnese Anamnese yang dilakukan terhadap pasien dengan cara menanyakan kepada pasien meliputi : 1. P (Provokes / Point ) : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri 2. Q (Quality ) :Bagaimana Rasa Nyerinya 3. R (Radiation /Relief) : Melacak Daerah nyeri dari titik yang paling nyeri 4. S (Severity) : keparahan atau intensitas nyeri 5. T (Time/Omset) : Waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri Dilakukan juga Anamnese tentang : a. Riwayat penyakit sekarang 1) Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik. 2) Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. 3) Pola penjalaran / penyebaran nyeri 4) Durasi dan lokasi nyeri 5) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik. 6) Faktor yang memperberat dan memperingan 7) Kronisitas 8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons terapi 9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka 10) Penggunaan alat bantu 11) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living) 12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina. b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu c. Riwayat psiko-sosial i. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika ii. Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien iii. Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri iv. Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya. v. Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka. vi. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien / keluarga.



d. Riwayat pekerjaan Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. e. Obat-obatan dan alergi i. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin) ii. Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan efek samping. iii. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik. f. Riwayat keluarga Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik. g. Asesmen sistem organ yang komprehensif i. Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskeletal) Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya  Penilaian derajat nyeri pada pasien dewasa diberlakukan pada setiap pasien di Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua, baik pasien rawat jalan, maupun pasien rawat inap.  Penilaian derajat nyeri pada pasien neonatus diberlakukan pada setiap pasien neonatus (< 28 hari) di Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua, baik pasien rawat jalan, maupun pasien rawat inap.  Penilaian derajat nyeri pada pasien bayi dan anak diberlakukan pada setiap pasien bayi dan anak di Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua, baik pasien rawat jalan, maupun pasien rawat inap.  Penilaian derajat nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran diberlakukan pada setiap pasien dengan penurunan kesadaran di Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua.



B. Asassment / Penilaian Skala Nyeri Asassment nyeri yang dilakukan di rumah sakit umum gunungtua menggunakan 1. Penilaian derajat nyeri pasien dewasa Metode penilaian derajat nyeri yang digunakan adalah : a. ASESMEN NYERI NUMERIC RATING SCALE



i. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. ii. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.



6



 0 = tidak nyeri  1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan 3



aktivitas sehari-hari)



b. WONG BAKER FACES PAIN SCALE



i. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen ii. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri  0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali  2–3 = sedikit nyeri  4–5 = cukup nyeri  6–7 = lumayan nyeri  8–9 = sangat nyeri  10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)



c.



metode kombinasi Numerical Rating Scale dan FACES Scale. Penilaian nyeri dimulai dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri atau tidak. Jika pasien merasakan nyeri, minta pasien untuk menentukan lokasi nyeri dan menandai lokasi nyeri pada dokumen status penilaian derajat nyeri pasien. Kemudian pasien diminta untuk menilai derajat nyeri sesuai yang dirasakan pasien. Meminta pasien menentukan derajat nyerinya dalam bentuk angka 0 -10 (Numerical Rating Scale), di mana 0 adalah tidak nyeri dan 10 adalah nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Atau meminta pasien memilih dari gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/ Skala Nyeri Berdasarkan Ekspresi Wajah).



Numerical Rating Scale dan Faces scale Hasil penilaian pasien tersebut harus tercatat pada status derajat nyeri pasien dan mendapat tatalaksana yang tepat disesuaikan dengan derajat / intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien sesuai konsultasi pada DPJP. Pada pasien rawat inap, penilaian berikutnya dilakukan 8 jam kemudian dan dicatat pada status terintegrasi serta catatan rawat inap pasien. Sedangkan pada pasien rawat jalan / ODC, penilaian berikutnya dilakukan pada saat pasien melakukan kontrol atau apabila pasien tetap merasakan nyeri yang tidak dapat ditangani dapat datang kembali ke UGD untuk dilakukan penilaian



ulang derajat nyeri dan tatalaksananya oleh DPJP, Tim tatalaksana nyeri, dan dokter spesialis lain yang ditunjuk. 2. Penilaian derajat nyeri pasien neonatus Metode penilaian yang digunakan adalah asesmen nyeri pediatrik : Neonatal infants pain scale (NIPS) .Skala penilaian nyeri ini dengan melihat tanda-tanda fisik maupun tanda-tanda fisiologis neonatus, serta persepsi penilai. Penilaian ini dilakukan dengan melibatkan keluarga dengan melakukan anamnesis dan melakukan pengamatan pada bayi secara seksama. Pengamat memberikan skor pada tiap item dan menjumlahkan skor-skor tersebut.



PARAMETER Ekspresi wajah



Menangis



Pola bernafas Lengan Kaki



FINDING



POINT



Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan pola bernafas Santai Fleksi/extensi Santai Fleksi/extensi



0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1



Tidur/bangun



0



Rewel



1



Keadaan rangsangan Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen 10% dari baseline 0 Heart Rate 11-20% dari baseline 1 >20% dari baseline 2 Tidak diperlukan oksigen tambahan 0 Saturasi oksigen Penambahan oksigen diperlukan 1 0 Tidak nyeri 1-3: Nyeri ringan 4-6: Nyeri sedang 7-10:Nyeri hebat Dengan cara menjumlahkan skor tersebut maka akan didapatkan derajat nyeri pada neonatus. Skala nyeri lebih dari 2 mengindikasikan adanya nyeri dan perlu diberikan tatalaksana nyeri pada neonatus. 3. Penilaian derajat nyeri pasien bayi dan anak Pada anak yang cukup kooperatif , mengerti instruksi dan dapat melaporkan derajat nyerinya dapat digunakan FACES scale yang terdapat pada status integrasi. Untuk anak dan bayi yang belum mengerti instruksi dan tidak dapat melaporkan derajat nyerinya sendiri, metode penilaian yang digunakan adalah skala nyeri FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability. Penilaian ini dilakukan dengan melibatkan keluarga dengan melakukan anamnesis dan melakukan pengamatan pada bayi secara seksama. Pengamat memberikan skor pada tiap item dan menjumlahkan skor-skor tersebut. Hasil penilaian tersebut harus tercatat pada status derajat nyeri dan mendapat tatalaksana yang tepat disesuaikan dengan derajat / intensitas nyeri yang dirasakan. 8



Skala Nyeri FLACCS KATEGORI WAJAH



KAKI ACTIVITAS



MENANGIS



0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum Normal posisi atau santai Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Konten, santai



PARAMETER 1 Sesekali menangis atau mengerutkan kening Tidak nyaman, gelisah, tegang Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang



2 Sering untuk cemberut, konstan, rahang ditarik, tidak tertarik bergetar dagu Menendang atau kaki disusun Melengkung, kaku



Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk.



Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering keluhan CONSOLABILITAS Sulit untuk control atau kenyamanan atau sedang berbicara, distractabel SKOR 0: Tidak nyeri 1-3: Nyeri ringan 4-6: Nyeri sedang 7-10:Nyeri hebat 4. Penilaian derajat nyeri pasien dengan penurunan kesadaran Penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan keasadaran dilakukan dengan menggunakan skala Behavior Pain Scale yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan atau posisi ekstremitas atas, dan toleransi terhadap ventilasi mekanik. Pengamat memberikan skor pada tiap item dan menjumlahkan skor-skor tersebut. Skor lebih dari 4 menandakan perlunya tatalaksana nyeri. Behavior Pain Scale Ekspresi Wajah



Pergerakan Ekstremitas Atas



Kompensasi terhadap ventilator



           



Relaks / santai sedikit mengerut/mis. mengerutkan dahi mengerut secara penuh/mis. hingga menutup kelopak mata meringis tidak ada pergerakan sedikit membungkuk membungkuk penuh dengan fleksi pada jari retraksi permanen pergerakan yang menoleransi batuk dengan pergerakan melawan ventilator tidak mampu mengontrol ventilator



SKOR: 1-3: Nyeri ringan 4-6: Nyeri sedang ≥7:Nyeri hebat



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



5. Pemantauan derajat nyeri selama perawatan di Kamar Operasi Pemantauan derajat nyeri dilakukan setiap 8 jam secara berkala pada pasien dengan VAS < 4. Sedangkan untuk pasien dengan derajat nyeri > 4, pemantauan dilakukan lebih sering. Dapat setiap dua jam sampai nyeri teratasi. Pasien diminta untuk menyebutkan berapa skor nyeri yang dialaminya. Selain itu, pasien diminta mendeskripsikan hal-hal yang berkaitan dengan timbulnya nyeri, pada istirahat atau pergerakan (menarik nafas, batuk dan bergerak). Pasien juga diminta untuk menyebutkan adanya efek samping seperti mual atau muntah, gatal-gatal, gangguan berkemih, gangguan pergerakan pada panggul atau ekstrimitas. Untuk menilai keberhasilan terapi, pasien juga diminta untuk menilai derajat kepuasannya terhadap terapi nyeri yang sudah diberikan. Hasil pemantauan tersebut kemudian dicatat untuk dibandingkan dengan penilaian sebelumnya. Jika terdapat perbaikan/perburukan hasil penilaian, tatalaksana nyeri dapat segera diubah sesuai kondisi pasien. C. ASASSMENT ULANG NYERI a. Dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: b. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :  15 menit setelah intervensi obat injeksi  1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya  1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3  Setiap 3 jam bila skor 4 -6  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10  Dihentikan bila skor nyeri 0 D. TATALAKSANA NYERI Setelah petugas mengetahui skala nyeri Pasien maka akan dilakukan intervensi sesuai dengan skala nyeri pasien .Tindakan yang dilakukan adalah : 1. Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1 – 3 )  dilakukan edukasi untuk relaksasi dan distraksi  Apabila dengan relaksasi dan distraksi keluhan yeri tidak berkurang dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian therapi jenis NSAID 2. Pasien yang mengalami Nyeri derajat sedang (Skala 4 – 6 ) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian therapi jenis NSAID / Opioid dosis Ringan 3. Pasien yang mengalami Nyeri derajat Berat (Skala 7 – 10 ) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian therapi jenis Opioid . 4. Apabila Dengan Pemberian Therapi farmaka jenis Opioid tetapi keluhan nyeri belum teratasi maka bila diperlukan dokter DPJP akan merujuk kepada tim nyeri intervensi.



E. EVALUASI Evaluasi atau reasesmen dilakukan sesuai dengan derajat nyeri pasien yaitu : 1. Semua pasien di rawat inap dilakukan reasessment terhadap nyeri minimal tiap 8 jam (saat pergantian shift perawat) 2. Bila diperlukan 1 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi / relaksasi 3. 15 – 30 menit setelah pasien mendapat therapi analgetik oral dan injeksi analgetik 4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri jantung / cardiac 5. 5 menit setelah pasien yang mendapat therapi injeksi opioid. 10



F. EDUKASI TATALAKSANA NYERI KEPADA PASIEN a) Definisi: Edukasi tatalaksana nyeri pada pasien adalah pemberian informasi mengenai tatalaksana nyeri yang diberikan kepada pasien baik pada saat nyeri, sebelum nyeri, atau setelahnya. b) Tujuan: Pemberian edukasi tatalaksana nyeri kepada pasien adalah untuk memberikan penjelasan mengenai persiapan, prosedur, manfaat, efek samping dan komplikasi yang mungkin timbul dari pemberian tatalaksana nyeri terhadap pasien. c) Ruang Lingkup : Edukasi tatalaksana nyeri ini diberikan kepada seluruh pasien yang menjalani tatalaksana nyeri di Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua , baik pasien rawat inap maupun rawat jalan. d) Prosedur: Edukasi mengenai tatalaksana nyeri ini diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan pasien. Dalam pemberian edukasi sebaiknya meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Jenis terapi yang akan dilakukan. b. Obat-obatan analgesia yang akan digunakan, meliputi penjelasan mengenai kelebihan maupun kegunaan serta kekurangan maupun komplikasi dari obat-obatan yang digunakan. c. Penjelasan tindakan pencegahan terhadap efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi oleh karena obat-obatan tatalaksana nyeri. d. Khusus bagi pasien yang akan pulang juga diberikan edukasi tatalaksana nyeri untuk di rumah. Pada pasien dengan derajat nyeri < 4, edukasi yang perlu disampaikan meliputi:  Bila merasakan nyeri harus segera melaporkan ke perawat, DPJP atau anggota tim tatalaksana nyeri.  Obat atau regimen anti nyeri yang diberikan, diminum secara teratur. Pemberian edukasi mengenai tatalaksana nyeri dapat dilakukan oleh perawat, DPJP atau anggota tim tatalaksana nyeri. Edukasi yang diberikan kemudian didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak menyetujui atau menolak tindakan medis yang akan dilakukan. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan medis seperti yang sudah dijelaskan, maka pasien akan menandatangani lembar Persetujuan Tindakan Medis / Informed Concent. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalani,maka pasien akan diminta untuk menandatangani lembar Penolakan Tindakan Medis.Persetujuan atau penolakan tindakan medis ditandatangani oleh pasien dan/atau keluarga yang bertanggungjawab, saksi, dan dokter yang memberikan penjelasan di atas.



BAB IV DOKUMENTASI



1. Semua rangkaian asesmen nyeri dilakukan secara terkoordinasi dan terintegrasi dan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien agar asuhan yang diterima oleh pasien terencana dengan baik, terpantau sehingga pelayanan yang diberikan dapat secara optimal dan sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien. 2. Diagnosa keperawatan Nyeri didokumentasikan dalam rekam medis pasien 3. Intervensi nyeri didokumentasikan pda rekam medis 4. Implementasi nyeri didokumentasikan pada rekam medis 5. Evaluasi nyeri di dokumentasikan pada rekam medis terintegrasi 6. Edukasi nyeri pada pasien dan keluarga didokumentasikan pada Rekam medis.



12