3 Asesmen Pra Anestesi Rev [PDF]

Citation preview

RM...................



RM................... LOGO RS Cibadak



RS Kartika



LABEL IDENTITAS PASIEN



Jl. Siliwangi



ASESMEN PRA-ANESTESI/ SEDASI A. ASESMEN KEPERAWATAN 1.Tanggal pengkajian ____________ pukul _____________ oleh ____________________________ 2. SOSIAL Menikah:  Ya  Tidak ___________________________________ 3. KEBIASAAN Merokok :  Ya  Tidak Sebanyak :____________ Kopi/Teh/cola :  Ya  Tidak Sebanyak: ____________ Alkohol :  Ya  Tidak Sebanyak :____________ Olahraga rutin:  Ya  Tidak Sebanyak :____________ 4. PENGOBATAN ( Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari ) Obat resep



Pekerjaan:



Obat bebas (vitamin, herbal)



1.____________________________



1. ________________________________



2.____________________________



2. ________________________________



3.____________________________



3. ________________________________



Penggunaan obat rutin Penggunaan Aspirin  Ya  Tidak Dosis dan frekuensi :___________________ Obat Anti Sakit  Ya  Tidak Dosis dan frekuensi :___________________ Injeksi Steroid pada tahun-tahun terakhir  Ya  Tidak Tanggal dan lokasi injeksi:_____________ Alergi obat :  Ya  Tidak Daftar obat dan tipe reaksi:________________________________ Alergi lateks :  Ya  Tidak Alergi plester :  Ya  Tidak Alergi makanan :  Ya  Tidak, jika ya, alergi makanan____________________________________ 5. RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal :  Ya  Tidak Serangan jantung :  Ya  Tidak Pembekuan darah yang tidak normal :  Ya  Tidak Hipertensi :  Ya  Tidak Permasalahan dalam anastesi :  Ya  Tidak Penyakit ginjal :  Ya  Tidak Kanker :  Ya  Tidak Tuberkulosis :  Ya  Tidak Operasi jantung koroner :  Ya  Tidak Penyakit berat lainnya:  Ya  Tidak Diabetes :  Ya  Tidak Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya” :_________________________________________ 6. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal :  Ya  Tidak Serangan jantung Tidak Pembekuan darah yang tidak normal :  Ya  Tidak Hepatitis/ sakit kuning Tidak Regurgitasi asam lambung/maag :  Ya  Tidak Hipertensi  Tidak Anemia :  Ya  Tidak Sumbatan jalan nafas Tidak



:  Ya







:  Ya  :  Ya :  Ya







Angina/nyeri dada :  Ya  Tidak Tidur/sleep apnea :  Ya  Tidak Asma :  Ya  Tidak Stridor :  Ya  Tidak Diabetes :  Ya  Tidak BB berubah dlm 12 bulan :  Ya  Tidak Pingsan :  Ya  Tidak Penyakit berat lainnya :  Ya  Tidak Jelaskan penyakit yang dijawab “Ya”:____________________________________________ Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ?  Ya  Tidak Bila ya, tahun berapa ? ______ Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV?  Ya



 Tidak



Bila ya, tahun berapa?



______ Hasil pemeriksaan HIV :  Positif



 Negatif



Apakah pasien memakai: Lensa kontak  Ya  Tidak Kacamata  Ya  Tidak Alat bantu dengar  Ya  Tidak Gigi palsu:  Ya  Tidak Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:_________________________________________________ Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:  Anestesi lokal – komplikasi /reaksi:___________________________________________________  Anestesi regional – komplikasi/reaksi:_________________________________________________  Anestesi umum – komplikasi/reaksi:___________________________________________________ Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter:____________________ dimana________________ Untuk penyakit/ gangguan apa:_________________________________________________________ 7. KHUSUS PASIEN PEREMPUAN: Jumlah kehamilan _____Jumlah anak______ Menstruasi terakhir_________Menyusui Ya Tidak 8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG  Laboratorium darah paket operasi ____________________________________________________  Foto thorax ______________________________________________________________________  EKG ___________________________________________________________________________ 9. PEMERIKSAAN FISIK TTV : suhu :__ º C Tekanan darah : ___ mmHg , Nadi :__X/mnt , RR : __X/ mnt , BB : ___ Kg/ gram  Lain – lain_______________________________________________________________________ 10. RENCANA OPERASI:__________________________________________________________ 11. RENCANA KEPERAWATAN: □ Konsul dr. Anestesi □ Edukasi □ Lain-lain ______________ B. ASESMEN DOKTER ANESTESI S :_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ O:______________________________________________________________________________ __



__________________________________________________________________________ _____ A:ASA __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____ P:________________________________________________________________________________ Rencana anastesi :  Spinal  Umum  Local  Tidak setuju dilakukan anastesi  Medika mentosa dengan _______________________________________ Tanggal ____________, Pukul _____________ perawat yang melakukan pengkajian ( _______________________) Tanda tangan dan nama jelas



Tanggal _________ pukul _____ dokter yang melakukan pemeriksaan ( dr. ____________________ ) Tanda tangan dan nama jelas