15 0 91 KB
RM...................
RM................... LOGO RS Cibadak
RS Kartika
LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. Siliwangi
ASESMEN PRA-ANESTESI/ SEDASI A. ASESMEN KEPERAWATAN 1.Tanggal pengkajian ____________ pukul _____________ oleh ____________________________ 2. SOSIAL Menikah: Ya Tidak ___________________________________ 3. KEBIASAAN Merokok : Ya Tidak Sebanyak :____________ Kopi/Teh/cola : Ya Tidak Sebanyak: ____________ Alkohol : Ya Tidak Sebanyak :____________ Olahraga rutin: Ya Tidak Sebanyak :____________ 4. PENGOBATAN ( Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari ) Obat resep
Pekerjaan:
Obat bebas (vitamin, herbal)
1.____________________________
1. ________________________________
2.____________________________
2. ________________________________
3.____________________________
3. ________________________________
Penggunaan obat rutin Penggunaan Aspirin Ya Tidak Dosis dan frekuensi :___________________ Obat Anti Sakit Ya Tidak Dosis dan frekuensi :___________________ Injeksi Steroid pada tahun-tahun terakhir Ya Tidak Tanggal dan lokasi injeksi:_____________ Alergi obat : Ya Tidak Daftar obat dan tipe reaksi:________________________________ Alergi lateks : Ya Tidak Alergi plester : Ya Tidak Alergi makanan : Ya Tidak, jika ya, alergi makanan____________________________________ 5. RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal : Ya Tidak Serangan jantung : Ya Tidak Pembekuan darah yang tidak normal : Ya Tidak Hipertensi : Ya Tidak Permasalahan dalam anastesi : Ya Tidak Penyakit ginjal : Ya Tidak Kanker : Ya Tidak Tuberkulosis : Ya Tidak Operasi jantung koroner : Ya Tidak Penyakit berat lainnya: Ya Tidak Diabetes : Ya Tidak Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya” :_________________________________________ 6. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal : Ya Tidak Serangan jantung Tidak Pembekuan darah yang tidak normal : Ya Tidak Hepatitis/ sakit kuning Tidak Regurgitasi asam lambung/maag : Ya Tidak Hipertensi Tidak Anemia : Ya Tidak Sumbatan jalan nafas Tidak
: Ya
: Ya : Ya : Ya
Angina/nyeri dada : Ya Tidak Tidur/sleep apnea : Ya Tidak Asma : Ya Tidak Stridor : Ya Tidak Diabetes : Ya Tidak BB berubah dlm 12 bulan : Ya Tidak Pingsan : Ya Tidak Penyakit berat lainnya : Ya Tidak Jelaskan penyakit yang dijawab “Ya”:____________________________________________ Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ? Ya Tidak Bila ya, tahun berapa ? ______ Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Ya
Tidak
Bila ya, tahun berapa?
______ Hasil pemeriksaan HIV : Positif
Negatif
Apakah pasien memakai: Lensa kontak Ya Tidak Kacamata Ya Tidak Alat bantu dengar Ya Tidak Gigi palsu: Ya Tidak Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:_________________________________________________ Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami: Anestesi lokal – komplikasi /reaksi:___________________________________________________ Anestesi regional – komplikasi/reaksi:_________________________________________________ Anestesi umum – komplikasi/reaksi:___________________________________________________ Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter:____________________ dimana________________ Untuk penyakit/ gangguan apa:_________________________________________________________ 7. KHUSUS PASIEN PEREMPUAN: Jumlah kehamilan _____Jumlah anak______ Menstruasi terakhir_________Menyusui Ya Tidak 8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah paket operasi ____________________________________________________ Foto thorax ______________________________________________________________________ EKG ___________________________________________________________________________ 9. PEMERIKSAAN FISIK TTV : suhu :__ º C Tekanan darah : ___ mmHg , Nadi :__X/mnt , RR : __X/ mnt , BB : ___ Kg/ gram Lain – lain_______________________________________________________________________ 10. RENCANA OPERASI:__________________________________________________________ 11. RENCANA KEPERAWATAN: □ Konsul dr. Anestesi □ Edukasi □ Lain-lain ______________ B. ASESMEN DOKTER ANESTESI S :_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ O:______________________________________________________________________________ __
__________________________________________________________________________ _____ A:ASA __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____ P:________________________________________________________________________________ Rencana anastesi : Spinal Umum Local Tidak setuju dilakukan anastesi Medika mentosa dengan _______________________________________ Tanggal ____________, Pukul _____________ perawat yang melakukan pengkajian ( _______________________) Tanda tangan dan nama jelas
Tanggal _________ pukul _____ dokter yang melakukan pemeriksaan ( dr. ____________________ ) Tanda tangan dan nama jelas