3a.status Psikiatrik [PDF]

Citation preview

PEMBUATAN STATUS PSIKIATRIK Penyusun: dr. Diva Mariska Tarastin, SpKJ



URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (1): 1. IDENTITAS PASIEN - Tgl. ................. Jam ......... - Nama - Umur/Tgl. Lahir - Kelamin : L/P - Alamat - Suku/Bangsa - Agama - Status - Pekerjaan - Pendidikan - MRS tanggal



URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (2): 2.



KELUHAN UTAMA:



Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa dibawa ke RS oleh siapa saja? Singkat dan jelas Bila pasien psikotik, keluhan utama dari yang mengantar.



3. Data dasar: AUTO-ANAMNESIS: tentang riwayat penyakit sekarang (What, When, Where, Who/whom, Why, How) Strategi: Observasi : Penampilan, Kesadaran, Perilaku dan psikomotor Konversasi : Atensi & Konsentrasi, Pembicaraan & Pemikiran, Orientasi, Memori, Emosi Eksplorasi : Afek, Energi, Persepsi, Pikiran, Gejala somatik yang tak dapat dijelaskan, Konversi, Disosiasi, Serangan paroksismal, Fungsi eksekutif, Insight, Pertimbangan HETERO-ANAMNESIS: dari....................... hubungannya......................... Mendapatkan data yang tidak dapat diberikan oleh pasien. Konfirmasi/cross-check data yang didapat dari pasien.



URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (3): 4.



Faktor Premorbid: Kepribadian/ciri kepribadian pasien sebelum sakit Faktor Keturunan: Gangguan jiwa yang diderita oleh keluarga pasien Faktor Organik: Penyakit fisik yang diderita pasien Faktor Pencetus: Stresor psikososial yang dialami Riwayat NAPZA Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit fisik dan mental yang cukup berat yang pernah diderita pasien Riwayat Keluarga: Ayah, Ibu, Saudara-saudara: umur, pekerjaan, sifat/ciri kepribadian



URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (4): Riwayat Kelahiran: Antenatal: sakit ibu, obat yang diminum, trauma Natal: kondisi persalinan, tindakan yang dilakukan Postnatal: kondisi bayi Riwayat Perkembangan: developmental milestones, difficult child, kesulitan perkembangan Riwayat Pendidikan: sekolah, pendidikan non-formal, prestasi akademik Riwayat Pekerjaan: tempat kerja, alasan pindah Riwayat Perkawinan: berapa kali menikah; umur, pekerjaan, dan sifat dari suami dan anak kandung maupun anak tiri Riwayat Sosial: pergaulan/hubungan antar manusia, kegiatan di masyarakat, tindakan antisosial/kriminal mmm



URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (5): 5. PEMERIKSAAN: Status Internistik: T, N, RR, suhu. Kesadaran/anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis. K/L: Th: Abd: Extr: Status Neurologik: GCS, MS/KK, N.cran., Refl. Fisiol., Refl. Patol., Motorik, Autonomik Status Psikiatrik: Kesan umum : Kontak : Kesadaran : Orientasi : Daya ingat : Afek/Emosi : Proses berpikir : arus pikir, isi pikir Fungsi kognitif – Inteligensi : Persepsi : Psikomotor : Kemauan : Pemeriksaan Penunjang : Lab. : Psikotest : Konsul :



URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (6): 6. 7.



DIFERENSIAL DIAGNOSIS: DIAGNOSIS: multiaksial, sesuai dengan PPDGJ-III Axis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian Axis II : Gangguan kepribadian Retardasi Mental Axis III : Kondisi Medik Umum Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan Axis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale) 8. PENANGANAN HOLISTIK: somatoterapi, psikoterapi, manipulasi lingkunganedukasi 9. MONITORING: gangguan fisik, gejala psikis, ESO, rencana tatalaksana lainnya 10. PROGNOSIS: pertimbangkan faktor yang memberatkan dan meringankan



INTERVIEW KHUSUS PENYALAHGUNAAN ZAT:                



Riwayat pemakaian NAPZA Jenis NAPZA Sejak Macam Dosis/jumlah Cara: suntik, hisap, dll, sendiri/bersama teman Alasan pemakaian Didapat dari Gejala adiksi dan toleransi Riwayat pertama kali memakai: dari teman, coba-coba, terus menerus Riwayat hubungan dengan orang tua Pernah berhenti, lamanya, alasan, caranya, mengapa memakai lagi Adakah gejala impulsif, kompulsi, toleransi, abstinensia, craving (‘sugesti’) Riwayat hubungan seksual Riwayat ‘kriminalitas’ Riwayat sekolah/kerja



INTERVIEW PASIEN ANAK:          



Riwayat kehamilan Riwayat persalinan Perkembangan motorik Kemampuan bicara Interaksi sosial Perilaku Riwayat penyakit Pengalaman pahit masa kanak Sifat/temperamen masa kanak Riwayat pendidikan