5.2.2 Ep4 Fmea [PDF]

Citation preview

LAPORAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) PELAYANAN PUSKESMAS CURAHTULIS 2022



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKISAJI Jl. Raya Pakisaji No.19 Telp. 0341-802932 E-mail. [email protected] MALANG - 65162



KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan laporan kegiatan penilaian risiko dan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) Puskesmas Pakisaji Kabupaten Malang Tahun 2022 dapat terselesaikan. Laporan ini sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pakisaji. Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Pakisaji. Harapannya Laporan ini Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas Pakisaji.



Pakisaji, 28 April 2022 Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Pakisaji



dr. Indrawati



BAB I



PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldsonm Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006 - 2007 diberbagai kota di Indonesia. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pakisaji adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan system. Puskesmas Pakisaji secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamtan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas , pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas.



2. Tujuan Khusus



a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas. b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya. c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas. d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas. e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesma



BAB II KEGIATAN PENILAIAN RISIKO Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA di Puskesmas Pakisaji sebagaimana dalam perencanaan dilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut : A. Kegiatan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) 1. Unit Pendaftaran TABEL DIGANTI SESUAI DENGAN FILE FMEA YANG MBAK MAY PUNYA! Masalah diangkat dari unit : 1. Pendaftaran 2. Laboratorium 3. Bersalin



NO



MASALAH



ANALISA



RENCANA TINDAK



WAKTU



PJ



LANJUT 1.



PENYEBAB



DAMPAK



Salah mengambil



1.Tata letak dokumen



1. Pelayanan menjadi



1. Perluasan ruang



dokumen rekam



rekam medis tidak



terhambat



penyimpanan rekam medis



UKP,



medis



berurutan.



2. Komplain pasien



2. Menata ulang dokumen



Perencanaan



3. Kesalahan dalam



RM secara berurutan



memberikan tindakan



3. Retensi dokumen RM



2. Penuliasan tracer kurang jelas



2.



1 Tahun



Rekam medis,



yang sudah inaktif ≥ 2 tahun



Salah identifikasi



1. Pasien tidak



1. Proses pelayanan



1. Sosialisasi proses



pasien yang akan



membawa kartu



menjadi terhambat



pendaftaran



berobat



identitas/kartu berobat



2. Kesalahan dalam



2. Melakukan cross check



2. Input data saat



memberikan tindakan



ulang



proses pendaftaran



3. Membuat daftar



salah



tilik/check list identifikasi



3 Bulan



Rekam medis



1 Bulan



Rekam medis



dan kelengkapan RM 3.



Salah ruangan



Petugas kurang teliti



Komplain pasien



Adanya buku ekspedisi



4.



Salah mengambil



1. Pasien tidak



Pelayanan di



Petugas  bagian informasi



nomer antrian tidak



mengetahui



pendaftaran terganggu



untuk meningkatkan



sesuai pelayanan



pembagian nomor



interaksi dengan  pasien



yang dituju



antrian  berdasarkan



untuk menyampaikan



jenis pelayanan



informasi  prosedur



2. Kurangnya



pendaftaran terutama



informasi mengenai



secara lisan



1 Bulan



Rekam medis



3 Bulan



Rekam medis



alur  pendaftaran 3. Pasien buta aksara atau tidak dapat membaca, tingkat pendidikan pasien rendah 5.



Rekam medis hilang



1. RM tidak diletakan



Pengobatan pasien



1. Merapikan folder



sesuai dengan urutan



tidak maksimal karena dokumen RM tiap selesai



nomer RM setelah



riwayat penyakit dan



pelayanan



digunakan



pengobatan



2. Melengkapi/ menulis



2. Identitas pasien



sebelumnya tidak



identitas dan no. RM di



tidak ditulis lengkap



diketahui



lembar status pasien



di lembar RM



3. Petugas loket//RM



2. Petugas salah



diharapkan  berperan secara



memasukan lembar



langsung dalam



RM pasien ke folder



pengembalian rekam medis



pasien lain



dari unit  pelayanan terkait.



3. Serah terima dan cara  pengembalian rekam medis yang tidak  jelas 6.



Pendistribusian



Kurangnya tenaga di



1. Pelayanan



1. Monitoring penilaian



rekam medis lama



loket/RM



terganggu



kinerja



2. Antrian pasien



2. Pengusulan tenanga RM



6 Bulan



UKP, Kepegawaian



menumpuk 3. Komplain pasien 7.



Pasien tidak



Kurangnya memahami 1. Pasien tidak



Sosialisasi ulang tentang



membawa identitas



informasi pendaftaran



dilayani



pendaftaran baik melalui



KTP/kartu berobat



2. Pelayanan



media cetak + elektronik



(pasien lama)/BPJS



terhambat



1 Minggu



Rekam Medis



2. Unit Pelayanan Farmasi NO 1



TAHAP



FAILURE



KEGIATAN



MODE



Kesalahan pemberian



1. Salah identitas



obat oleh petugas pelayanan



O



S



D



RPN



KE T



2



8



2



32



IX



6



8



2



96



IV



6



8



3



144



I



4



7



3



84



V



7



7



2



98



III



7



9



2



126



II



9



7



1



63



VI



6



3



2



36



VIII



6



5



2



60



VII



pasien 2. Salah penulisan resep 3. Petugas tidak teliti membaca resep



2.



Dosis obat tidak







sesuai



Kurangnya pemahaman petugas tentang dosis obat yang tidak sesuai dengan indikasi penyakit







Tidak tercantum BB pasien (untuk pasien anak)







Menimbulkan efek samping obat/



3.



Petugas tertimpa kardus obat



1. Tumpukan kardus obat yang tinggi 2. Rak penyimpana obat terbatas 3. Suhu ruangan dan ventilasi kurang baik



NO RANKING 1. Petugas tidak teliti membaca resep



NILAI 144 144



KUMULATIF



% 19,5%



2.



Menimbulkan efek samping obat



126



270



36,5%



3.



Tidak tercantum BB pasien (untuk pasien anak)



98



368



49,8%



4.



Salah penulisan resep



96



464



62,8%



5.



Kurangnya pemahaman petugas tentang dosis obat yang tidak sesuai dengan indikasi penyakit



84



548



74,2%



6.



Tumpukan kardus obat yang tinggi



63



611



82,7% Cut Off Point



7.



60



671



90,8%



8.



Suhu ruangan dan ventilasi kurang baik Rak penyimpana obat terbatas



36



707



95,7%



9.



Salah identitas pasien



32



739



100%



N



MASALAH



ANALISA



RENCANA



O



PJ



TINDAK LANJUT PENYEBAB



1.



WAKTU



Petugas tidak teliti



1. Jumlah pasien terlalu



DAMPAK Pasien tidak



Memberikan KIE



mendapatkan obat



pasien untuk bersabar



2. Pasien tidak sabar



sesuai penyakit yang



saat pelayanan di



dlm menunggu obat



dideritanya



ruang obat berupa



dalam membaca resep banyak



1 minggu



Farmasi



1 hari



Farmasi



1 minggu



UKP dan



lisan dan tulisan yang ditempel 2.



Menimbulkan efek



1. Petugas tidak



Menimbulkan gejala



1. Menghentikan obat



samping obat



menjelaskan saat obat



ringan-berat tergantung



yang dikonsumsi



diberikan



kondisi pasien dan



2. Mengevaluasi



2. Pasien mempunyai



reaksi obat



pasien sesuai berat



riwayat alergi obat



efek samping yang ditimbulkan 3. Membuat pelaporan ke tim KP utk segera di evaluasi lbh lanjut



3.



Tidak tercantum BB



Petugas terburu-buru



1. Kesulitan pemberian



1. Teguran secara



pasien



saat pelayanan



dosis obat terutama



lisan



koord.



pasien anak-anak



(untuk pasien anak)



2. Pemberian dosis obat tidak tepat



Unit



2. Menempelkan



layanan



instruksi kerja tentang kelengkapan pengisian rekam medis di unit pelayanan



4.



Salah penulisan resep



Petugas unit layanan



1. Pasien tidak



1. Mengidentifikasi



1 Hari



Farmasi,



tidak teliti



mendapatkan terapi



ulang pasien



petugas



sesuai penyakit yang



2. Mengkonfirmasi



unit



diderita



ulang ke unit



pelayanan



2. Mengalami efek



pelayanan



samping obat



3. Mengganti resep baru



5.



Kurangnya



Pemberian terapi tidak



1. Evaluasi petugas



tepat



disesuaikan dengan



Kepegawa



tentang dosis obat



kompetensi



ian



yang tidak sesuai



2. Refresh ilmu secara



dengan indikasi



internal (membaca



penyakit



buku farmakologi)



pemahaman petugas



Petugas tidak kompeten



atau mengikuti seminar ilmiah 1. Kesulitan saat



1. Memperluas



1 bulan



UKP,



6.



Tumpukan kardus



Ruang penyimpanan



pengambil an obat



gudang penyimpanan



obat yang tinggi



obat kurang luas



2. LASA obat tidak



obat dengan sirkulasi



UKP,



diketahui



dan ventilasi yang



Perencana



3. Mencederai petugas



baik



an



2. Relokasi tempat



1 tahun



Farmasi,



BAB III KESIMPULAN



A. KESIMPULAN Dari hasil penghitungan RPN didapatkan 7 modus kegagalan dari unit loket/rekam medis yang harus segera ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1. Salah mengambil dokumen Rekam Medis 2. Salah identifikasi pasien yang akan berobat 3. Salah Ruangan 4. Salah mengambil nomer antrian tidak sesuai pelayanan yang dituju 5. Rekam medis hilang 6. Pendistribusian Rekam Medis lama 7. Pasien tidak membawa identitas KTP/kartu berobat/BPJS Untuk hasil perhitungan RPN pada unit farmasi didapatkan modus kegagalan yang harus segera ditindak lanjuti dengan solusi yaitu: 1. Petugas tidak teliti membaca resep 2. Menimbulkan efek samping obat 3. Tidak tercantum BB pasien terutama pasien anak 4. Salah penulisan resep 5. Kurangnya pemahaman petugas tentang dosis obat yang tidak sesuai dengan indikasi penyakit 6. Tumpukan kardus obat yang tinggi B. SARAN Mohon untuk setiap unit pelayanan untuk menindak lanjuti risiko, hambatan serta keluhan dari pasien agar pelayanan setiap unit menjadi lebih baik



C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja selanjutnya 2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat