![5354 - Kasus Borang Fix [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/5354-kasus-borang-fix.jpg)
14 0 206 KB
1 Chronic renal failure - Gout - Hypertensive renal disease. 10 juni/ Tn. S;54 th; 165 cm; 90 kg Nyeri dan bengkak pada siku kiri sejak 2 minggu yang lalu, memberat sejak 3 hari belakangan. Dirasakan terus menerus sehingga sulit digerakkan. Demam (-) , badan terasa lemas (+), batuk (-), sesak (-). Memiliki Riwayat hiperurisemia, hipertensi, dan ckd. Td : 160/100 mmHG N : 80 x/menit P. : 20 x/menit S. : 36,8 derajat celcius Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas superior . Pada regio cubiti Oedem (+), eritem (+), nyeri tekan (+), hangat (+), rom terbatas Ektremitas inferior . Tofus (-), edema tungkai (+) Wbc : 13.000 Rbc : 3,21 Hb. : 9,8 Hct.: 27,1 Plt. : 293.000 Au. : 11,6 Ureum : 193 Cr : 6,6 Tirah baring . Posisi setenga fowler . Ivfd RL 15 tpm . Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam . Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam . Pro rujuk atas indikasi hemodialisa . Captopril 2x25 mg
Ny. E; 46 thn; 156 cm; 58 kg
2 Gastro-oesophageal reflux disease 10 juni/
Anamnesis : Nyeri ulu hati, dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, memberat seminggu terakhir, nyeri terasa tertusuk tusuk, perasaan terbakar terasa di daerah dada, dan mulut sering terasa asam. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak disertai dengan muntah. Keluhan lain disangkal. Riwayat : Maag (+) KU : Sedang GCS : E4V5M6 Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 130/80 mmhg S :36.5C N : 88x/menit R : 20x/menit Kepala : dbn Thorax : dbn Abd: I : tampak datar A: BU (peristaltik) (+) kesan normal P : nyeri tekan epigastrium (+) P : Tympani Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-) Laboratorium . Wbc 6,2 . Rbc. 4,6 . Hb. 9,2 . Hct. 36,6 . Plt. 280 Edukasi Menghindari makanan yg pedas dan berasam Makan makanan yg lunak Ivfd RL 16 tpm Injeksi Omeprazole 1 amp/12 jam Sucralfat syrup 3x2 cth
3 Other specified diabetes mellitus – 12 juni/ Ny. D; 65 thn; 162 cm; 72 kg Pasien masuk dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 3 bulan yang, disertai nyeri yang dirasakan seminggu terakhir, awalnya hanya kecil tapi lama kelamaan meluas. Mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-). Pasien juga mengeluhkan sering merasakan lapar dan haus disertai dengan sering buang air kecil. Riwayat diabetes (+) dan meminum metformin secara rutin Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : Composmentis Ttv Td. 130/80 mmHg N. 90 x/m P. 18 x/m S. 36,7 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas Nampak luka disertai pus berdiameter kurang lebih 5 cm dengan batas tegas di area plantar pedis sinistra Wbc. 15,6 Rbc. 3,7 Hct. 43,7 Hb. 11,8 Plt. 289 Gds. 332 mg/dl Tirah baring Posisikan luka lebih di atas dari pada jantung Ivfd RL 16 tpm Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam Novorapid 3x6 unit Levemir 0-0-10 unit Wound toilet
4 Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically – 12 juni/ Tn. A; 75 thn; 160 cm; 40 kg Pasien masuk dengan keluhan batuk disertai darah sejak kemarin, batuk yang dirasakan kurang lebih 3 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan terus menerus. Darah sebanyak 1/2 gelas belimbing. Darah bewarna merah terang. Keringat malam hari disangkal. Demam (+) 2 hari yang lalu, sesak (+), mual (+), muntah (+) nyeri dada (+). Pasien juga mengakui penurunan berat badan belakangan ini. Riwayat merokok (+), mengkonsumsi OAT (-) Hipertensi (-) DM Tipe II (+). Ku : sedang / gisi kurang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : composmentis Ttv Td. 150/90 mmHg N. 85 x/m P. 24 x/menit S. 38.0 Kepala : dbn Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka Palpasi : vocal fremitus ka=ki, ictus cordis teraba Perkusi : sonor, batas jantung melebar Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/-, wh -/-. BJ I/II murni reguler murumur (-) Abdomen : dbn Ekstremitas : dbn Wbc. 14,8 Rbc. 2,8 Hct. 40,8 Hb. 7,8 Plt. 208 Gds. 156 Foto thorax. Nampak cavitas di apex pulmo dextra Nampak bintik kalsifikasi Kesan —> tb paru aktif Tirah baring Diet protein O2 2-3 liter/menit via nasal canule Ivfd RL 500cc gtt 20x/menit + vit K + asam tranexamat 20 Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Rencana pengobatan OAT Glimepirid tab 2 mg
Ivfd RL 500cc gtt 20x/menit + adona + vit K + asam tranexamat 20 Amlodipin 1x10 mg Rencana pengobatan OAT (rujuk pkm setempat) Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
5 Typhoid and paratyphoid fevers – 12 juni/
Ny. N: 22 thn: 160 cm: 45 kg Demam kurang lebih 5 hari yang dirasakan dominan pada sore dan malam hari, pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri persendia (+). Pasien juga mengeluhkan belum BAB selama 3 hari belakangan. BAK dalam kondisi normal Ku: sedang GCS : E4M6V5 Kesadaran : composmentis TTV TD : 110/70 mmHg N : 70 x/m P: 18 x/m S : 38'5 °C Pemfis : Kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen = DBN Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-) Laboratorium : WBC : 9,6 RBC : 3,4 jt Hb : 10,7 Hct : 42,5 PLT : 178 Salmonella typhi : 1/320 Tirah baring Konsumsi makanan lunak Ivfd RL 16 tpm Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp / 8 jam Injeksi ranitidin 1 amp / 12 jam Drips paracetamol 1 gr/8 jam
6 Disorders of vestibular function - Dyspepsia 13 juni/
Ny. H, 42 thn; 163 cm; 72 kg Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar, yang telah dirasakan sejak kemarin. Kondisi tersebut diperberat dengan perubahan posisi terutama dari posisi tidur ke posisi duduk dalam waktu yang cepat. Mual (+), muntah (+) terutama ketika serangannya datang. Demam (-), batuk (-), sesak (-), penurunan pendengaran disangkal. Pasien pernah mengalami hal yang serupa sekitar 1 tahun yang lalu, riwayat trauma (-) Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : composmentis Ttv Td. 130/80 mmHg N. 92 x/menit P. 20 x/menit S. 37.0 Kepala . Telinga : serumen (+/+), sekret (-/-) . Hidung : dbn . Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-) Thorax : dbn Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas : hangat (+/+) Wbc. 9,3 Rbc. 2,9 Hct. 42 Hb. 10,6 Plt. 240 Tirah baring Ivfd RL 16 tpm Betahistine maleat 6 mg 3x1 Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
7 - Dengue haemorrhagic fever – 15 juni/ An. Fauzan/ 9 tahun / 125 cm/28 kg Pasien masuk dengan keluhan utama demam tinggi. Demam di alami sejak 4 hari yg lalu dengan pola demam naik turun, demam turun ketika diberi obat penurun demam lalu naik kembali. Nyeri kepala (+), mimisan (-), kejang (-), batuk (-), mual(-), muntah(-), nafsu makan menurun (+), BAB (+) biasa, BAK (+) lancar. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM Pemeriksaan fisik: - TTV: P: 22 kali per menit Nadi: 83 kali per menit Suhu: 39,1 c Mata: anemis -/Thorax: - Inspeksi: pengembangan dada simetris (+) - Perkusi: sonor (+/+) - Palpasi: vocal fremitus (+) - Auskultasi: vesikular (+/+), rh(-/-), wh (-/-) Abdomen: Dalam Batas Normal Ekstremitas: Rumple leed (+) Pemeriksaan Penunjang: Lab: - WBC:10.3 - PLT: 94 - rbc : 2,1 - hct : 40,1 - hb : 10,2 Tirah baring Banyak minum Konsul Sp.A
- IVFD RL 45 tpm (selama 6 jam) —> jika keadaan umum membaik dan ttv stabil turun kan 28 tpm (selama 6 jam selanjutnya). - drips pct 300 mg/8 jam
8 Paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia – 15 juni/ Tn.S/75 thn/163 cm/40 kg Pasien masuk dengan keluhan sulit BAB sejak 3 bulan yang lalu dan 1 Minggu terakhir pasir telah tidak bab lagi, terkadang bab pasien hanya sedikit sedikit menyerupai tai kambing, serta terkadang disertai dengan nyeri, kentut/flatus (-) 2 hari yang lalu, mual (+) muntah (+) tapi tidak dominan. Riwayat menggunakan obat pencahar 2 bulan terakhir. Riwayat (-) HT (-) Ku : sedang Gcs : 15 Kesadaran : CM Ttv Td. 130/70 mmHg N. 84 x/m P. 22 x/m S. 37 Kepala Anemia -/- ikterik -/Thorax Nampak piano sign, sonor +/+, vf seimbang, vesikuler +/+, rh -/- wh -/Abdomen Nampak cembung, Peristaltik (+) kesan meningkat Hiperthympani, asites (+) Nyeri tekan (-), distensi (+), organomegali (-) Ekstremitas Hangat +/+ WBC. 5,2 RBC 3,49 Hb 11,4 Hct 34,1 PLT 158 Usg Kesan . Sirosis hepar Hidronephrosis sinistra Ascites
Tirah baring Stop intake oral Ivfd RL 20 tpm injeksi ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Dekompresi dengan pemasangan NGT Urinisasi dengan kateter BNO 3 posisi 9 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle – 17 juni/
Tn. I/33 thn/168 cm /83 kg Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak di area pantat kiri, tepatnya di sekitaran anus. Nyeri dan bengak dirasakan kurang lebih 1 Minggu terakhir, awalnya hanya benjolan menyerupai kepala pentul, lama kelamaan membesar. Sehingga pasien sulit untuk duduk. Keluar darah (-), nanah (-). Mual (-) muntah (-). Riwayat keluhan yang serupa 1 bulan yang lalu tapi sembuh dengan sendirinya. Ku : sedang Gcs : 15 Kesadaran : CM Kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Ekstremitas : DBN Status lokalis Nampak abses dengan diameter 5 cm disertai kemerahan, punctum (-) pus (-) WBC 14,3 RBC 3,82 Hb. 11,3 Hct. 33,8 PLT. 360 Jaga kebersihan area luka Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Pro insisi drainase
10 Acute appendicitis – 17 juni/
Tn.A/38 thn/166 cm/75 kg pasien masuk dengan keluhan nyeri pada bagian perut bagian bawah, yang dialami sejak kemarin, nyeri yang dirasakan bersifat terus menerus, berdasarkan pengakuan pasien, nyeri awalnya berada di arean pusar. mual (+), muntah (+) 2 kali berisikan makanan. demam (+), batuk (-), sesak (-). Demam (+). bak dan bab dalam batas normal. riwayat keluhan serupa sebelumnya tidak ada, riwayat operasi tidak ada. ku ; sedang GCS : 15 kesadaran : CM TD. 130/80 mmHg N. 98 x/menit P. 20 x/menit S. 38,5 kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen : . tampak cembung, eritem (-), penonjolan (-) . peristaltik (+) kesan normal . thympani . nyeri tekan kuadran kanan bawah , rovsing sign (+), rebound tendernes (+) ektremitas : akral hangat +/+ Alvarado Score 9 WBC. 15.7 RBC. 3,2 HCT. 36,6 PLT. 178 Hb. 11,5 Tirah baring Ivfd RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inejksi Ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam pro appendectomy
11 Carcinoma in situ of breast – 18 juni/
Ny. L/63 thn/160 cm/45 kg pasien datang dengan keluhan payudara kiri mengeras, awalnya hanya terasa benjolan di area pukul 11 sekitar 5 tahun yang lalu, tapi tidak berobat ke dokter, lama kelamaan benjolan yang dirasakan semakin lama semakin membesar, benjolan tersebut sulit untuk digerakkan, nyeri (-), kemerahan (-), benjolan di tempat lain disangkal. riwayat DM (-), Ht (-). BAK dan BAB dalam batas normal. ku : sedang gcs : 15 kesadaran : CM TD. 140/90 mmHg N. 84 x/m P. 20x/m S. 37 kepala : DBN Thorax . nampak payudara kiri dan kanan tidak simetris, nampak payudara kiri mengalami penyusutan . VF simetris ka=ki . sonor seluruh lapang paru . vesiculer +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II murni reguler, suara tambahan jantung (-) abdomen : DBN Eks. akral hangat wbc. 8,9 rbc. 2,8 hct. 34,2 hb. 8,2 plt. 204 IVFD RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam injeksi ranitidin 1 amp/12 jam pro biposi insisi
12 Syndactyly – 19 juni/
An. F / 13 thn / 45 kg / 150 cm Pasien di antar orang tuanya ke poli bedah dengan keluhan jari kelingking kaki kiri menyatu dengan jari lainnya. Keluhan tersebut dirasakan sejak lahir. Nyeri (-), oedeme (-), cacat dari lahir di area lain (-). Pasien masih bisa menggerakkan kedua jari jari tersebut dengan arah yang berbeda. Ku : sedang Gcs : 15 Kesadaran : CM Kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Ekstremitas : hangat +/+ Status lokalis Nampak fusi jaringan lunak tanpa disertai tulang pada digiti 4 dan 5 pada pedis sinistra Pro operasi Amoxicilin 3 x 250 mg Asam mefenamat 3 x 250 mg
Ny N/46 thn/165 cm/70 kg
13 ADHF ec CAD 19 juni
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu, memberat tadi pagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri tembus belakang dan terkadang menjalar ke rahang dan bahu sejak 3 bulan lalu dan memberat sejak tadi pagi. Batuk (+) 4 hari, mual (-),muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK (+) biasa. Riwayat DM (-), Riwayat HT (-) KU : Sedang GCS : E4V5M6 Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S :36.7 C N : 137x/menit R :27x/menit Kepala : DBN Pulmo I : simetris P: vf ka=ki P: sonor seluruh lapang paru A : Ves = +/+, Rh -/-, Wh -/Cor: I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus Cordis teraba P: Perbesaran jantung (-) A: Bunyi jantung I/II regular, murmur (-) Abdomen : BDN Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-) EKG Sinus takikardi, T inverted II, III, AVF Terapi dr. UGD
IVFD RL 10 tpm Injeksi furosemide 1 amp/12 jam ISDN 5 mg 3x1 Clopidogrel 75 mg 1-0-0 Atorvastatin 20 mg 0-0-1 Ramipril 2,5 mg 0-0-1 Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 14. cardiac arrest Tn. D/65 thn/170 cm/62 kg Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 10 menit yang lalu, berdasarkan pengakuan dari keluarga, awalnya pasien masih berbicara dan mengeluhkan lemas seluruh badan. Kejang (-), mulut berbusa (-), kaku (-). Ku : berat GCS : E1M2V1 Airway : stridor (-), gurgling (-) Breathing : pernafasan (-) Circularion : td. sulit dinilai, nadi lemah dan sulit teraba Disability : E1M2V1 Exposure : S.36, tidak ada jejas yang bermakna Wbc. 9,4 Rbc. 2,7 Hct, 46.8 Hb. 9,2 Plt. 240 Gds. 165 CT.Scan Kesan. Astrocytoma Ekg . asystole IVFD NaCl 0,9 % guyur Resusitasi jantung paru 10 siklus Injeksi Epinefrin 2 ampul
15. Asthma Ny. P/23 thn/165 cm/50 kg Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 15 menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak dirasakan memberat ketika tertidur dan merasa membaik ketika bersandar. Pasien sulit untuk berbicara baik itu hanya kata kata. Serangan terakhir pada 2 hari yang lalu, dan dalam 1 bulan telah terjadi 5 kali serangan serupa. Pasien juga mengeluhkan batuk (+), mual (-), muntah (-). BAB (-) 2 hari, BAK normal. Riwayat asthma (+), riwayat keluarga (+) ibu kandung menderita asthma. Ku: sakit sedang GCS : E4M6V5 Kesadaran : composmentis TD : 130/90 mmHg N : 102 x/m P : 30 x/m S : 37 °C Spo2 : 95 % Kepala : dbn Thorax I : pergerakan dinding dada simetris P : Vf simetris P : sonor seluruh lapang paru A : vesicular (+/+) wheezing (+/+) , ronkhi (-/-) Abdomen : dbn Ekstremitas :dbn WBC : 8.1 Rbc. 3,5 Hct.40,2 Hb : 10.3 PLT : 187 IVFD RL 16 tpm Nebulisasi : combivent 1 sach NaCl 0,9% 2,5 cc Inj Dexa 5mg / 8 jam Salbutamol 2 mg 3 x 1 tab Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
16. GEA Tn. I/20 thn/165 cm/50 kg Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin, hari ini sebanyak >5 kali, ampas (+), lender (+), darah (-), pasien menyangkal bab cairnya seperti cucian beras, demam (-) sejak tadi pagi, mual (-), muntah (-), namun mengaku mengeluh sedikit nyeri pada epigastrium. Pasien tampak sedikit lemas tapi masih mau untuk makan dan minum. Batuk (-), sesak (-). BAK biasa. Riwayat mag disangkal. Riwayat darah tinggi (+) kencng manis (+). Ku : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 140/80 mmHg N. 98 x/menit P. 23 x/menit S. 40 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen I : tampak datar A: peristaltic (+) kesan meningkat P: timphani (+) 4 kuadran P: nyeri tekan (-), organomegali (-) Ekstremitas : hangat +/+ Wbc. 14,5 Rbc.5,57 Hb. 13,7 Hct. 44,5 Plt . 157 IVFD RL 20 tpm L Bio syrup 1 c/8 jam Injeksi pantoprazole 1 amp (iv)/12 jam Zinc 20mg tab 1/24 jam Metformin 500mg tab 1 Candesartan 8 mg tab 1 Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi Dexametashone 1 amp/8 jam Cefixime 2x200 mg
Paracetamol 3x500 mg Lodia 1 tab tiap BAB cair
17. HIV Tn. A/35 thn/170 cm/55 kg Pasien masuk dengan keluhan lemas yang telah dirasakan sejak + 2 bulan terakhir, penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir. Demam (-), mual (+), Muntah (-), nyeri ulu hati (+), batuk (-), sesak (-), pasien mengaku nafsu makan menurun karena sulir menelan makanan diakibatkan sariawan. BAK biasa, BAB cair sejak sebulan terakhir. KU : sedang, gizi kurang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 110/70 mmHg N. 92 x/m P. 20 x/m S. 36,6 Mulut : stomatitis (+), kandidiasis oral (+) Thorax : I : piano sign (+), pernafasan simetris P: VF simestris P: sonor (+) A: vesicular +/+, rh -/-, wh -/Abdomen I: nampak cekung A: peristaltic + kesan meningkat P: timphani (+) P: nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas : hangat +/+, edema -/Status lokalis Nampak ruam berukuran lentikuler di kedua tangan. WBC. 1,6
Hb. 12,4 RBC 3,95 PLT 169 SD bioline (reaktif) Focus Diagnostic (reaktif) Intec (Reaktif) Hasil akhir REAKTIF Hbs Ag non reaktif SGOT 39 SGPT 25 Ureum 132 Kreatinin 1,06 IVFD aminofluid : RL 16 tpm Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi Metilprednisolon 125 mg / 8 jam Nystatin drop 4x5ml Cotrimoxazole 1x960 mg Efavirens 1x1 tab Duviral 2x1 tab 18. hepatoma
Tn. J/46 thn / 167 cm/ 65 kg Pasien masuk dengan nyeri perut kurang lebih seminggu terakhir, keluhan nyeri yang dirasakan bagian kanan atas, pasien juga mengeluhkan perut membesar kurang lebih 3 bulan terakhir, mual (+), muntah (+) 2 kali, demam (-), nyeri kepala (-), BAB jarang,BAK biasa. Riwayat meminum alkohol (+) KU: sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 130/70 mmHg N. 86 x/m P. 20 x/m S. 37 Kepala : Kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+ Thorax : dbn Abdomen : I: nampak cembung A: peristaltic (+) kesan normal P: timphani (+) P: nyeri tekan kuadran kanan atas (+), hepatomegaly (+) Ekstremitas : hangat +/+, edema-/-
WBC 5,17 RBC 7,26 Hb 15,5 Hct 51,5 Plt 220 HbsAg non reaktif SGOT 213 SGPT 25 USG Hepatomegaly (+) Nampak nodul nodul pada hepar yang hyperechoic Kesan : hepatoma IVFD Aminoleban 14 tpm Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam Spironolakton 1 x 50 mg Propanolol 1 x 10 mg 19. DHF 20. sinfrom nefrotik
Tn. I/40 thn/170 cm/78 kg Pasien masuk dengan keluhan lemas seluruh badan, yang telah dirasakan memberat seminggu terakhir. Bengkak (+) diseluruh tubuh. Sesak (+) Mual (+), muntah (+) 2x, nyeri perut bagian atas (+) yang tembus ke belakang, demam (-). Ku : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 140/80 mmHg N. 88 x/m P. 26 x/m S. 36,9 Kepala : dbn Thorax I: pergerakan simetris bilateral P: VF simetris P: sonor + A: vesicular +/+, Rh -/- Wh -/Abdomen : I: tampak cembung, dan tegang A: peristaltik (+) kesan meningkat P: timphani P: nyeri tekan epigastrium, organomegali (-), undulasi (+) Ekstremitas : hangat +/+, Edema +/+
Albumin 1,8 Urinalisis . Protein +++ WBC 6,34 Rbc 36,6 Hb 9,7 Plt 212 Hct 30,9 SGOT : 22 SGPT : 18 HbsAg non reaktif USG
Ascites Efusi perirenal minimal Efusi Pleura D/S
Ivfd RL 10 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi Furosemid 1amp/8 jam Ineksi Ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam Candesartan 8 mg 1 x ½ tab Sucralfat syr 3 x II cth Vip albumin 3 x 4 tab Pasang kateter
N93 - Other abnormal uterine and vaginal bleeding - Ny. Aliana; 29 th; 160cm; 48kg dewasa
21
Pasien masuk dengan keluhan perdarahan pada jalan lahir sejak 2 bulan yang lalu, disertai kramkram pada perut. Riwayat Asma (-), alergi(-), ht (-), dm(-) Riwayat kb suntik/3 bulan Riwayat tidak haid selama 1 tahun Riwayat tes kehamilan (-) Riwayat pengobatan (-) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 110/80 mmHg N. 82 x/menit P. 20 x/menit
S. 36,5 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : Peristaltik (+), NT/MT -/-, Fluxus darah (+) Ext : akral hangat +/+, edema -/Wbc 8,9 Rbc 3,42 Hb 10,3 Plt 220 Hct 35,2 USG : Hiperplasia Endometrium IVFD RL 20 tpm Inj. Asam Tranexamat 0,5gr/8jam/iv Asam Mefenamat 500mg 3x1/oral SF 1x1/oral Observasi perdarahan
O05 - Other abortion – Ny. Ade Lucky; 32th; 165cm; 50kg dewasa
22
Pasien masuk dengan keluhan perdarahan pada jalan lahir sejak 2 hari yang lalu, disertai keluarnya gumpalan. Nyeri pada perut bawah sejak 1 hari yang lalu. Lemas (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah(-). Riwayat asma (-), alergi (-), dm (-), ht (-) Riwayat trauma disangkal, riwayat koitus beberapa hari yang lalu Riwayat pengobatan (-) Riwayat tes kehamilan (+) Riwayat menarche umur 16th, haid teratur setiap bulan, menggunakan 1-2 pembalut. Riwayat persalinan (-), riwayat keguguran (-) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 130/80 mmHg N. 88 x/menit P. 20 x/menit S. 36,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : Peristaltik (+), NT/MT -/-, TFU ttb, nyeri tekan suprapubik (+)
Ext : akral hangat +/+, edema -/Pemeriksaan dalam : Vulva/vagina : tak / tak Pembukaan : 1 jari sempit Panggul dalam kesan cukup Pengeluaran : lendir (-), darah (+) IVFD RL 20 tpm Metilergometrin tab 3x1/oral Asam Mefenamat 3x1/oral SF 1x1/oral Pasang kateter Observasi perdarahan Pro kuretase 23 Ny. R/24 thn/160 cm/70 kg Pasien G2P1A0 Uk : 37-38 minggu, masuk dengan keluhan pusing, dialami sejak 2 hari yang lalu. Penglihatan kabur (-), sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), perdarahan jalan lahir (-), pasien juga mengeluhkan bengkak (+) pada kedua kaki sejak 1 hari yll. BAB dan BAK biasa. ANC rutin (+), riwayat keluhan serupa (-) Riwayat Asma (-), alergi(-), ht (-), dm(-) Riwayat kb suntik/3 bulan Riwayat pengobatan (-) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 160/90 mmHg N. 96 x/menit P. 20 x/menit S. 36,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : Peristaltik (+), NT/MT -/Ext : akral hangat +/+, edema +/+ L I : TFU 38 cm L II : kiri kesan ekstremitas, kanan kesan punggung L III : Bagian terendah janin : kepala L IV : Konvergen, 5/5 HIS : DJJ : 134 x/m Pergerakan janin : + 12 kali/12 jam Anak kesan tunggal TBJ : 4030 gr
Pemeriksaan dalam Porsio : lunak, tebal Pembukaan : 1 cm (seujung jari) Ketuban (+) Panggul kesan cukup Pengeluaran : lender (+), darah (-) Wbc 7,8 Rbc 5,45 Hb 12,8 Plt 228 Hbs Ag non reaktif Sgot 39 Sgpt 19 GDS 107 Proteinuria ++ IVFD RL 20 tpm MgSO4 (loading dose 4 gr MgSO4 40% dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 30 menit (73 tpm), maintenance 6 gr MgSO4 40% dalam 500 cc RL habis dalam 6 jam (28 tpm)) Nifedipin 3 x 10 mg Observasi KU, TTV, dan BJF Pro SC Ny. Helen; 22th; 150cm, 58kg I84 - Haemorrhoids –
24
Pasien datang dengan benjolan pada dubur, benjolan dapat masuk sendiri, dialami sejak beberapa bulan yang lalu. Jika bab benjolan keluar disertai perdarahan yang menetes setelah kotoran keluar. Riw. DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi (-) Riw. SC 2 bulan yang lalu Riw. Pengobatan (-) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 110/70 mmHg N. 80 x/menit P. 20 x/menit S. 36,6 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : dbn Ext : akral hangat +/+, edema -/RT : spinchter ani mencekik, ampula recti kosong, mukosa rectum licin, teraba benjolan arah jam 11 sebesar biji jagung, nyeri tekan, pelepasan darah (-), lendir (-), feses (-) Ivfd Rl 20 tpm Inj. Keto Inj. Rani
Inj. As. Tranex Pro hemoroidektomi Ny. Marina; 23th; 167cm; 56kg O21 - Excessive vomiting in pregnancy – Dewasa
25
Pasien G1P0A0 uk 12 minggu masuk dengan keluhan mual dan muntah, frekuensi 6x isi makanan dan air, nyeri ulu hati (+), riwayat muntah 1 bulan yang lalu. Riwayat ANC (-), TT (-), Fe (-) Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-) Riwayat pelepasan darah (-), riwayat koitus (-), riwayat trauma (-), riwayat test kehamilan (+) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 120/80 mmHg N. 80 x/menit P. 20 x/menit S. 37 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : peristaltik (+) kesan normal, NTU (+), TFU simpisis Ext : akral hangat +/+, edema -/IVFD RL 28 tpm Inj. Ranitidin amp/12jam/iv Inj. Metoclopramid/8jam/iv Observasi KU dan Tanda Vital 26
Ny B/62 thn/163 cm/66 kg Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada bagian kiri yang menjalar ke bahu kiri dirasakan sejak seminggu terakhir, yang semakin lama semakin terasa. Sesak (-), batuk (-), mual (-),muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK (+) biasa. Riwayat DM (-), Riwayat HT (+) KU : Sedang GCS : E4V5M6 Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 160/100 mmHg N : 89x/menit R :22x/menit S: 36,8 Kepala : DBN Pulmo : DBN
Cor: I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus Cordis teraba P: Perbesaran jantung (-) A: Bunyi jantung I/II regular, murmur (-) Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-) EKG Sinus ritme, st depresi II,III,aVF IVFD RL 10 tpm Aspilet 80 mg 0-0-1 Clopidogrel 75 mg 1-0-0 Atorvastatin 40 mg 0-0-1 ISDN 5 mg 3x1 Amlodipine 5mg 0-0-1 Concor 2,5 mg 1-0-0 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 27 KDS dislokasi paha + bengkak
By. A/7 bulan/65 cm/7 kg Pasien mengalami kejang seluruh tubuh disertai bola mata mengarah ke atas, yang berlangsung selama 6 menit sebanyak 1 kali, mulut berbusa (-) demam (+), awalnya pasien masuk ke IGD dengan keluhan bengkak pada bokong kanan yang dialami sejak kemarin, bengkak tersebut diakibatkan tarikan dari orang tuanya ketika mengayun anaknya di rumah. Pasien telah dibawah ke tukang urut, tetapi bokongnya semakin bengkak. Batuk (-), sesak (-), flu (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat kejang demam sebelumnya disangkal oleh keluarganya. Riwayat imunisasi tidak lengkap KU : sedang/gizi baik S : 38,8 N : 108 x/m P : 45 x/m Kepala : dbn Pembesaran KGB : (-) Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : hangat +/+, edema -/Status lokalis . bengkak pada bokong kanan yang berwarna biru kemerahan Wbc 9,5 Rbc 3,4 Hb 8,2 Hct 26,8
Plt 410 Foto X ray Fraktur (-) Caput femur belum merapat ke pelvis, (dislokasi (-)) Ivfd Kaen 3b 28 tpm (mikro) Injeksi paracetamol (10 mg/ml) 70 mg / 8 jam Injeksi Dexamethason 1 mg/12 jam Stesolit Supp 5 mg
28 ISPA
An. M/10 thn/135 cm/30 kg Pasien datang dengan keluhan flu sejak 2 hari yang lalu, disertai dengan hidung tersumbat, demam (+) sejak kemarin, batuk (+) lendir (-), sesak (-), nyeri menelan (-), BAB dan BAK biasa. Pasien telah meminum obat dari apotik tapi tidak ada perubahan. Riwayat penyakit terdahulu tidak ada Riwayat penyakit keluarga tidak ditemukan yang bermakna KU : sakit ringan Kesadaran : CM S. 37,8 N. 94x/m P. 22 x/m Kepala : normocephal Mata : anemis (-/-), ikterik -/-, cekung -/Hidung : nampak secret di dalam hidung Mulut : sianosis (-), Faring : T1/T1, hiperemis -/Leher : pembesaran KGB – Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstrmitas : hangat +/+, edema -/Ambroxol 3x1 Paracetamol syr 500mg/5 ml 3x3/4 cth 29 Ispa + faringitis
An. T/6 thn/100 cm/20 kg Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu, baruk disertai dengan lendir berwarna putih, demam (+), sesak (-), nyeri menelan (+), flu (+), BAB dan BAK biasa. Pasien telah meminum obat dari apotik tapi tidak ada perubahan.
Riwayat penyakit terdahulu tidak ada Riwayat penyakit keluarga tidak ditemukan yang bermakna KU : sakit ringan Kesadaran : CM S. 38,0 N. 84x/m P. 20 x/m Kepala : normocephal Mata : anemis (-/-), ikterik -/-, cekung -/Hidung : secret -/Mulut : sianosis (-), Faring : T3/T3, hiperemis +/+ Leher : pembesaran KGB – Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstrmitas : hangat +/+, edema -/Paracetamol syr 250mg/5 ml 3x1 cth Amoxicilin 3x250 mg GG 40 mg + CTM 1 mg + Dexamethasone 0,25 mg + vit C = 3x1 pulv 30 31 31 32 33
Tn. A/26 thn/165 cm/55 kg DHF Pasien masuk dengan demam selama 3 hari, pola demam naik turun, bebas demam (-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+) 1 kali, nafsu makan menurun, mimisan (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat maag disangkal. Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM TTV: Td. 120/80 mmHg P: 22 kali per menit Nadi: 98 kali per menit Suhu: 38,9 c Kepala : dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: hangat +/+ Rumple leed (+)
Pemeriksaan Penunjang: Lab: - WBC:9,5 - PLT: 89 - rbc : 4,87 - hct : 40,2 - hb : 13,4 Widal test (-) Tirah baring Banyak minum Ivfd Asering 40 tpm Paracetamol 3x500 mg Hemafort 3x1
34
Ny. H/57 thn/166 cm/72 kg Pasien masuk dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak 2 bulan yll, disertai nyeri seminggu terakhir. Lemas (-), mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-). Pasien juga mengeluhkan sering merasakan lapar dan haus disertai dengan sering buang air kecil. Riwayat diabetes (+) dan stroma toksik (+) Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM Ttv Td. 110/70 mmHg N. 100 x/m P. 20 x/m S. 37,6 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas Nampak luka disertai pus berbatas tegas di area dorsal pedis dekstra Wbc. 7,6 Rbc. 4,69 Hct. 39,1 Hb. 13,2 Plt. 337 Gds. 396 mg/dl Tirah baring Ivfd RL 20 tpm Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi Metronidazole 500 mg/8 jam
Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Novorapid 3x8 unit PTU 3x100 mg Propanolol 2x 40 mg Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 35 PPOK + HT
Tn.L/65 thn/162 cm/60 kg Pasien masuk dengan batuk selama 2 bulan yang hilang timbul dan memberat sejak seminggu terakhir, dahak (+), dahal bercampur darah (-), keluhan disertai dengan sesak sejak seminggu terakhir, nyeri dada (-), demam (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat merokok (+) >20 tahun (1 bungkus per hari). Riwayat asma (-), Riwayat HT (+). Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM Ttv Td. 150/90 mmHg N. 78 x/m P. 24 x/menit S. 36.0 Kepala : dbn Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka, barell chest (+) Palpasi : vocal fremitus ka=ki, ictus cordis teraba Perkusi : sonor, batas jantung melebar Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/+, wh +/+. BJ I/II murni reguler murmur (-) Abdomen : dbn Ekstremitas : dbn Wbc. 7,7 Rbc. 4,28 Hct. 41,1 Hb. 13,5 Plt. 139 Ivfd RL 10 tpm Nebulasi combivent /8 jam Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi metilprednisolon 125 mg/8 jam Ambroxol 3x30 mg Salbutamol 3x2 mg Micardis 1x40 mg Amlodipin 1x10 mg 36 ISK
Ny.N/37 thn/156 cm/55 kg Pasien masuk dengan nyeri perut bawah sejak kemarin, yang terus menerus, mual (+),muntah (-). Demam (-), pusing (+), BAB biasa, nyeri perut bawah saat berkemih. Bak nyeri (+), BAK darah (-) Riwayat Isk berulang (+) Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM Ttv Td. 150/90 mmHg N. 104 x/m P. 22 x/m S. 37,2 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+) Ekstremitas : hangat +/+, edema -/Wbc. 16,1 Rbc. 4,68 Hct. 38,8 Hb. 12,5 Plt. 193 Urin rutin Leukosit ++ Eritrosit + Epitel cell >3 Ivfd RL 20 tpm Urinter 3x1 Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam 37 Gout
Tn. S/71 thn/166cm/55 kg Pasien masuk dengan keluhan bengkak dan nyeri persendian, awalnya hanya nyeri sejak 4 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan terus menerus, nyeri yang dirasakan terutama pada persendian tangan. Bengak muncul dalam 3 hari terakkhir dan memberat. Mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-), BAB dan BAK biasa. Riwayat asam urat (+), HT (-), DM (-) Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM Ttv Td. 130/70 mmHg N. 80 x/m P. 20 x/m S. 36,6
Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : hangat +/+, edema -/Wbc. 15,9 Rbc. 4,38 Hct. 35,5 Hb. 10,8 Plt. 473 Gds 176 As. Urat 8,7 IVFD RL 2o tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi Metylprednisolon 125 mg/8 jam Meloxicam 2 x 15 mg Ny. s; 32 thn; 166 cm; 55 kg
38
Anamnesis : Nyeri ulu hati, dirasakan sejak kemarin, nyeri terasa tertusuk tusuk, perasaan terbakar terasa di daerah dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak disertai dengan muntah. Keluhan lain disangkal. Riwayat : Maag (+) KU : Sedang GCS : E4V5M6 Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 110/70 mmhg S :36.8C N : 84x/menit R : 20x/menit Kepala : dbn Thorax : dbn Abd: I : tampak datar A: BU (peristaltik) (+) kesan normal P : nyeri tekan epigastrium (+) P : Tympani Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-) Laboratorium . Wbc 8,3 . Rbc. 4,34 . Hb. 10,2 . Hct. 37,6
. Plt. 220 Menghindari makanan yg pedas dan berasam Makan makanan yg lunak Ivfd RL 16 tpm Injeksi Omeprazole 1 amp/12 jam Sucralfat syrup 3x2 cth
Tn. P; 72 thn; 166 cm; 42 kg
39 Efusi pleura + TB
Pasien masuk dengan keluhan sesak seminggu terakhir, dan memberat sejak kemarin, batuk (+) kurang lebih 2 bulan, dahak (+). Keringat malam hari (+). Demam (+) 2 hari yang lalu, mual (+), muntah (-). Pasien juga mengakui penurunan berat badan belakangan ini. Riwayat merokok (+), pernah mengkonsumsi obat TB tetapi tidak tuntas selama 2 bulan. Hipertensi (-) diabetes (-). Ku : sedang / gisi kurang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : composmentis Ttv Td. 110/70 mmHg N. 78 x/m P. 24 x/menit S. 38.1 Kepala : dbn Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka Palpasi : vocal fremitus tidak simetris, ictus cordis teraba Perkusi : suara dullness setinggi ICS 5 dekstra. Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/+, wh -/-. BJ I/II murni reguler murumur (-) Abdomen : dbn Ekstremitas : dbn Wbc. 17,2 Rbc. 3,45 Hct. 38,2 Hb. 7,4 Plt. 218 Foto thorax. Kesan —> Efusi Pleura Dekstra TB paru lama aktif Ivfd RL 20 tpm Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Methylprednisolon 125 mg/8 jam
Codein 3x20 mg Pasang WSD Pengobatan OAT
40 CHF Tn. M/70 thn/167cm/55kg Pasien rujukan dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak muncul walaupun hanya melakukan pekerjaan ringan. Sesak disertai batuk berdahak berwarna putih kental. Nyeri dada (+). Keluhan juga disertai demam dan nyeri perut kanan bagian bawah. Nyeri perut tembus belakang. Mual (-), muntah (-), BAB & BAK (+) lancar. KU: Sedang GCS: E4V5M6 Kesadaran: CM TD: 110/80 mmhg P: 28 x/menit N: 84 x/menit S: 38,2 Konj. Anemis (-/-) Slera iterik (+/+) Thorax I : pergerakan simetris P : VF simetris P: sonor (+), cardiomegaly (-) Auskultasi = vesikuler (+/+) RH (+/+) Wh (-/-), BJ I/II regular takiardi, mur-mur (+) Abdomen : dbn Ekstremitas: akral hangat (+/+) Wbc. 9,4 Rbc. 2,5 Hct. 37,3 Hb. 9,4 Plt. 320 EKG : Ekg sinus takikardi, st-t changes IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
O2 3 lpm ISDN mg 3x1 tab Diltiazem 30 mg 3x1/2 tab Injeksi furosemid 1 amp/12 jam Pasang cateter
Ny. I/74 thn/160cm/60kg
41 ADHF ec CAD
Pasien perempuan datang dengan keluhan sesak 7 hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke sebelah kiri. Nyeri dada yang dirasakan seperti ditekan. mual(+), muntah(+) yang berisikan lendir. BAb (+) dan BAK (+) lancar. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, dan penyakit jantung. KU: Sedang GCS: E4V5M6 TTV TD: 100/60mmHg R: 40 x/menit N: 117×/menit S: 36,5 derajat celcius Kepala : dbn Thorax I : pergerakan simetris P : VF simetris P: sonor (+), cardiomegaly (-) Auskultasi = vesikuler (+/+) RH (+/+) Wh (-/-), BJ I/II regular takiardi, suara tambahan (-) Abdomen : dbn Ekstremitas: akral hangat (+/+) , edema (-/-) Wbc. 8,5 Rbc. 3,52 Hct. 38,4 Hb. 10,4 Plt. 230 EKG : Sinus takikardi, T inverted II, III, AVF 02 3 lpm IVFD Nacl 0,9 % 10 tpm Injeksi Furosemid 1 amp/8 jam Aspilet 80 mg 0-0-1 Clopidogrel 75 mg 1-0-0 Atorvastatin 20 mg 0-0-1 ISDN 5mg 3x1
Sucralfat syr 3x2 cth Omeprazole 20 mg 1-0-1 Pasang Kateter 42 APP Tn.I/34 thn/167cm/62kg Pasien datang ke poli bedah untuk kontrol luka post operasi usus buntu seminggu yang lalu, saat ini pasien mengeluhkan nyeri area jahitan, keluar darah (-), keluar nanah (-), demam (-), Bab biasa, kentut biasa, BAK biasa. Ku : ringan GCS : 15 Td. 120/80 mmHg N. 82 x/m P. 18 x/m S. 37 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/Status lokalis : nampak luka operasi disertai jahitan, nanah (-), kemerahan(-), darah (-). Rawat luka Iremix 3x1 Ciprofloxacin 2x500 mg Tn.N/45 thn/162cm/60kg
43 HIL
Pasien datang ke poli bedah untuk kontrol luka post operasi usus turun pada bagian kanan 10 hari yang lalu, saat ini pasien mengeluhkan nyeri area jahitan tetapi telah berkurang, keluar darah (-), keluar nanah (-), demam (-), bab biasa, kentut biasa, BAK biasa. Awalnya pasien datang dengan benjolan pada bagian atas paha kanna, benjolan telah muncul sekitar sekitar 4 bulan yang lalu, nyeri (-). Ku : ringan GCS : 15 Td. 130/70 mmHg N. 76 x/m P. 20 x/m S. 36,5 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/Status lokalis : nampak luka operasi disertai jahitan, nanah (-), kemerahan(-), darah (-).
Rawat luka Aff hecting selang seling Iremix 3x1 Ciprofloxacin 2x500 mg
Ny.S/42 thn/160cm/55kg
44 enlarged lymph nodes
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan benjolan pada leher kiri bagian depan yang baru dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, nyeri (-), seminggu terakhir terasa semakin membesar. Sekitar sebulan yang lalu benjolan tersebut sempat mengecil. Batuk (-), luka pada area sekitar (-). Riwayat penyakit sebelmnya (-). Ku : ringan GCS : 15 Td. 110/70 mmHg N. 80 x/m P. 18 x/m S. 36,4 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/Status lokalis : regio coli anterior sinistra, terasa benjolan dengan diameter 2 cm, mobile (+), nyeri (-). Cefixim 2 x 100 mg Kontrol 7 hari kedepan. 45. cardiac arrest Tn. P/70 thn/165 cm/56 kg Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 10 menit yang lalu, berdasarkan pengakuan dari keluarga, awalnya pasien masih berbicara. Kejang (-), mulut berbusa (-), kaku (-). Awalnya pasien masuk dengan keluhan lemas seluruh badan disertai sesak, pasien dirawat di ICU dengan diagnosis CKD stage 5, 4 bulan yang laludisarankan untuk dilakukan Hemodialisa tetapi menolak. RIwayat HT (+), DM (-)
Ku : berat GCS : E1M2V1 Airway : stridor (-), gurgling (-) Breathing : pernafasan (-) Circularion : td. sulit dinilai, nadi lemah dan sulit teraba Disability : E1M2V1 Exposure : S.37, tidak ada jejas yang bermakna Wbc : 11,4 Rbc : 2,7 Hb. : 8,6 Hct.: 34,1 Plt. : 280 Ureum : 147,7 Cr : 4,03 Ekg . asystole IVFD NaCl 0,9 % guyur Resusitasi jantung paru 10 siklus Injeksi Epinefrin 2 ampul
46. Pneumonia
Ny.W/19 thn/160 cm/40 kg Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas, yang telah dirasakan sejak 1 minggu terakhir, sesak disertai dengan batuk berdahak kurang lebih 1 bulan terakhir. Dahak berwarna putih, darah (-). Pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan beberapa hari terakhir yang naik turun. keringat malam hari tanpa disertai aktifitas disangkal. Mual (-), muntah (-). Penurunan berat badan belakangan ini disangkal. mengkonsumsi OAT (-) Hipertensi (-) diabetes (-), asma (-). Ku : sedang / gisi baik Gcs : E4M6V5 Kesadaran : composmentis Ttv Td. 130/80 mmHg N. 82 x/m P. 26 x/menit S. 38.0 Kepala : dbn Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka Palpasi : vocal fremitus ka=ki, ictus cordis teraba Perkusi : sonor, Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/+, wh -/-. BJ I/II murni reguler murumur (-)
Abdomen : dbn Ekstremitas : dbn Wbc. 4,8 Rbc. 3,51 Hct. 29,6 Hb. 9,1 Plt. 253 Gds. 156 Ivfd RL 20 tpm Drips paracetamol 1 gr/8 jam (k/p) Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi metilprednisolon 125 mg/8 jam Azitromicin 1x500 mg Salbutamol 3x2 mg Ambroxol 3x30 mg Obat pulang Cefixime 2x200 mg Codein 3x20 mg Hemafort 2x1 Ranitidine 2x1
47. Other specified diabetes mellitus –
Ny. Y/76 thn/165 cm/73 kg Pasien masuk dengan keluhan luka pada paha kanan dialami sejak 1 minggu yang lalu, awalnya hanya berupa bisul sebesar biji jagung, tetapi lama kelamaan luka tersebut membesar hingga mengeluarkan nanah. Mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-). Pasien juga mengeluhkan sering merasakan lapar dan haus disertai dengan sering buang air kecil. Riwayat diabetes (+) sejak 1 tahun yang lalu dan saat ini pasien tidak rutin menggunakan insulin. Riwayat amputasi pada jari karena DM, riwayat hipertensi (+). Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : Composmentis Ttv Td. 150/90 mmHg N. 83 x/m P. 18 x/m S. 36,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas Nampak luka disertai pus berukuran kurang lebih 5cm x 3cmx 2 xm dengan batas tegas di area femur posterior dekstra.
Wbc. 7,6 Rbc. 2,96 Hct. 27,3 Hb. 8,8 Plt.417 Gds. 340 mg/dl Ivfd RL 20 tpm Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam Candesartan 1x8 mg Amlodipine 1 x 10 mg Novorapid 3x10 unit Wound toilet 48 Tn.M/ 31 tahun / 167 cm/65 kg Pasien masuk dengan keluhan utama demam tinggi. Demam di alami sejak 3 hari yg lalu dengan pola demam naik turun, demam turun ketika diberi obat penurun demam lalu naik kembali. Nyeri kepala (+), mimisan (-), kejang (-), batuk (-), mual(+), muntah(+)2x, nafsu makan menurun (+), BAB (+) biasa, BAK (+) lancar. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : CM Td 130/80 mmHg P 20 x/m N 90 kali per menit Suhu: 38,5 c Kepala : dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: Rumple leed (+) WBC:8,1 PLT: 127 rbc : 5,38 hct : 48,1 hb : 15,1 IVFD RL 24 tpm Drips paracetamool 1gr/8 jam Injeksi Ranitidin 1 A/12 jam
Injeksi Dexametasone 1A/8jam
Ny. N/ 66 thn/ 160 cm/55 kg
49 dyspepsia
Pasien masuk dengan keluhan badan terasa lemas, disertai dengan nyeri pada area ulu hati yang dirasakan sejak kemarin, keluhan tersebut telah dirasakan sejak lama, tetapi kondisinya kadang membaik dengan sendirinya. Pasien sempat berobat ke dokter umum 3 hari yang lalu, namun muncul kembali setelah memakan makanan pedas. Pasien kemudian dibawa ke IGD. Mual (-), muntah (-), darah (-). Demam (-), batuk (-), sesak (-). Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Maag (+) Ku : sedang Gcs : E4M6V5 Kesadaran : composmentis Ttv Td. 110/70 mmHg N. 86 x/menit P. 20 x/menit S. 36.8 Kepala: dbn Thorax : dbn Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas : hangat (+/+), edema -/Wbc. 9,3 Rbc. 3,9 Hct. 42,2 Hb. 9,4 Plt. 235 IVFD RL 20 tpm Injeksi pantoprazole 1x40mg /12 jam Ketorolac supp 2 Maghtral syrup 3x2 cth Sucralfat syrup 4x2 cth
N93 - Other abnormal uterine and vaginal bleeding - Ny. Aliana; 29 th; 160cm; 48kg dewasa
50
Perdarahan pada jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu,keluhan juga terkadang disertai dengan kramkram pada perut. Riwayat Asma (-), alergi(-), ht (-), dm(-) Riwayat kb suntik Riwayat tidak haid selama 6 bulan Riwayat tes kehamilan (-) Riwayat pengobatan (-) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 120/80 mmHg N. 82 x/menit P. 20 x/menit S. 36,5 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : Peristaltik (+), NT/MT -/-, Fluxus darah (+) Ext : akral hangat +/+, edema -/Wbc 7,3 Rbc 3,2 Hb 11,5 Plt 210 Hct 36,2 USG : Hiperplasia Endometrium IVFD RL 20 tpm Inj. Asam Tranexamat 0,5gr/8jam/iv Asam Mefenamat 500mg 3x1/oral SF 1x1/oral Observasi perdarahan
51
O05 - Other abortion – Ny. W/32th/165cm/52kg dewasa
Perdarahan pada jalan lahir sejak 2 hari yang lalu, disertai keluarnya gumpalan darah. Nyeri pada perut bawah sejak 1 hari yang lalu. Lemas (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah(-). Riwayat asma (-), alergi (-), dm (-), ht (-) Riwayat trauma disangkal, riwayat koitus beberapa hari yang lalu Riwayat pengobatan (-) Riwayat tes kehamilan (+) Riwayat menarche umur 16th, haid teratur setiap bulan, menggunakan 1-2 pembalut. Riwayat persalinan (-), riwayat keguguran (-) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 120/80 mmHg N. 88 x/menit P. 20 x/menit S. 36,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : Peristaltik (+), NT/MT -/-, TFU ttb, nyeri tekan suprapubik (+) Ext : akral hangat +/+, edema -/Pemeriksaan dalam : Vulva/vagina : dbn / dbn Pembukaan : 1 jari sempit Panggul dalam kesan cukup Pengeluaran : lendir (-), darah (+) IVFD RL 20 tpm Metilergometrin tab 3x1/oral Asam Mefenamat 3x1/oral SF 1x1/oral Pasang kateter Observasi perdarahan Pro kuretase 52 Ny. J/24 thn/162 cm/70 kg Pasien G2P1A0 Uk : 37-38 minggu, masuk dengan keluhan pusing, dialami sejak 2 hari yang lalu. Penglihatan kabur (-), sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), perdarahan jalan lahir (-), pasien juga mengeluhkan bengkak (+) pada kedua kaki sejak 1 hari yll. BAB dan BAK biasa. ANC rutin (+), riwayat keluhan serupa (-) Riwayat Asma (-), alergi(-), ht (-), dm(-) Riwayat kb suntik/3 bulan Riwayat pengobatan (-)
KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 160/100 mmHg N. 86 x/menit P. 20 x/menit S. 36,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : Peristaltik (+), NT/MT -/Ext : akral hangat +/+, edema +/+ L I : TFU 38 cm L II : kiri kesan ekstremitas, kanan kesan punggung L III : Bagian terendah janin : kepala L IV : Konvergen, 5/5 HIS : DJJ : 134 x/m Pergerakan janin : + 12 kali/12 jam Anak kesan tunggal TBJ : 3800 gr Pemeriksaan dalam Porsio : lunak, tebal Pembukaan : 1 cm (seujung jari) Ketuban (+) Panggul kesan cukup Pengeluaran : lender (+), darah (-) Wbc 8,8 Rbc 4,43 Hb 11,3 Plt 235 Hbs Ag non reaktif Sgot 35 Sgpt 25 GDS 110 Proteinuria ++ IVFD RL 20 tpm MgSO4 (loading dose 4 gr MgSO4 40% dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 30 menit (73 tpm), maintenance 6 gr MgSO4 40% dalam 500 cc RL habis dalam 6 jam (28 tpm)) Nifedipin 3 x 10 mg Observasi KU, TTV, dan BJF Pro SC Ny. N/23th/168cm/57kg O21 - Excessive vomiting in pregnancy –
53
Dewasa
Pasien G1P0A0 uk 12 minggu masuk dengan keluhan mual dan muntah, frekuensi 6x isi makanan dan air, nyeri ulu hati (+), riwayat muntah 1 bulan yang lalu. Riwayat ANC (-), TT (-), Fe (-) Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-) Riwayat pelepasan darah (-), riwayat koitus (-), riwayat trauma (-), riwayat test kehamilan (+) KU : sedang GCS : 15 Kesadaran : CM Td. 120/80 mmHg N. 80 x/menit P. 20 x/menit S. 37 Kepala : dbn Thorax : dbn Abd : peristaltik (+) kesan normal, NTU (+), TFU simpisis Ext : akral hangat +/+, edema -/IVFD RL 28 tpm Inj. Ranitidin amp/12jam/iv Inj. Metoclopramid/8jam/iv Observasi KU dan Tanda Vital 54-59 60
Ny. W/55thn/158cm/65kg Pasien masuk dengan keluhan lemas seluruh badan, yang dirasakan sejak bebrpa bulan yang lalu, memberat sejak seminggu terakhir, pasien juga merasakan perubahan pada kulitnya yang semakin menguning,nyeri ulu hati (+), tidak nafsu makan, demam (-), batuk (-), sesak (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya. Ku : sedang Kesadaran : CM Td. 130/70 N. 80 P. 20 S. 37 Kepala : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+ Thorax : dbn Abdomen : tampak cembung, peristaltic (+) kesan normal,nyeri tekan epigastrium (+),murphy sign (+), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa dektra. HbsAg non reaktif Wbc 15,9 Rbc 3,10 Hb 8,1 Plt 305 Gds 180 SGOT 68 SGPT 65
USG : Kesan cholelithiasis Ivfd Aminofluid 16 tpm Injeksi Cefotaxime 1gr/12 jam Injeksi Ranitidin 1 gr/12 jam Curcuma 3x1 Histapan 2x1 Ursodeoxicolin 3x1 61 Acute appendicitis – 17 juni/
Tn.O/40 thn/165 cm/65 kg pasien masuk dengan keluhan nyeri pada bagian perut bagian bawah, yang dialami sejak kemarin, nyeri yang dirasakan bersifat terus menerus, berdasarkan pengakuan pasien, nyeri awalnya berada di arean pusar. mual (+), muntah (+) 2 kali berisikan makanan. demam (+), batuk (-), sesak (-). bak dan bab dalam batas normal. riwayat keluhan serupa sebelumnya tidak ada, riwayat operasi tidak ada. ku ; sedang kesadaran : CM TD. 130/80 mmHg N. 98 P. 20 S. 38,5 kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen : . tampak cembung, eritem (-), penonjolan (-) . peristaltik (+) kesan normal . thympani . nyeri tekan kuadran kanan bawah , rovsing sign (+), rebound tendernes (+) ektremitas : akral hangat +/+ WBC. 15.7 RBC. 3,2 HCT. 36,6 PLT. 178 Hb. 11,5 Ivfd RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inejksi Ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam pro appendectomy An. A/10 bln/130cm/11 kg
62
Pasien masuk dengan keluhan BAB encer sejak tadi pagi sebanyak >10x, ampas (+), lendir (-), darah (-), mual (+), muntah (+) 3x, demam (-), batuk (-), BAK dan BAB biasa. Riwayat keluhan sebelumnya (-), penyakit lain (-), alergi obat (-), riwayat imunisasi (+) lengkap Ku : sedang Kesadaran : CM N. 140 p. 36 s. 37 mata cekung +/+ thorax : dbn abdomen : tampak cekung, peristaltic (+) kesan meningkat, organomegaly (-) ekstremitas hangat +/+ wbc. 8,66 hb 12,5 rbc 3,65 plt 320 IVFD Asering 16 tpm Zink syrup 2x I cth L bio 1x1 sachet Injeksi ondancentron 1/3 amp/12 jam 63 Disorders of vestibular function - Dyspepsia Ny. L, 35 thn; 160 cm; 65 kg Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar, yang telah dirasakan sejak tadi pagi. Kondisi tersebut diperberat dengan perubahan posisi terutama dari posisi tidur ke posisi duduk. Mual (+), muntah (+) terutama ketika serangannya datang. Demam (-), batuk (-), sesak (-), penurunan pendengaran disangkal. Pasien pernah mengalami hal yang serupa sekitar beberapa bulan yang lalu,, riwayat trauma (-) Ku : sedang Kesadaran : composmentis Ttv Td. 140/80 mmHg N. 96 x/menit P. 20 x/menit S. 37.0 Kepala . Telinga : serumen (+/+), sekret (-/-) . Hidung : dbn . Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-) Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : hangat (+/+) Wbc. 8,3
Rbc. 2,35 Hct. 42,5 Hb. 11,2 Plt. 196 Ivfd RL 16 tpm Betahistine maleat 6 mg 3x1 Flunarizine 3x1 Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam An.N/2 thn/90 cm/11 kg
64
Pasien masuk dengan keluhan panas 6 hari, naik turun, turun sesaat dengan obat dari dokter batuk 6 hari,batuk (+) berdahak, warna putih, pilek 5 hari, ingus kehijauan, nyeri telan 3 hari, sesak (-), nafsu makan dan minum menurun, bengkak di leher bawah dagu 3 hari, sesak 2 hari, bertambah berat. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, riwayat imunisasi (-). KU : sedang Kesadaran : CM N. 110 x/m S. 38,0 P. 22 x/m kepala : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/mulut : T2/T2 hiperemis (+), pseudomembran + faring hiperemis + thorax : dbn abdomen : dbn ekstremitas : hangat +/+ wbc 24,7 rbc 3,99 hb 10,3 plt 438 hvt 31,9 ivfd asering 10 tpm azitromicin 1x200 mg injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam drips paracetamol 120 mg/6 jam Pulv batuk 3x1 pulv ADS 40.000 IU 65
Ny. S/22 thn/165 cm/52 kg Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak dirasakan memberat ketika tertidur dan merasa lebih nyaman ketika duduk. Pasien sulit untuk berbicara baik itu hanya kata kata. Serangan terakhir pada 2 hari yang lalu, dan dalam 1 bulan telah terjadi 5 kali serangan serupa. Pasien juga mengeluhkan batuk (+), mual (-),
muntah (-). BAB (-) 2 hari, BAK normal. Riwayat asthma (+), riwayat keluarga (+) ibu kandung menderita asthma. Ku: sakit sedang Kesadaran : composmentis TD : 130/80 mmHg N : 110 x/m P : 30 x/m S : 37 °C Kepala : dbn Thorax : pergerakan dinding dada simetris, Vf simetris, sonor seluruh lapang paru, vesicular (+/+) wheezing (+/+) , ronkhi (-/-) Abdomen : dbn Ekstremitas :dbn WBC : 9.2 Rbc. 3,42 Hct.38,2 Hb : 9.3 PLT : 205 IVFD RL 16 tpm Nebulisasi : combivent 1 sach + NaCl 0,9% 2,5 cc Inj metilprednisolone 125mg / 8 jam Salbutamol 2 mg 3 x 1 tab Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab 66 tn. S/73thn/165/55kg pasien masuk dengan keluhan benjolan pada lipatan paha kiri sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan terasa sekitar 2 tahun yang lalu sebesar kelereng, lama kelamaan membesar, dan masih dapat masuk kembali dengan sendirinya ketika berbaring dan muncul ketika pasien beraktifitas sebagai buruh bangunan. Nyeri pada benjolan (-), demam (-), BAK dan BAB dalam batas normal, flatus (+), riwayat trauma (-), riwayat pekerjaan mengangkat berat (+). Riwayat HT (-), DM (-) Ku : sedang Kesadaran : CM Td. 140/90 mmHg N. 84 x/m P. 20 x/m S. 36,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen :, tampak datar, peristaltik (+) kesan normal, timphani (+), organomegaly(-) Status lokalis : nampak benjolan pada area inguinal sinistra sebesar telur yang dapat dikembalikan, finger test : benjolan teraba pada ujung jari. Wbc. 9,8
Rbc. 3,56 Hb 10,2 Plt 250 Hct 40,5 Ivfd RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam Injeksi Ketorolac 1A/8 jam Injeksi Ranitidin 1A/12 jam Pro Herniotomi 68 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle –
Tn. L/35 thn/166 cm /75 kg Pasien datang dengan keluhan benjolan pada punggung sebelah kanan disertai nyeri. Nyeri dan bengak dirasakan kurang lebih 1 Minggu terakhir, awalnya hanya benjolan menyerupai kepala pentul, lama kelamaan membesar. Saat ini pasien sulit untuk tidur terlentang. Keluar darah (-), nanah (-). Mual (-) muntah (-). Riwayat keluhan yang serupa 1 bulan yang lalu tapi sembuh dengan sendirinya. Ku : sedang Kesadaran : CM Kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Ekstremitas : DBN Status lokalis Nampak abses dengan diameter 6 cm disertai kemerahan, punctum (-) pus (-) WBC 15,6 RBC 3,62 Hb. 10,3 Hct. 35,2 PLT. 254 Ivfd Rl 20 tpm Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Pro insisi drainase 69. lipoma 70.
Ny.S/59 thn/158/60 Pasien datang dengan keluhan benjolan di pergelangan tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sangat kecil. Namun lama kelamaan benjolan dirasakan membesar. Karena benjolan yang membesar, dirasakan mengganggu aktivitas. Setiap melakukan aktivitas dengan tangan kanan seperti bertani, mencuci atau memasak pasien merasakan nyeri. Benjolan di tempat lain disangkal.
Ku : sedang Kesadaran : CM Kepala : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Ekstremitas : DBN Status lokalis Look : tampak massa sebesar 2x2x1cm, deformitas (-), rubor (-) Feel : nyeri tekan (+), permukaan halus, kenyal, bebas dari kulit di atasnya, tidak bisa digerakkan dari dasarnya, kalor (-) Movement : tidak ada keterbatasan ROM Pro eksisi Ivfd Rl 16 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inejeksi Ranitidin 1A/12 jam Injeksi Ketorolac 1A/8 jam 71 Diagnosa aps ccs iii + DM type 2
Tn. U/46 thn/168/65 Pasien masuk dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 1 bulan lalu dan memberat 1 hari yang lalu sesak muncul saat pasien berjalan dan beraktivitas berat pasien juga mengeluh susah tidur. Saat tidur harus menggunakan 2 bantal. Nyeri dada (+) seperti tertekan yang menjalar hingga ke bahu kiri, batuk (+) demam (-) mual (-) muntah (-) BAB (+) normal BAK normal KU: sedang Kesadaran: Compos mentis Td. 130/80 mmHg R. 36x/m N. 70x/m S: 36,4 Kepala : dbn Pulmo I/P = simetris/vf kanan=kiri Perkusi =sonor + Auskultasi = Vesikuler , RH (+/+) basal Wh(-/-) Cor I: ictus cordis nampak P: ictus cordis teraba P: pembesaran jantung (-) A: BJ I/II reguler Abdomen : dbn Ekstremitas: akral hangat (+/+) , edema (-/-)
WBC : 10.77 RBC : 5.36 HB : 15.5 PLT : 340 GDS : 304 mg/dl Creatinin : 1,36 mg/dl Urea : 51 mg/dl O2 3 lpm Ivfd RL 16 tpm Injeksi Ranitidin 1A/12 jam Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam Novorapid 3x6 unit Berikan aspilet 80 mg 0-0-1 clopidogrel 75 mg 1-0-0 atirvastatin 20 mg 0-0-1 isdn 5mg 3x1 ramipril 5mg 0-0-1 beta one 2,5 mg 1-0-0. 72 Adhf ec hhd
Tn. L /51 thn/165/60 Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak 20 menit lalu sesak terasa seperti ditekan. Membaik ketika pasien setengh duduk sehingga pasien juga sulit bicara. Pusing (+) batuk (+), nyeri dada (-), BAB (+) biasa BAK (+) lancar. Pasien mempunyai riw. jantung dan DM KU: lemah Kesadaran: Compos mentis TD:160/90 mmHg R:26x/menit N: 81x/menit S: 36,7 derajat celcius Mata: anemis (-/-) , ikterik (-/-), pupil isokor Pulmo I/P = simetris/vf kanan=kiri Perkusi = sonor + Auskultasi = Vesikuler , RH (-/-) Wh(-/-) Cor I: ictus cordis tidak nampak P: ictus cordis tidak teraba P: pembesaran jantung (-) A: BJ I/II reguler Abdomen : dbn Ekstremitas: akral hangat (+/+) , edema (+/+)
Wbc. 12.26 Hb. 10.2 Plt 253 Hct. 38,5 GDS = 120 Ekg sinus ritme, lvh+, slight st elevasi ii, iii, avf Ivfd RL 16 tpm Injeksi furosemid 2x1 ampul Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam ramipril 5 mg 0-0-1 beta one 2,5 mg 1-0-0 clopidogrel 75 mg 1-0-0 aspilet 80 mg 0-01 atorvastatin 20 mg 0-0-1, Ny W/45 thn/166 cm/65 kg
73
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu, memberat tadi pagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri tembus belakang dan terkadang menjalar ke rahang dan bahu sejak 3 bulan lalu dan memberat sejak tadi pagi. Batuk (+) 4 hari, mual (-),muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK (+) biasa. Riwayat DM (-), Riwayat HT (-) KU : Sedang Kesadaran : Composmentis Td. 130/90 mmHg S. 36.7 C N. 137x/menit R. 27x/menit Kepala : DBN Pulmo I : simetris P: vf ka=ki P: sonor seluruh lapang paru A : Ves = +/+, Rh -/-, Wh -/Cor: I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus Cordis teraba P: Perbesaran jantung (-) A: Bunyi jantung I/II regular takikardi, murmur (-) Abdomen : BDN Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-)
EKG Sinus takikardi, T inverted II, III, AVF Ivfd RL 10 tpm Injeksi furosemide 1 amp/12 jam ISDN 5 mg 3x1 Clopidogrel 75 mg 1-0-0 Atorvastatin 20 mg 0-0-1 Ramipril 2,5 mg 0-0-1 Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 74
Ny. A/ 60 thn/ 162 cm/60 kg Pasien masuk dengan keluhan badan terasa lemas, disertai dengan nyeri pada area ulu hati yang dirasakan sejak kemarin, keluhan tersebut telah dirasakan sejak lama, tetapi kondisinya kadang membaik dengan sendirinya. Mual (+), muntah (+) 2 kali, darah (-). Demam (-), batuk (-), sesak (-). Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Maag (+) Ku : sedang Kesadaran : composmentis Td. 120/80 mmHg N. 80 x/menit P. 20 x/menit S. 37,0 Kepala: dbn Thorax : dbn Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas : hangat (+/+), edema -/Wbc. 8,2 Rbc. 4,20 Hct. 40,2 Hb. 10,4 Plt. 216 Ivfd RL 20 tpm Injeksi pantoprazole 1 A/12 jam Injeksi ondancentron 1A/8jam Sucralfat syrup 3x2 cth 75 Ny.T/35 thn/158/58 Pasien masuk dengan nyeri perut bawah sejak kemarin, yang terus menerus, mual (+),muntah (-). Demam (-), pusing (+), BAB biasa, nyeri perut bawah saat berkemih. Riwayat penyakit sebelumnya (-) Ku : sedang Kesadaran : CM
Td. 140/90 mmHg N. 98 x/m P. 20 x/m S. 37,2 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+) Ekstremitas : hangat +/+, edema -/Wbc. 10,9 Rbc. 3,68 Hct. 40,8 Hb. 11,5 Plt. 206 Urinalisis Leukosit 10 llp (meningkat) Ivfd RL 20 tpm Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam 76 Tn. D/25 thn/167 cm/56 kg DHF Pasien masuk dengan demam selama 3 hari, pola demam naik turun, turun ketika meminum obat penurun demam, bebas demam (-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+) 1 kali, nafsu makan menurun, mimisan (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat maag disangkal. Ku : sedang Kesadaran : CM Td. 130/80 mmHg P 22 kali per menit Nadi 88 kali per menit Suhu 38,9 c Kepala : dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: hangat +/+ Rumple leed (+) WBC:8,5 PLT: 88 (Plt serial 3 hari 110) rbc : 4,25 hct : 38,2 hb : 10,4 Widal test (-)
Tirah baring Banyak minum Ivfd Asering 40 tpm Paracetamol 3x500 mg Hemafort 3x1
77 Ny. B/36 thn/150/55 Nyeri ulu hati, dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, memberat sejak kemarin, nyeri terasa tertusuk tusuk, perasaan terbakar terasa di daerah dada, dan mulut sering terasa asam. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak disertai dengan muntah. Keluhan lain disangkal. Riwayat : Maag (+) KU : Sedang Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 mmhg S :36.5C N : 88x/menit R : 20x/menit Kepala : dbn Thorax : dbn Abd: I : tampak datar A: BU (peristaltik) (+) kesan normal P : nyeri tekan epigastrium (+) P : Tympani Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-) Wbc 9,2 Rbc. 4,50 Hb. 9,2 Hct. 38,3 Plt. 240 Ivfd RL 16 tpm Injeksi Omeprazole 1 amp/12 jam Sucralfat syrup 3x2 cth 78 Tn. L/25 thn/167 cm/52 kg Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin, hari ini sebanyak >5 kali, ampas (+), lender (+), darah (-), pasien menyangkal bab cairnya seperti cucian beras, demam (+) sejak tadi pagi, mual (+), muntah (+) 2 kali. Batuk (-), sesak (-). BAK biasa. Riwayat mag disangkal.
Ku : sedang Kesadaran : CM Td. 130/80 mmHg N. 80 x/menit P. 23 x/menit S. 39,8 Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen I : tampak datar A: peristaltic (+) kesan meningkat P: timphani (+) 4 kuadran P: nyeri tekan (-), organomegali (-) Ekstremitas : hangat +/+ Wbc. 12,5 Rbc.4,20 Hb. 12,7 Hct. 42,5 Plt . 190 IVFD RL 20 tpm Injeksi pantoprazole 1A/12 jam Injeksi Ondancentron 1A/8 jam Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam Paracetamol 3x500 mg New diatab 2 tab/BAB
79 Tn. R/28 thn/160 cm/56 kg Thpoid Pasien masuk dengan demam selama 1 minggu, pola demam naik turun, naik ketika setelah berkativitas dan menelang malam hari, dan setelah padidansiang hari pasien emrasa agake enakan. bebas demam (-), lemas (+), pegal seluruh badan (+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+) 1 kali, nafsu makan menurun, mimisan (-). BAB cair (+) sejak 3 hari yang lalu, BAK biasa. Riwayat maag disangkal. Ku : sedang Kesadaran : CM Td. 110/80 mmHg P: 20 kali per menit Nadi: 76 kali per menit Suhu: 38,5 c Kepala : dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: hangat +/+
- WBC:10,5 - PLT: 210 - rbc : 3,60 - hct : 38,2 - hb : 12,4 Widal test (+)1/320 Ivfd RL 20 tpm + Neurosanbe 1A Injeksi Ranitidin 1A/12 jam Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam Injeksi Paracetamol 1gr/8jam 80
