7 SIMBG - Pernyataan SLF [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA NOMOR 27/PRT/M/2018 TENTANG SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG



SURAT PERNYATAAN AKAN MELAKUKAN PERMOHONAN SLF



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ………………………………………………………………………….



Nomor Identitas



: ………………………………………………………………………….



Alamat



: ………………………………………………………………………….



Telepon



: ………………………………………………………………………….



Nomor Sertifikat



: ………………………………………………………………………….



Lokasi Bangunan



: …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….



Email



: ………………………………………………………………………….



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya bersedia melakukan Permohonan SLF kepada Perangkat Daerah Penyelenggara SLF setelah proses pelaksanaan konstruksi sebagai syarat untuk dapat melakukan pemanfaatan Bangunan Gedung. 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa Bangunan Gedung yang saya miliki tidak memiliki SLF, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Madiun, ………………….. Pemohon



( ………………………………)