7.4.4 Ep 2 Contoh Format Informed Consent [PDF]

Citation preview

Contoh Format Persetujuan Tindakan Medik RUMAH SAKIT ………………………………. Jalan ……………………………………………. Telp. ……………………………………………. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat : ______________________________________________________ Bukti diri/KTP : ______________________________________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________ Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama : ______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat : ______________________________________________________ Dirawat di : ______________________________________________________ Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________ Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Yogyakarta, Tgl ____Bulan__________Tahun_____ Perawat Yang Membuat Pernyataan ChecklistTanda Persetujuan Tangan Tindakan Medik (Informed Consent) Tanda Tangan



_______________________ Nama Lengkap Saksi dari Rumah Sakit Tanda Tangan



_______________________ Nama Lengkap



_______________________ Nama Lengkap Saksi dari Keluarga Pasien Tanda Tangan



_______________________ Nama Lengkap



* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu



Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ]