8.5.1.1 Form Penilaian Puskesmas Dalam Gedung Fix [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT



PUSKESMAS CISARUA JL. Kolonel Masturi No. 19 Kec. Cisarua KBB Telp. (022) 2700307 email : [email protected] Kode Pos 40551



PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CISARUA Ruangan Bulan Tanggal Pemantauan



: : : PELAKSANAAN PEMELIHARAAN



KOMPONEN YANG DINILAI



SUDAH DILAKSANAKAN (BAIK)



BELUM DILAKSANAKAN (TIDAK BAIK)



Keterangan



1



2



3



4



1. DINDING a. Tidak Retak b. Permukaan Rata c. Warna Terang d. Bersih dari noda / coretan



komponen dinding terbuat dari porselin khusus laboratorium



e. terbuat dari porselen (min 1,5 m) 2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a. Dalam keadaan baik



 



b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/kecoa



 



c. kaca jendela bersih dan tidak pecah



 



d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman 3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT



 



a. langit-langit minimal 2.5 m dari lantai



 



b. langit-langit bersih dan tidak retak



 



c. atap tidak bocor



 



d. mudah dibersihkan



 



e. bersih 4. LANTAI



 



a. Rata dan tidak retak



 



b. Bersih



 



c. Kedap Air



 



d. Mudah dibersihkan 5. TATA RUANG DAN PENERANGAN a. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap



 



b. Penataan ruangan rapi



 



 



Pemeriksa,



Irma Rizki Rahayu Amd.KL



HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK



NO



INDIKATOR



1



PENCAHAYAAN



2



SUHU



3



KELEMBABAN



4



KEBISINGAN



HASIL



KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT



PUSKESMAS CISARUA



JL. Kolonel Masturi No. 19 Kec. Cisarua KBB Telp. (022) 2700307 email : [email protected] Kode Pos 40551



PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CISARUA BANGUNAN LUAR Bulan



:



Tanggal Pemantauan



: PELAKSANAAN PEMELIHARAAN



KOMPONEN YANG DINILAI



SUDAH DILAKSANAKAN (BAIK)



BELUM DILAKSANAKAN (TIDAK BAIK)



Keterangan



1



2



3



4



1. PAGAR a. adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat dengan bangunan Puskesmas b. pagar kuat dan bersih c. Tidak ada bagian pagar yang rusak d. Adanya pintu masuk/keluar 2. HALAMAN (TAMAN JALAN, DAN TEMPAT PARKIR) a. Halaman, taman dan tempat parkir tampak bersih



 



b. Taman dipelihara dan tertata rapih



 



c. Tersedia tempat sampah 3. TERAS 



 



a. Teras lantai tidak retak



 



b. Permukaan rata



 



c. Berwarna terang (Putih/krem)



 



d. bersih dari noda / coretan 4. DINDING LUAR BANGUNAN  



 



a. Tidak retak



 



b. Permukaan Rata



 



c. Berwarna terang



 



d. bersih dari noda / coretan 5. ATAP DAN LANGIT –LANGIT   a. Atap tidak bocor b. tidak retak



 



 



c. cat tidak mengelupas



Pemeriksa,



Irma Rizki Rahayu Amd.KL