![9 Kohort Manual Baru [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/9-kohort-manual-baru.jpg)
5 0 197 KB
REGISTER PUS (KADER) ::
DESA
:
ALAMAT
:
BIDAN
:
POSYANDU
TELP / HP
:
BULAN
:
Tanggal
1
Nama Lengkap
3
Nama Suami
4
Tgl Lahir/ umur 5
Telp/HP
10
11
12
Alamat Posyandu Jalan
RT/RW
Kampung/Desa
6
7
8
9
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
TAHUN :
Gol. Darah
KADER
KECAMATAN
Tinggi Badan
0
PUSKESMAS
Jamkesmas
No
Lembar KIA - 1
Bidan
Kader
Dukun
13
14
15
16
Hal. ____
Usia Kehamilan:
Minggu
minggu
Kala I Aktif
Usia HPHT
:
Minggu
minggu
Kala II
Keadaan Ibu
:
hidup / mati
Bayi Lahir
Keadaan Bayi :
hidup / mati
Plasenta Lahir
Berat bayi
PERSALINAN
TANGGAL
JAM
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :
belakang kepala
bokong
dahi
lintang/oblique muka
menumbung
kaki
:
polindes
pustu
puskesmas RB RSIA
Penolong
:
keluarga
dukun
bidan
dr. spesialis dr
Cara Persalinan
:
Normal Injeksi Oksitosin
Manajemen Aktif Kala III : Pelayanan Integrasi Program
Vacum
:
IMD :
:
ARV Profilaksis*** :
Komplikasi
:
Dirujuk ke
:
< 1 jam/> 1jam
HDK
puskesmas
RB
Keadaan Tiba Alamat Bersalin
:
RS
lainnya
Forceps
TANGGAL LAHIR
: _____________________________
UMUR
tidak ada
ALAMAT DOMISILI
: _____________________________
RT/RW ___________________
DESA
: _____________________________
KEC.
Masase Fundus Uteri
KABUPATEN
: _____________________________
PROP. ___________________
Catat di Buku KIA
PENDIDIKAN
: _____________________________
AGAMA ___________________
PEKERJAAN
: _____________________________
TGL REGISTER
PPP
Obat Anti TB*** : infeksi
RSIA
RS
lainnya
tidak dirujuk
hidup : / mati
Posyandu
Jamkesmas
: Ya / Tidak
Nama Kader :
:
Gol. Darah
: A/B/AB/O
Nama Dukun :
Telp./ HP
:
19
20
Gravida :
Tanggal Periksa
:
BB sblm hamil :
Pula ng (H/M)
18
Keadaan Tiba (H/M)
17
RS
16
PEMERIKSAAN BIDAN
Lainnya
15
13
RB
14
12
RSIA/RSB
11
PKM
10
HDK
9
Dirujuk ke**
Lainnya
8
Infeksi
7
Komplikasi**
____________
lainnya
hidup / mati Keadaan Pulang
PPP Foto Thorax(+/ -) Anti TB***
Vit. A*
6
Anti Malaria***
Fe (tab/botol)
5
CD4 (kopi/ml)
Suhu ©
4
___________________
Peregangan tali pusat
Integrasi Program
Catat di Buku KIA*
2/3
Pelayanan
___________________
Menggunakan Partograf
RIWAYAT OBSTETRIK TD (mmHg)
1
LENGKAP
: _____________________________________________________
: Tanda Vital
Tanggal
: _____________________________________________________ : _____________________________________________________
RS ODHA
PEMERIKSAAN PNC
Hari ke/KF
NO. IBU NAMA SUAMI
Sectio Caesaria
Obat Anti Malaria*** :
Distosia
: _____________________________________________________
NAMA
campuran
rumah
Tempat
_____________
Puskesmas
gram
cc
puncak kepala Presentasi
:
Lembar KIA - 2
KARTU IBU
Partus
Tanggal HPHT
:
TB
Abortus :
Taksiran Persalinan
:
Hidup
Persalinan Sebelumnya :
21
22
23
:
:
kg :
Buku KIA
:
cm
Memiliki Tdk Memiliki
Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi
:
RENCANA PERSALINAN
KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 8 - 14 hari
METODE KONTRASEPSI :
RENCANA
PELAKSANAAN
25
26
27
KF 3 : 36 - 42 hari
Tanggal
Penolong
Tempat
Pendamping
transportasi
Pendonor
1
2
3
4
5
6
*:
MAL
Penolong :
Pendamping :
Transportasi :
√ Jika ya/dilakukan
KONDOM
1. Keluarga
6. Lain-lain
1. Rumah
6. RSIA
1. Suami
1. Suami
Calon donor darah :
X Jika tidak
PIL
2. Dukun
7. Tidak ada
2. Poskesdes
7. RS
2. Keluarga
2. Keluarga
1. Suami
** :
SUNTIK
3. Bidan
3. Pustu
8. RS Odha
3. Teman
3. Teman
2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom
AKDR
4. Dr. Umum
4. Puskesmas
4. Tetangga
4. Lain-lain
3. Teman
*** :
INPLANT
5. Dr. Spesialis
5. RB
5. Lain-lain
5. Tidak ada
4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan
MOW
Tempat :
6. Tidak ada
5. Tidak ada
MOP Hal. 3
Hal. 1
ANTE NATAL CARE
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Periksa Hb
PMTCT
MALARIA
35
36
Obat***
Malaria (+/-)
34
TBC (+/-)
Periksa darah*
33
Periksa Dahak*
ARV Profilaksis***
32
Obat***
Serologi (+/-)
31
TB Kelambu berinsektisida*
VCT*
18
Pelayanan Periksa darah*
17
HBsAg (+/-)
16
Sifilis (+/-)
15
Thalasemia (+/-)
14
Gula Darah7)
13
Pretein Uria (+/-)
Jumlah Janin5)
12
Anemia (+/-)
Presentasi4)
11
Hasil (gr/dl)
TBJ (gram)
10
Dilakukan*
Kepala thd PAP3)
9
Fe (tab/botol)
DJJ (x/menit)
8
Catat di Buku KIA*
Refleks Patella (+/-)
7
TFU (cm)
6
Status Gizi2)
5
LILA (cm)
4
3
TD (mmHg)
Anamnesis
BB (kg)
Trimester ke
2
Usia Klinis
1
Cara Masuk1)
Jamkesmas*
Tanggal
Bayi
Integrasi Program
Injeksi TT*
Ibu No.
Laboratorium
Status Imunisaisi TT6)
Pemeriksaaan Register
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9
47
48
49
50
51
52
53
54
Bd
: Rujukan bidan
4) Presentasi :
2
Dn
: Rukun Dukun
KP
: Kepala
3
Pol
: Rujukan Polindes
BS
: Bokong/Sungsang
4
Pst
: Rujukan Pustu
LLO
: Letak Lintang/Obligue
5
Pks : Rujukan Puskesmas RB
55
56
57
58
59
Pulang (H/M)
Infeksi
46
Tiba (H/M)
Perdarahan
45
RS
Abortus
44
Belum Masuk
Keadaan Lain-lain
HDK
43
: Rujukan dokter
RB
DSOG
42
Dr
RSIA/RSB
Dokter
2
3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M
Puskesmas
Perawat
1
1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri
KPD
Tanggal
Dirujuk Ke** Lain-lain
No.
Bidan
Tulis nama obat yang diberikan
Kader
Tulis √ pada salah satu kolom
Komplikasi**
Dukun
√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Masyarakat
*** :
Keluarga
** :
Pasien
*:
60
61
62
63
Keterangan
64
1
: BM
5) Jumlah Janin :
6
: Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda
7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi :
8
2) Status Gizi
9
T0, T1,T2,T3,T4,T5
LILA < 23,5 cm : KEK (K)
7) Gula darah puasa :
Obat TB :
LILA > 23,5 cm : Normal (N)
+ : > 140 mg/dl
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
Obat ARV : ZDV
:
- : < 140 mg/dl
H
: INH
E : Etahmbutol
NVP
:
Obat MALARIA : TC
:
ART
: Artesunat
AMO : Amodiakuin
Hal. 2 KIN : Kina
Lembar KIA - 3
KARTU BAYI
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan
Kead aan
R.Bersalin
Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB
Dirujuk
: ________________________________________________
Dirujuk ke Puskesmas
PROPINSI
Mati
: ________________________________________________
Keadaan Pulang
Hidup
KABUPATEN
Ikterus
8
Tdk diperiksa
: ________________________________________________
Diare
KECAMATAN
Tdk ditemuka
7
KBBR &/ MP ASI
: ________________________________________________
KPSB / IB
DESA
Lain-lain
6
KN-3 : 8-14 Hari
Klasifikasi MTBM Hematologi
: ___________________________________ RT/RW ______
Diare
ALAMAT
Infeksi
5
Ikterus
: ________________________________________________
Tetanus
NAMA AYAH
15
Hipotermi
4
14
10 11 12 13
KN-2 : 3 -7 Hari
Diagnosis Pneumoni
: ________________________________________________
Pemberian Susu Formula
NAMA IBU
9
Kontrimoksasol Profilaksis
3
8
BCG
: ________________________________________________
7
Lain-lain
NAMA
6
Hep. B
: ________________ - __________ - ____
Integrasi Program
Pencegahan
Vit. K1
NO. BAYI
Asi Eksklusif
2
: ________________________________________________
Nakes (D/B/P)
1
Bidan
KN
Tanggal
: ________________________________________________
Umur (hari)
No
Puskesmas
KN-1 : 6-24 Jam
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 2
j. Komplikasi
:
1. Asfiksi
4
Hep. B0
5
Salep mata
6 7
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk Dirujuk ke
:
1. Puskesmas
:
Hidup / Mati
8
Keadaan Pulang :
Hidup / Mati
10
Keadaan Tiba
9
2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB 4. Rumah Sakit
11
5. Lain-lain
12
Mendapat Kelambu
Vit. K1
Umur (He)
m. Pencegahan :
Umur (Bl)
3
Umur (Th)
1 Jam
15 a
CD4
: Hidup / Mati
2
:
11 12 13 14 15
Sorologi HIV
i. Keadaan Lahir
Ya / Tidak
6
Vit. A
: Memiliki / Tidak memilikil. IMD
:
6
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
27
28
29
Polio 4
g. Buku KIA/KMS
1
k. Resusitasi
6
Integrasi Program Campak
: A / B / AB / O
2
Polio 3
f. Golongan darah
1
Polio 2
6. Lain-lain
Polio 1
5. BBLR
cm
DPT HB 3
gram
:
Status
DPT HB 2
:
e. Panjang
Tanggal
BCG
d. Berat Badan
No
Pencegahan DPT HB 1
4. Tetanus
3. Infeksi
Gizi Berat Badan
: Laki-laki / Perempuan
Pemeriksaan Tinggi Badan
c. Jenis Kelamin
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
2. Hipotermi
MP ASI
: ____ : ____ : ____
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
SDI DTK
: ___ / ___ / ______
b. Jam Lahir
: Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB
Asi Ekslusif
a. Tanggal Lahir
D/B/P
Keterangan
30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
8
11
12
13
14
15
15a
26
15b
Keterangan Mendapat Kelambu
11
7
Status (L,B,S,K)
CD4
10
2
Integrasi Program
Serologi HIV
9
6
Tanggal Periksa
Gizi
Vit. A anak
8
Tinggi Badan (cm)
7
Berat Badan (gram)
6
SDI DTK
5
MP ASI
4
ASI
3
Hari
2
Bulan
1
1
Pemeriksaan
Tahun
No
Umur
27
28
29
30
KOHORT ANTE NATAL CARE
Lembar KIA - 4
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
Pemeriksaan
Integrasi Program
Obat TB :
44
45
46
47
48
49
50
Hal. ___
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
H
: INH
E : Etahmbutol
Keadaan Tiba (H/M)
43
Keadaan Pulang (H/M)
42
RS
41
Lain-lain
40
RB
39
RSIA/RSB
38
Puskesmas
37
KPD
36
Lain-lain
35
Infeksi
*** :
Tulis nama obat yang diberikan Tulis √ pada salah satu kolom
34
Perdarahan
33
HDK
32
Kegiatan Rujukan Fasilitas Keshatan***
Abortus
31
Non Nakes
30
Nakes
29
Obat**
: Jika tidak
28
Komplikasi***
TB (+/-)
X
: Letak Lintang/Obligue
27
Risiko Terdeteksi Oleh***
Obat**
: Bokong/Sungsang
LLO
26
:
Kelambu Berinsektisida*
BS
25
Malaria (+/-)
** :
24
ARV Profifalksis**
: Jika ya/dilakukan
23
VCT*
√
22
TB
Serologi (+/-)
T0, T1, T2, T3, T4, T5
21
Sifilis (+/-)
20
HBsAg (+/-)
19
Gula Darah (+/-)
*:
: Kepala
18
Thalasemia (+/-)
2) Status Imunisasi :
KP
17
Hb (gr/dl)
1) Presentasi :
16
Pretein Urin (+/-)
15
Fe (tab/botol)
14
Laboratorium PMTCT
Injeksi TT*
13
Pelayanan Catat di buku KIA*
12
Presentasi1)
11
TBJ (gr)
10
Jumlah Janin (T/G)
9
Kepala thd PAP (M/BM)
8
DJJ (x/menit)
7
Refleks Patella (+/-)
LILA (cm)
6
Status Gizi (M/N)
5
TFU (cm)
4
TD (mmHg)
3
Tinggi Badan (cm)
2
Anamnesis
Bayi
BB (kg)
1
Trimester ke
Nama Ibu
Usia Kehamilan
No. Ibu
Jamkesmas*
Tanggal
Status Imunisaisi TT2)
Ibu
Konseling*
Register
TAHUN
51
52
KOHORT P E R S A L I N A N I B U
Lembar KIA - 5
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
TAHUN
Waktu Persalinan
28
29
30
31
32
33
*** : Ditulis nama obat Obat TB : R : RifampisinZ : Pyrazinamid H : INH E : Ethambutol
Pulang (H/M)
: Tulis √ pada** salah satu kolom
27
Tiba (H/M)
26
RS
*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
25
Keadaan
Lain-lain
24
RSIA/RSB
23
R. Bersalin
22
Lain-lain
HDK
21
Puskesmas
Distosia
20
PPP
Obat Anti TB
19
Infeksi
Obat Anti Malaria
3) PENOLONG : 4. Dr. Umum 7. Tidak ada 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain
Fasilitas Kesehatan
ARV Prof.
1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan
Ibu (H/M)
18
Komplikasi*
Bayi (H/M)
2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Puskesmas 7. RS 5. RB 8. RS ODHA 6. RSIA 9. Lain-lain
17
> 1 jam
1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu
16
IMD* < 1 jam
KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue
15
Kegiatan Rujukan
Integrasi Program***
Keadaan Catat di Buku KIA**
14
Peregangan Tali Pusat
13
Masase Fundus Uteri
12
Injeksi Oksitosin
11
Alamat
Penolong3)
10
Tempat2)
9
Cara Persalinan
Jam
Usia Kehamilan
8
Berat Bayi Lahir
Tanggal
6
Presentasi1)
Jam
5
Usia HPHT
Tanggl
1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong
Jam
3
Tanggal
BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi
Bayi Lahir
Jam
2
Kala II
Nama Ibu Tanggal
1
NO.IBU
Pelayanan
Manajemen Aktif Kala III**
Persalinan
Menggunakan Partograf**
Kala I Aktif NO
Plasenta Lahir
:
34
PEMERIKSAAN IBU NIFAS
Lembar KIA - 6
PUSKESMAS
:
PROPINSI
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN :
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN :
BULAN
:
Registrasi
Tiba (H/M)
Pulang (H/M)
16
Lain-lain
15
RS
14
RSIA/RSB
13
R. Bersalin
12
Puskesmas
*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
13
Lain-lain
12
HDK
11
Keadaan
Infeksi
10
Dirujuk Ke**
PPP
9
Komplikasi**
:
Waktu Pelaksanaan
8
Perencanaan2)
7
Foto Thorax*
6
Obat Anti TB**
Kondom MOW MOP Cara Lain
KF1)
Obat Anti Malaria**
2) : Metode KB 1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD
5
Hr ke
Pelayanan KB
Vit. A Ibu*
4
Tgl. Persalinan
Integrasi Program Pemeriksaan CD4 (kopi/ml)
Alamat Dusun/Desa
Fe (tab/botol)
1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari
3
Nama Ibu
Catat di Buku KIA*
2
NO.IBU
Suhu ©
1
Tanggal Periksa
Pelayanan
TD (mmHg)
No.
Tanda Vital
TAHUN
17
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
** : *** : Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan
Obat TB : R : Rifampisin
H Z
: INH : Pyrazynamid
E
: Ethambutol
Ket
30
REGISTER KOHORT BAYI
Lembar KIA - 7
REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW
:
Desa /Kelurahan
:
Kecamatan
:
Masa neonatal
Kunjungan Bayi Imunisasi
No Urut 1
No. Index 2
Nama Bayi 3
Tgl. Lahir
L/P
4
5
Nama Ortu
Alamat RT/RW
6
7
Punya Buku KIA 8
Berat Lahir (Gram) 9
Kunjungan neonatal Saat lahir s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10 11 12 13
Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 :
Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata) Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian
11-13 :
Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
14-37 :
Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
38-44 :
Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan
45 :
Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
46 :
Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Vit. A 6 Bulan HB
7 hari
Jan Feb Mar Apr Mei 14 15 16 17 18
Jun 19
Jul 20
Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jun 31
Jul 32
Ags Sep Okt Nov Des 33 34 35 36 37
38
39
0- BCG... ....... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak .................. (1).. .. ................ (2) .... ................. (3)..... ................ Polio 1 ...................Polio ....................Polio .........................Po 2 3 lio 4
40
41
42
43
44
Kematian Post neonatal
Ket.
45
46
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW
:
Desa /Kelurahan
PELAYANAN ANAK BALI No Urut
No. Index
1
2
Nama
L/P
TGL LAHIR
3
4
NAMA ORTU
5
ALAMAT RT/RW
6
PUNYA BUKU KIA
7
8
Jan (Tahun I) 9
Feb
Mar 10
Apr 11
Mei 12
Jun 13
Jul 14
Keterangan Definisi Operasional (di cover) 7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-56 :
Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 57 :
Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
58 :
Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Agus 15
Sep 16
Okt 17
Nov 18
Des 19
20
Jan (Tahun II) 21
Feb 22
Mar 23
Apr 24
Mei 25
Jun 26
Jul Agus 27 28
Sep 29
Okt 30
Nov 31
Jan Des (Tahun III) 32 33
Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :
MENINGGAL PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Feb 34
Mar 35
Apr 36
Mei 37
Jun 38
Jul 39
Agus 40
Sep 41
Okt 42
Nov 43
Jan (Tahun Des IV) 44 45
Ket.
Tgl dan penyebab kematian Feb 46
Mar 47
Apr 48
Mei 49
Jun 50
Jul 51
Agus 52
Sep 53
Okt 54
Nov
Des 55
Jan (Tahun V)
Feb
Mar
Apr
Mei
Juni
Juli
Agus
Sept
Okt
Nov
Des 56
57
58
LAPORAN KEMATIAN IBU
Lembar KIA-9
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
TAHUN :
Pemeriksaan Kematian +
31
32
33
RS Odha
30
34
35
36
37
KETERANGAN
29
RSU
28
RB
27
RSIA
26
Puskesmas
25
Pustu
24
Polindes
23
Jalan
22
Rumah
21
Jam
20
Tempat Kematian
Pembukaan Serviks (cm)
19
Tanggal
18
Lain-lian
17
Infeksi
16
Perdarahan
15
HDK
14
Saat Nifas
Distosia
13
Persalinan dimulai (Kala I Aktif)
Lain-lain
12
Infeksi
11
HDK
10
Perdarahan
9
Lain-lain
8
Infeksi
7
Perdarahan
6
HDK
Jam
>6 minggu
3
Tanggal
Nama Suami
Persalinan
Buatan
2
Nama Lengkap
Hamil > 20 Minggu
Spontan
1
No. Ibu
Umur (Thn/bl)
No
Hamil 1 Tahun
Nama Ibu/Ayah
> 1 Bulan
Nama Bayi
> 1 Minggu
No.Bayi
