A. Format Surat Pengunduran Diri Sebagai Calon Penerima Beasiswa Atau Penerima Beasiswa [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Domisili Nomor Registrasi LPDP Tahap dan Tahun Seleksi Beasiswa Program Beasiswa



☐Beasiswa Umum



☐Beasiswa Afirmasi



☐Beasiswa Targeted Group



☐ Beasiswa Reguler ☐ Beasiswa Dokter Spesialis ☐ Beasiswa Perguruan Tinggi Peringkat Utama Dunia ☐ Beasiswa Disertasi ☐ Beasiswa Kerja Sama Pendanaan (Co-Funding) ☐ Beasiswa Daerah Afirmasi ☐ Beasiswa Alumni Bidikmisi ☐ Prasejahtera Berprestasi ☐ Beasiswa Santri ☐ Beasiswa Prestasi Olahraga Internasional ☐ Beasiswa Prestasi Seni Internasional ☐ Beasiswa Penyandang Disabilitas ☐ Beasiswa Indonesia Timur ☐ Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia ☐ Beasiswa PNS/TNI/POLRI ☐ Beasiswa Olimpiade Internasional



☐ Magister ☐ Doktor Universitas Tujuan Sesuai Pendaftaran Program Studi Tujuan Sesuai Pendaftaran Status Saat Mengundurkan Diri



☐Dalam Negeri ☐Luar Negeri



☐ Calon Penerima Beasiswa (belum menandatangani kontrak) ☐ Penerima Beasiswa (sudah menandatangani kontrak)



dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari program Beasiswa Pendidikan Indonesia - LPDP dengan alasan sebagai berikut. (berikan tanda silang (×) pada salah satu pilihan alasan di bawah ini) ☐ Kesehatan Jenis Gangguan Kesehatan Direkomendasikan dokter/rumah sakit untuk tidak melaksanakan studi?



☐Ya* ☐Tidak



*) wajib melampirkan surat rekomendasi tertulis dari dokter atau dokumen pendukung lainnya dari rumah sakit.



Halaman 1 dari 3



☐ Melanjutkan studi dengan beasiswa lain* Nama Pemberi Beasiswa Jenjang Studi Universitas Tujuan Program Studi Tujuan Tanggal Pendaftaran Tanggal Pengumuman Alasan Memilih Beasiswa Lain *)wajib melampirkan dokumen pendukung telah menerima beasiswa lain.



☐ Pekerjaan Nama Perusahaan/Institusi Jabatan Divisi/Bagian Tanggal Mulai Bekerja Alasan Memilih Bekerja *)wajib melampirkan dokumen pendukung yang menerangkan bahwa telah bekerja di perusahaan/institusi di atas.



☐ Perubahan pada jenjang/universitas/prodi tujuan Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan Sesuai Pendaftaran LPDP Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan yang Diinginkan Alasan Memilih Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan yang Diinginkan ☐ Lainnya, ………………………….



Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saya telah memahami segala konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari pengunduran diri saya dari program Beasiswa Pendidikan Indonesia - LPDP. Halaman 2 dari 3



Jakarta,



Agustus 2019



Meterai 6000



…………………………..



Halaman 3 dari 3