Abses Perianal [PDF]

Citation preview

CASE REPORT ABSES PERIANAL



Disusun Oleh: David Yudhojati 1261050266



Pembimbing: dr. Arif, Sp.B



KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE KEPANITERAAN 10 Oktober 2016 – 10 Desember 2016 RSUD TARAKAN – KALIMANTAN UTARA



BAB I



TINJAUAN PUSTAKA



1. . ANATOMI Rektum memiliki panjang sekitar 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan submukosa yang berbeda, katup Houston, memperpanjang ke dalam lumen rektum. Pada bagian posterior, fascia presacral memisahkan rektum dari pleksus vena presacral dan saraf panggul. Pada S4, fascia rectosacral (fasia Waldeyer s) memanjang ke atas dan ke bawah dan menempel pada fasia propria di anorektal junction. Pada bagian anterior, fascia Denonvilliers memisahkan rektum dari prostat dan vesikula seminalis pada pria dan dari vagina pada wanita. Ligamen lateral menyokong bagian bawah rektum. Kanalis analis diukur dengan panjang 2 sampai 4 cm dan umunya pada pria lebih panjang daripada pada wanita. Ini dimulai di anorektal junction dan berakhir di ambang anal. Linea dentata atau linea pectinata menandai titik transisi antara mukosa rektal kolumnar dengan skuamosa anoderma. 1 sampai 2 cm mukosa bagian proksimal ke linea dentata memiliki karakteristik histologis yaitu sel kolumnar, kuboid, dan epitel skuamosa dan disebut sebagai zona transisi dubur. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa membujur, yang dikenal sebagai kolom Morgagni (column of Morgagni) , dimana terdapat kriptus analis yang kosong. Kriptus ini merupakan sumber abses cryptoglandular.1



1



Schwartz edisi 9. 2010. Pada rektum distal, otot polos bagian dalam mengalami penebalan dan terdiri dari sfingter anal internal yang dikelilingi oleh subkutan, superfisial, dan sfingter anal eksterna bagian dalam. Sfingter Anal eksterna bagian dalam merupakan perpanjangan dari muskulus puborectalis. Muskulus puborectalis, m. iliococcygeus, dan m. pubococcygeus membentuk muskulus levator ani pada dasar panggul.1 Perianorectal space Ruang perianal mengelilingi anus dan ke arah lateral berlanjut dengan lemak pada daerah gluteal. Ruang intersfingterik memisahkan sfingter analis interna dan eksterna. Ini berlanjut dengan ruang perianal distal dan meluas ke dinding rektum. Ruang iskiorektalis (fossa ischiorectalis) terletak pada lateral dan posterior dari anus dan dibatasi di sebelah medial oleh sfingter eksternal, di sebelah lateral oleh ischium, di sebelah superior oleh muskulus levator ani, dan di sebelah inferior oleh septum transversal. Ruang iskiorektalis berisi pembuluh darah rektalis inferior dan limfonodus. Dua ruang iskiorektalis menghubungkan di posterior di atas ligamentum anococcygeal tetapi di bawah muskulus levator ani, membentuk ruang postanal interna. Ruang supralevator terletak di atas muskulus levator ani di kedua sisi rektum dan berhubungan di bagian posterior. Anatomi ruang-ruang tersebut mempengaruhi lokasi dan penyebaran infeksi cryptoglandular.1



2



Schwartz edisi 9. 2010. Anatomi dari perianorectal spaces. A :=tampak Anterior ; B = tampak Lateral



Drainase arteri anorektal Arteri rektalis superior muncul dari cabang terminal dari arteri mesenterika inferior dan suplai dari rektum bagian atas. Arteri rektum medial muncul dari iliaka



3



interna. Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna



Drainase vena anorektal Drainase vena dari rektum, paralel terhadap suplai arteri. Vena rektalis superior mengalir ke sistem portal melalui Vena mesenterika inferior. Vena rektalis medialis mengalir ke Vena iliaka interna. Vena rektalis inferior mengalir ke vena pudenda interna, dan kemudian menuju Vena iliaka interna. Pleksus submukosa yang menuju kolom Morgagni (Column of Morgagni) membentuk pleksus hemoroid dan mengalir ke tiga vena tersebut. Drainase limfatik anorektal Drainase limfatik pada rektum paralel terhadap pasokan vaskularisasi. Saluran limfatik pada rektum bagian atas dan tengah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior. Saluran limfatik pada rektum bagian bawah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior dan ke arah lateral



4



menuju limfonodus iliaka interna.Kanalis analis memiliki pola yang lebih kompleks pada drainase limfatik. Dari proksimal ke linea dentata, limfe mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka internal. Dari distal ke linea dentata, limfe terutama mengalir ke limfonodus inguinalis, tetapi juga dapat mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka interna. Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi daerah anorektal. Serabut saraf simpatis yang berasal dari L1-L3 bergabung dengan pleksus preaortik. Serabut saraf preaortik memanjang ke bawah aorta untuk membentuk pleksus hipogastrikus, yang kemudian bergabung dengan serabut saraf parasimpatis untuk membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf parasimpatis dikenal sebagai Nervi erigentes dan berasal dari S2-S4. Serbut saraf ini bergabung dengan serabut saraf simpatis dan membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf simpatis dan parasimpatis kemudian menyuplai daerah anorektal dan organ urogenital yang berdekatan. Sfingter analis interna dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis, kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sfingter. Sfingter analis eksterna dan muskulus puborectalis dipersarafi oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudenda interna. M. levator ani menerima persarafan dari nervus pudenda interna dan cabang langsung dari S3 untuk S5. Persarafan sensorik ke kanalais analis disuplai oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudendus.1



2. FISIOLOGI Rektum dan anus ikut berperan dalam proses defekasi. Defekasi adalah mekanisme yang kompleks, terkoordinasi, yang melibatkan gerakan massa kolon, tekanan intra-abdomen dan rektum yang meningkat, dan relaksasi dasar pelvis. Distensi rektum menyebabkan refleks relaksasi sfingter ani interna (refleks penghambatan rektoanal) yang memungkinkan terjadinya kontak dengan kanalis analis. Jika buang air besar tidak terjadi, rektum berelaksasi dan refleks defekasi



5



terlewati (respon akomodasi). Hasil defekasi merupakan koordinasi dari tekanan intra-abdomen yang meningkat, peningkatan kontraksi rektal, relaksasi otot puborectalis, lalu terjadi pembukaan pada kanalis analis. 3. DEFINISI Abses perianal merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan kedalaman abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula (fistulous tract).2 4. EPIDEMIOLOGI Kejadian puncak dari abses anorektal pada usia dekade ketiga dan keempat dalam kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi lakilaki berbanding perempuan yaitu 2 : 1- 3 : 1. Sekitar 30% pasien dengan abses anorektal memiliki riwayat abses serupa.2 5. ETIOLOGI Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis. Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab khas dari abses.2



6. PATOFISIOLOGI



6



Abses perirectal merupakan gangguan anorektal yang muncul dan didominasi akibat dari obstruksi kriptus analis. Anatomi normal menunjukkan terdapat 4-10 glandula analis pada linea dentata. Glandula analis berfungsi untuk melumasi kanalis analis. Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis. Abses biasanya terbentuk di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang.4 Setelah infeksi mendapat akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang perirectal yang berdekatan. Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang intersfingterik (intersphingteric space), ruang iskiorektalis (ischiorectalis space), ruang supralevator (supralevator space). Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung dalam ruang intersphincterik.



ktal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar ; D = Terbentuk abses ; E = Abses pecah spont



7



Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah. Abses perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul sebagai pembengkakan yang nyeri di ambang analis. Menyebar melalui sphincter eksternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah perianal. Pemeriksaan digital rektal dapat ditemukan pembengkakan yang nyeri di lateral fossa iskiorektalis. Abses Intersfingterik terjadi di ruang intersfingterik dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan pemeriksaan di bawah anestesi. Abses pelivik dan supralevator jarang terjadi dan mungkin hasil dari perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan abses intraperitoneal ke bawah.1



Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010 A dan B = Daerah penyebaran infeksi pada Perianal space



8



http://emedicine.medscape.com Illustration of the major types of anorectal abscesses



7. MANIFESTASI KLINIS Nyeri di daerah anal adalah keluhan yang paling umum presentasi. Berjalan, batuk, atau mengedan dapat memperberat rasa nyeri.1 Nyeri di daerah anal yang tibatiba, yang disertai demam, kadang menggigil, malaise, nyeri di perianal di daerah yang mengalami pembengkakan, terlihat eritema.2 Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan di daerah perianal dan pruritus. Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat dari duduk atau saat buang air besar. Pasien dengan abses iskiorektalis sering mengeluhkan dengan demam, menggigil, dan nyeri parah dan rasa penuh di daerah perirektal.3 Sebuah massa sering terdeteksi dengan inspeksi daerah perianal atau dengan pemeriksaan rektal digital. Kadang-kadang, pasien dapat disertai dengan demam, retensi urin, atau sepsis yang mengancam jiwa.1



9



8. TATALAKSANA Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi. Insisi kulit dan insisi subkutan dibuat di bagian atas yang paling menonjol dari abses dan eksisi ‘dog ear’ untuk mencegah penutupan prematur.1



Schwartz edisi 9. 2010. Teknik drainase pada Abses Perianal



Abses intersfingterik didrainase denga membagi sfingter intera pada tingkat abses. Abses intermuskular dan abses supralevator, selama bukan perluasan dari abses iskiorektal, dapat didrainase ke dalam rektum bagian bawah dan kanalis analis bagian atas. Abses ischiorektal dapat dilakukan drainase lokal luas melalui insisi cruriform (bentuk salib) melalui kulit dan jaringan subkutan yang melapisi ruang yang terinfeksi.2



9. KOMPLIKASI



10



Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Fistula Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal dan atau kelenjar anal, yang teridentifikasi dengan adanya drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal. Penyebab lainnya dari fistula perianal merupakan multi faktor, termasuk penyakit divertikular, inflammatory bowel disease, keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis dan actinomikosis.



11



BAB II LAPORAN KASUS



I.



II.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn.Supriyanto



Umur



: 33 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: SEBENGKOK RT 31 NO.51



No RM



: 270938



Bangsal



: Anggrek A



Status



: BPJS



Tanggal masuk



: 9 Oktober 2016



ANAMNESA



12



Autoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2016 pukul 10.53 WITA Keluhan Utama: ada benjolan di sekitar anus



Keluhan Tambahan: Nyeri di sekitar anus



Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan datang dengan keluhan ada benjolan disekitar anus dan terasa nyeri sejak 3 hari. SMRS. BAB lancar, riwayat BAB darah disangkal



Riwayat Penyakit Dahulu: − Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya ± 3 tahun lalu saat ityu benjolannya kecil & sembuh / membaik dengan sendirinya. − Riwayat Alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.



I



PEMERIKSAAN FISIK



13



Status Generalis: Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6) Keadaan Gizi: BB



= 85 Kg



TB



= 160 cm



BMI



= BB/TB2 = 85/(1,6)2 = 33,21



Kesan = Gizi lebih (Obesity)



Tanda Vital: − Frekuensi Nadi



: 100 x/menit



− Tekanan Darah



: 130/90 mmHg



− Frekuensi Pernapasan



: 22 x/menit



− Suhu



: 36,5oC



Status Internus:



14



− Kulit



: sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sianosis (-), turgor



baik. − Kepala



: bentuk dan ukuran normal, tidak terlihat maupun



teraba benjolan. − Mata



: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil



bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+). − Leher



: trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-),



pembesaran kelenjar getah bening (-/-). − Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikuler (-/-), pembesaran kelenjar pre-retroaurikuler (-/-), liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-). − Mulut



: bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis



(-), mukosa



dinding faring hiperemis (-).



− Thorax o Jantung Inspeksi



: pulsasi ictus cordis tidak tampak



Palpasi



: pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, 1cm



medial dari linea midclavicularis sinistra. Perkusi



: batas jantung kanan pada sela iga IV linea



sternalis dextra, batas jantung kiri pada sela iga V 1cm medial linea midclavicularis sinistra.



15



Auskultasi



: bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur



(-), gallop (-)



o Paru-paru Inspeksi



:bentuk



normal,



pergerakan



dinding



dada



simetris kiri kanan saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot - otot pernapasan (-) Palpasi



:vocal fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat.



Perkusi



:sonor pada seluruh lapang paru.



Auskultasi



:bunyi napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)



o Abdomen Inspeksi



:perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltik usus (-) Auskultasi



Palpasi



: bising usus (+) normal



:supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba.



16



Perkusi



:timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-).



o Ekstremitas



:akral hangat, edem (+) pada region brachii



dextra, deformitas (+) pada lengan atas kanan, capillary refill time ≤ 2 detik. Status Lokalis Regio Perianal jaringan subkutan dekat orificium



Terdapat massa dengan ukuran± 20



anal



cm x 4 cm , eritematous, berbatas tegas, fluctuant (+), terletak pada



I



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10 Oktober 2016



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Normal



HEMATOLOGI Hemoglobin



15,2



g/dL



12-16



Hematokrit



43,5



%



36-48



Leukosit



15.800



/uL



5000-10.000



Eritrosit



5,20



Juta/uL



4,5-5



Trombosit



353.000



10^3/uL



150.000-350.000



17



GDS



I



231



mg/dL



< 150



RESUME Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan datang dengan keluhan ada benjolan disekitar anus dan terasa nyeri sejak 3 hari. SMRS. BAB lancar, riwayat BAB darah disangkal Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya ± 3 tahun lalu saat ityu benjolannya kecil & sembuh / membaik dengan sendirinya.Riwayat Alergi (-)Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.



Status Generalis : Dalam batas normal



Status Lokalis : Regio perianal Terdapat massa dengan ukuran± 20 cm x 4 cm , eritematous, berbatas tegas, fluctuant (+), terletak pada jaringan subkutan dekat orificium anal. III.



DIAGNOSIS KERJA Abses perinal + HT gr.II



IV.



DIAGNOSIS BANDING 1. Fistula Perianal



18



I



PENATALAKSANAAN Fistulotomi lay open



V.



PROGNOSIS Dubia ad bonam



FOLLOW UP :



11/10/2016



19



S: Nyeri pada daerah anus O: KU sakit sedang, Kes: CM, skala nyeri 4-5 TD: 160/100 N: 78x/mnt RR: 20x/mnt T: 360C A: Nyeri P: Injeksi Ketorolac 10 mg/8jam. Observesi Vital Sign, Kaji tingkatan nyeri, Anjurkan untuk relaksasi, Anjurkan untuk mobilisasi bertahap, Kolaborasi dengan tindakan medis. 12/10/2016 S: (-) O: TD: 180/120, N: 86x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 360C, akral hangat A: Post fistulotomy lay open a/i abses perianal + fistula perianal HT urgency P: Bedah:



-Celocid 750 mg/12jam



-Ketorolac 30mg/8jam -Ranitidin 1amp/12jam Interna:



-Clonidin 2x150mg -Candesartan 1x16mg -Diet rendah garam



13/010/2016 S: Nyeri berkurang, Mencret pagi 2x lemas (-)



20



O: KU sedang, Kes: CM, TD: 170/100, N: 86x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36,70C A: Nyeri terkontrol, pasien BPL P: Interpensi dihentikan



DAFTAR PUSTAKA



21



1.



Towsend, M. Jr, dkk. Comon Benign Anal Disorder at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 2008



2.



Sainio



P.



Fistula-in-ano



in



a



defined



population.



Incidence



and



epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-24. [Medline]. 3.



Madoff, Robert D, dkk. Anorectal Disease at Digestive Tract Surgery



4.



Brunicardi, F. Charles, et al. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery 9th Edition. Mc Graw Hill: United State of America



1. Andre Hebra and John Geibel. Perianal emedicine.medscape.com. November 2010.



Abscess.



http://



22