Abses Septum Nasi [PDF]

Citation preview

ABSES SEPTUM NASI



SKRIPSI Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran



DISUSUN OLEH : Sekar Indah Setyarini 2015-84-044



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2017



BAB I PENDAHULUAN



Hidung merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan.organ penting, yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari biasanya. Dari segi anatomis, hidung memiliki kavum nasi yang mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan



superior. Dinding medial hidung adalah septum nasi yang dibentuk oleh tulang dan tulang rawan.1 Abses septum nasi merupakan suatu kumpulan pus yang terdapat di antara kartilago



atau



tulang



septum



dengan



mukoperikondrium



atau



mukoperiosteum.Abses septum nasi adalah suatu kondisi yang jarang terjadi. Abses paling sering terbentuk setelah didahului oleh adanya septal hematoma. Biasanya terdapat riwayat trauma nasal. Abses septum juga dapat terjadi setelah operasi septum nasi. 1 Suatu hematoma sangat mudah mengalami infeksi dan menjadi abses. Abses septum harus segera diobati sebagai kasus darurat karena komplikasinya yang cukup berat, yaitu dalam waktu singkat dapat menyebabkan nekrosis tulang rawan septum, kompliasi yang berat dapat terjadi rasa nyeri yang hebat bersamaan dengan gejala toksemia yang biasa timbul, seperti demam dan peningkatan frekuensi nadi. Adanya infeksi sekunder ini berakibat meluasnya nekrosis kartilago yang tidak mungkin dihindari, sehingga indikasi untuk drainase secara bedah semakin sulit untuk dilakukan.Terapinya, dilakukan insisi dan drainase nanah serta diberikan antibiotic dosis tinggi. Untuk nyeri dan demamnya diberikan obat analgetika. Untuk mencegah deformitas hidung, bila sudah terdapat destruksi tulang perlu dilakukan rekonstruksi septum.1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



ANATOMI Septum nasi membagi cavitas nasi menjadi dua rongga kanan dan kiri. Septum nasi terdiri dari dua bagian yaitu yang berupa tulang dibagian posterior dan tulang rawan di bagian anterior. Septum kartilagenous merupakan plat rata



kartilago dengan bentuk kuadrilateral yang tidak teratur yang berartikulasi dengan lamina perpendicular os ethmoid, os vomer, dan premaksilaris. Pada bagian kaudal septum, teridentifikasi tiga sudut. Sudut septum anterior dapat dipalpasi dengan menekan area supratip nasal. Sudut septal posterior ditemukan dibawah nasal spine articulation dekat perlintasan bibir/hidung. Sudut midseptal terletak di pertengahan antara sudut anterior dan posterior septal. Septum berfungsi sebagai pendukung dorsum nasal dan puncak hidung, dan mendukung penopang berbentuk L di bagian kaudal dan dorsal septum.2



Gambar 1. Anatomi septum nasi3



Gambar 2. Gambaran hidung eksternal3



Septum nasi terdiri dari tiga bagian: a) Septum kolumellar Septum kolumellar dibentuk oleh kolumella yang terdiri dari crura medial dari alar cartilage yang bersatu dengan jaringan fibrous dan diselimuti oleh kulit.4 b) Septum membrane Septum membrane terdiri dari dua lapisan kulit tanpa disokong oleh tulang atau kartilago. Septum ini terletak diantara kolumella dan batas kaudal kartilago septal. Bagian kolumela dan membrane adalah bagian yang gampang digerakkan.4 c) Septum yang sebenarnya Septum ini terdiri dari kerangka osteokartilago, yang diselimuti oleh membrane mukosa nasal.4 Perdarahan dinding medial dan lateral cavitas nasi terjadi melalui cabang arteria sphenopalatina, arteria ethmoidalis anterior dan arteria ethmoidalis posterior, arteria palatine mayor, arteria labialis superior, dan rami laterals arteria facialis. Pleksus venosus menyalurkan darah kembali ke dalam vena sphenopalatina, vena facialis, dan vena ophtalmica. Persarafan bagian dua pertiga inferior membrane mukosa hidung terutama terjadi melalui nervus nasopalatinus, cabang nervus kranialis V2. Bagian anterior dipersarafi oleh nervus ethmoidalis anterior, cabang nervus nasociliaris yang merupakan cabang nervus cranialis V 1. Dinding lateral cavitas nasi memperoleh pesaragan melalui rami nasal nervi maksilaris, nervus palatines mayor, dan nervus ethmoidalis anterior. 4



Gambar 3. Vaskularisasi dan persarafan hidung3



DEFINISI Abses septum nasi didefinisikan sebagai terkumpulnya nanah diantara kartilago atau septum tulang. Kebanyakan abses septum disebabkan oleh trauma yang terkadang tidak disadari oleh pasien. Abses septum nasi spontan jarang terjadi. Abses septum seringkali didahului oleh hematoma septum yang kemudian terinfeksi kuman dan menjadi abses. 1, 5 EPIDEMIOLOGI Angka kejadian abses septum nasi tidak diketahui tetapi beberapa penelitian telah melaporkan. Abses septum jarang ditemui dan biasanya terjadi pada laki-laki. Dilaporkan juga penelitian di Sulia dengan presentasi terbanyak pada laki-laki dengan 85%.6 Sebanyak 74% mengenai umur dibawah 31 tahun, dan 42 % mengenai umur diantara 3-14 tahun. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada bagian anterior tulang rawan septum. Eavey menemukan tiga kasus abses septum nasi pada tinjauan 10 tahun pada rumah sakit anak di Los



Angeles. Rumah Sakit Royal Children, Melbourne Australia melaporkan sebanyak 20 pasien abses sebtum selama 18 tahun dan RS Ciptomangunkusumo didapatkan 9 kasus selama 5 tahun (1989-1994). Di bagian THT FKUSU/RSUP H.Adam Malik Medan selama tahun 1999-2004 mendapatkan 5 kasus.7



Gambar 4. presentasi angka kejdian berdasarkan jenis kelamin. 5



ETIOLOGI Penyebab paling sering dari abses septum adalah trauma (75%). Penyebab lain adalah akibat penyebaran dari sinusitis etmoit dan sinusitis sfenoid. Disamping itu dapat juga akibat penyebaran dari infeksi gigi. Lo (2004) menemukan 7% abses septum disebabkan oleh trauma akibat tindakan septomeatoplasti. Penyebab lain adalah trauma tumpul, diathesis perdarahan, cedera saat olahraga, dan kekerasan pada anak. Staphylococcus aureus adalah organisme yang paling sering didapat dari hasil kultur pada abses septum. Dari



penelitian naik et al14 Staphylococcus aureus ditemukan 70% dari kasus dan Pseudomonas



aurginosa



20%,



Kadang-kadang



ditemukan



Streptococcus



pneumoniae, Streptococcus ß hemolyticus, Haemophilus influenzae



dan



organisme anaerob.7



PATOFISOLOGI Patogenesis abses septum biasanya tergantung dari penyebabnya. Penyebab yang paling sering adalah terjadi setelah trauma, sehingga timbul hematoma septum. Trauma pada septum nasi dapat menyebabkan pembuluh darah sekitar tulang rawan pecah. Darah berkumpul di ruang antara tulang rawan dan mukoperikondrium yang melapisinya, menyebabkan tulang rawan mengalami penekanan, menjadi iskemik dan nekrosis, sehingga tulang rawan jadi destruksi. Darah yang terkumpul merupakan media untuk pertumbuhan bakteri dan selanjutnya terbentuk abses.7 Bila terdapat daerah yang fraktur atau nekrosis pada tulang rawan, maka darah akan merembes ke sisi yang lain dan menyebabkan hematoma bilateral. Hematoma yang besar akan menyebabkan obstruksi pada



kedua sisi rongga



hidung. Kemudian hematoma ini terinfeksi kuman dan menjadi abses septum. Selain dari trauma ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan timbulnya abses septum, yaitu penyebaran langsung dari jaringan lunak yang berasal dari infeksi sinus. Disamping itu penyebaran infeksi dapat juga dari gigi dan daerah orbita atau sinus kavernosus.Pada beberapa kondisi abses septum bisa diakibatkan trauma pada saat operasi hidung.7



GEJALA KLINIS



Gejala abses septum nasi adalah hidung tersumbat progresif disertai dengan rasa nyeri hebat,terutama terasa di puncak hidung. Juga tedapat keluhan demam dan sakit kepala. Obstruksi umumnya satu sisi setelah beberapa hari karena nekrose kartigalo pus mengalir ke sisi lain menyebabkan obstruksi nasi bilateral dan total. Dengan adanya proses supurasi tersebut akan terjadi penumpukan pus yang semakin lama Semakin bertambah banyak sehingga mengakibatkan terjadinya pembengkakan septum yang bertambah besar. Biasanya pasien mengeluh hidungnya bertambah besar. 8,9 Hidung tersumbat adalah presentasi yang paling sering atau umum pada pasien dengan abses septum yaitu 95 %. Kebanyakan pasien juga mengeluhkan rasa nyeri hidung (50%), sakit kepala (5%), demam (50%), dan kadang malaise. 10



PEMERIKSAAN a. Inspeksi Tampak hidung bagian luar ( apex nasi) yang hiperemi, oedem, dan kulit mengkilat. b. Palpasi Didapatkan nyeri pada sentuhan c. Rhinoskopi anterior



Tampak tumor pada septum nasi berwarna merah keabu-abuan, pada sentuhan terasa lunak dengan pemberian kapas yang dibasahi dengan solutio tetrakain efedrin 1% tidak mengempis. d. Pungsi dan aspirasi Tindakan



ini



berguna



untuk



membantu



menegakkan



diagnosis,



pemeriksaan kultur, selain itu juga dapat mengurangi tekanan dalam abses dan mencegah terjadinya infeksi intrakranial. 8,9



Gambar 5. Abses septum nasi dengan pembengkakang dan kemerahan mukosa disertai sekret purulen 11 PEMERIKSAAN PENUNJANG Abses septum nasi memiliki penampakan yang khas pada pemeriksaan CTScan sebagai akumulasi cairan dengan peninggian pinggiran yang tipis yang melibatkan septum nasi. Hasil pemeriksaan CT-scan pada abses septum nasi adalah kumpulan cairan yang berdinding tipis dengan perubahan peradangan di daerah sekitarnya, sama dengan yang terlihat pada abses di bagian tubuh yang lain.8,9



Gambar 6. Pemeriksaan CT scan pada kavum nasi yang memperlihatkan pengumpulan cairan yang berdinding tipis dan seperti kista yang melibatkan septum nasi kartilago (tanda panah 12



Gambar 7. Pemeriksaan CT scan korona sinus paranasal yang memperlihatkan adanya abses nasi 12



PENEGAKAN DIAGNOSIS Diagnosis abses septum ditegakkan apabila terdapat riwayat trauma, riwayat operasi atau infeksi intranasal. Kebanyakan abses septum disebabkan oleh trauma yang kadang-kadang tidak disadari oleh penderita. Diagnosa abses septum dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis berupa obstruksi nasi bilateral yang parah dengan rasa nyeri di hidung. Pada pasien juga dapat ditemukan adanya demam dan menggigil serta nyeri kepala di bagian frontal. Diagnosis pasti adalah dijumpai adanya nanah pada aspirasi abses.7,8,9



DIAGNOSIS BANDING 1. Hematoma Septum Sebagai akibat trauma, pembuluh darah submukosa akan pecah dan darah akan berkumpul di antara perikordium dan tulang rawan septum dan membentuk hematoma pada septum. Bila terjadi fraktur tulang rawan, maka darah sehingga terbentuk hematomaa septum bilateral. Gejala klinik yang menonjol adalah sumbatan hidung dan rasa nyeri. 1 2. Deviasi septum Deviasi septum yang ringan tidak akan menggangu, jika cukup berat akan menyebabakan penyempitan pada satu sisi hidung. Keluhan yang paling sering ialah sumbatan hidung. Sumbatan dapat bilateral atau unilateral. 3. Furunkulosis dan Vestibulitis Vestibulosis adalah infeksi pada kulit vestibulum. Biasanya terjadi karena iritasi sekret dari rongga hidung (rinorea) akibat inflamasi menyebabkan hipersekresi sel goblet dan kelenjar seromusina. Frunkel dapat terjadi pada vestibulum nasi. 1



PENATALAKSANAAN Abses septum harus segera diobati dan pilihan pengobatan adalah drainase yang adekuat serta terapi antibiotik yang tepat. Insisi yang luas dilakukan pada abses dan dibuat drainase untuk mengeluarkan darah atau pus serta serpihan kartilago, dengan bantuan suction. Dilakukan pemasangan tampon anterior untuk menekan permukaan periosteum dan perikondrium. Drain dipasang 2-3 hari untuk



jalan keluar pus serta serpihan kartilago yang nekrosis. Antibiotik sistemik diberikan segera setelah diagnosa ditegakkan dan dapat dilanjutkan sampai 10 hari. Antibiotika pengobatan harus diberikan segera untuk mencegah bacteriemia, yang dapat berakibat pematangan abses. Paling sering pilihan antibiotik gologan penisilin.7,13 Berikut ini adalah langkah-langkah tindakan penanganan pembedahan: 1. Anastesi umum diberikan 2. Membrane mukosa nasal diberikan dekongestan dan diberikan anastesi local 3. Dilakukan insisi septal kaudal, dan abses septum dibuka. Dilakukan kultur bakteriologis. 4. Pus dan detritus dipindahkan dengan cara aspirasi 5. Septum dieksplorasi dengan cara mengangkat secara hati-hati mukosa yang membengkak. 6. Defek septal diukur. Cangkokan tulang atau kartilago dengan besar yang sama disiapkan. Bahan cangkokan dapat diambil dari septum tulang, iga, aurikel, atau bank jaringan. 7. Cangkokan dari septum tulang merupakan pilihan pertama. Akan tetapi, pada anak kecil, bahan cangkokan dari kartilago iga alogenik merupakan pilihan yang terbaik. 8. Pemasangan balutan perban internal dengan pemberian salep antibiotic dipasang agak longgar pada intranasal.



9. Bahan cangkokan dimasukkan kedalam defek. Tidak dibutuhkan fiksasi khusus 10. Ruang septum secara perlahan ditutup dengan tekanan yang lembut dengan pemasangan balutan perban intranasal. 11. Bagian atas insisi dapat ditutup. Bagian bawah biasanya dibiarkan terbuka. Sepotong kecil kertas silastik atau perban tipis dapat dimasukkan untuk memastikan drainase. 12. Daerah di periksa ulang dan dibersihkan setiap hari. Balutan perban internal dan drainase dapat dipindahkan setelah 3 hari.Terapi setelah insisi diberikan injeksi ampisilin dengan sulbaktam i.v, injeksi asam traneksamat i.v, metronidazol dan tramadol kalau perlu. 6,11



PENCEGAHAN Abses septum dapat dicegah dengan mengenali dan menangani hematoma septum pada tahap awal. Ini merupakan alasan dilakukannya inspeksi dan palpasi pada septum (setelah dekongesti dan anastesi mukosa) pada pasien yang baru saja mengalami trauma, terutama pada anak-anak. Hal yang sama juga digunakan pada pasien yang telah menjalani operasi septal dan tidak dapat bernapas melalui hidung setelah pelepasan perban di bagian dalam hidung. 11



KOMPLIKASI 1. Nekrosis Kartilago Abses septum nasi dapat menyebabkan komplikasi estetis berupa deformitas hidung (lorgnet nose) yang disebabkan oleh karena nekrose kartilago sehingga terjadi kerusakan sebagian besar jaringan penyokong bagian bawah hidung. 2. Perforasi septum nasi Perforasi septum nasi yang disebabkan oleh karena abses dapat menyebabkan terjadinya kavitas yang kemudian diisi jaringan ikat sehingga menyebabkan terjadinya retraksi, jaringan parut, yang kemudian menyebabkan terjadinya retraksi columela. 3. Infeksi Intrakranial Komplikasi Intrakranial dapat berlangsung melalui berbagai jalan yakni melalui saluran limfatik memasuki sirkulasi sistemik dan kemudian masuk ke meningen ataupun melalui seluruh perineural pada lamina cribosa dan area olfaktori sehingga menyebabkan komplikasi meningitis. Selain itu dapat timbul pula trombosis sinus kavernosus dan sepsis.8,9



BAB III KESIMPULAN



Abses septum nasi didefinisikan sebagai terkumpulnya nanah diantara kartilago atau septum tulang. Kebanyakan abses septum disebabkan oleh trauma yang terkadang tidak disadari oleh pasien. Abses septum nasi spontan jarang terjadi. Abses septum seringkali didahului oleh hematoma septum yang kemudian terinfeksi kuman dan menjadi abses. Gejala yang paling sering muncul adalah obstruksi nasal bilateral. Gejala yang lain adalah nyeri nasal, malaise, demam, dan nyeri kepala.1 Abses septum harus segera diobati sebagai kasus darurat karena komplikasinya yang cukup berat, yaitu dalam waktu singkat dapat menyebabkan nekrosis tulang rawan septum. Terapinya, dilakukan insisi dan drainase nanah serta diberikan antibiotic dosis tinggi. Untuk nyeri dan demamnya diberikan obat analgetika. Untuk mencegah deformitas hidung, bila sudah terdapat destruksi tulang perlu dilakukan rekonstruksi septum.1



Daftar Pustaka 1. Soepardi Arsyad, et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, edisi 6. FKUI: Jakarta. Hal 126-7 2. Moore, K. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates. Hal 397-400. 3. Tank, Patrick W. 2005. Grant,s Dissector. Lippincot Williams-Wilkins: New York.. page 195-197. 4. Anonim, nasal septum anatomi. Available from: http://www.entworld.co.nr 5. Yuan-Heng Tsao, Chao-Jung Lin, and Hsing-Won Wang .Spontaneous Nasal Septal Abscess. J Med Sci 2005;25(5):251-254 6. Naik SM, Sarika NS. Nasal Septal Abscess: A Retrospective Study of 20 case In KVG Medical College And Hospital, Sullia. Clinacal Rhinologi: An International Journal 2010;3(3) 7. Haryono Yuritno. 2006. Abses Septum dan Sinusitis Maksila. Majalah kedokteran nusantara; vol 39: hal 359-362. 8. Becker W. Clinical Aspects of Diseases of The Nose. In: Ear, Nose and Throat Diseases, A Pocket Reference. 2nd Ed. New York: Thieme Medical Pub Inc., 1994 9. Collman BH. Diseases of the Nasal Septum. In: Hall and Colman’s, Diseases of The Nose, Throat and Ear, and Head and Neck. 14th Ed. Singapore: ELBS with Churchill Livingstone, 1992: 19-20 10. Huizing Egbert, et al. 2003. Functional Reconstructive Nasal Surgery. George Thieme Verlag: New York. Page 177-178



11. Probst R, Gravers G, Iro H.Basic Otorhinolaringologi Disease of Nose, Paranasal Sinus and Face. New York: Thieme Medical Pub Inc.2006 12. Debnam JM, Gillenwater AM, Ginsberg LE. 2007. Nasal Septal Abscess in Patients With Immunosupression. AJNR Am J Neurodiol; vol 28: page 187879. 13. Shih-Hung Lo, Pa-Chun Wang . Nasal Septal Abscess as a Complication of Laser Inferior Turbinectomy. Original Article. Chang Gung Med J Vol. 27 No. 5; 2004 14. Dinesh R. Nasal Septal Abscess with Uncontrolled Diabetes Mellitus:Case Reports. Med J Malaysia Vol 66 No 3; 2011