Revisi - Abses Septum Nasi [PDF]

Citation preview

Referat



ABSES SEPTUM NASI



Oleh : Anzalia Arzak NIM. 1808436740



Pembimbing: dr. Ariman Syukri, Sp.THT-KL



KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU PEKANBARU 2020



ABSES SEPTUM NASI



I.



DEFINISI Abses septum nasi adalah kumpulan pus dalam suatu ruang antara septum



nasi (baik komponen tulang dan atau kartilago) dan mukoperikondrium dan /atau mukoperiosteum.1 II.



ANATOMI Septum nasi terdiri dari bagian tulang dan kartilago, dibentuk oleh lima



tulang yaitu vomer, lamina perpendicularis os ethmoidalis, processus maxilla, processus palatinum dan cartilago septum nasi. Vomer membentuk bagian terbesar rangka septum nasi osseum. Tulang pembentuk septum nasi ditunjukkan pada Gambar 1.1,2



Gambar 1. Penampang sagital septum nasi3 Arteri carotis eksterna menyalurkan darah arteri ke hidung. Arteri ethmoidalis anterior dan posterior mencapai dinding lateral hidung dan septum nasi. Arteri sphenopalatina memperoleh akses ke cavitas nasi melalui foramen sphenopalatinum. Daerah Kiesselbach, suatu pleksus arteriovena didarahi oleh arteri nasopalatina dan arteri ethmoidalis anterior dan posterior. Peredaran darah septum nasi ditunjukkan pada Gambar 2.2



1



Suplai darah septum nasi berasal pembuluh darah yang keluar dari membran mukosa diatas septum dan masuk ke mukoperikondrium melalui kanal vaskular pada sendi chondro-maxillary. Kartilago septum mendapat aliran darah melalui proses difusi. Sehingga, bila terjadi pelepasan bilateral kartilago dengan mukoperikondrium akan meyebabkan gangguan aliran darah, iskemia dan nekrosis kartilago. Mukoperikondrium ditunjukkan pada Gambar 3.1



Gambar 2. Peredaran darah septum nasi2



Gambar 3. Mukoperikondrium septum nasi4 III.



EPIDEMIOLOGI Abses septum nasi lebih banyak terjadi pada laki-laki karena laki-laki



umumnya terlibat dalam kegiatan yang agresif, kekerasan dan kecelakaan lalu lintas. Sehingga risiko laki-laki untuk mengalami abses septum nasi 2 kali lebih besar dibandingkan perempuan. Abses septum nasi lebih sering terjadi pada anak karena lebih sering mengalami trauma hidung. Selain itu, pada anak



2



mukoperikondrium dan mukoperiosteum lebih longgar terhadap septum sehingga memudahkan terjadinya hematoma septum dan abses septum nasi.1 Penelitian yang dilakukan oleh Naik di KVG Medical College India pada tahun 2006 hingga 2010 menunjukkan dari 20 pasien abses septum nasi, 17 (85 %) diantaranya adalah laki-laki dan 3 (15 %) adalah perempuan. Seluruhnya (100 %) disebabkan oleh trauma nasi.5 IV.



ETIOLOGI Menurut pembagian Beck, etiologi abses septum nasi dibagi menjadi tiga,



yaitu: 1) Primer, jika disebabkan oleh trauma nasi 2) Sekunder, jika disebabkan sekunder akibat infeksi gigi atau sinonasal 3) Spontan, jika penyebab dasar tidak dapat diidentifikasi.1,6 Trauma nasi akibat kecelakaan, perkelahian, ataupun mengorek hidung merupakan penyebab terbanyak timbulnya abses septum nasi. Trauma nasi dapat menimbulkan hematom septum. Jika hematom septum tidak ditangani dengan baik, maka dalam 3 hari dapat terinfeksi. Sebanyak 0.8-1.6% hematom septum akan terbentuk abses septum nasi. Keterlibatan kuman Stafilokokus aureus (70%), Hemofilus influenza, dan Streptokokus sp. dapat mempercepat timbulnya nekrosis/litik septum akibat produksi kolagenase oleh kuman-kuman tersebut. Trauma iatrogenik yang dapat menimbulkan abses septum nasi antara lain: bedah sinus endoskopik, submucous resection, septoplasti, septorinoplasti, dan operasi pada konka.1 Infeksi di dalam sinonasal dapat memicu timbulnya abses septum nasi secara perkontinuitatum, limfogen dan/atau hematogen. Infeksi sinonasal yang banyak menimbulkan abses septum nasi adalah sinusitis, vestibulitis, dan furunkulosis (furunkel hidung). Sedangkan infeksi gigi pada insisivus juga dapat memicu timbulnya abses septum nasi. Kejadian spontan abses septum nasi dapat terjadi baik pada penderita immunocompromised maupun immunocompetent.1,7



3



V.



PATOFISIOLOGI Trauma hidung menyebabkan terlepasnya mukoperikondrium dan/atau



mukoperiosteum dari kartilago dan/atau tulang dibawahnya. Hal ini akan menyebabkan robeknya pembuluh darah submukosa sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruangan yang terbentuk antara septum dan mukoperokondrium. Hematoma yang terbentuk memisahkan mukoperikondrium dengan kartilago septum, mengganggu perfusi kartilago septum, meningkatkan tekanan pada kartilago septum, dan membentuk media yang baik untuk kolonisasi dan pertumbuhan bakteri, sehingga terbentuk abses septum nasi. Hematoma dapat terinfeksi dalam 3 hari setelah terbentuk. Hal ini dapat menyebabkan iskemia kartilago, nekrosis avaskular dan resorpsi septum.1 Kerusakan kartilago dapat terjadi dalam 24 jam setelah terbentuk hematoma. Sering kali, nekrosis dan likuifaksi diperparah oleh kolagenase yang dihasilkan bakteri. Penelitian juga menunjukkan aktivitas Cathepsin D enzyme, sebuah enzim yang normalnya ada dan didistribusikan secara merata di kondrosit kartilago septum. Namun, meningkat saat infeksi karena adanya media yang asam.1 VI.



GAMBARAN KLINIS Gambaran klinik abses septum nasi yaitu ditemukan adanya obstruksi nasi



progresif (pada umumnya bilateral) dalam waktu kurang dari satu minggu, nyeri progresif daerah dorsum nasi atau di dalam kavum nasi. Gejala umum lainnya, antara lain demam tinggi, sekret mukopurulen, nyeri kepala, malaise, epistaksis.1,8,9 Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan nasus eksternus, pembengkakan septum berbentuk bulat dengan permukaan licin serta dapat ditemukan pembesaran dan nyeri tekan kelenjar getah bening submandibula. Rinoskopi anterior menunjukkan pembengkakan septum yang berat, kemerahan, dan fluktuatif (seringkali daerah septum anterior dan bilateral) sehingga menimbulkan obstruksi nasi. Sebagian kecil abses septum nasi terjadi di bagian



4



septum posterior sehingga endoskopi hidung diperlukan. Abses septum nasi ditunjukkan pada Gambar 4.1,8-10



Gambar 4. Abses septum nasi.10 VII.



DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan lokal hidung (nasus



eksternus dan rinoskopi anterior/endoskopi hidung).



Computed tomography



(CT)-scan tidak rutin dilakukan. Indikasi penggunaan CT-scan adalah: bila sumber penyebab tidak jelas (infeksi sinus, gigi, dll.), mengetahui komplikasi trombosis sinus kavernosus, abses otak atau komplikasi orbita. CT-scan irisan aksial dan koronal dengan kontras digunakan untuk pemeriksaan ini. 1 VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding abses septum nasi adalah hematoma septum, polip nasi, hipertrofi adenoid, benda asing di hidung dan vestibulitis.1,6 1) Hematoma septum Hematoma septum adalah kumpulan darah dibawah lapisan perikondrium atau periosteum septum nasi. Gejala klinis yang timbul adalah obstruksi nasal bilateral, sakit kepala bagian depan, dan rasa tertekan pada hidung. Pada pemeriksaan lokal hidung didapatkan pembengkakan yang bulat dengan permukaan licin pada septum, Pada palpasi teraba lunak dan fluktuatif, Perbedaan hematoma septum dengan abses septum nasi yaitu pada abses



5



septum nasi lebih nyeri dan biasanya disertai demam. Pembengkakan pada abses septum nasi lebih besar, mukosa diatasnya tampak tanda-tanda inflamasi dan ditutupi eksudat.1,8 2) Polip nasi Polip nasi merupakan masa non-neoplasma pada nasi yang edem atau mukosa sinus. Gejala yang muncul adalah hidung tersumbat bahkan obstruksi, kehilangan pembauan, bersin dan hidung berair yang berkaitan dengan alergi. Pada rinoskopi anterior, tampak masa seperti anggur, licin, mengkilat dan berwarna pucat. Polip nasi alergi hampir tidak pernah berasal dari septum nasi atau dasar hidung.8 3) Hipertrofi adenoid Gejala yang paling umum adalah obstruksi nasal, menyebabkan pasien bernafas melalui mulut sehingga terjadi fasies adenoid. Gejala yang lain adalah perubahan suara menjadi datar, otitis media berulang, sinusitis kronik, dan epistaksis.8 4) Benda asing di hidung Pada anamnesis, pasien memiliki riwayat terdapat benda asing di hidung. Gejala klinisnya adalah rinore unilateral yang berbau dan kadang berwarna darah.8 5) Vestibulitis. Vestibulitis adalah dermatitis difus pada vestibulum nasi. Pada fase akut, kulit vestibulum tampak merah, bengkak dan lunak. terdapat krusta menutupi kulit yang erosi.8 IX.



PENATALAKSANAAN Diagnosis dan tatalaksana abses septum nasi harus dilakukan segera



karena dapat menurunkan komplikasi saddle nose. Hasil terbaik didapatkan bila tatalaksana dimulai dalam 1 minggu pertama sejak timbul gejala. Sesuai konsensus internasional, kasus abses septum nasi memerlukan rawat inap untuk



6



pemberian antibiotika spektrum luas dan penatalaksanaan simtomatik. Untuk nyeri dan demam diberikan analgetik.1,9,11 Antibiotika empirik yang dianjurkan, antara lain: amoksisilin-asam klavulanat, penisilin, kloksasilin, dan sefuroksim. Jika tidak menunjukkan perbaikan, maka antibiotika diganti sesuai kultur. Selain itu, metronidazol dapat diberikan pada kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi. Pemberian antibiotik dilanjutkan hingga 7-10 hari setelah pulang.1,8 Abses septum nasi harus segera dilakukan insisi-drainase. Pada abses unilateral, insisi dilakukan pada daerah abses. Sedangkan abses bilateral, insisi dilakukan pada kedua sisi dengan level insisi berbeda untuk menghindari perforasi septum. Kartilago septum dapat dijumpai intak atau destruksi. Bila sudah ada destruksi kartilago perlu dilakukan rekonstruksi. Bentuk insisi bermacam-macam, antara lain: insisi bentuk Killian, L-shape.1,9



(B)



(A)



Gambar 5. Bentuk insisi (A) Killian dan (B) L-shape12,13 Langkah-langkah tindakan insisi-drainase abses septum nasi dengan pembiusan umum sebagai berikut: 1) Posisi penderita telentang 2) Desinfeksi alkohol 70% daerah hidung dan sekitarnya, lapangan operasi dipersempit dengan linen steril 3) Dekongesti kavum nasi dengan kapas/kasa yang dibasahi oksimetazolin 0,5%, 4) Insisi Killian (vertikal) di satu sisi abses dengan pisau no.15 atau 11 5) Aspirasi pus untuk pemeriksaan mikrobiologi



7



6) Evaluasi kartilago septum, jika intak dan abses septum nasi bilateral, maka perlu dibuat insisi kontralateral tidak satu level 7) Pus dan jaringan lunak dan kartilago nekrotik dibersihkan, selanjutnya dicuci dengan larutan garam fisiologis 8) Pemasangan Penrose drain selama 2-3 hari 9) Tampon ringan kedua kavum nasi selama 2-3 hari.14



(A)



(B)



(C)



Gambar 6. Tindakan insisi-drainase abses septum nasi (A) Insisi abses septum nasi dengan pisau (B) Drainase pus (C) Pemasangan tampon steril untuk mencegah reakumulasi pus.15 X.



KOMPLIKASI Abses septum nasi merupakan kondisi serius yang memerlukan penegakan



diagnosis dan tata laksana secara cepat. Keterlambatan penanganan dan pengobatan tidak adekuat memicu timbulnya komplikasi. Komplikasi dapat timbul early onset (saat fase akut abses septum nasi) dan late onset (dalam sebulan pasca kejadian abses septum nasi).1 Komplikasi abses septum nasi dapat dikelompokkan menjadi: lokal, sistemik, orbital, dan kranial. Komplikasi lokal antara lain: deviasi septum, saddle nose, collapse nasal valve dan vestibulitis nasi. Komplikasi sistemik yaitu bakterimia dan sepsis. Komplikasi orbital yaitu selulitis orbital dan abses subperiosteum. Komplikasi kranial yaitu trombosis sinus kavernosus, abses epidural, meningitis dan abses intrakranial.1



8



DAFTAR PUSTAKA 1. Alshaikh N, Lo S. Nasal septal abscess in children: from diagnosis to management and prevention. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75:737-44. 2. Pulsen F, Waschke J. Sobotta atlas anatomi manusia. Edisi ke-23. Jakarta: ECG;2012. h. 58-67. 3. Netter FH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia: Elsevier. 2006. p. 38-40. 4. Mull CC, Ginsburg MA. Drainage and packing of a nasal septal hematoma. 2016 Oct 16 [cited 2020 Dec 12]. Available from: https://obgynkey.com/drainage-and-packing-of-a-nasal-septal-hematoma/ 5. Naik SM, Naik SS. Nasal septal abscess: a retrospective study of 20 cases in KVG medical college and hospital, Sullia. Clin Rhinol. 2010;3(3):1134-40. 6. Huang YC, Hung PL, Lin HC. Nasal septal abscess in an immunocompetent child. Pediat and Neonatol. 2012;53:213-5. 7. Nwosu JN, Nnadede PC. Nasalseptal hematoma/abscess: management and outcome in a tertiary hospital of a developing country. Patient Preference and Adherence. 2015;9:1017-21. 8. Dhingra PL, Dhingra S, Dhingra D. Disease of ear, nose and throat & head and neck surgery. 6th ed. India: Elsevier. 2014. p. 145-4. 9. Nizar NW, Mangunkusumo E. Kelainan septum. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Edisi ke-7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2016. h. 105. 10. Rikakaya PV, Ratnawati LM, Wulan S. Abses septum nasi pada anak. MEDICINA. 2016;50(2):111-5. 11. Kwak KH, Lee J, Lim EJ, Park JH, Kim SH, Kim TH. Nasal septal abscess: clinical analysis of 6 cases. J Clin Otolaryngol. 2015;26:213-8. 12. Boenisch M. Deformities of the nasal septum. In: Perry M, Holmes S, editor. Atlas of operative maxillofacial trauma surgery. London: Springer. 2020. 519.



9



13. Lupa M, Antunes M, Becker SS, Becker DG. Septoplasty. In: Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND, editors. Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery. 2nd ed. Elsevier. 2019. p. 3-10. 14. Kolegium ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok bedah kepala dan leher. Modul utama rinologi. Infeksi jaringan penunjang hidung dan abses septum. Edisi ke-2. 2015. h. 18. 15. Desai BK. Treatment of septal hematoma. In: Ganti L, editor. Atlas of emergency medicine procedures. New York: Springer. 2016. p. 321.



10