Ahf Kelompok A2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER ACUTE HEART FAILURE (AHF) DI RUANG CVCUPUSAT JANTUNG TERPADU RSUP H. ADAM MALIK MEDAN



Disusun oeh : KELOMPOK A 1. Asniah Tarigan 2. Nurseha Syafitri 3. Nurul Hilaliyah 4. Iskha Siburian 5. Pierlin Nurliana Napitupulu 6. Adwinsyah 7. Asril Handika



PUSAT JANTUNG TERPADU RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2017



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang



Gagal jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitasdi seluruh dunia. Risiko terjadinya gagaljantung semakin meningkat sepanjang waktu (Goodman & Gilman, 2011). Gagal jantung didefenisikan sebagai keadaan patofisiologi dimana suatu kelainan fungsi jantung bertangggung jawab atas kegagalan jantung untuk memompa darah dalam memenuhi kebutuhan metabolism jaringan tubuh (Remme & Swedberg, 2001). Akut heart failure adalah heart failure yang gejalanya muncul sangat cepat dan memerlukan penanganan segera dan sifatnya darurat (life theatering).



Gagal jantung akut menurut European Society of Cardiology (ESC), merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan kondisi kegagalan fungsi jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan dari gejala dan tanda dari gagal jantung (McMurray et al, 2012).



Menurut data WHO 2013,17,3 juta orang meninggal akibat gangguan kardiovaskular pada tahun 2008. Dan lebih dari 23 juta orang akan meninggal setiap tahun dengan gangguankadiovaskular



(WHO,



2013).



Lebih



dari



80%



kematian



akibat



gangguankardiovaskular terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (Yancy, 2013).



Pada penelitian di Amerika, risiko berkembangnya gagal jantungadalah 20% untuk usia≥40 tahun, dengan kejadian >650.000 kasus baruyang didiagnosis gagal jantung selama beberapa dekade terakhir. Kejadiangagal jantung meningkat dengan



bertambahnya usia. Tingkat kematianuntuk gagal jantung sekitar 50% dalam waktu 5 tahun (Yancy, 2013). Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, prevalensi gagal jantung diIndonesia sebesar 0,3%. Data prevalensi penyakit ditentukan berdasarkan hasil wawancara pada responden umur ≥15 tahun berupa gabungan kasuspenyakit yang pernah didiagnosis dokter atau kasus yang mempunyai gejalapenyakit gagal jantung (Riskesdas, 2013).Prevalensi faktor risiko jantungdan pembuluh darah, seperti makan makanan asin 24,5%, kurang sayur danbuah 93,6%, kurang aktivitas fisik 49,2%, perokok setiap hari 23,7% dankonsumsi alkohol 4,6% (Depkes RI, 2009).



Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan masalah kesehatanmasyarakat dan merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia(Depkes RI, 2009), maka perlu dilakukan



pengendalian



penyakit



jantungdan



pembuluh



darah



secara



berkesinambungan.Gagal jantung merupakankondisi akhir dari penyakit jantung dan pembuluh darah kronis sepertihipertensi, diabetes mellitus, aritmia, infark miokard dan lain-lain.



Konsumsi obatdalam jumlah banyak dan dalam jangka panjang mempengaruhi tingkatkepatuhan pasien yang buruk, sehingga akan berpengaruh pada keberhasilan terapi dan menimbulkan peluang terjadinya rawat inap ulang.Pentingnya kombinasi obat dalam penatalaksanaan terapi gagaljantung serta masalah terkait obat Drug Related Problems(DRPs) yang diakibatkan dapat diambilkesimpulan bahwa penggunaan kombinasi obat perlu dimonitoring dandiwaspadai.



Global heart failure awareness proggamme, suatu kegiatan yang digagas oleh para ahli dari berbagai negara termasuk Indonesia pada tahun 2014 telah mengidentifikasi 5 rekomendasi untuk gagal jantung meliputi (1) promosi pencegahan gagal jantung (promote heart failure prevention).(2) perbaikan pemahaman tentang gagal jantung dikalangan kesehatan (improve heart failure awareness among health care



professional).(3)memastikan keseragaman pelayanan terhadap semua pendarita gagal jantung (ensure equity of care for all patients with heart failure).(4) mendukung dan mendorong peran serta pasien dan keluarga serta lingkungannya (support and empower patient and their caregivers).(5)promosi penelitian tentang gagal jantung (promote heart failure research).Kelima rekomendasi diatas berangkat dari kenyataaan bahwa gagal jantung masih merupakan masalah kesehatan global yang utama.Tidak sedikit usaha yang dilakukan secara internasional maupun dalam skala nasional,namum kesadaran (awareness) masih rendah. Bukan hanya kesadaran pasien ataupun petugas kesehatan, kesadaran public juga sangat berperan besar dalam perbaikan outcame penatalaksanaan gagal jantung.



1.2



Rumusan Masalah Mengetahui bagaimana asuhan keperawatanpada pasien dengan gangguan system kardiovaskular : AHF (Acute Heart Failure) di Pusat Jantung Terpadu Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan



1.3



Tujuan Penulisan 1.3.1.Tujuan Umum Mampu memahami dan mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan AHF. 1.3.2. Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan AHF yaitu: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Mampu mengetahui pengertian AHF Mampu mengetahui etiologi AHF Mampu mengetahui klasifikasi AHF Mampu mengetahui patofisiologi AHF Mampu mengetahui pemeriksaan diagnostik AHF Mampu mengetahui penatalaksanaan medis AHF Mampu melakukan pengkajian pada pasien AHF Mampu mengetahui prognosis pada pasien AHF Mampu menegakkan diagnose keperawatan pada pasien AHF Mampu menyusun rencana keperawatan ( intervensi ) pada pasien AHF



k. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien AHF l. Mampu menyusun evaluasi keperawatan pada pasien AHF m. Mampu melakukan dokumentasi keperawatan pda pasien AHF



1.4. Manfaat Penulisan Manfaat yang diperoleh bagi penulis adalah dapat menambah pengetahuan tentang penyakit AHF dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang professional kepada pasien AHF.



BAB 2 TINJAUAN TEORI



2.1. Konsep Dasar Acute Heart Failure PengertianGagal jantung (heart failure = HF) adalah sebuah sindrome klinis yang ciri-cirinya berupa gejala yang khas (yaitu sesak nafas,kaki bengkak dan rasa letih)disertai dengan tanda –tanda (yaitu peningkatan tekanan vena jugularis,ronkhi basah pada paru dan edema perifer) yang keseluruhannya disebabkan oleh adanya kelainan struktur dan atau fungsi jantung sehingga membuat cardiac output menjadi berkurang dan atau disertai dengan peningkatan intrakardiak,baik ketika istrahat maupun bekerja. Gagal jantung akut menurut European Society of Cardiology (ESC), merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan kondisi kegagalan fungsi jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan dari gejala dan tanda dari gagal jantung (McMurray et al, 2012). Hal ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan perhatian medis yang segera dan biasanya berujung pada hospitalisasi (Gheorghiade dan Pang, 2009) Akut heart failure adalah heart failure yang gejalanya muncul sangat cepat dan memerlukan penanganan segera dan sifatnya darurat (life theatering).



Presentasi klinis dari gagal jantung akut biasanya merefleksikan spectrum kondisi, dan klasifikasinya memiliki batasan-batasan. Pasien dengan gagal jantung akut biasanya datang dengan salah satu dari keenam kategori klinis berikut (Filippatos, 2007, Pfister dan Schneider, 2009): 1. Perburukan atau dekompensasi dari gagal jantung kronis/ADHF: biasanya terdapat riwayat perburukan dari gagal jantung kronis dalam pengobatan, danbukti dari kongesti sistemik dan pulmoner. Tekanan darah rendah saat masukbiasanya berhubungan dengan prognosis yang jelek. 2. Edema paru akut: pasien biasanya datang dengan distress pernafasan, takipneudan ortopneu, ronki basah halus sering ditemukan di seluruh lapang paru. Saturasi oksigen arterial biasanya 30 mmHg) disertai dengan oliguria atau anuria( 3 cmH2O, hepatojugular refluks 4) Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis 5) Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites 6) Konjungtiva pucat, sklera ikterik 7) Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat, dan pitting edema.



2.2.2Diagnosa Keperawatan a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru c. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli d. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. e. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal f. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.



g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. h. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan suplai O2 kebutuhan



2.2.3 Intervensi keperawatan No Diagnosa Keperawatan



1



Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveoli kapiler



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam pertukaran gas pasien efektif dengan : Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status: ventilation  Vital Sign Status



Intervensi



NIC : Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu kriteria hasil: 5. Lakukan fisioterapi dada jika 1. Mendemonstrasikan perlu peningkatan ventilasi dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk oksigenasi yang adekuat atau suction 2. Mendemonstrasikan 7. Auskultasi suara nafas, catat batuk efektif dan suara adanya suara tambahan nafas yang bersih, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo sianosis dan dyspneu 9. Berika bronkodilator bial perlu (mampu mengeluarkan 10. Barikan pelembab udara sputum, mampu bernafas 11. Atur intake untuk cairan dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan. pursed lips) 12. Monitor respirasi dan status O2 3. Tanda tanda vital dalam Respiratory Monitoring rentang normal 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur 4. Monitor pola nafas : bradipena,



takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 9. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Acid Base Managemen 1. Monitro IV line 2. Pertahankanjalan nafas paten 3. Monitor AGD, tingkat elektrolit 4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) 5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas 6. Monitor pola respirasi 7. Lakukan terapi oksigen 8. Monitor status neurologi 9. Tingkatkan oral hygiene



2



Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan aliran darah sistemik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 1 x 24 jam, klien dapat memiliki perfusi jaringan yang efektif, status sirkulasi yang baik :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral kriteria hasil: Menunjukkan perfusi jaringan yang baik dengan tidak ada edema, urin normal, tidak ada sesak nafas dan tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan



NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 3. Gunakan sarun tangan untuk proteksi 4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 5. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi



Circulatory care : 1. Kaji secara komprehensif sensasi perifer (cek tekanan perifer, kapilary refil, warna dan suhu ekstremitas) 2. Evaluasi edema dan tekanan perifer 3. Ubah posisi klien 4. Ajarkan kepada klien tentang cara mencegah stasis vena.



3



Penurunan kardiak output b.d peningkatan stroke volume preload dan afterload



Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 1 x24 jam klien dapat memiliki kardiak output efektif dengan: - Pompa jantung efektif - Status sirkulasi - Status tanda vital - Perfusi jaringan Kriteria hasil: Menunjukkan kardiak output yang adekuat ditandai dengan TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea



Circulatory Care 1. Monitor gejala gagal jantung dan penurunan CO termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dan ekstremitas dingin, peningkatan RR, dipsnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis dan edema 2. Observasi kebingungan, kurang tidur dan pusing 3. Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi yang memperburuk dan mengurangi 4. Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen dan beri tahu dokter jaga 5. Monitor intake dan output tiap 24 jam 6. Catat hasil EKG dan rongten dada 7. Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium 8. Monitor CBC, Na, kreatinin serum 9. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 10. Posisikan klien dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman 11. Cek TD dan nadi sebelum medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin dan β bloker. Beritahu



dokter bila nadi dan TD rendah sebelum medikasi 12. Pastikan klien bedrest dan melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung 13. Berikan makanan rendah garam, kolesterol 14. Berikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan/stressor. Jadwalkan istirahat setelah makan dan aktivitas



4



Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 kebutuhan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 Jam pasien dapat menoleransi aktivitas dan melakukan ADL dengan baik, dengan : Toleransi aktivitas  Ketahanan  Aktivitas hidup seharihari Kriteria hasil: 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai 2. Warna kulit normal, hangat dan kering 3. Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap 4. Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat 5. Toleransi aktivitas 6. Menunjukkan partisipasi dlm ADLs



NIC : Terapi aktivitas: 1. Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas 2. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi. 3. Atur aktivitas fisik untuk menurunkan konsumsi O2 4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang dapat menggunakan konsumsi O2 minimal 5. Bantu klien mengidentifikasi pencapaian tingkat aktifitas 6. Bantu klien untuk memotivasi diri sendiri 7. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat 8. Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi. 9. Berikan reinforcement untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan Pengelolaan energi 1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas



2. Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak. 3. Bantu dengan aktivitas fisik teratur Manajemen Nutrisi 1. Kaji dan diskusikan dengan ahli gizi kebutuhan kalori dan jenis makanan sesuai diit pasien(rendah garam/natrium) 2. Pastikan intake nutrisi pasien terpenuhi Terapi Oksigen 1. Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten 2. Siapkan peralatan oksigenasi 3. Kelola suplemen O2 sesuai indikasi 4. Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan



5



Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan volume cairan efektif dengan : Electrolit and acid base balance Fluid balance    Kriteria hasil: 1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu 3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) 4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal 5. Terbebas dari kelelahan,



Fluid management 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Pasang urin kateter jika diperlukan 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) 4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 5. Monitor vital sign 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) 7. Kaji lokasi dan luas edema 8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 9. Monitor status nutrisi 10. Berikan diuretik sesuai interuksi 11. Batasi masukan cairan pada



kecemasan atau kebingungan 6. Menjelaskanindikator kelebihan cairan



keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) 3. Monitor serum dan elektrolit urine 4. Monitor serum dan osmilalitas urine 5. Monitor BP, HR, dan RR 6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 7. Monitor parameter hemodinamik infasif 8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB 9. Monitor tanda dan gejala dari odema



6



Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian



Setelah dilakukan tindakan1 x 24 jam diharapkan cemas dapat teratasi dengan: Anxiety control  Coping  Impulse control   Kriteria hasil: 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut



7



Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup



menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 3. Vital sign dalam batas normal 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 7. Dorong keluarga untuk menemani anak 8. Lakukan back / neck rub 9. Dengarkan dengan penuh perhatian 10. Identifikasi tingkat kecemasan 11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pengatahuan klien meningkat dengan : Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior



NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau



Kriteria hasil: 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.



proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



BAB III: TINJAUAN KASUS



3.1 Pengkajian a. Identitas Pasien Nama



: Tn.S



Umur



: 51 tahun (19-01-1966)



Jenis kelamin



: Laki-Laki



Suku/Bangsa



: Batak/Indonesia



Status perkawinan : Kawin Agama



: Islam



Pendidikan



: Perguruan Tinggi



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat : Jln.Bhayangkara no 522 B. Kel, Indra kasih Medan Tanggal masuk RS : 18 April 2017 jam 09.00 di CVCU No. Rekam Medis : 00 70 57 85 Tanggal Pengkajian : 18 April 2017 jam 11.00 WIB Diagnosa Medis



: AHF ec ACS + ALO



b. Riwayat Kesehatan 1). Keluhan Utama



: Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan sesak nafas.



2). Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri dada dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,nyeri timbul saat aktivitas ringan(bermain



dengan



anak),



nyeri dada



dirasakan pasien pada pertama kali selama 3 jam , menjalar ke tangan kiri, tangan kanan dan punggung. Pasien tampak cemas,pasien berobat



ke RS Tanjung Balai, dirawat 1 hari dan dirujuk ke RS HAM Medan untuk penanganan dan perawatan lebih lanjut.



3). Riwayat Penyakit Terdahulu dan Riwayat Pengobatan 



Pasien pernah sakit hypertensi +/- 5 tahun yang lalu, tapi tidak rutin berobat dan konsumsi obat.



4).Riwayat Penyakit keluarga 



Keluarga pasien (bapak pasien) meninggal secara mendadak dan diduga sakit jantung



c. Pemeriksaan Fisik a)Tanda-tanda Vital 



Tekanan darah : 160/90 mmHg







Nadi



: 100 x/menit







Pernafasan



: 28 x/menit







Suhu tubuh



: 36 C







Saturasi oksigen: 88%, dengan oksigen 10 liter/menit NRM



b). Body of system 1). Sistem Pernafasan Pasien tampak lemah, sesak nafas,menggunakan oksigen 10 liter/ menit NRM. Posisi semi fowler, RR 28 x /menit, regular, bentuk dada simetris kiri dan kanan,tidak tampak retraksi otot dada. Batuk ada sekali-sekali , suara paru pada saat auskultasi vesikuler, ronchi pada area basal kiri dan kanan. 2).Sistem Kardiovaskular Pasien mengeluh nyeri dada onset 2 hari P: Aktivitas ringan : bermain dengan anak



Q: Sedang, seperti tertimpa beban R: Dada sebelah kiri menjalar ketangan kiri, tangan kanan dan punggung. S: Skala nyeri 3-4 T: +/- 3 menit hilang timbul TD: 160/90 mmHg, MAP : 113 mmHg , HR: 100 BPM, Auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak tampak peningkatan JVP



3). Sistem Persarafan Pasien tampak lemah dan tenang, kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (E = 4, V=5, M=6), orientasi baik. Pada bagian kepala, wajah, leher tidak di jumpai kelainan.



4).Sistem Perkemihan Pasien melakukan BAK dengan menggunakan kateter urin, dengan produksi urine 1500 cc selama 6 jam dengan menggunakan diuretic furosemide 20 mg/ jam. Warna urin kuning jernih, bau khas, tidak ada tampak sedimen dan tidak ada tampak keluhan saat BAK



5).Sistem Pencernaan Mulut tampak bersih, tidak ada keluhan sakit pada mulut dan saat menelan. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Abdomen teraba soepel, bentuk simetris kiri dan kanan, acites tidak ada, saat palpasi tidak teraba hepatomegali dan splenomegali, saat auskultasi peristaltik usus ada terdengar 12 x/menit. Tidak ada masalah saat BAB, frekuensi 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan jumlah banyak tanpa bantuan pencahar.BB 75 kg, TB 170 cm



6).Sistem Penglihatan Mata: Simetris, pupil: isokor, refleks cahaya: positif, sclera: anikterus, palpebral: tidak edema, pergerakan bola mata: ada, tidak ditemukan strabismus, massa dan alat bantu.



7). Sistem penghidu dan pendengaran Penghidu: Tulang hidung dan posisi septum nasi simetris, mukosa lembab, sekret jernih dan tidak ditemukan massa.Pada sistem pendengaran: bentuk telinga simetris, tidak ditemukan massa, benda asing, secret dan alat bantu.



8). Sistem muskuloskletal  Pasien tampak lemah  Pasien mengatakan lekas capek  Persendian: Tidak dijumpai kekakuan, pembengkakan dan keterbatasan gerak.  Kulit: Akral hangat, turgor kembali < 2 detik.



9).Sistem integument Tidak dijumpai bekas luka operasi maupun luka non operasi. Pitting edema (+) area ekstremitas bawah pada punggung kaki kiri dan kanan.



10). Sistem endokrin Tidak dijumpai pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening.Dijumpai hiperglikemi.



11). Seksualitas Tidak dijumpai hernia, hidrokel dan tidak ada perubahan fungsi seksual.



12). Cairan dan elektrolit Turgor kulit elastis kembali < 2 detik, mukosa mulut lembab, dijumpai edema area ekstremitas bawah pada punggung kaki kiri dan kanan,tidak dijumpai distensi vena jugularis dan ascites.



13). Perilaku / koping Status mental: sadar dan orientasi baik, hubungan dengan keluarga baik. Pasien juga mengatakan mendapatkan support dari keluraga dan sahabat , ada rasa takut pasien karena penyakit yang dialaminya, tetapi yakin penyakitnya bias sembuh



14). Keamanan/safety Penggunaan alat bantu tidak ada, resiko jatuh rendah (morse fall scale: 40). Pemasangan alat invasive: IVFD terpasang tgl 18/4 / 2017, Dower kateter terpasang tgl 18/4/2017.



15). Kebutuhan edukasi (komunikasi dan pengajaran) Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga, bicara normal dan menggunakan bahasa Indonesia.



D. Uji diagnostic 1. Ekokardiogram ( quick look ): Fungsi sistolik LV menurun, EF 43 %, fungsi diastolik LV terganggu, dimensi jantung LVH, kontraktilitas jantung RV baik, ekohemodinamik: SV 37 ml, CO : 37 X 98 = 3,6 L/menit, SVR : 1600 2. EKG  Irama: teratur, HR : 100 BPM, Gelombang P: normal tinggi 0,2 mv, durasi 0,12 detik, durasi gel kompleks QRS : 0,12 detik. PR interval: 0,16 detik  ST Elevasi ditemukan pada lead V1-V4. T inferted pada lead I, AVL, V5,V6  Interpretasi : STEMI ANTERO SEPTAL dan ISKEMIK ANTERO LATERAL



3



Laboratorium Tanggal



18 April 2017



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Rujukan



Darah Rutin: Hb



14,6 gr/dl



WBC



16.910 / μl



Hematokrit



42%



Trombosit



316.000 / µl



Hemostasis: Waktu protombin



14,5



14,0



INR



1,04



APTT



18.5



33,0



Waktu thrombin



14.8



19.8



31.00 ng/ml



0,1 ng/ml



Kimia klinik: Troponin I AGDA:



 Ph



7,510



 PC02



27,0



 P02



121,0



 HC03



:21,5



 Total C02:



22,3



 BE



0,4



 Saturasi 02



99,0%



Metabolisme Karbohidrat: KGDA



274 mg/dl



Ginjal: blood urea nitrogen ( BUN)



18 mg/dl



ureum



39 mg/dl



kreatinin



0,74 mg/dl



Elektrolit: Natrium



130 mEq/l



Kalium



3,3 mEq/l



klorida



105 mEq/l



Enzim jantung: CK-MB 19/4/2017



411 U/L



Metabolisme Karbohidrat: NBS



197 mg/dl



Hb-A1c



8,0%



Lemak : Kolesterol total



148 mg/dl



Trigliserida



136 mg/dl



kolesterol HDL



40 mg/dl



kolesterol LDL



4



137mg/dl



Thorak foto: Kardiomegali + kongesti + infiltrate



E. Penatalaksanaan Medis 



IVFD NACL 0,9% 10 gtt/sec







Furosemide 20 mg/ jam dengan syringe pump







Nitroglycerine 10 mikrogram/jam







Injeksi Lovenox 0,6 cc/ 12 jam







Injeksi insulin R 8-8-8







Clopidogrel 1x75 mg







Aspilet 1x80 mg







Simvastatin 1x20 mg







Captopril 3x 12,5 mg







Concor 1x2,5 mg



F. Analisa data NO TANDA/GEJALA



ETIOLOGI



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1



DS:



Respon fisiologis



- Pasien mengatakan nyeri pada



otot jantung



dada sebelah kiri, menjalar ke tangan kiri, tangan kanan dan punggung, onset 2 hari Skala nyeri 3 - Riwayat penyakit hipertensi +/- 5



Penurunan kardiak output



tahun yang lalu yang tidak terkontrol DO: - Tanda vital: TD 160/90 mmHg, HR 100 BPM, Sens CM - Urine: output 1500 ml dalam 6 jam - Lab: Troponin I 31,00.ng/ml, CK-MB 411U/L, KGDA 274,mg/dl , NBS 197 mg/dl Elektrolit: Natrium 130 mEq/l, Kalium 3,3 mEq/l, Klorida 105 mEq/l - EKG: stemi antero septal dan iskemik antero lateral - EKO: Ekokardiogram ( quick look ): Fungsi sistolik LV menurun, EF 43 %, fungsi diastolik LV terganggu, dimensi jantung LVH, kontraktilitas jantung RV baik, ekohemodinamik: SV 37 ml, CO : 37 X 98 = 3,6 L/menit, SVR : 1600



- Penatalaksanaan Medis: 



Menggunakan oksigen binasal kanul 4 liter/ menit







Nitroglycerine 10 mikrogram/jam







Injeksi Lovenox 0,6 cc/ 12



jam



2







Injeksi insulin R 8-8-8







Clopidogrel 1x75 mg







Aspilet 1x80 mg







Simvastatin 1x20 mg







Captopril 3x 12,5 mg







Concor 1x2,5 mg



DS:



Perubahan



Gangguan pertukaran



Pasien mengatakan sesak nafas



membran alveoli



gas



kapiler DO: - RR 28 kali/menit - Posisi tidur semi fowler - Suara nafas: ronchi pada basal paru kiri dan kanan - Lab Agda :Alkalosis Respiratorik - Saturasi 02 : 88 % - Thorak foto : Kardiomegali + kongesti + infiltrate -Urine: output 1500 ml dalam 6 jam - Elektrolit: Natrium 130 mEq/l, Kalium 3,3 mEq/l, Klorida 105 mEq/l



-Penatalaksanaan Medis: 



Menggunakan oksigen 10 liter/ menit NRM.







Furosemide 20 mg/ jam dengan syringe pump







IVFD NACL 0.9% 10 tetes/ menit ( mikro)



3



DS: -Pasien mengatakan sesak nafas - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri , menjalar ke tangan kiri , tangan kanan dan punggung - Pasien mengatakan lekas capek



DO: - Pasien tampak lemah -. Terpasang binasal canula 4 liter/ menit Terpasang IVFD NACL 0,9% 10 tetes/ menit -Terpasang Furosemide dalam syringe pump -Terpasang Nitrogliserine dalam syringe pump -Terpasang dower kateter - ADL sepenuhnya dibantu oleh perawat - Anjuran inmobilisasi



Ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan



Intoleransi aktivitas



3.2 Diagnosa Keperawatan 1) Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveoli kapiler yang ditandai



dengan:



pasien



mengatakan



sesak



nafas,



RR



28



kali/menit,posisi tidur semi fowler ,suara nafas: ronchi pada basal paru kiri dan kanan,Lab Agda :Alkalosis Respiratorik Saturasi 02 : 88% ,Thorak foto : kardiomegali, kongesti dan infiltrat, urine: output 1500 ml dalam 6 jam, Elektrolit: Natrium 130 mEq/l, Kalium 3,3 mEq/l, Klorida 105 mEq/l, menggunakan oksigen 10 liter/ menit NRM, Nitroglycerine 10 mikrogram/jam, injeksi Lovenox 0,6 cc/ 12 jam, Injeksi insulin R 8-8-8, Clopidogrel 1x75 mg, Aspilet 1x80 mg, Simvastatin 1x20 mg, Captopril 3x 12,5 mg, Concor 1x2,5 mg.



2) Penurunan kardiak output



b/d Respon fisiologis otot jantung yang



ditandai dengan: pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri,



menjalar ke tangan kiri, tangan kanan dan punggung ,skala nyeri 3, riwayat penyakit hipertensi +/- 5 tahun yang lalu yang tidak terkontrol, Tanda vital: TD 160/90 mmHg, HR 100 BPM, sens CM, Urine: output 1500 ml dalam 6 jam, Lab: Troponin I 31,00.ng/ml, CK-MB 411U/L, KGDA 274,mg/dl , NBS 197 mg/dl Elektrolit: Natrium 130 mEq/l, Kalium 3,3 mEq/l, Klorida 105 mEq/l, EKG: stemi antero septal dan iskemik antero lateral EKO: Ekokardiogram ( quick look ): Fungsi sistolik LV menurun, EF 43 %, fungsi diastolik LV terganggu, dimensi



jantung



LVH,



kontraktilitas



jantung



RV



baik,



ekohemodinamik: SV 37 ml, CO : 37 X 98 = 3,6 L/menit, SVR : 1600 penatalaksanaan Medis:, menggunakan oksigen 10 liter/ menit NRM, Nitroglycerine 10 mikrogram/jam, Injeksi Lovenox 0,6 cc/ 12 jam,



injeksi insulin R 8-8-8, Clopidogrel 1x75 mg, Aspilet 1x80 mg, Simvastatin 1x20 mg, Captopril 3x 12,5 mg, Concor 1x2,5 mg. 3) Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan suplai O2



dengan



kebutuhan yang ditandai dengan: pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri , menjalar ke tangan kiri , tangan kanan dan punggung, pasien tampak lemah, terpasang 10 liter/ menit NRM, Terpasang IVFD NACL 0,9% 10 tetes/ menit, terpasang Furosemide dalam syringe pump, terpasang Nitrogliserine dalam syringe pump, terpasang dower kateter, ADL sepenuhnya dibantu oleh perawat, anjuran inmobilisasi



3.3 Intervensi keperawatan No



1



Diagnosa



Tujuan dan kriteria



keperawatan



hasil



Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveoli kapiler



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam pertukaran gas pasien efektif dengan : Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status: ventilation  Vital Sign Status kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara



Intervensi



NIC : Airway Management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 4.kolaborasi dalam pemberian bronkodilator bila perlu 5. Pertahankan kenyamanan lingkungan dengan suhu udara yang nyaman 6. Atur intake cairan untukmengoptimalkan keseimbangan.



nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah 3. Tanda tanda vital dalam rentang normal



Respiratory Monitoring 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 8. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Acid Base Managemen 1. Monitro IV line 2. Pertahankanjalan nafas paten 3. Monitor AGD, tingkat elektrolit 4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) 5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas 6. Monitor pola respirasi 7. Lakukan terapi oksigen 8. Monitor status neurologi 9. Tingkatkan oral hygiene



2



Penurunan kardiak output b/d respon fisiologis otot jantung



Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 1 x24 jam klien dapat memiliki kardiak output efektif dengan: - Pompa jantung efektif - Status sirkulasi - Status tanda vital - Perfusi jaringan



Circulatory Care 1. Monitor gejala gagal jantung dan penurunan CO termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dan ekstremitas dingin, peningkatan RR, dipsnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis dan edema 2. Observasi kebingungan, kurang tidur dan pusing 3. Observasi adanya nyeri



Kriteria hasil: Menunjukkan kardiak output yang adekuat ditandai dengan TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea



dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi yang memperburuk dan mengurangi 4. Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen dan beri tahu dokter jaga 5. Monitor intake dan output tiap 24 jam 6. Catat hasil EKG dan rongten dada 7. Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium 8. Monitor , Na, kreatinin serum 9. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 10. Posisikan klien dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman 11. Cek TD dan nadi sebelum medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin dan β bloker. Beritahu dokter bila nadi dan TD rendah sebelum medikasi 12. Pastikan klien bedrest dan melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung 13. Berikan makanan rendah garam, kolesterol 14. Berikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan/stressor. Jadwalkan istirahat setelah makan dan aktivitas



3.



Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan



Setelah dilakukan NIC : tindakan keperawatan Terapi aktivitas: selama 1 x 24 Jam 1. Kaji tanda dan gejala yang pasien dapat menunjukkan ketidaktoleransi menoleransi aktivitas terhadap aktivitas dan melakukan ADL 2. Tingkatkan pelaksanaan ROM dengan baik, dengan : pasif sesuai indikasi. Toleransi aktivitas  3. Atur aktivitas fisik untuk



Ketahanan  Aktivitas hidup sehari-hari Kriteria hasil: 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai 2. Warna kulit normal, hangat dan kering 3. Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap 4. Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat 5. Toleransi aktivitas 6. Menunjukkan partisipasi dlm ADLs



menurunkan konsumsi O2 4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang dapat menggunakan konsumsi O2 minimal 5. Bantu klien mengidentifikasi pencapaian tingkat aktifitas 6. Bantu klien untuk memotivasi diri sendiri 7. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat 8. Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi. 9. Berikan reinforcement untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan Pengelolaan energi 1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas 2. Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak. 3. Bantu dengan aktivitas fisik teratur Manajemen Nutrisi 1. Kaji dan diskusikan dengan ahli gizi kebutuhan kalori dan jenis makanan sesuai diit pasien(rendah garam/natrium/ rendah kalori) 2. Pastikan intake nutrisi pasien terpenuhi Terapi Oksigen 1. Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten 2. Siapkan peralatan oksigenasi 3. Kelola suplemen O2 sesuai indikasi 4. Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan



BAB IV : PEMBAHASAN



Pada bab ini penulis



akan membahas hubungan ataupun kesenjangan yang



ditemukan antara tinjauan teori dan kasus, mengenai faktor – faktor pendukung dan penghambat



serta



solusi



pemecahan



masalah



dalam



memberikan



Asuhan



Keperawatan Pada Pasien Acute Heart Failure (AHF ) Pembahasan ini meliputi: a.



Pengkajian



Pada tahap ini penulis akan menguraikan bagaimana pengkajian dilakukan. Pengkajian sesuai dengan teori yang sudah tertuang pada format pengkajian. Dimana penulis melakuan pengkajian dengan tahapan Wawancara pada pasien dan keluarga, pemerisaan fisik body system dan Pemeriksaan penunjang yaitu dari hasil pemeriksaan yang sudah di lakukan sebelumya. Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak mendapatkan hambatan yang berarti dikarenakan pasien kooperatif dan juga berkat bantuan atau kesempatan serta sarana dan pra sarana yang telah tersedia di RS HAM Medan. Pada pengkajian ini banyak tanda dan gejala yang ada pada teori juga dijumpai pada kasus. Dilihat dari presentasi AHF pada Tn. S masuk didalam kategori gagal jantung dan ACS ( DE NOVO) , dimana syndrome koronaria akut ( SKA ) berupa stemi antero septal dan iskemik antero lateral yang kemudian menyebabkan acute lung oedema ( ALO ) dan adanya perubahan enzyme jantung. klasifikasinya AHF berdasarkan hemodinamik ketika pasien masuk keruangan adalah WARM – WET (HANGAT-BASAH), (Class II), dimana ditemukan kongesti pada paru, yang dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak nafas RR 28 kali/ menit, hasil foto thorak : cardiomegali, kongesti dan infiltrat dan hasil AGDA alkalosis respiratorik, saturasi 02 88 %, dan mendapatkan pengobatan berupa diuretic



furosemide 20 mg/ jam ,tetapi tidak ditemukan ada kongesti pada vena jugularis, hepatomegali kongesti , ascites maupun kongesti perifer bilateral yang dibuktikan dengan tidak ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ditemukan hepatomegali , tidak ditemukan ascites maupun edema pada perifer baik pada ekstremitas atas dan bawah. Pada Tn S tidak ditemukan gangguan perfusi yang didukung data tanda-tanda vital TD 160/90 mmHg, HR 100 kali/menit kuat, suhu 36.○C, akral hangat, CRT < 2 detik sens CM, urine 1500cc/ 6 jam. Dengan kesan tubuh masih berupaya untuk kompensasi kebutuhan metabolisme sel. Dan untuk klasifikasi menurut killip AHF yang disebabkan oleh miokard infark akut,maka klasifikasinya adalah stage II: Ada tanda klinis heart failure,yaitu ronchi basah pada lapangan bawah kedua paru, hipertensi pulmonal dan edema



paru ,sedangkan



klasifikasi kapasitas fungsional menurut NYHA berada di kelas III-IV , karena dengan aktivitas ringan ataupun disaat istirahat pasien tampak sesak nafas.



b. Diagnos Keperawatan Pada tahap ini Diagnosa keperawatan di tegakkan sesuai dengan hasil pengkajian, dari hasil pengkajian diagnosa keperawatan ditegakkan sebagai berikut: 1.Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveoli kapiler 2.Penurunan kardiak output b/d Respon fisiologis otot jantung



3.Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan Adapun Diagnosa keperawatan yang ada pada teori sbb: a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru c. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli



d. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. e. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal f. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. h. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan suplai O2 kebutuhan



c.



Intervensi Keperawatan Pada saat melakukan intervensi keperawatan , penulis merumuskan rencana keperawatan sesuai yang penulis temukan pada teori. Dimana hampir semua rencana yang ada di teori penulis terapkan pada kasus.



d. Implementasi keperawatan Pada tahap implementasi , penulis tidak menemukan hambatan karena tersedianya peralatan yang lengkap di Rumah sakit Haji Adam Malik Medan. Sehingga semua yang penulis rencanakan dapat penulis laksanakan pada pasien.



e.



Evaluasi Tahap evauasi ini penulis lakukan pada tanggal 18 April 2017



dimana



didapatkan : 1. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveoli kapiler, masalah teratasi sebagian dengan data: keluhan sesak nafas berkurang, RR 24 kali/ menit, menggunakan oksigen 4 L /menit dengan binasal canule, saturasi 02 98%, suara nafas ronchi pada basal paru berkurang, posisi tidur semi fowler



2. Penurunan kardiak output b/d Respon fisiologis otot jantung, masalah teratasi sebagian dengan data : 140/ 90 mmHg, HR 98 kali/menit, akral hangat CRT 2-3 detik, hasil ekokardiografi: all chamber dilatation, disfungsi sistolik dan diastolic, keluhan nyeri pada dada kiri yang menjalar ke tangan kiri, tangan kanan dank e punggung masih ada, skala nyeri 3, KGDA 174 mg/dl, urine 3200 cc/ 8 jam.



3.Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan, Masalah ini



tertasi sebagian karena tidak dijumpainya perubahan



haemodinamik



yang bermakna sebelum dan sesudah beraktivitas , tetapi



masih ditemukan keluhan pasien mudah merasa lelah. Dibuktikan dengan data : Sebelum makan : TD: 140/90mmHg, HR: 98x/mnt



Sesudah makan : TD:



140/90mmHg, HR: 100x/mnt. Pasien masih menggunakan binasal canula oksigen 4l/mnt.



BAB V: KESIMPULAN



Kesimpulan Akut heart failure adalah heart failure yang gejalanya muncul sangat cepat dan memerlukan penanganan segera dan sifatnya darurat (life theatering). Penatalaksanaan yang cepat dan tepat dapat mengurangi angka komplikasi, memperbaiki kualitas hidup, mengurangi angka perawatan berulang dan menurunkan angka kematian. Pada Pengkajian keperawatan penulis mengkaji berdasarkan data yang didapatkan mulai dari anamnesa, dokumentasi dan pemeriksaan fisik pasien yang di pandu dengan teoritis dan. Diagnosa tersebut penulis angkat berdasarkan prioritas masalah dan respon tubuh pasien dimana ditegakkan 3 diagnosa keperawatan actual. Intervensi dan implementasi juga penulis rumuskan sesuai dengan teori dan kondisi pasien serta sarana dan prasarana yang tersedia di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Karena lengkapnya alat serta fasilitas yang ada sehingga penulis dapat menerapakan apa yang penulis rencanakan Evaluasi, pada makalah ini evaluasi dilakukan sesuai dengan batas waktu yang penulis tetapkan pada kriteria hasil yaitu selama perawatan di CVCU , dimana dari 3 masalah keperawatan yang penulis angkat , masalah keperawatan masih teratasi sebagian , dikarenakan pasien dipindahkan ke ruangan Rawat Inap Cardio (RIC ) sehingga dalam waktu yang singkat masalah keperawatan belum teratasi.



DAFTAR PUSTAKA 1. Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River 2. Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River 3. Nanda. 2012-2014. Diagnosis Keperawatan Nanda, EGC : Jakarta. 2012. 4. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388–442. 5



McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur Heart J (Internet ) 2013