Akalasia Esofagus [PDF]

Citation preview

BAB I KONSEP MEDIK A. Definisi Akalasia adalah penyakit yang jarang dari otot esophagus (tabung yang menelan). Istilah akalasia berarti “gagal untuk mengendur” dan merujuk pada ketidakmampuan dari Lower Esophageal Sphincter (cincin otot antara esophagus bagian bawah dan lambung) untuk membuka dan membiarkan makanan lewat kedalamlambung. Sebagai akibatnya, pasien-pasien dengan akalasia mempunyai kesulitan menelan makanan. Akalasia adalah tidak adanya atau tidak efektifnya peristaltik esophagus distal disertai dengan kegagalan sfingter esophagus untuk rileks dalam respon terhadap menelan (Brunner dan Suddarth, 2002). Kegagalan relaksasi batas esofagogastrik pada proses menelan menyebabkan dilatasi bagian proksimal esophagus tanpa adanya gerak peristaltik. Penderita akalasia merasa perlu mendorong atau memaksa turunnya makanan dengan air atau minuman guna menyempurnakan proses menelan dan gejala lain dapat berupa rasa penuh substernal dan umumnya terjadi regurgitas (Siegel, 1998 dan Ritcher, 1999). B. Anatomi Fisiologi Esofagus adalah suatu saluran otot ventrikel yang menghubungkan hipofaring dengan lambung. Ukuran panjangnya 23 -25 cm dan lebarnya sekitar 2 cm (pada keadaan yang paling lebar) pada orang dewasa. Esofagus dimulai dari batas bawah kartilago krikoidea kira-kira setinggi vertebra servikal VI (Ballenger, 1997). Dari



batas nadi tadi, esophagus terbagi menjadi tiga bagian, yaitu pars cervical, pars thoracal dan pars abdominal. Esofagus kemudian akan berakhir di orifisium kardia gaster setinggi vertebra thoracal XI. Terdapat empat penyempitan fisiologis pada esophagus yaitu penyempitan sfingter krikofaringeal, penyempitan pada persilangan aorta (arkus aorta), penyempitan pada persilangan bronkus kiri, dan penyempitan diafragma (hiatus esophagus), (Ballenger, 1997). Dinding esophagus terdiri dari 3 lapisan yaitu mukosa yang merupakan epitel skuamosa, submukosa yang terbuat dari jaringan fibrosa elastic dan merupakan lapisan yang terkuat dari dinding esophagus, otot-otot esophagus yang terdiri dari otot sirkuler bagian dalam dan longitudinal bagian luar dimana ⅔ bagian atas dari esophagus merupakan otot skelet dan ⅓ bagian bawahnya merupakan otot polos. Pada bagian leher, esophagus menerima darah dari arteri karotis intera dan trunkus tiroservikal. Pada bagian mediastinum, esophagus di suplai oleh arteri esophagus dannarteri bronkial. Setelah masuk kedalam hiatus esophagus, esophagus menerima darah dari arteri phrenicus inferior, dan bagian yang berdekatan dengan gaster di suplai oleh arteri gastrica sinistra. Darah dari kapiler-kapiler esophagus akan berkumpul pada vena esophagus, vena thyroid inferior, vena azygos dan vena gastric (Emslie-1998, Ritcher-1999, Soepardi-2001). Esofagus mempunyai 3 bagian fungsional. Bagian paling atas adalah upper esophageal sphincter (sfingter esophagus atas), suatu cincin otot yang membentuk bagian atas esophagus dan memisahkan esophagus dengan tenggorokan. Sfingter ini selalu menutup untuk mencegah makanan dari bagian utama esophagus masuk kedalam tenggorokan. Bagian utama dari esophagus disebut sebagai badan dari



esophagus, suatu saluran otot yang panjangnya kira-kira 20 cm. Bagian yang ketiga dari esophagus yaitu lower esophagus yaitu Lower Esophageal Sphincter (sfingter esophagus bawah), suatu cincin otot yang terletak di pertemuan antara esophagus dan lambung. Seperti halnya sfingter atas, sfingter bawah selalu menutup untuk mencegah makanan dan asam lambung untuk kembali naik/regurgitasi ke dalam badan esophagus. Sfingter bagian atas akan berelaksasi pada proses menelan agar makanan dan saliva dapat masuk ke dalam bagian atas dari badan esophagus. Kemudian, otot dari esophagus bagian atas yang terletak dibawah sfingter berkontraksi, menekan makanan dan saliva lebih jauh kedalam esophagus. Kontraksi yang disebut gerakan peristaltik ini akan membawah makanan dan saliva untuk turun ke lambung, pada saat gelombang peristaltik ini sampai pada sfingter bawah, maka akan membuka dan makanan masuk kedalam lambung (Soepardi, 2001). Esofagus berfungsi membawah makanan, cairan, sekret,dari faring ke gaster melalui suatu proses menelan, dimana akan terjadi pembentukkan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang lunak, proses menelan terdiri dari 3 fase, yaitu: 1. Fase oral, makanan dalam bentuk bolus akibat proses mekanik bergerak pada dorsum lidah menuju orofaring, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring terangkat. 2. Fase pharyngeal, terjadi reflex menelan (involuntary), faring dan laring bergerak ke atas oleh karena kontraksi muskulus stilofaringeus, muskulus salfingofaring, muskulus thyroid dan muskulus palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis dan sfingter laring.



3. Fase oesophageal, fase menelan (involtury) perpindahan bolus makanan ke distal oleh karena relaksasi muskulus krikofaring, di akhir fase sfingter esophagus bawah terbuka dan tertutup kembali saat makanan sudah lewat (Seopardi, 2001).



C. Etiologi Penyebab dari akalasia tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat bukti bahwa degenerasi plexus auerbach menyebabkan kehilangan pengaturan neurologis. Beberapa teori yang berkembang berhubungan dengan gangguan autoimun, penyakit infeksi atau kedua-kedua (Bakry, 2006). Menurut etiologinya, akalasia dapat dibagi dalam 2 bagian, yaitu: 1. Akalasia primer (yang paling sering ditemukan), penyebab yang jelas tidak diketahu, diduga disebabkan oleh virus neurotropik dan faktor keturunan.



2. Akalasia sekunnder (jarang ditemukan), kelainan ini dapat disebabkan oleh infeksi, tumor intaluminer seperti tumor kardia atau pendorongan ekstraluminer seperti pseudokista pankreas, kemungkinan lain dapat disebabkan oleh obat antikolinergik atau pascavagotomi (Bakry,2066). Berdasarkan teori etiologi: a) Teori genetic Temuan kasus akalasia pada beberapa orang dalam satu kasus keluarga telah mendukung bahwa akalasia kemungkinan dapat diturunkan secara genetik, kemungkinan ini berkisar antara 1 % - 2 % dari populasi penderita akalasia (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi 2001). b) Teori infeksi Faktor-faktor yang terkait termasuk bakteri (diphtheria pertussis, clostridia, tuberculosis an syphilis), virus (hepes, varicella zoster, polio dan measles), zat-zat toksik (gas kombat), trauma esophagus dan iskemik esophagus uterine pada saat rotasi saluran pencernaan intra uterine. Bukti yang paling kuat mendukung faktor infeksi neurotropflc sebagai etiologi yaitu, lokasi spesifik pada esophagus dan fakta bahwa esophagus satu-satunya bagian saluran pencernaan dimana otot polos ditutupi oleh epitel sel skuamosa yang memungkinkan infiltrasi faktor infeksi (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi 2001). c) Teori autoimun Penemuan teori autoimun untuk akalasia diambil dari beberapa sumber yaitu: pertama, respon inflamasi dalam plexus mienterikus esophagus didominasi



oleh limfosit T yang diketahui berperan dalam penyakit autoimun. Kedua, prevalasi tertinggi dari antigen kelas II, yang diketahui berhubungan dengan penyakit autoimun lainnya. Yang terakhir, beberapa kasus akalasia ditemukan autoantibody dari plexus meinterikus (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi 2001). d) Teori degeneratif Studi epidemiologi dari AS. Menemukan bahwa akalasia berhubungan dengan proses penuaan dengan status neurologi atau penyakit psikis, seperti penyakit Parkinson dan depresi (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi 2001). D. Patofisiologi Kontraksi dan relaksasi sfingter esophagus bagian bawah diatur oleh neurotransmitter perangsang seperti asetikolin dan substansi P, serta neurotransmitter penghambat seperti nitrit oxyde dan vasoactive intestinal peptide (VIP), (Sawyer, 2007). Menurut Castell ada dua efek penting pada pasien akalasia: 1. Obstruktif pada sambungan esophagus dan lambung akibat peningkatan sfingter esophagus bawah (SEB) istirahat jauh di atas normal dan gagalnya SEB untuk relaksasi sempuna. Beberapa penulis menyebutkan adanya hubungan antara kenaikan SEB dengan sensitifitas terhadap hormone gastrin. Panjang SEB manusia adalah 3 – 5 cm sedangkan tekanan tekanan SEB basal normal rata-rata 20 mmHg. Pada akalasi tekanan SEB meningkat sekitar dua kali lipat atau kurang lebih 50 mmHg. Gagalnya relaksasi SEB ini disebabkan penurunan tekanan sebesar 30 – 40 % yang dalam keadaan normal turun sampai 100 % yang mengakibatkan bolus makanan tidak dapat masuk ke dalam lambung. Kegagalan



ini berakibat tertahannya makanan dan minuman di esophagus, ketidakmampuan relaksasi sempurna akan menybabkan adanya tekanan residual, bila tekanan hidrostatik disertai dengan gravitasi dapat melebihi tekanan residual, makanan dapat masuk kedalam lambung. 2. Peristaltik esophagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltik dan dilatasi ⅔ bagian bawah korpus esophagus. Akibat lemah dan tidak terkoordinasinya peristaltik sehingga tidak efektif dalam mendorong bolus makanan melewati SEB. Dengan berkembangnya penelitian kea rah mobilitas, secara obyektif dapat ditentukan mobilittas esophagus secara manometrik pada keadaan normal dan akalasia (Bakry, 2006). E. Manifestasi Klinis 1. Sulit menelan makanan dan minuman 2. Makanan menyumbat pada bagian bawah esophagus 3. Muntah secara spontan 4. Nyeri dada dan ulu hati 5. Rasa terbakar pada bagian dada 6. Penurunan berat badan 7. Ruptur esophagus F. Kompikasi Beberapa komplikasi dan akalasia sebagai akibat an retensi makanan paa esophagus adalah sebagai berikut, (Ritcher 1999) : 1. Obstruksi saluran pernapasan 2. Bronkhitis



3. Pneumonia aspirasi 4. Abses paru 5. Diventrikulum 6. Perforasi esophagus 7. Small cell carcinoma G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan radiologik Pada foto polos toraks tidak menampakkan adanya gelembung-gelembung udara pada bagian atas dari gaster, dapat juga menunjukkan gambaran air fluid level pada sebelah posterior mediastinum. Pemeriksaan esofagogram barium dengan pemeriksaan fluroskopi tampak dilatasi pada daerah ⅔ distal esophagus dengan gambaran peristaltik yang abnormal serta gambaran penyempitan di bagian distal esophagus atau esophagogastric junction yang menyerupai seperti bird-beak like appearance (Siegel 1998 dan Goyal 1994). 2. Pemeriksaan Esofagoskopi Merupakan pemeriksaan yang dianjurkan untuk semua pasien akalasia oleh karena beberapa alasan yaitu untuk menentukan adanya esofagitis retensi dan derajat keparahannya, untuk memastikan ada tidaknya tanda keganasan. Pada pemeriksaan ini, tampak pelebaran lumen esophagus dengan bagian distal yang menyempit, terdapat sisa-sisa makanan dan cairan di bagian proksimal dari daerah penyempitan, mukosa esophagus berwarna pucat, edema dan kadang-kadang terdapat tanda-tanda esofagitis akibat retensi makanan. Sfingter esophagus bawah akan terbuka dengan melakukan sedikit tekanan pada esofagoskop dan



esofagoskop dapat masuk ke lambung dengan mudah (Siegel 1998 dan Goyal 1994). 3. Pemeriksaan Manometrik Gunanya untuk menilai fungsi motorik esophagus dengan melakukan pemeriksaan tekanan didalam lumen sfingter esifagus. Pemeriksaan ini untuk memperlihatkan kelainan motilitas secara kuantitatif dan kaulitatif, pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan pipa untuk pemeriksaan manometrik melalui mulut atau hidung. Pada akalasia yang di nilai adalah fungsi motorik badan esophagus dan sfingter esophagus bawah. Pada badan esophagus di nilai tekanan istirahat dan aktivitas peristaltiknya. Sfingter esophagus bagian bawah yang di nilai adalah tekanan istirahat dan mekanisme relaksasinya. Gambaran manometrik yang khas adalah tekanan istirahat badan esophagus meningkat, tidak terdapat gerakan peristaltik sepanjang esophagus sebagai reaksi proses menelan. Tekanan sfingter esophagus bagian bawah normal atau meninggi dan tidak tejadi relaksasi sfingter pada waktu menelan (Siegel 1998 dan Bakry 2006) H. Penatalaksaan 1. Terapi Non Bedah a. Terapi medikasi Pemberian smooth-muscle relaxant, seperti nitroglycerin 5 mg SL atau 10 mg PO, dan juga methacholin dapat membuat sfingter esophagus bawah relaksasi dan membantu membedakan antara suatu striktur esophagus distal dan suatu kontraksi esophagus bawah. Selain itu, dapat juga diberikan calcium channel blockers (nifedipine 10 -30 mgSL).



b. Injeksi botulinum toksin Suatu injeksi botulinum toksin intasfinger dapat digunakan untuk menghambat pelepsan asetikolin pada bagian sfingter esophagus bawah, yang kemudian akan mengembalikan keseimbangan antara neurotransmitter eksitasi dan inhibisi. Dengan menggunakan endoskopi, toksin di injeksikan dengan memakai jarum skleroterapi yang di masukkan kedalam dinding esophagus dengan sudut 45°, dimana jarum dimasukkan sampai mukosa kira-kira 1 – 2 cm diatas aquamocolumnar junction. 2. Terapi Bedah Suatu laparascopic heller myotomy dan partial fundoplication adalah suatu prosedur pilihan untuk akalasia esophagus. Operasi ini terdiri dari sutu pemisahan serat otot (misalnya miotomi) dari sfingter esophagus bawah 5 cm dan bagian proksimal lambung 2 cm yang diikuti oleh partial fundoplication untuk mencegah refluks.



PATHWAY Autoimun Respon inflamasi pleksus mienterikus Degenerasi saraf P Kerusakan kerja saraf neksus mienterikus pada bagian ⅔ bagian bawah esofagus Kerja otot menurun



Aperistaltik Tekanan esophagus atas meningkat Sfingter esophagus bawah gagal relaksasi Sulit menelan Akalasia Makanan tertahan di esofagus Aliran balik makanan keluar Episode refleksus lambung meningkat



Nyeri akut



Muntah



Intake nutrisi kurang/tidak ada Defisit nutrisi



BAB II KONSEPA DASAR KEPERAWATAN AKALASIA ESOFAGUS A. Pengkajian Pengkajian merupakan kegiatan menganalisis informasi yang di hasilkan dari pengkajian, skrining untuk menilai suatu keadaan normal atau abnormal, kemudian nantinya akan digunakan sebagai pertimbangan dengan diagnose keperawatan yang berfokus pada masalah atau resiko. Pengkajian harus dilakukan dengan dua tahap yaitu pengumpulan data (informasi subjektif maupun objektif) dan peninjauan informasi riwayat pasien pada rekaman medik (Nanda, 2018). 1. Keluhan utama Pengkajian keperawatan nyeri saat menelan, nyeri dada, pusing dan tegang pada leher 2. Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit akut sebelumnya telah mengakibatkan penyakit akalasia pada klien a. Riwayat kesehatan keluarga Salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah riwayat keluarga. Faktor gen menjadi salah satu faktor pencetus timbulnya penyakit. b. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi leher untuk mengetahui : kesulitan menelan 2) Palpasi leher untuk mengetahui : Pembesaran kelenjar tiroid 3) Inspeksi dada untuk mengetahui : Deformitas / ketidaksinambungan; retraksi interkostal; gangguan atau penyimpangan gerakan pernapsan;



frekuensi, irama kedalaman dan upaya bernapas; retraksi inspirasi pada area supraklavikular; kontraksi inspirasi sternomastoideus. 4) Palpasi dada untuk mengetahui : Nyeri tekan ; pengkajian terhadap abnormalitas yang dapat dilihat; ekspansi pernapasan; dan fremitus taktil 5) Inspeksi abdomen untuk mengetahui : Pembengkakan pada perut 6) Aukultasi abdomen untuk mengetahui gerakan peristaltik 7) Palpasi abdomen untuk mengetahui : Nyeri tekan pada abdomen 8) Perkusi abdomen untuk mengetahu : Bunyi abdomen normal B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon individu, keluarga atau komunitas pada masalah kesehatan, pada resiko masalah kesehatan pada proses kehidupan. Diagnosa keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu pasien mencapai kesehatan optimal (PPNI, SDKI 2016). Diagnosa yang mungkin muncul menurut SDKI 2016 : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi 2. Defisit nutrisi berhubungan ketidakmampuan menelan makanan C. Intervensi Intervensi atau perencanaan keperaawatan adalah rencana tindakan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperaawatan pada pasien berdasarkan analisa dan diagnosa keperawatan (Dinarti dan Muryanti,2017).



No 1



SDKI D.007, hlm.172 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Definisi : Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jariingan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Penyebab : 1. Agen pencedera fisiologis 2. Agen pencedera kimiawi 3. Agen pencedera fisik Gejala dan Tanda Mayor : Subjekti 1. Mengeluh nyeri Objektif 1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif 3. Gelisa 4. Frekuensni nadi meningkat 5. Sulit tidur Gejala dan Tanda Minor : Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri



SLKI L.08066, hlm.145 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri pasien menurun dengan kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri dari meningkat menjadi menurun 2. Meringis dari meningkat menjadi menurun 3. Gelisah dari meningkat menjadi menurun 4. Skala nyeri menurun



SIKI Manajemen Nyeri (I.08238, hlm.201) Observasi : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan dan intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan yang memperingan nyeri 4. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik : 5. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi music, terapi pijat, aromaterapi, kompres hangat) 6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 7. Fasilitas istirahat dan tidur Edukasi : 8. Jelaskan penyebab,



6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis Kondisi Klinik Terkait 1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner 5. Glaukoma 2



D.0019, hal. 56 Defisit nutrisi berhubungan ketidakmampuan menelan makanan Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Data Subjektif : Mayor  (Tidak tersedia) Minor  Cepat kenyang setelah makan  Kram / nyeri abdomen  Nafsu makan menurun Data Objektif : Mayor :  Berat badan menurun minimal 10 % dibawah rentang ideal Minor  Bising usus hiperaktif  Otot pengunyah lemah  Otot menelan lemah  Membran mukosa pucat



Hal. 155 Luaran utama : Status nutrisi (L.030330) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam difisit nutrisi meningkat dengan criteria hasil : 1. Kekuatan otot menelan meningkat 2. Frekuensi makan meningkat 3. Nafsu makan meningkat



periode dan pemicu nyeri 9. Ajarkan teknik nonfarmakologi s untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : 10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu I.1.03119, hal. 200 Manajemen Nutrisi Observasi : 1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 2. Monitor asupan makanan 3. Monitor berat badan Terapeutik : 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Berikan makan tinggi kalori dan tinggi protein Edukasi : 6. Anjurkan posisi duduk, jika perlu 7. Ajarkan diet yang diajarkan Kolaborasi : 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang



   



Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok berlebihan Diare



dibutuhkan, jika perlu



D. Implementasi Evaluasi Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan yang disesuaikan dengan rencana kegiatan keperawatan yang disusun dan disesuaikan kondisi kien E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakkan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui npemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses



TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa : Dfriani Fitri Tempat Praktek



: RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Lontara 1 lama



Tanggal



: 30 Januaru – 4 Februari 2023



I. BIODATA A. Identitas Klien 1. Nama klien



:



“Ny. E”



2. Usia/tanggal lahir



:



34 tahun/05 Juni, 1988



3. Jenis kelamin



:



Perempuan



4. Agama/keyakinan



:



Islam



5. Suku/bangsa



:



Makassar/Indonesia



6. Status perkawinan



:



Kawin



7. Pekerjaan



:



IRT



8. No. RM



:



00998901



9. Tanggal masuk RS



:



30 Januari, 2023



10. Tanggal pengkajian RS



:



30 Januari, 2023



11. Rencana terapi



:



1 2



IVFD Ringer Laktat Paracetamol



24 tpm 500 mg / 6 jam / oral



B. Penanggung Jawab 1. Nama



:



Ny. E



2. Usia



:



31 tahun



3. Jenis kelamin



:



Perempuan



4. Pekerjaan



:



Wiraswasta



5. Hubungan dengan klien :



Saudara kandung



II. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Saat Ini 1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Nyeri saat menelan 2. Riwayat keluhan utama : Pada saat dikaji tanggal 30 Januari 2023, klien mengatakan nyeri saat menelan menelan, nyeri dada dan nyeri ulu hati dan disertai dengan nyeri pinggul dengan hilang timbul dengan durasi ± 1-4 menit, dengan skala nyeri 7 (0 -10) NRS, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Klien mengatakan tegang pada leher dan rasa panas seperti terbakar pada bagian dada, klien juga mengatakan pusing dan merasa lemas dan sedikit sesak. Keadaan umum klien tampak lemah, tampak meringis, wajah tampak pucat, aktivitas klien dibantu keluarga, terpasang cairan, TTV TD :120 / 70 mmHg, N : 80 x/menit, P : 24x/menit, S : 36,5°C, dan SPO2 : 98 .Klien mengatakan susah tidur karena merasa pusing pada bagian kepala. Pasien juga mengatakan nafsu makan menurun dan tidak menghabiskan ½ porsi makanannya, serta merasa mual. Hal yang memperberat klien kondisi klien



ketika klien beraktivitas, dan hal yang memperingan kondisi klien ketika klien beristirahat. Klien dirawat di RS Patiolo ± 1 minggu yang lalu, klien mengeluh susah menelan, nyeri dada dan nyeri ulu hati. Karena keluhan yang dirasakan tak kunjung membaik, maka klien dan keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar paa tanggal 30 Januari, 2023. 



Diagnosa medik Akalasia esophagus



B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu 



Klien mengalami gejala penyakit akalasia esophagus selama ± 5 minggu yang lalu.







Sebelum masuk ke RSUP Dr. Wahidin, klien pernah dirawat di RS Patiolo selama 1 minggu dengan gejala penyakit akalasia esophagus.







Klien tidak memiliki alergi baik terhadap makanan, obat-obatan, debu dan bulu binatang.



C. Riwayat Kesehatan Keluarga 



Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit akalasia esophagus







Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan.



Genogram: G1….



X



X



X



X



X



BBX



G2…. ? ?



?



?



?



?



?



?



?



? ??



G3….



40



34



31



30



Keterangan : : Laki-laki



: Garis perkawinan



: Permpuan



: Tinggal serumah



: Klien



X



: Meninggal



: Garis Keturunan



?



: Umur tidak diketahui



Kesimpulan : G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal semua dan tidak diketahui



penyebabnya. Kakek dan nenek klien tidak memiliki riwayat penyakit akalasia esophagus.



?



G2 : Ayah dan ibu klien masih hidup, kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit akalasia esophagus atau penyakit keturunan. G3 : Klien anak kedua dari empat bersaudara, saudara klien tidak memiliki riwayat penyakit akalasia esophagus dan penyakit keturunan.



III.RIWAYAT PSIKOLOGIS A. Pola Konsep Diri Klien mengatakan merasa berharga karena dukungan keluarga yang diterima selama proses perawatan di RS. Klien mengatakan pasti bisa sembuh dari paenyakitnya, agar bisa berkumpul kembali bersama keluarga dan bisa menjalankan perannya sebagai IRT kembli. B. Pola Kognitif Klien berharap setelah menjalani prosedur perawatan di RS bisa cepat pulih kembali dan beraktifitas seperti biasanya C. Pola Koping Dalam pengambilan keputusan, klien dibantu keluarga. D. Pola Interaksi Klien dapat berkomunikasi dengan baik, mampu mengungkapkan keluhannya dengan baik. Klien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia. IV. RIWAYAT SPIRITUAL A. Ketaatan Klien Beribadah Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT, klien selalu berdoa diatas tempat tidur. B. Dukungan Keluarga



Klien mengatakan keluarga selalu mendukungnya, baik dukungan doa, pendampingan dan dukungan lainnya. Keluarga selalu ada menjaga dan merawat klien selama di RS. C. Ritual Klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya. V. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien 1. Tanda-tanda disress : tidak ada 2. Penampilan klien sesuai dengan usia klien 3. Ekspresi wajah klien meringis 4. Hasil pemeriksaan GCS : 15 (E;4, V;5, M;6) 5. Tinggi badan : 150 cm, berat badan 43 kg B. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan



120 / 70 80 x / menit 36,5 °C 24 x/menit



C. Sistem Pernapasan 1 Hidung



Inspeksi



2 Leher



Palpasi Inspeksi Palpasi



3 Dada



Inspeksi



Lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, tidak ada epitaksis, tidak ada keluhan pada hidung. Tidak ada nyeri tekan. Terdapat kesulitan menelan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada bagian tekan. Bentuk dada normo chest, prbandingan ukuran antara ukuran anterior-posterior dengan transversal 1:2, gerakan dada kiri-kanan terdapat tidak menggunakan otot bantu.



Palpasi Perkusi Auskultasi



Tidak terdapat pembekakan dan tidak ada nyeri tekan pada dada. Bunyi lapang paru resonance Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.



D. Sistem Cardiovaskular Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



Konjungtiva tidak anemis, arteri karotis kuat, tekanan vena jugularis normal, tidak ada sianosis pada kuku, CRT ˂ 2 detik. Nadi 80 x/menit, takikardi Batas-batas jantung jantung : a. Pada ICS 3 dan linea sternalis kiri. b. Pada ICS 5 linea midclavicularis kiri. a. BJ 1 : Bunyi lup penutup katup mitral dan trikuspidalis terdengar pada ICS 4 dan 5. b. Bunyi dup penutup katub pulmonalis dan aorta terdengar pada ICS 2 dan 3. c. Irama jantung (monitoring) S1 dan S2 teratur (sinus ritme).



E. Sistem Pencernaan 1



Mulut



Inspeksi



2



Abdomen



3



Anus



Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Inspeksi



Bibir pucat, bibir kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada labozkysis, tidak ada palatozykisis. Perut tidak kembung. Ada gerakan peristaltik 8 x/menit. Timpani. Tidak ada nyeri tekan padaperut. Klien menolak untuk dilakukan pengkajian.



F. Sistem Indera 1



2



Mata



Inspeksi



Hidung



Palpasi Inspeksi



Warna sklera putih, konjungtiva tidak anemis, lapang pandang 180° Perut tidak kembang Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak terdapat pernapasan cuping



3



Telinga



Palpasi Inspeksi



Palpasi



hidung, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, tidak ada epitaksis, tidak ada keluhan pada hidung. Tidak ada nyeri tekan. Telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada sumbatan di MEA, terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik. Tidak ada nyeri tekan pada auricular



G. Sistem Saraf 1. Fungsi serebral a. Status mental  Orientasi waktu : klien mengetahui hari ini (senin).  Orientasi orang : klien dapat membedakan orang di sekitarnya dan mengetahui nama keluarganya dengan baik.  Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa ia sekarang berada di rumah sakit. b. Kesadaran composmentis GCS 15 (E:4, M:5, V:6). c. Gaya bicara interaktif, klien dapat mengungkapkan penyebab penyakitnya dengan baik. 2. Fungsi Cranial 1



Nervus I (Olfaktorius)



2



Nervus II (Otikus)



3



Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducen)



4



Nervus V (Trigeminus)



5



Nervus VII (Facialis)



Klien mampu membedakan bau minyak angin dan bau lain yang diberikan. Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, lapang pandang 180°, pupil isokor, reflex terhadap cahaya (+/+). Klien dapat menggerakkan bola mata kebawah dan kedalam, dan menggerakkan enam arah cardinal, dapat mengangkat kelopak mata atas. Sensorik : klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah. Motorik : Kontraksi oto masester dan temporal (+) saat mengunyah. Sensorik : klien dapat membedakan manis, asam dan asin pada ⅔ bagian anterior lidah. Motorik : gerakan wajah saat tersenyum



6 7



Nervus VIII (Vestibulocochlearis) Nervus IX, X (Glossofaringeus, Vagus)



8



Nervus XI (Accesorius)



10



Nervus XII (Hipoglosus)



simetris. Klien dapat mendengar suara dengan berbisik Klien dapat merasakan pahit pada ⅓ posterior lidah, dapat menelan dengan baik. Klien dapat mengunyah dengan simetris. Otot stenokledomastadeus : klie dapat menoleh ke kiri dan kek kanan Trapesius : klien dapat mengangkat bahu saat ditahan. Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, kiri dan kanan.



3. Fungsi Motorik : Massa otot kenyal kekuatan otot



5 5 5 5 4. Fungsi sensorik : klien dapat membedakan suhu panas / dingin , dapat menerima rangsangan nyeri saat di cubitan pada tubuh bagian kiri dan kanan 5. Fungsi cerebellum : keseimbangan klien berkurang berhubungan dengan kelemahan tubuh yang dialami. 6. Refleks : bisep (+), trisep (+), patella kiri (+), patella kanan(+), babinski (+). 7. Iritasi meningen:  Kaku kuduk (+) tidak terdapat tahanan kuat/dagu mencapai dada.  Lasaque sign (-) saat klien fleksi kepala, tidak terjadi involuter kedua tungkai pada sendi lutut. H. Sistem Muskuloskeletal 1



2



Kepala



Inspeksi



Vertebra



Palpasi Inspeksi



3



Pelvis



4



Ekstremitas atas



Palpasi Inspeksi Palpasi Inspeksi



Palpasi



Bentuk kepala mesochepal, kepala dapat digerakkan 90°. Tidak terdapat nyeri tekan kepala Pasien tidak mengalami scoliosis, lordosis, kifosis. Tidak ada nyeri tekan pada vertebra Klien dapat berjalan Tidak ada nyeri tekan pada pelvis Tidak ada edema, dapat digerakkan, kekuatan otot 5 5 Tidak ada nyeri tekan pada atas



ekstremita



5



Ekstremitas bawah



Inspeksi



Tidak ada massa, kekuatan otot 5 5



Palpasi



Tidak ada nyeri tekan



I. Sistem Integumen 1. Rambut : warna hitam, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut 2. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastic, lembab, penyebaran bulu kulit merata, kulit bersih. 3. Kuku : warna agak pucat, tidak mudah patah, kuku patah dan bersih, permukaan datar CRT ˂ 2 detik. J. Sistem Endokrin Riwayat bekas air seni tidak dikelilingi selimut. K. Sistem Perkemihan 



Inspeksi : warna urine jernih, tidak terpasang kateter urine.







Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada saluran kemih, klien tidak memiliki penyakit kelamin



L. Sistem Reproduksi Tidak terpasang kateter M. Sistem Imun Tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca, obat-obat, debu, bulu binatang, dan lain-lain. VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Sehari-Hari 1. Nutrisi Kondisi Selera makan Menu makanan Frekuensi makan Makanan pantangan Pembatas pola makan Cara makan 2. Cairan



Sebelum Baik Nasi, lauk pauk, sayur 3x sehari Tidak ada Tidak ada Mandiri



Saat Sakit Kurang baik Bubur, lauk 2x sehari Tidak ada Tidak ada Dibantu



Kondisi Jenis minuman Frekuensi minum Cara pemenuhan



Sebelum Sakit Air putih, the 5 – 8 gelas/hari Oral



Saat Sakit Air putih 1 – 2 gelas/hari Oral



Sebelum Sakit WC Tidak menentu Padat Tidak ada Tidak digunakan



Saat Sakit WC Tidak menetu Padat Tidak ada Tidak digunakan



Sebelum Sakit



Saat Sakit



3. Eliminasi BAB / BAK Kondisi Tempat pembuangan Frekuensi (waktu) Konsistensi Kesulitan Obat pencahar 4. Istirahat Tidur Kondisi Jam tidur  Siang  Malam Lama tidur Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan sebelum tidur Kesulitan saat tidur



 (13.00 – 14. 30)  (21.00 – 05.00) 6 – 8 jam/hari Menonton TV Tidak ada Tidak ada



 Tidak menentu  23.00 – 04.50 ± 5 jam/hari Tidak ada Ada Ada



Sebelum Sakit Tidak pernah Tidak pernah



Saat Sakit Tidak pernah Tidak pernah



5. Olaharga Kondisi Program olahraga Jenis dan frekuensi 6. Personal Hygine Kondisi Mandi  Cara  Frekuensi  Alat mandi Keramas :  Cara  Fekuensi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



  



Mandiri 2x sehari Sabun



  



Dibantu 1x sehari Washlap/sabun



 



Mandiri 3x seminggu



 



Dibantu/di lap 1x sehari



Gunting kuku :  Cara  Frekueensi







Gosok gig :  Cara  Frekuensi















Pakai gunting kuku 2x seminggu



 



Belum pernah Belum pernah



Menggunakan gosok gigi 2x sehari







Menggunakan gosok gigi 2x sehari







7. Aktivitas Sehari-Hari Kondisi Kegiatan Sehari-Hari Penggunaan alat bantu aktivita Kesulitan pergerakan tubuh VII.



Sebelum Sakit Mengajar, bekerja dirumah Tidak ada



Saat Sakit Terbaring ditempat tidur



Tidak ada



Ada



Dibantu oleh keluarga



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK



1. Pemeriksaan Lab No. RM



: 998901



Nama Pasien



: Ny. E



Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa



: Akalasia Esofagus



Tanggal Hasil :31 – 01 – 2023 PEMERIKSAAN H HEMATOLOGI HeHematologi Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD



HASIL



NILAI RUJUKAN



SATUAN



14.67 4.67 11.4 35.5 76.0 24.4 32.1 413 37.7



4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-48.0 80.0-97.0 26.5-33.5 31.5-35.0 150-400 37.0-54.0



10^3/uL 10^6/uL gr/dl % fL Pg gr/dl 10^3/uL fL



RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT NRBC NEUT LYMPH MONO EOS BASO IG



VIII.



13.8 9.0 9.4 19.5 0.39 0.00 9.74 1.92 1.24 1.71 0.06 0.05



10.0-15.0 10.0-18.0 6.50-11.0 13.0-43.0 0.17-0.35 0.00-0.05 52.0-75.0 20.0-40.0 2.00-8.00 1.00-3.00 0.00-0.10 0.0-72.0



% fL fL % % 10^3/uL % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL



TERAPI SAAT INI



No 1



2



Obat Ringer laktat



Dosis 500 ml 24 tpm



Paracetamol



500 mg/ 6 jam / oral



Fungsi Terapi infuse ringer laktat digunakan untuk mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak dapat menahan cairan Obat golongan analgesic dan antipiretik yang digunakan untuk meredahkan nyeri dan demam



KLASIFIKASI DATA (CP.1 ) Nama Pasien : Ny. E No. RM : 998901 Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang Data Subjektif P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 7 (0-10) T : Nyeri hilang timbul 1-4 menit  Klien mengatakan tegang pada leher  Klien mengatakan dada terasa panas dan terbakar  Klien mengatakan lemas  Klien mengatakan pusing  Klien mengatakan nyeri pinggul  Klien mengatakan susah tidur  Klien mengatakan nafsu makan menurun  Klien mengatakan merasa mual  Klien mengatakan tidak menghabiska ½ porsi makanan



     



Data Objektif Ku : Lemah Klien tampak meringis Wajah tampak pucat Skala nyeri 7 (0-10) NRS SPO2 : 98 % TTV TD : 120/70 N : 80x/menit P : 24x/menit S : 36.5°C



ANALISA DATA (CP. 1B) Nama Pasien : Ny.E No. RM



: 998901



Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang No 1



Data DS : P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 7 (0-10) NRS T : Nyeri hilang timbul 1-4 menit DO :  Ku : Lemah  Klien tampak meringis  Skala nyeri 7 (010) NRS TTV:



Etiologi Autoimun Respon inflamasi pleksusm mienterikus Degenerasi saraf Kerusakan kerja saraf neksus mienterikus pada ⅔ bagian bawah esophagus Kerja otot menurun Aperistaltik Tekanan esophagus atas meningkat Sfingter esophagus bawah gagal relaksasi



Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis



TD = 120/70 N = 80x/menit P = 24 x/menit S 36.5 °C



Sulit menelan Akalasia Makanan tertahan di esophagus Aliran balik makanan keluar Muntah Episode refleksus lambung meningkat Nyeri Akut



2



DS : 







Klien mengatakan tidak menghabiskan ½ porsi makanan Klien mengatakan merasa mual



DO :  Ku : Lemah  Klien tampak pucat



Autoimun Respon inflamasi pleksusm mienterikus Degenerasi saraf Kerusakan kerja saraf neksus mienterikus pada ⅔ bagian bawah esophagus Kerja otot menurun Aperistaltik Tekanan esophagus atas meningkat Sfingter esophagus bawah gagal relaksasi Sulit menelan Akalasia Makanan tertahan di esophagus Aliran balik makanan keluar Muntah Intake nutrisi kurang/tidak ada



Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan



Defisit nutrisi



DIAGNOSA KEPERAWATAN (CP.2) Nama Pasien : Ny. E No. RM



: 998901



Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang No Masalah/Diagnosa 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis 2 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan



Tanggal ditemukan Senin, 30 Januari 2023 Senin, 30 Januari 2023



Tanggal teratasi Rabu, 01 Februari 2023 Rabu, 01 Februari 2023



RENCANA KEPERAWATAN (CP 3) No 1



Diagnosa Keperawatan (SDKI) D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis DS :  P : Klien mengatakan nyeri saat menelan  Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk  R : Pada bagian dada dan pinggul  S : Skala 7 (0-10) NRS  T : Nyeri hilang timbul 3-5 menit DO :  Ku : Lemah  Klien tampak meringis  Skala nyeri 7 (0-10) NRS  TTV TD : 120/70 mmHg N : 80x/menit P : 24x/menit S : 36.5°C



Tujuan (SLKI)



L.08066 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Tingkat Nyeri pasien menurun dengan kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri dari meningkat menjadi menurun 2. Meringis dari meningkat menjadi menurun 3. Gelisah dari meningkat menjadi menurun 4. Skala nyeri menurun



Intervensi (SIKI) Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik : 4. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 5. Fasilitas istirahat dan tidur Edukasi : 6. Jelaskan penyebab,



2



D.0019, hal.. 56 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan DS :  Klien mengatakan tidak menghabiskan ½ porsi makanan  Klien mengatakan merasa mual DO :  Ku : Lemah  Klien tampak pucat



L.01.004 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan Defisit nutrisi pasien meningkat dengan kriteria hasil : 1. Kekuatan otot menelan meningkat 2. Frekuensi makan meningkat 3. Nafsu makan meningkat



periode dan pemicu nyeri 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri 8. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : 9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu (I.1.03119, hal. 200, Manajemen Nutrisi) Observasi 1. Identifikasi alergi dan intoleransi aktivitas 2. Monitor asupan makan 3. Monitor berat badan Terapeutik : 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Berikan makan tinggi kalori dan protein Edukasi : 6. Anjurkan posisi duduk, jika perlu Kolaborasi : 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (CP 4) Nama Pasien : Ny. E No. RM



: 998901



Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang Tgl Senin, 30 Januari 2023



No. Dx I



Jam 08.0 0



08.0 5 08.0 7



Implementasi Observasi : 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 7 (0-10) NRS T : Nyeri hilang 1-4 menit 2. Mengidentifikasi skala nyeri Hasil : Skala 7 (0-10) NRS 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Hasil :



Evaluasi Senin, 30 Januari 2023 Jam 13.30 S: P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 5 (0-10) NRS T : Nyeri hilang 1-4 menit O:



   



Ku : Lemah Klien tampak meringis Skala nyeri 7 (0-10) NRS) TTV : TD = 120/70 mmHg N = 80x/menit



08.1 2



08.1 7



08.2 0



08.2 2



08.2 5



08.2 8



Klien mengatakan hal yang memperberat kondisi saat beraktivitas, dan hal yang memperingan klien saat beristirahat Terapeutik : 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Hasil : Klien merasa tenang saat beristirahat dalam kondisi remang-remang 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur Hasil : Klien tertidur saat diberi posisi terlentang Edukasi : 6. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Hasil : Klien mengatakan memahami penyebab, periode dan pemicu nyeri 7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Hasil : Klien memahami dan dapat melakukan strategi meredakan nyeri 8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Hasil : Klien memahami dan melakukan teknik nonfarmakologi bercerita dan relaksasi nafas dalam Kolaborasi : 9. Mengkolaborasikan pemeberian analgetik, jika perlu Hasil : Paracetamol 500 mg / 6 jam /oral



P = 24x/menit S = 36.5 °C A : Nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Manajemen nyeri (I.08238) Observasi : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri Terapeutik : 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan pencahayaan, kebisingan) Edukasi : Teratasi Kolaborasi : 4. Kolaborasi pemerian analgetik, jika perlu



Senin, 30 Januari 2023



II



08.3 0



08.3 2 08.3 5



08.3 7



08.4 0



08.4 3



Observasi : 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Hasil :  Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan 2. Memonitor asupan makanan Hasil : Klien tidak menghabiskan ½ porsi makanannya 3. Memonitor berat badan Hasil : 40 kg Terapeutik : 4. memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Hasil : Klien belum mampu mencerna makanan 5. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Hasil : Klien belum mampu memakan makanan yang tidak lunak Edukasi : 6. Menganjurkan posisi duduk, jika perlu Hasil : Klien diberikan posisi duduk 90° (posisi fowler) Kolaborasi : 7. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Hasil : Klien mehamami tentang kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh



Senin 30 Januari 2023 Jam 14.00 S : Klien mengatakan nafsu makan menurun O:  Ku : Klien lemah  Klien tampak pucat A : Defisit nutris belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Observasi : 1. Memonitor asupan makanan Terapeutik : 2. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 3. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Edukasi : Teratasi Kolaboarasi : Teratasi



IMPLEMENTASI HARI II Tgl Selasa, 31 Januar i 2023



No Dx I



Jam



08.0 0



08.0 5 08.0 7



Implementasi



Evaluasi



Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi : 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusu-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 3 (0-10) NRS T : Nyeri hilang timbul 1-2 menit 2. Mengidentifikasi skala nyeri Hasil : Skala nyeri 3 (0-10) NRS 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Hasil : Klien mengatakan halyang memperberat kondisi saat melakukan aktivitas dan



Selasa, 31 Januari 2023 Jam 13.00 S: P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusu-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 2(0-10) NRS T : Nyeri hilang timbul 1-2 Menit O:  Ku : Lemah  Klien tampak meringis  Skala nyeri 5 (0-10) NRS)  TTV : TD = 120/80 mmHg N = 85x/menit P = 22x/menit S = 36.4 °C A : Nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238)



08.1 3



08.2 0



08.2 5



Selasa, 31 Januar i 2023



II 08.3 0



08.4 1 08.4 7 08.5 1



hal yang memperingan kondisi klien saat beristirahat Terapeutik : 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Hasil : Klien merasa tenang saat beristirahat dalam kondisi remang-remang 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur Hasil : Klien tertidur saat diberi posisi terlentang Kolaborasi : 6. Mengkolaborasikan pemberian analgetik,jika perlu Hasil : Paracetamo 500 mg/ 6 jam/ oral



Observasi 1. Identifikasikan lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Identifikasikan skala nyeri Terapeutik 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Kolaborasi 4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



Observasi 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Hasil : Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan 2. Memonitor asupan makanan Hasil : Klien tidak menghabiskan ½ porsi makanan 3. Memonitor berat badan Hasil : 40 kg Terapeutik 4. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Hasil : Klien memakan buah dan sayur secara perlahan 5. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Hasil : Klien belum mampu memakan makanan yang seperti daging dan yang



Senin, 31 Januari 2023 Jam 13.30 S:  Klien mengatakan masih kesulitan menelan makanan O:  Ku : Sedang  Sesak (-)  RR : 20x/menit A : Defisit nutrisi belum teratasi P : Lanjutkan intrvensi : Pemantauan Respirasi, I.01014 Observasi 1. Memonitor asupan makanan Terapeutik 2. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 3. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Edukasi : Teratasi Kolaborasi : Teratasi



bersifat tak lunak Edukasi : 6. Menganjurkan posisi duduk, jika perlu Hasil : Klien diberikan posisi duduk 90° (posisi fowler) Kolaborasi : 7. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrient yang dibutuhkan, jika perlu Hasil : Klien memahami tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan leh tubuh



IMPLEMENTASI HARI III Tgl Rabu, 01 Februari 2023



No Dx I



Jam



14.00



14.05 14.07



Implementasi



Evaluasi



Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi : 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : Klien mengatakan nyeri saat menelan Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusu-tusuk R : Pada bagian dada dan pinggul S : Skala nyeri 1 (0-10) NRS T : Nyeri hilang timbul ± 1 menit 2. Mengidentifikasi skala nyeri Hasil : Skala nyeri 1 (0-10) NRS 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



Rabu, 01 Januari 2023 Jam 20.00 S:  Klien mengatakan sudah tidak tidak nyeri O:  Ku : membaik  Skala nyeri 0 (0-10) NRS)  TTV : TD = 120/80 mmHg N = 85x/menit P = 20x/menit S = 36.6°C A : Nyeri akut teratasi P : Intervensi dihentikan



14.12



14.15



14.17



II 14.23



14.27



14.30



Hasil : Klien mengatakan halyang memperberat kondisi saat melakukan aktivitas dan hal yang memperingan kondisi klien saat beristirahat Terapeutik : 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Hasil : Klien merasa tenang saat beristirahat dalam kondisi remang-remang 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur Hasil : Klien tertidur saat diberi posisi terlentang Kolaborasi : 6. Mengkolaborasikan pemberian analgetik,jika perlu Hasil : Paracetamol 500 mg / 6 jam /oral Observasi 1. Memonitor asupan makanan Hasil : Klien mampu menghabiskan ½ porsi makanannya Terapeutik 2. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Hasil : Klien sudah mampu memakan sayur dan buahbuahan 3. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Hasil : Klien mampu memakan makanan yang bersifat keras



Rabu, 01 Februari 2023 Jam 20.30 S:  Klien mengatakan rasa nyeri berkurang saat menelan O:  Ku : Sedang  Nyeri (-) A : Defisit nutrisi teratasi P : Intervensi dihentikan



RESUME KEPERAWATAN Nama Klien



: Ny “E”



Umur



: 34 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



No.RM



: 998901



Ruang Rawat



: Perawatan Lontara 1 Belakang (Penyakit Dalam)



Tgl Masuk RS



: 30 Januari, 2023



Tgl Keluar RS



: 01 Februari, 2023



Agama



: Islam



Alamat



: Mappalewa Tambua



1. Masalah keperawatan pada pasien saat pasien dirawat : a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 2. Tindakan keperawatan selama dirawat : a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuesi, kualitas dan intensitas nyeri b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan). c. Identifikasi skala nyeri. d. Identifikasi alergi dan intolernsi makanan e. Monitor asupan makanan



f. Monitor berat badan 3. Evaluasi a. Diagnosa I : Teratasi b. Diagnosa II : Teratasi 4. Nasehat waktu pulang a. Anjurkan untuk dating control tepat waktu b. Anjurkan untuk minum obat secara rutin



NAMA MAHASISWA : DEFRIANI FITRI NIM



: NS.22.008