Akut Limb Iskemia [PDF]

Citation preview

Pendahuluan Iskemia ekstremitas bawah prevalensinya semakin meningkat dengan berbagai macam manifestasi klinis. Aterosklerosis adalah penyebab yang paling umum pada iskemia ekstremitas bawah, berbagai kondisi lain dapat menyebabkan akut atau kronik iskemia ekstremitas bawah. Beberapa faktor utama yang menyebabkan peningkatan prevalensi dan insiden iskemia ekstremitas bawah adalah penuaan, meningkatnya aterosklerosis, perifer aneurisma, dan lesi vaskular yang lain yang terkait dengan usia lanjut. Faktor kedua adalah meningkatknya insidensi diabetes. Diabetes mempercepat perkembangan aterosklerosis dan iskemia ekstremitas bawah. Faktor ketiga adalah meningkatnya jumlah pasien yang memiliki riwayat operasi bypass arteri perifer yang berpotensi oklusi pada graft.1Pada tahun 2000 emboli abdominal aorta dan emboli ekstremitas bawah, trombosis mengenai 213,000 pasien di amerika serikat. Berpotensi akan kehilangan ekstremitas dan nyawa dengan perkiraan biaya 10 ribu dan 45 ribu dolar tiap perawatan. Pengobatan penyakit ini adalah mempercepat mengalami iskemia untuk



aliran darah ke ekstremitas yang



mengurangi resiko kehilangan ekstremitas. Pria dan wanita



mendapatkan prevalensi yang seimbang pada ALI Iskemia ekstremitas terjadi ketika ekstremitas kekurangan aliran darah yang adekuat. Gejalnya tergantung pada tingkat keparahan hipoperfusi, prosesnya dapat berkembang mendadak. Pada kasus yang ringan mempunyai pengalaman gejala peningktan kebutuhan otot, yang dikenal dengan claudication.



PATHOPHYSIOLOGY



Iskemia tungkai akut dapat terjadi akibat embolisasi atau in-situ trombosis. Emboli berasal dari jantung lebih dari 90 % kasus dan biasanya terjadi pada lokasi bifurkasio arteri seperti arteri femoralis komunis distal atau arteri poplitea. Sumber asal yang tersering dari trombus adalah trombus yang terbentuk di dalam jantung, yaitu sering disebut macrotrombus yang menyumbat dari percabangan arteri. Sumber trombus lainnya adalah dari trombus yang terbentuk pada anerisma aorta, dan trombus tersebut sering disebut microtrombus. Microtrombus berasal dari anerisma aorta yang menyumbat di aretri kecil-kecil pada jari kaki (disebut bluetoes) akan menimbulkan bintik-bintik kecil-kecil bewarna biru yang lama-kelamaan bersatu bertambah besar dan bewarna gelap. Iskemia tungkai akut dapat terjadi akibat embolisasi atau trombosis in-situ (tabel 1 ) yang diawali dari jantung lebih dari 90 % kasus yang biasanya berhenti di tempat arterial bifurkasio seperti arteri femorlis komunis distaldan arteri poplitea. Turunnya prevalensi penyakit jantung reumatik kasusu-kasus emboli dibandingkan trombosis menurun untuk iskemia tungkai akut. Pada atrial fibrilasi dan akut miokardial infark biasanya terjadi emboli, ketika bagian mural trombus dari atrium dan ventrikel terlepas ke cabang arterial, sulit dibedakan dengan emboli atau trombosis. Tapi oklusi emboli harus dicurigai pada pasien berikut : (1 ). Onset akut onset akut di mana pasien sering mengetahuinya dengan pasti, (2) Riwayat emboli, (3) Sumber emboli diketahui, seperti aritmia jantung, (4) tidak ada riwayat klaudikasio intermiten, dan (5) pemeriksaan nadi dan Doppler normal pada tungkai yang terkena. Emboli berasal dari jantung cenderung menyumbat pada bifurkasio arteri besar dimana diameter lumennya tiba-tiba menyempit. Arteri ini biasanya berdiameter lebih dari 5 mm. Atheroemboli terdiri dari serpihan dari lesi ateromatosa dari sisetem arteri proksimal, lebih kecil



dan menyumbat arteri yang berukuran kurang dari 5 mm ukuran subatan dari pembuluh darah dapat membantu membedakan emboli berasal dari aorta atau arteri iliaka komunis. Otot dan saraf perifer dapat menahan iskmeia dalam waktu 8 jam tanpa kerusakan yang permanen. Kulit dapat menahan iskmia berat selama 24 jam. Luasnya iskemia yang mengalami nekrosis tergantung pada adekuanya sirkulasi kolateral, fungsi kardiovaskular yang mendasari pasien, viskositas darah, kapasitas oksigen yang dibawa darah, keefektifan dan ketepatan pengobatan. Jika iskemia otot berkembang menjadi nekrosis, otot menjadi lumpuh, spastik dan keras. Ketika sarf perifer menjadi iskemik akan berkembang menjadi mati rasa. Kulit yang iskemik menjadi tampak sianosis tampil bernoda. Referpusi dan iskemia ektremitas menimbulkan ancaman bagi seluruh tubuh menghasilkan menghasilkan metabolisme anerob, unbuffered asam. Sel-sel mati melepaskan kaliumdan myogobin, mikrotrombin dari area stasis dan asidosis. Produk-produk prokoagulan dan inflmasi terakumulasi. Dengan referfusi, radikal oksigen dan leukotrine serta mediator inflamasi lain yang dihasilkan dilepaskan pada sirkulasi sistemik. Meningkatkan permeabilitas vaskular sistemik, ekstravasasi plasma kedalam interstisial menimbulkan kerusakan organ jauh. Paru-paru menerima serangan yang pertama, namun kerusakan jantung dan ginjal akan terjadi. Telah dilaporkan 85 % kematian pada iskemia tungkai yang lanjut.



Trombosis sebagai etiologi untuk iskemia tungkai akut adalah kategori jauh lebih beragam daripada embolisasi. Meningkatnya penggunaan graft bypass arteri perifer untuk iskemia tungkai kronis, dan mencatat tingkat patensi terbatas setiap saluran graft bypass, tidaklah mengherankan bahwa oklusi graft akut kini penyebab paling sering dari iskemia ekstremitas



bawah yang akut di beberapa center.(Gambar). Gejala tergantung pada sejauh mana aliran kolateral pada lokasi oklusi. Selain adanya saluran kolateral, lokasi oklusi juga memainkan peran penting dalam keparahan iskemia ekstremitas. Misalnya, oklusi dari arteri poplitea menghasilkan iskemia tungkai dalam, karena merupakan satu-satunya pembuluh darah arteri yang lutut (Gambar ). Sebaliknya, oklusi dari arteri tibialis anterior sering tidak bergejala karena arteri tibialis posterior dan peroneal dapat berfungsi sebagai saluran paralel alternatif untuk mensuplai aliran di kaki. Tabel Klasifikasi Akut Limb Iskemia Bypass graft occlusion Prosthetic conduit Intimal hyperplasia at the anastomoses (usually distal) Occlusion without a demonstrable lesion Autogenous conduit (e.g., saphenous vein graft) Retained valve cusp of an in-situ graft Stenosis at the site of a prior venous injury (e.g., superficial phlebitis) Native arterial occlusion Thrombosis at the site of an atherosclerotic stenotic lesion Embolism to an arterial bifurcation Thrombosis within a near-normal artery, usually as the result of a hypercoagulable state Arterial inflammatory diseases such as giant cell arteritis (Takayasu’s aortitis) Thrombosis of an aneurysm (e.g., popliteal aneurysm) Rare etiologies (e.g., popliteal entrapment syndrome, adventitial cystic disease of the popliteal artery)



Terlepas dari etiologi iskemia, hasil akhirnya melepaskan beberapa produk sampingan yang bersifat toksik pada jaringan iskemik. Diantaranya radikal bebas, yang merupakan oksigen teroksidasi, molekul kimia yang reaktif bertanggung jawab atas cedera yang terjadi setelah iskemia dan reperfusi. Iskemia menyebabkan kebocoran protein dan cairan dari kapiler, sehingga menimbulkan edema jaringan. Tekanan hidrodinamik dalam ruang ekstravaskuler naik ke tingkat



yang berkompetsisi dengan aliran vena, yang pada akhirnya dapat menghambat aliran arteri. Pada awalnya, proses ini terjadi pada tingkat mikroskopis, tetapi berlanjut timbulnya sindroma kompartemen. Perkembangan sindroma kompartemen dipercepat oleh pada jaringan yang iskemik sebelumnya, dibutuhkan suatu fasciotomy setelah tindakan pembedahan revaskularisasi ekstremitas yang mengalami iskemia tungkai yang berat.



Gambar. Oklusi emboli pada arteri axillaris



Gambar Trombosis pada bypass graft femoropopliteal DIAGNOSIS



Iskemia tungkai akut adalah diagnosis klinis. Pasien mengeluhkan mati rasa dan nyeri di ekstremitas, pada kasus yang berat hilangnya fungsi motorik dan kekakuan otot . The "5 Ps" telah digunakan sebagai mnemonic yang menunjukkan iskemia tungkai akut, pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselessness. Dalam beberapa kasus, sebuah P keenam adalah poikilothermia, yang berarti keseimbangan dari suhu ekstremitas dengan lingkungan. Proses ini kadang-kadang sulit dibedakan dengan trombosis vena dalam oleh pengamat yang tidak berpengalaman. Meskipun trombosis vena dalam dapat bermanifestasi sebagai iskemia tungkai yang berat (phlegmasia cerulea dolens), edema ekstremitas bawah jarang disebabkan oleh iskemia arteri murni. Kadang-kadang, pasien dengan iskemia arteri dan nyeri saat istirahat menjaga ekstremitas dalam posisi tergantung dan dapat mengembangkan edema, skenario seperti itu mungkin terlihat jika sejarah yang memadai diperoleh (Gambar 66-5). Nyeri dapat berupa konstan atau ditimbulkan oleh gerakan pasif ekstremitas yang terlibat. Sejarah harus mencakup deskripsi durasi, lokasi, intensitas, dan tiba-tiba dari timbulnya rasa sakit dan perubahan dari waktu ke waktu. Oklusi emboli biasanya cukup tiba-tiba dan dengan intensitas yang besar, sehingga pasien sering hadir dalam beberapa jam onset. Sejarah masa lalu harus menyatakan apakah pasien memiliki riwayat klaudikasio intermiten, bypass kaki sebelumnya atau prosedur pembuluh darah lainnya, dan sejarah sugestif dari sumber emboli seperti aritmia jantung dan aneurisma aorta. Faktor risiko aterosklerosis Umum (merokok, hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, riwayat keluarga peristiwa jantung atau pembuluh darah) harus dicatat karena dapat menjadi prediktor kematian periprocedural Dalam beberapa kasus anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengidentifikasi letak obstruksi, kemungkinan penyebab dan derajat iskmia. Informasi tersebut diperlukan untuk pengobatan yang tepat. Anamnesis melihat durasi dan progresi, riwayat penyakit jantung



sebelumnya bisa menyulitkan pengobatan. Pada klaudikasio menandakan sebelumnya mendapat penyakit aterosklerotif oklusi. Pemeriksaan fisik mendapatkan informasi tentang jantung, kemungkianan jantung sumber dari emboli. Tanda-tanda iskemia kronis tungkai bawah, hipertropic kuku, atrofi kulit, rambut rontok pada kaki menandakan sebelumnya mempunyai penyakit oklusi. Adanya insufisiensi arteri akut biasanya ditandai dengan perubahan suhu pada ekstremitas distal pada level obstruksi (gambar). Kemampuan untuk dorsifleksi dan plantarfleksi dari jari-jari kaki menunjukkan viabilitas dari otot-otot betis, ketidak mampuan menggerakkan dari jari-jari kaki menandakan impending nekrosis pada otot-otot.