Iskemia Mesenterika Akut [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



"Oklusi dari pembuluh darah mesenterika dianggap sebagai salah satu kondisi yang mustahil untuk didiagnosis, prognosisnya buruk, dan tindakan bedah hampir tidak bermanfaat” . Kutipan yang dikemukakan ahli bedah Cokkinis ini menunjukkan betapa sulitnya masalah yang dihadapi oleh dokter dalam menangani iskemia mesenterika akut (AMI). Pada awalnya gejala tidak spesifik sampai pada akhirnya dijumpai komplikasi peritonitis. Dengan demikian, diagnosis dan pengobatan seringkali ditunda sampai penyakit ini berkembang. 3 AMI adalah sindrom yang ditandai berkurangnya aliran darah melalui sirkulasi mesenterika dan akhirnya menyebabkan gangren dari dinding usus. Penyakit ini cukup jarang ditemukan, namun berpotensi membahayakan nyawa. Sindrom AMI dapat diklasifikasikan menurut penyebabnya, yaitu arteri atau vena. Penyakit arteri dapat dibagi lagi menjadi iskemia arteri mesenterika non-oklusif (NOMI) dan iskemia arteri mesenterika oklusif (OAMI). AMI dibagi menjadi 4: emboli arteri mesenterika akut (AMAE),



trombosis arteri mesenterika akut



(AMAT), Iskemia mesenterika akut non oklusif (NOMI), dan trombosis vena mesenterika (MVT).3 Diagnosis



dan



penanganan



AMI



sangat



penting



karena



dapat



meningkatkan harapan hidup, serta mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien.14



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Definisi Iskemia Mesenterika Akut Iskemia Mesenterika Akut (AMI) adalah sindrom yang disebabkan oleh



aliran darah yang inadekuat pada pembuluh darah mesenterika secara akut, yang menyebabkan iskemia dan gangren pada dinding usus karena gagal memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyakit lain seperti adhesi, hernia, dan kompresi eksternal, serta iskemia mesenterika kronis tidak termasuk dalam definisi ini.14



2.2



Klasifikasi Iskemia Mesenterika Akut Iskemia dari usus dapat diklasifikasikan menurut perjalanan



waktu dari onset dan kualitas gejala, derajat keparahan aliran darah yang terganggu, dan segmen usus yang terkena. Iskemia pada usus halus secara umum disebut iskemia mesenterik a sedangkan iskemia pada usus besar disebut iskemia kolon. Istilah yang lebih luas, iskemia splangknik meliputi usus beserta organ abdomen lainnya seperti hepar, lien atau ginjal. 1 2 Iskemia mesenterika akut mengacu pada hipoperfusi usus halus mendadak yang dapat disebabkan karena oklusi atau sumbatan non-oklusif dari suplai arteri atau sumbatan aliran keluar dari vena. Sumbatan



arteri



oklusif



disebabkan



karena



emboli



akut



atau



trombosis dan seringkali mengenai arteri mesenterika superior. Trombosis vena disebabkan oleh sumbatan aliran keluar vena usus termasuk vena mesenterika superior, inferior, vena lienalis dan vena



2



porta.



Iskemia



keadaan



aliran



mesenterika yang



rendah



non -oklusif dan



merupakan



seringkali



hasil



dari



disebabkan



oleh



vasokonstriksi dari keluaran jantung yang rendah atau penggunaan obat-obat vasopresor . 1 2 AMI dibagi menjadi AMI oklusif dan AMI non oklusif. AMI oklusif dibagi lagi menjadi AMAE dan AMAT. AMI jika mengenai vena disebut MVT.3



2.3







Iskemia Mesenterika Non Oklusif (NOMI)







Emboli Arteri Mesenterika Akut (AMAE)







Trombosis Arteri Mesenterika Akut (AMAT)







Trombosis Vena Mesenterika (MVT)



Anatomi Sirkulasi Mesenterika Pengetahuan anatomi pembuluh darah mesenterika adalah kunci dalam



pemahaman dan manajemen penderita dengan iskemia mesenterika. Namun, variasi anatomi pada pembuluh darah mesenterika yang sangat tinggi menjadi kendala bagi tenaga medis. Axis coeliac, mesenterika superior dan inferior melayani vaskularisasi dari foregut, midgut dan hindgut. Axis coeliac adalah percabangan dari aorta abdominalis setinggi T12-L1. Arteri ini berjalan anteroinferior sebelum bercabang menjadi arteria hepatika comunis, arteri lienalis, dan arteri gastrika sinistra. Arteri



hepatika



bercabang menjadi



arteri



gastroduodenalis, yang bercabang lagi menjadi arteri gastroepiploica dextra dan arteria pancreaticoduodenalis superior dan inferior. Arteri gastroepiploica dextra beranastomose dengan arteri gastropepiploica sinistra. Arteri pancreaticoduoenalis beranastomose dengan cabang inferior dari arteri mesenterika superior. Arteri



3



lienalis bercabang menjadi arteri gastroepiploica sinistra, dan arteri pancreatica dorsalis, yang memberikan vaskularisasi pada bagian corpus dan cauda pankreas dan berhubungan dengan arteri pancreaticoduodenalis dan arteri gastroduodenalis dan terkadang dengan arteri colica media dan arteri mesenterika superior. Arteri gastrica sinistra, berhubungan dengan arteri gastrica dextra sepanjang bagian posterior kurvatura minor dari gaster. Arteri coeliac memberikan vaskularisasi esofagus bagian bawah, gaster, duodenum, hepar, pankreas dan lien. 3 Arteri mesenterika superior bercabang dari aorta bagian ventral dan memberikan



vaskularisasi



midgut



dengan



percabangannya,



yaitu



arteri



pancreaticoduodenalis, arteri colica media, arteri colica dextra, dan cabang arteri ilealis dan jejunalis (Gambar 1). Arteri pancreaticoduodenalis inferior bercabang menjadi bagian superior dan inferior, yang beranastomose dengan arteri pancreaticoduodenalis



superior.



Hubungan



ini



sangat



penting



dalam



mempertahankan perfusi usus pada kasus arterosklerosis pembuluh darah mesenterika. Arteri ileocolica memberikan vaskularisasi pada ielum, caecum, dan colon ascenden, sedangkan arteri colica media memberikan vaskularisasi pada colon transversus, dan berhubungan dengan arteri mesenterika inferior. Arteri colica dextra bercabang dengan ketinggian sama dengan arteri colica media. Arteri colica media dan dextra memberikan percabangan arteri marginalis Drummond dan bercabang menjadi vasa recta terminalis, yang memvaskularisasi colon. 3 Arteri mesenterika inferior, pembuluh darah mesenterika terkecil juga bercabang dari aorta anterior. Pembuluh darah ini memvaskularisasi colon transversum, descenden, sigmoid, dan rectum (Gambar 2). Area watershed dekat



4



fleksura lienalis diyakini rentan terhadap iskemia karena mendapat aliran darah arteri yang kecil, namun perkembangan yang buruk dari daerah ini yang diyakini sebagai penyebab iskemia. 3 Sistem pembuluh vena mesenterika berdampingan dengan arterinya. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena jejunalis, ilealis, colica dextra dan colica media, yang mendrainase darah dari usus kecil, caecum, colon ascenden, dan transversum (Gambar 3). Vena gastroepiploica dextra mendrainase darah dari gaster menuju vena mesenterika superior, sementara vena pancreaticoduodenalis inferior mendrainase darah dari pancreas dan duodenum. 3 Vena mesenterika inferior mendrainase darah dari colon descenden, sigmoid, dan rectum melalui vena colica inferior, cabang sigmoid, dan vena rectalis superior (Gambar 4). Vena mesenterika inferior bergabung dengan vena lienalis dan berhubungan dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. 3



` Gambar 1. Suplai aliran darah pada usus halus (Diambil dari Tendler D et al, 2017)12



5



Gambar 2. Suplai aliran darah kolon dan rektum (Diambil dari Tendler D et al, 2017)12



Gambar 3. Drainase vena dari usus halus (Diambil dari Tendler D et al, 2017)12



6



Gambar 4. Drainase vena dari kolon dan rektum (Diambil dari Tendler D et al, 2017)12



2.3.1 Sirkulasi kolateral Sirkulasi kolateral yang luas melindungi usus dari periode transien perfusi yang inadekuat. Walau demikian, berkurangnya aliran darah



splanchnic



yang berkepanjangan menyebabkan



vasokonstriksi pada bed vaskular yang pada akhirnya menyebabkan berkurangnya aliran darah kolateral 1 2 2.3.1.1 Aliran-aliran kolateral utama meliputi : Axis celiaca dan arteri mesenterika superior berhubungan melalui pertemuan arteri pancreaticoduodenal superior dan inferior. Karena banyaknya kolateral pada gaster, iskemia pada gast er jarang terjadi. 1 2



7



Arteri mesenterika superior dan inferior berhubungan melalui arteri marginal Drummond dan arteri mesenterika yang berkelok kelok.



Arteri



marginal



Drummond



merepresentasikan



arcade



kolateral utama dan tersusun dari cabang -cabang arteri kolika kanan, media dan kiri. Arteri ini terletak di dalam mesenterium kolon berdekatan dengan dinding kolon dan berjalan sepanjang colon. Arteri mesenterika yang berkelok -kelok merupakan hubungan antara arteri mesenterika superior dan inferior yang bentuknya bervariasi, arteri ini disebut juga central communicating artery yang dulunya juga disebut arkus Riolan (Gambar 5). 1 2 Kolateralisasi



antara



arteri



mesenterika



inferior



dengan



sirkulasi sistemik te rjadi pada rektum dimana vasa rektalis superior bergabung dengan vasa rektalis media yang berasal dari arteri iliaka interna. 1 2



8



Gambar 5. Terdapat banyak suplai aliran darah kolateral antara arteri mesenterika superior dan infer ior dan antara arteri mesenteri ka inferior dengan arteri iliaka interna. Arcade dari arteri mesenterika superior dan inferior saling berhubungan pada pangkal dan tepi -tepi mesenterium. Koneksi pada pangkal mesenterium disebut arkus Riolan sedangkan koneksi pada tepi -tepi mesent erium disebut arteri mar ginal Drummond. Cedera iskemi k pada rektum j arang terj adi karena rektum memili ki dua aliran darah yang berasal dari arteri mesenteri ka infer ior dan arteri iliaka. Aliran kolateral antara arteri mesenterika inferior dan arteri iliaka terj adi pada vasa rektalis superior dan rektalis media/inferior . (Diambil dari Tendler D et al, 2017)1 2



2.4



Etiologi Iskemia Mesenterika Akut Faktor resiko dari iskemia intestinal meliputi segala kondisi yang



menyebabkan penurunan perfusi dari usus atau faktor-faktor yang menjadi predisposisi emboli arteri mesenterika, trombosis arteri, trombosis vena atau vasokonstriksi pembuluh darah.12



9



Kondisi-kondisi berikut meyebabkan pasien berada dalam resiko iskemia intestinal : 2.4.1



Penyakit jantung Sebagian besar emboli arteri berasal dari jantung. Emboli kardiak



berkaitan dengan aritmia, penyakit katup, aneurisma ventrikel atau fungsi jantung yang jelek. Disfungsi jantung dapat menyebabkan hipoperfusi perifer dan terapi medikamentosa yang digunakan menyebabkan vasokonstriksi sehingga dapat terjadi iskemia non-oklusif. Pintas kardiopulmonal saat pembedahan jantung dapat menyebabkan berkurangnya perfusi dari usus, masuknya mikro emboli ke dalam sirikulasi, pelepasan bahan-bahan vasoaktif dan perubahan dalam koagulasi.12 2.4.2



Pembedahan atau Instrumentasi Aorta Atheroemboli dapat mempersulit kateterisasi jantung, aortografi, atau pada



intervensi endovakular aorta. Manipulasi aorta saat pembedahan aorta dapat melepaskan thrombus intralumen atau debris aterosklerotik yang dapat menjadi emboli pada lokasi yang lebih distal seperti sirkulasi usus.12 2.4.3



Penyakit arteri perifer Pasien-pasien dengan penyakit aterosklerotik oklusif dari arteri celiaca,



arteri mesenterika superior atau arteri mesenterika inferior memiliki resiko terjadinya iskemia usus.12 2.4.4



Hemodialisis Aliran yang rendah menuju sirkulasi usus dapat menyebabkan iskemia



non-oklusif atau infark dari usus.12 2.4.5



Obat-obatan vasokonstriktif



10



Banyak



obat-obat



vasokonstriktif



memberikan



implikasi



terhadap



terjadinya iskemia usus non-oklusif.12 2.4.6



Kondisi trombotik dapatan dan herediter Sebanyak 75 persen pasien dengan MVT mewarisi kelainan trombotik.



Sejauh apa kondisi hiperkoagulobilitas dapatan maupun herediter berkontribusi terhadap pathogenesis iskemia usus belum diketahui dengan baik.12 2.4.7



Inflamasi atau Infeksi Inflamasi yang mengenai usus halus atau usus besar dapat menyebabkan



MVT. Infeksi arterial dapat menyebabkan terbentuknya aneurisma yang menyebabkan terjadinya trombosis. Kelainan vaskuler yang mendasari seperti vaskulitis juga menjadi predisposisi iskemia usus.12 2.4.8



Hipovolemia Hipovolemia



mengurangi



volume



sirkulasi



darah



menyebabkan



vasokonstriksi dan pirau aliran darah menjauhi usus. Olahraga ekstrim seperti pada marathon atau kompetisi triathlon yang disertai dehidrasi dapat menyebabkan iskemia usus.12



2.5



Epidemiologi Iskemia Mesenterika Akut Prevalensi keseluruhan dari AMI adalah 0.1 persen pada penderita rawat



inap di Amerika, jumlah ini dapat meningkat seiring dengan bertambahnya usia dari populasi. Prevalensi yang tepat dari MVT sulit diketahui karena sedikitnya gejala dan resolusi spontan. MVT terjadi pada 10-15 persen kasus iskemia mesenterika dan 0.006 persen pada penderita rawat inap. MVT juga ditemukan 0.001 persen pada pasien yang menjalani laparotomi.3



11



Faktor resiko AMI termasuk arterosklerosis, aritmia, hipovolemia, CHF, infark myokard, gangguan vaskular, usia lanjut, keganasan intraabdomen. Stenosis arteri mesenterika ditemukan pada 17.5 persen penderita dewasa. Penelitian menunjukkan bahwa IBD adalah faktor resiko terjadinya trombosis arteri mesenterika. AMI banyak ditemukan pada orang tua dengan usia lebih dari 60 tahun. Hal ini juga dipengaruhi oleh banyaknya komorbid yang menyertai dan membuat prognosis semakin buruk. Tidak ada kecenderungan prevalensi kejadian baik pada laki-laki ataupun wanita. Laki-laki yang terkena arterosklerosis memiliki



kecenderungan



tinggi



terkena



AMI,



sedangkan



wanita



yang



mengonsumsi kontrasepsi oral beresiko tinggi terkena AMI. Tidak terdapat predileksi ras pada AMI, namun pada ras afrika-amerika yang memiliki kecenderungan penyakit arterosklerosis mungkin mempunyai risiko lebih tinggi. Kasus emboli terjadi sebanyak 50 persen dari keseluruhan kasus, trombosis arteri sebanyak 25 persen, sumbatan non-oklusif sebanyak 20 persen dan trombosis vena sebanyak 5 persen. 3



2.6



Patofisiologi Iskemia Mesenterika Akut Sirkulasi



gastrointestinal



memiliki



sistem



kolateral,



yang



dapat



mengompensasi setidaknya 75 persen pengurangan akut dari aliran darah sampai dengan 12 jam tanpa adanya kerusakan jaringan. Insufisiensi perfusi darah pada usus kecil dan colon dapat terjadi karena oklusi arteri akibat trombosis dan emboli, trombosis dari vena, atau sumbatan non-oklusif seperti vasospasme dan keluaran jantung yang rendah. Diseksi spontan arteri mesenterika superior kadang



12



terjadi, namun jarang. Patologi yang sering terjadi diakibatkan oleh infark hemoragik dengan komplikasi perforasi.3 Tingkat keparahan lesi berbanding terbalik dengan aliran darah mesenterika, dan dipengaruhi oleh jumlah pembuluh darah yang terkena, tekanan darah sistemik, lamanya iskemia, dan sirkulasi kolateral. Pembuluh darah mesenterika superior lebih sering terkena jika dibandingkan dengan pembuluh darah mesenterika inferior, karena sirkulasi kolateral yang lebih baik. Kerusakan pada segmen usus yang terkena memiliki beberapa derajat, mulai dari iskemia reversibel sampai infark transmural dengan nekrosis dan perforasi. Cedera yang terjadi dipengaruhi oleh vasospasme pada daerah arteri mesenterika superior setelah oklusi awal. Insufisiensi arterial menyebabkan hipoksia jaringan, yang menyebabkan spasme dari dinding usus. Hal ini menyebabkan terjadinya pengosongan usus melalui proses diare atau muntah. Lepasnya mukosa dapat menyebabkan terjadinya perdarahan dari saluran pencernaan 3 Pada fase ini terdapat sedikit nyeri tekan pada perut sehingga menghasilkan gejala klasik adanya nyeri visceral yang hebat yang tidak sesuai dengan gambaran nyeri tekan perut. Setelah iskemia berlanjut, barier mukosa menjadi terganggu. Hal ini menyebabkan bakteri, toksin, dan substansi vasoaktif masuk kedalam sirkulasi sistemik menyebabkan syok septik, gagal jantung atau kegagalan sistem organ sebelum nekrosis usus benar-benar terjadi. Ketika hipoksia semakin parah, dinding usus menjadi edema dan sianotik kemudian cairan dilepaskan ke dalam cavum peritoneum. Hal ini menjelaskan temuan cairan serosanguin yang terkadang ditemukan pada diagnostic peritoneal lavage. Nekrosis dari usus dapat terjadi 8-12 jam dari munculnya gejala. Nekrosis



13



transmural memberikan tanda rangsang peritoneal dan menggambarkan prognosis yang lebih buruk.3.6 Emboli akut arteri mesenterika (AMAE) AMAE (AMI emboli) biasanya disebabkan oleh emboli yang berasal dari jantung. Emboli umumnya disebabkan oleh trombus mural karena infark miokard, trombus dari atrium terkait dengan stenosis mitral dan fibrilasi atrium, vegetasi dari endokarditis, aneurisma mikotik, trombus yang terbentuk di dalam aorta atau pada tempat graft prostetik dari aorta.3 Sumbatan pembuluh darah terjadi mendadak, sehingga belum terjadi kompensasi dari sirkulasi kolateral. Hal ini menyebabkan iskemia yang lebih berat dibanding trombosis. Karena memiliki sudut yang kecil, dan aliran yang lebih deras, maka arteri mesenterika superior lebih rentan terhadap emboli dibandingkan arteri mesenterika inferior (Gambar 6). Emboli sering terjadi 6-8 cm dari percabangan dan terletak pada penyempitan percabangan arteri colica media. 3,6



Gambar 6. Emboli pada arteri mesenterika superior (Diambil dari Gloviczki et al, 2008)



14



Trombosis akut arteri mesenterika (AMAT) AMAT (AMI trombotik) adalah komplikasi akhir dari atherosclerosis visceral yang telah ada sebelumnya. Gejala akan tampak jika dua atau tiga arteri (biasanya arteri coeliaca dan mesenterika superior) mengalami stenosis atau tersumbat total. Karena kejadiannya progresif dan bertahap, maka terdapat waktu untuk terbentuknya sirkulasi kolateral tambahan.3 Trombus terbentuk saat aliran darah rendah, sehingga terjadi penghentian akut aliran darah ke usus. Munculnya darah dalam feses terjadi karena mukosa nekrosis terlebih dahulu. Usus perlahan menjadi nekrotik sehingga terjadi pertumbuhan berlebih bakteri. Perforasi yang terjadi disertai pertumbuhan kuman menyebabkan sepsis hingga kematian3 Pasien dengan AMAT biasanya memiliki penyakit arterosklerosis di tempat lain (contoh: penyakit koroner, stroke, atau PAPO). Penurunan keluaran jantung secara mendadak dapat menyebabkan AMI pada pasien dengan atherosclerosis visceral. AMAT dapat merupakan komplikasi aneurisma arteri atau kelainan patologi vaskular lainnya seperti diseksi, trauma dan tromboangiitis obliterans. Pada penyakit inflamasi vaskular, yang terkena adalah pembuluh darah yang lebih kecil. Thrombosis cenderung terjadi pada awal percabangan pembuluh arteri mesenterika superior sehingga menyebabkan infark yang luas. Seringkali pada pasien ini didapatkan riwayat iskemia mesenterika kronik dalam wujud angina pada usus sebelum kondisi gawat darurat terjadi.3,6 Iskemia mesenterika non oklusif (NOMI) NOMI terjadi akibat reduksi berat pada perfusi mesenterika, dengan spasme sekunder arteri pada kondisi gagal jantung, syok septik, hipovolemia, atau



15



penggunaan vasopressor poten pada pasien kritis. Patogenesis dari NOMI terkait dengan mekanisme homeostasis yang menjaga aliran darah ke jantung dan otak dengan mengorbankan sirkulasi splangknik dan perifer. Vasopresin dan angiotensin merupakan neurohormonal yang mungkin menyebabkan terjadinya fenomena ini. Spasme pembuluh darah dapat juga disebabkan obat-obatan vasoaktif dan kardiotonik. 11 Trombosis vena mesenterika (MVT) MVT seringkali terjadi karena suatu proses yang menyebabkan lebih mudah terjadinya pembentukan klot pada sirkulasi mesenterika (MVT sekunder). MVT primer terjadi pada kondisi tidak adanya faktor predisposisi. MVT juga dapat terjadi paska ligasi vena lienalis pada operasi splenektomi atau ligasi vena porta atau ligasi vena mesenterika superior pada damage control surgery paska trauma abdomen. Penyebab lain termasuk pankreatitis, penyakit sel sabit, dan hiperkoagulobilitas karena keganasan.3 Mekanisme terjadinya iskemia disebabkan masuknya cairan masif



ke



dalam lumen dan dinding usus sehingga menyebabkan hipovolemia sistemik dan hemokonsentrasi. Konsekuensi dari edema usus dan berkurangnya aliran darah keluar yang terjadi sekunder karena trombosis vena adalah terhambatnya aliran darah masuk dari arteri sehingga terjadi iskemia. Meskipun iskemia usus merupakan hal yang merugikan, mortalitas yang tinggi terjadi karena kegagalan sistem organ multipel. MVT lebih sering mengenai populasi usia muda. Gejalagejala yang muncul umumnya lebih lama dibanding kasus AMI biasa, terkadang dapat lebih dari 30 hari. Infark karena MVT jarang didapatkan pada kasus trombosis tunggal dari vena mesenterika superior. Sekuestrasi cairan dan edema



16



dinding usus lebih berat dibanding oklusi arteri. Abu-daff dkk. menyebutkan mortalitas 30 hari pada pasien ini terjadi karena keterlibatan iskemia pada kolon dan Short bowel syndrome.3,6 Diagnosis Iskemia Mesenterika Akut AMI memiliki gejala awal yang tidak jelas, morbiditas yang besar dan mortalitas tinggi bila ditangani dengan tidak tepat. Kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan dalam penanganan kasus ini. CT scan angiografi harus dilakukan pada pasien dengan kecurigaan AMI, dan terapi harus dimulai sedini mungkin (Gambar 7). Pasien dengan kecurigaan AMI



wajib rawat inap dan boleh



dipulangkan ketika kecurigaan AMI telah benar-benar disingkirkan.3 AMI perlu dicurigai pada semua pasien usia tua dengan nyeri perut yang disproporsi dengan nyeri tekan. Pasien dengan atrial fibrilasi, gagal jantung, PAPO dan riwayat miokard infark baru memiliki resiko lebih tinggi. Diagnosis MVT biasanya dibuat pada saat laparotomi atau autopsi. Pasien dikatakan menderita trombosis vena idiopatik bila penyebab kondisi hiperkoagulasi lain telah disingkirkan.3



17



Gambar 7. Alur penegakan diagnosis iskemia mesenterika akut. (Diambil dari Tendler D et al, 2017)12



Gejala klinis Iskemia Mesenterika Akut Semua AMI memiliki kemiripan gejala. Meskipun demikian, terdapat beberapa perbedaan gejala klinis sesuai dengan tipe dari AMI yang mungkin bermanfaat untuk keperluan diagnosis. Temuan paling penting adalah nyeri yang disproporsi dengan pemeriksaan fisik. Umumnya nyeri bersifat moderat hingga nyeri hebat, menyeluruh, nyeri tidak dapat di lokalisir, nyeri bersifat konstan dan terkadang bersifat kolik. Onset bervariasi sesuai dengan tipenya. Mual dan muntah didapatkan pada 75 persen pasien. Anoreksia dan diare yang berlanjut 18



menjadi obstipasi juga sering ditemukan. Pada 25 persen pasien didapatkan keluhan utama distensi abdomen dan perdarahan saluran cerna. Nyeri tidak membaik dengan pemberian opioid. Ketika usus menjadi gangren, perdarhan rektum disertai tanda-tanda sepsis muncul.3,6,9



Emboli Arteri Mesenterika Akut (AMAE) AMAE adalah penyebab tersering dari AMI. AMAE memiliki gejala nyeri paling hebat dan mendadak akibat onset cepat dari oklusi dan ketidakmampuan untuk membentuk sirkulasi kolateral. Gejala muntah dan diare (pengosongan usus) sering ditemukan pada AME. Karena emboli sering berasal dari penyakit jantung, maka fibrilasi atrium dan infark miokard dengan trombus intramural sering ditemukan. 3,6,9 Trombosis Arteri Mesenterika Akut (AMAT) AMAT timbul jika arteri yang sebelumnya tersumbat parsial (melalui proses atherosklerosis) secara tiba-tiba tersumbat total. Pasien dengan AMAT datang dengan nyeri perut yang hebat. Pasien mungkin mengeluhkan riwayat nyeri setelah makan. Nyeri setelah makan umumnya muncul 10-20 menit setelah makan dan berlangsung 1-3 jam (disebut juga angina abdomen). Nyeri bersifat menyeluruh dan pasien bercerita terdapat darah yang jelas di dalam feses. Gejala semakin memburuk seiring berjalannya waktu.3 Biasanya pasien memiliki penyakit riwayat penyakit atherosklerotik di tempat lain seperti penyakit jantung koroner, penyakit cerebrovaskular, PAPO, atau riwayat rekonstruksi aorta. Pasien biasanya memiliki riwayat merokok yang



19



lama dan diabetes mellitus tidak terkontrol. Penurunan berat badan, ketakutan akan makanan, cepat kenyang disertai perubahan bowel habit. 6,9 AMAT dapat dicetuskan oleh penurunan keluaran jantung mendadak karena infark miokard, gagal jantung kongestif dan plak yang rupture. Dehidrasi akibat muntah dan diarrhea juga dapat mencetuskan AMAT. 6,9 Dibandingkan dengan AMAE, AMAT menunjukkan perjalanan penyakit oklusi arteri yang progresif sehingga seringkali AMAT memiliki sirkulasi kolateral yang lebih baik.1,9 Iskemia Mesenterika Non Oklusif (NOMI) Pasien dengan iskemia mesenterika akut yang disebabkan oleh sumbatan arteri mesenterika secara klasik dideskripsikan mengalami nyeri periumbilikal hebat mendadak disproporsi dengan pemeriksaan fisik. Keparahan dan lokasi dari nyeri abdomen pada NOMI biasanya lebih bervariasi dari gambaran klasik. NOMI awalnya muncul dengan gejala tidak spesifik seperti nyeri abdomen ringan yang memberat dan dapat disertai rasa kembung, mual dan muntah. Nyeri perut tidak didapatkan pada 25 persen dari pasien dengan NOMI. Gambaran klinis dari NOMI dapat dibayangi oleh beberapa faktor pencetus seperti hipotensi, gagal jantung kongestif, hipovolemia, dan aritmia jantung, Perubahan status mental terjadi pada sepertiga pasien usia tua dengan AMI. Pasien-pasien dengan NOMI seringkali terintubasi dan tersedasi sehingga menutupi gejala klinis yang biasanya muncul. Karena hal tersebut, seringkali komplikasi (nekoris, perforasi) sudah terjadi sebelum diagnosis tegak.11 Pemeriksaan abdomen dapat normal atau hanya menunjukkan distensi ringan atau terdapat darah samar pada feses. Tanda-tanda inflamasi peritoneal



20



seperti defans tidak didapatkan pada iskemia murni. Bila iskemia berlanjut dan infark usus terjadi, tanda-tanda peritoneal muncul dan terjadi distensi abdomen karena terjadinya ileus.11 Trombosis vena Mesenterika (MVT) Gambaran klinis dari MVT ditentukan ditentukan oleh lokasi dan waktu terbentuknya trombus di dalam vaskularisasi splangknik. MVT dapat muncul akut, subakut atau kronis.13 MVT akut seperti pada gambaran AMI lainnya dicurigai bila terdapat nyeri kolik periumbilikus yang muncul selama beberapa jam disproporsi dengan temuan pemeriksaan fisik. Gambaran ini berbeda dengan iskemia mesenterika lainnya karena seringkali nyerinya bersifat lebih tumpul dan munculnya lebih tidak mendadak. Lebih dari 75 persen pasien melaporkan nyeri perut selama 2 hari sebelum mencari pertolongan medis. Lamanya keluhan bervariasi antara 514 hari, namun beberapa penulis membatasi definisi akut terbatas pada keluhan dengan durasi kurang dari 4 minggu. Mual dan muntah didapatkan pada setengah dari pasien-pasien.13 Pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan adanya distensi abdomen dan darah samar ditemukan pada feses. Tanda-tanda inflamasi peritoneum seperti nyeri tekan dan defans seringkali tidak ada. Bila distensi abdomen berlanjut, usus dapat mengalami iskemia, bising usus hilang



dan tanda-tanda peritoneum



muncul.13 Gambaran MVT subakut dapat lebih tersembunyi sebelum munculnya diagnosis. Nyeri perut tidak spesifik mungkin hanya gambaran klinis yang ditemukan. Apakah MVT subakut ini merupakan kelompok terpisah atau



21



merupakan kelompok MVT akut yang tertunda dalam mencari pertolongan medis atau tertunda dalam diagnosis masih belum jelas. Kondisi MVT subakut terjadi pada keadaan oklusi vena yang cukup untuk menyebabkan iskemia tetapi terdapat kompensasi dari pembuluh darah kolateral untuk penyembuhan.13 Pasien dengan MVT kronis seringkali tidak memiliki gejala. Diagnosis MVT kronis seringkai dibuat secara tidak sengaja pada studi pencitraan karena hal lain. Pasien dengan MVT kronis simtomatis seringkali datang karena komplikasi hipertensi portal (asites atau perdarahan varises), pada sebagian besar kasus terkait trombosis porta atau vena lienalis.13 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab Pemeriksaan spesifik.



Nilai



laboratorium



lab



yang



memberikan



abnormal



mungkin



hasil dapat



yang



tidak



membantu



mengarahkan kecurigaan suatu iskemia mesenterika akut, namun nilai lab yang normal juga tidak menyingkirkan adanya suatu iskemia



mesenterika



akut



dan



tidak



membenarkan



penundaan



pemeriksaan radiologi segera ketika terdapat kecurigaan suatu iskemia mesenterika akut. 1 2 Temuan pada lab dapat berupa peningkatan leukosit dengan dominasi sel-sel darah putih imatur, peningkatan hematok rit disertai hemokonsentrasi dan asidosis metabolik. Suatu panduan klinis yang dapat berguna adalah bila didapatkan pasien dengan n yeri akut abdomen disertai asidosis metabolik mungkin didapatkan suatu iskemia mesenterika akut sampai dibuktikan bukan. 1 2



22



Bila pemeriksaan



terdapat



kecurigaan



laboratorium



kondisi



tambahan



dapat



hiperkoagulobilitas, dilakukan



seperti



pemeriksaan defisiensi protein C dan S dan pemeriksaan defisiensi antitrombin III. Pemeriksaan lain seperti abnormalitas pada lupus antikoagulan, antibodi anti kardiolipin



dan agregasi platelet dapat



dipertimbangkan Bermacam-macam tes laboratorium individu diperiksa untuk menilai kegunaan dalam mendiagnosis iskemia mesenterika atau infark.



Sayangnya



nilai -nilai



abnormal



hanya



muncul



setelah



serangan iskemia berlanjut kepada nekrosis dari usus . 1 2 Pada tahun 2013, dilakukan penelitian di RS Imam rehza, Tabriz, Iran. 70 pasien dengan kecurigaan suatu AMI dengan nyeri perut hebat disproporsi dengan nyeri tekan dan memiliki faktor-faktor resiko seperti atrial fibrilasi, gagal jantung, diabetes dan hipertensi. Berdasarkan pemeriksaan CT angiografi didapatkan 27 pasien menderita AMI, 47 pasien tidak. Dari penelitian tersebut, serum laktat pada penderita AMI lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan pasien tanpa AMI. D dimer tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara AMI dan non AMI. Pada penelitian ini juga tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan kadar pH dan amylase pada penderita AMI dan non AMI. Kesimpulannya, hanya kadar laktat yang bisa dijadikan pembeda dalam penelitian ini. 3,5 Tes-tes eksperimental Pengukuran kadar serum alpha-Glutathione S-Transferase (alpha-GST), Intestinal Fatty Acid-Binding Protein (I-FABP) dan pemeriksaan lainnya telah dievaluasi sebagai penanda dari iskemia



23



usus. Tidak ada ketersediaan pemeriksaan ini secara luas dan jarang sekali digunakan dalam praktek sehari -hari. 1 2 Alpha-GST tampaknya memiliki peran sitoprotektif terhadap cedera oksidasi. Peningkatan kadar alpha-GST memiliki sensitivitas 72 persen dan spesifitas 77 persen dalam diagnosis AMI tetapi tidak dapat membedakan iskemia dengan atau tanpa infark. Akurasi rerata adalah 74 persen dibanding pemeriksaan laboratorium konvensional antara 47-69 persen yang terdiri dari pemeriksaan laktat, pH, amilase, Base excess , dan hitung sel darah put ih. 1 2 I-FABP merupakan protein larut air ukuran kecil yang banyak terdapat pada mukosa usus halus dari duodenum hingga ileum dan cepat dilepaskan ke dalam aliran darah bila terjadi cedera pada jaringan mukosa usus halus. Mirip dengan alpha-GST, pasien dengan iskemia mesenterika khususnya infark mesenterika terdapat peningkatan yang signifikan dari kadar I -FABP. 1 2



Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan Foto Polos Pemeriksaan foto polos sering tampak normal pada AMI. Pada stadium akhir, foto polos abdomen dapat menunjukkan gambaran ileus, obstruksi usus halus, edema dan penebalan dinding usus (thumbprinting) (Gambar 8), pneumatosis intestinalis (gas dalam submukosa)(Gambar 9), serta gas pada vena porta.3



24



Gambar 8. Panah menunjukkan penebalan dinding usus (Thumbprint Sign) (Diambil dari Dang C et al, 2016)



3



Gambar 9. Gas dalam Dinding Kolon (Pneumatosis intestinalis) (Diambil dari Dang C et al, 2016) 3



25



Multidetector 
 Computed 
 Tomography
 (MDCT) MDCT standar



emas



telah



menggantikan



dalam



angiografi



mendiagnosis



perkutan



kecuragaan



AMI.



sebagai MDCT



digunakan sebagai lini pertama dalam pencitraan kecurigaan suatu AMI karena akurasi diagnosis yang tinggi. Modal pencitraan ini juga dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab nyeri akut abdomen lainnya. Berdasarkan 6 studi meta-analasis lainnya dengan 619 kasus kecurigaan suatu AMI, MDCT memiliki sensitifitas 93.3 persen dan spesifisitas 95.9 persen. Pemeriksaan CT dilakukan tanpa pemberian kontras oral karena dapat mengaburkan pembuluh darah mesenterium,



mengaburkan



enhancement



dinding



usus



dan



menyebabkan tertundanya diagnosis. Pangkal dari aksis celiaka dan arteri mesenterika superior harus dievaluasi untuk melihat adanya proses kalsifikasi yang mendasari proses aterosklerosis sebagai kemungkinan etiologi penyebab iskemia mesenterika (Tabel 1). Pemeriksaan CT lebih dipilih daripada MRI karena biaya yang lebih murah,



lebih



cepat



dan



lebih



tersedia.



Magnetic



Resonance



Angiography (MRA) mungkin lebih sensitif untuk pemeriksaan MVT dan dapat dikerjakan pada pasien dengan alergi kontras iodine. Pemeriksaan CT menunjukkan temuan konsisten den gan iskemia akut seperti penebalan dinding usus fokal atau segmental, pneumatosis intestinalis dengan gas pada vena porta, dilatasi usus, mesenteric stranding , thrombosis portomesenterika atau infark dari



26



organ solid (Gambar 10). Gambaran pneumatosis inte stinalis pada CT belum tentu mengindikasikan bahwa infark transmural telah terjadi. Infark transmural lebih mungkin terjadi pada gambaran pneumatosis intestinalis disertai gas pada vena portomesenterika. Oklusi arteri mesenterika dapat diidentifika si sebagai kurangnya enhancement dari vaskulatur arteri pada injeksi kontras intravena yang diatur dengan waktu (Gambar 11 dan Gambar 12). Jika didapatkan



gambaran



tersebut,



maka



tromboemboli



merupakan



diagnosis yang spesifik, tetapi tidak adanya defek pada pengis ian kontras tidak cukup sensitif untuk menyingkirkan AMI. 3 , 1 2 , 1 4 MVT dapat didiagnosis menggunakan CT angiografi atau arteriografi konvensional dengan cara delayed imaging agar kontras dapat mengisi sistem vena mesenterika. Diagnosis dibuat bila terdapat defek pengisian pada vena atau bila tidak terdapat aliran. Refluks dari kontras menuju aorta pada angiografi selektif dapat menunjukkan sistem vena dengan resistensi tinggi disertai aliran arteri



yang



rendah.



Ekstravasasi



mengindikasikan perdarahan aktif . 3



27



kontras



pada



lumen



usus



Gambar 10. Gambar C dan D menunjukkan menunj ukkan akumulasi gelembung udara pada dinding usus halus (panah putih). Mata panah menunj ukkan usus besar yang mengalami kompresi mengesankan adanya obstruksi usus halus atau ileus berat. Bila gambaran ini disesuaikan dengan klinis maka temuan ini sangat mengarah pada iskemi a akut usus halus yang menyebabkan ileus berat dan obstruksi fungsional . (Diambil dari Tendler D et al, 2017)1 2



28



Gambar 11. Gambaran emboli akut pada CT. Potongan sagittal dari aorta menunj ukkan okl usi dari SMA dis tal dari tempat keluarnya pada aorta (panah tipis). Panah t ebal menunj ukkan asal dari aksis celiaca tanpa disertai kalsifi kasi . (Diambil dari Pearl



G et al, 2017) 8



Gambar 12. Potongan sagital ini menunj ukkan kalsifikasi pada asal arteri celiaca (panah tebal) dan kalsifikasi pada aorta di bagian distal. Kalsifikasi yang menyeluruh j uga didapat kan sepanj ang perj alanan SMA disertasi trombus (panah kecil) .



(Diambil dari Pearl G et al, 2017) 8



29



Tabel 1. Gambaran Radiologis pada MDCT (Diambil dari Dang C et al, 2016) 3



Karakteristik



AMAE & AMAT



VAMI



NOMI



Dinding usus



Penipisan (paper



Penebalan



Tidak ada



thin wall),



perubahan atau



penebalan dengan



penebalan dengan



reperfusi



reperfusi



Atenuasi Dinding



Tidak memiliki



rendah pada



Tidak memiliki



usus dengan CT



karakteristik



edema, tinggi



karakteristik



scan tanpa kontras



pada hemoragik



Enhancement



Absen, berkurang



Absen, berkurang



Absen, berkurang



Dinding usus pada



atau target



atau target



atau distribusi



CT scan dengan



appearance.



appearance.



yang heterogen



Tidak jelas



Moderat sampai



Tidak jelas



kontras Dilatasi usus



prominen Pembuluh



Defek pada arteri,



Defek pada



Tidak ada defek,



mesenterika



oklusi arteri,



vena,atau



konstriksi arteri



diameter



pelebaran vena



SMA>SMV Mesenterium



Tidak berkabut



Berkabut disertai



Tidak berkabut,



sampai infark



ascites



sampai infark



mesenterium



mesenterium



terjadi



terjadi



Angiografi Konvensional Angiografi memiliki sensitivitas 74%-100% dan spesifisitas 100% pada oklusi arteri akut. Gambaran anteroposterior menggambarkan pembuluh darah kolateral, gambaran lateral melihat asal percabangan pembuluh darah. Pasien dengan AMAE menunjukkan gambaran cutoff pada pengisian arteri mesenterika superior dan tidak tampak visualisasi dari pembuluh darah di distalmya. 30



Gambaran cutoff yang mendadak tanpa disertai gambaran sirkulasi kolateral merupakan diagnostik dari emboli akut dengan sensitifitas hampir 100 persen.3 Pasien dengan AMAT menunjukkan gambaran sirkulasi kolateral yang baik karena iskemia kronik. Trombosis dari arteri mesenterika superior umumnya tampak sebagai oklusi yang meruncing dekat dengan percabangan dari aorta sehingga pada aortogram tidak tampak visualisasi dari arteri mesenterika superior.3 NOMI menunjukkan gambaran penyempitan cabang-cabang dari SMA (Gambar 13), gambaran dilatasi dan penyempitan yang bergantian dari cabangcabang intestinal (tanda string of sausage), spasme dari arcade mesenterium, dan gangguan pengisisan dari pembuluh darah intramural. Angiografi memiliki keuntungan karena selain sebagai alat diagnostik, juga sebagai modalitas terapeutik, seperti administrasi agen trombolitik intra arteri untuk trombosis arteri akut dan infus papaverin intra arteri pada semua tipe iskemia arteri.3 Kerugian dari angiografi adalah tindakan ini sangat invasif, tidak cocok untuk pasien kritis, tidak selalu tersedia sehingga menunda penanganan pembedahan dan nefrotoksisitas akibat kontras intravena yang digunakan. Angiografi memiliki angka negatif palsu yang tinggi pada pasien dengan AMI fase awal. AMI juga dapat memperberat iskemia akut, oleh karena itu pasien harus mendapatkan cairan yang cukup. 3



31



Gambar 13. Anak panah menunjukkan Penyempitan Arteri Mesenterika Superior (Diambil dari Dang C et al, 2016) 3



MRI dan MRA MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan MRA (Magnetic Resonance Angiography) memiliki temuan mirip dengan CT pada AMI. MRA memiliki sensitivitas 100 persen dan spesifitas 91 persen. MRA penting khususnya pada evaluasi trombosis vena mesenterika. Meskipun memiliki sensitivitas yang tinggi, pada kecurigaan AMI pemeriksaan MRI tidak sepraktis CT karena waktu dan biaya yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan. 3 USG USG



dupleks



memiliki



spesifisitas



tinggi



(92%-100%),



tetapi



sensitifitasnya tidak dapat menyamai angiografi (70%-89%). USG tidak dapat mendeteksi klot yang terletak lebih proksimal dari pembuluh darah utama. USG juga tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis NOMI. USG sulit dilakukan pada keadaan usus yang mengalami dilatasi.3



32



Pada beberapa studi, USG dapat berguna seperti pemeriksaan CT bila pemeriksaan duplex dilakukan pada MVT stadium awal. USG dapat menunjukkan trombus atau aliran yang berkurang pada arteri dan vena yang terkena. Gambaran lainnya yang mungkin didapatkan, seperti gas pada vena porta, penyakit bilier, cairan bebas peritoneuml, dinding usus yang menebal. 3 Laparoskopi Kegunaan utama laparoskopi pada AMI adalah pada second look.



Laparoskopi



dapat



merupakan



alternatif



dari



ekplorasi



laparotom y multipel dengan waktu operasi yang lebih singkat dan mempertahankan laparoskopi



yang



laparoskopi



pada



tertutupnya mungkin



abdomen. dapat



pasien -pasien



di



Aplikasi



dilakukan ICU.



lain



adalah



Kegunaan



dari



bedside terapeutik



laparoskopi pada AMI saat ini hanya terbatas pada beberapa kasus . Diagnosis Banding Iskemia Mesenterika Akut Beberapa diagnosa banding AMI 3 



Torsi ovarium







Volvulus







Trombosis arteri lienalis







Chron’s disease







Colitis ulseratif







Penyakit liver







Abses abdominal







Angina abdominal







Aneurisma aorta abdominal



33



2







Pankreatitis akut







Pyelonefritis akut







Aorta disekans







Appendiksitis







Pneumonia bakterial







Sepsis bakterial







kolik bilier







Obstruksi bilier







Sindroma Boorhave







Cholangitis







Cholecystitis







Obstruksi kolon







Divertikulitis







Kehamilan ektopik







Ruptur esofagus







Batu empedu







Volvulus gaster







Infeksi helicobacter pylori







Shock hipovolemik







Ileus







Perforasi usu







Asidosis laktat







MODS pada sepsis







Infark myocard 34







Batu renal







Shock sepsis







Torsio testis



Manajemen Iskemia Mesenterika Akut Pengenalan dan diagnosis dini pada AMI sangat penting dilakukan sebelum terjadinya kerusakan jaringan permanen. CT angiografi dan MRA telah menjadi modalitas utama pada pendekatan diagnostik modern sehingga laparotomi segera dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan AMI. Prosedur second look dilakukan ketika terdapat usus yang tidak direseksi dengan viabilitas yang meragukan.3 Setelah



dilakukan



stabilisasi



secara



med ikamentosa



atau



pembedahan, pasien -pasien dengan AMI umumnya memiliki waktu rawat inap dan pemulihan yang panjang. Hal ini terjadi terutama jika dilakukan reseksi dari segmen usus yang nekrosis. Pasien seperti



ini



mungkin



perlu



puasa



disertai



pemberian



nut risi



parenteral dalam jangka waktu tertentu. Selama perawatan segala upaya



dilakukan



untuk



mengobati



faktor-faktor



predisposisi



penyebab dari AMI. 3 Waktu



merupakan



hal



yang



esensial



dalam



mencegah



terjadinya nekrosis dari usus. Pasien hanya boleh dirujuk jika rumah sakit primer tidak memiliki pelayanan yang adekuat dalam hal pemeriksaan penunjang dan terapi. Pasien harus diberikan resusitasi yang optimal sebelum dirujuk dan rumah sakit penerima rujukan



35



harus memiliki sarana yang cukup. Terapi medikamentosa awal yang diberikan pada semua AMI meliputi 8 : 



Puasa dan pemasangan NGT







Terapi cairan untuk menjaga volume intravaskular dan perfusi organ-organ viseral yang adekuat yang dapat dipantau dengan melihat produksi urine yang cukup







Menghindari penggunaan vasopresor yang dapat memperberat iskemia







Terapi antitrombotik dengan antikoagulan untuk membatasi propagasi dari thrombus dan mengurangi vasokonstriksi arteri yang terkait dengan atau tanpa antiplatelet







Antibiotik spektrum luas empiric







Obat-obatan penghambat pompa proton







Suplemen oksigen



Pilihan terapi tergantung dari etiologi iskemia usus, kondisi hemodinamik pasien serta pengalaman dari tenaga medis. Secara umum AMI nonoklusif diterapi dengan medikamentosa, sedangkan AMI oklusif diterapi dengan pembedahan.3 Terapi definitif yang diberikan adalah sebagai berikut. Acute mesenteric arterial embolism (AMAE) – embolektomi dengan pembedahan, dan pemberian trombolisis intraarterial (Gambar 14). Acute mesenteric arterial thrombosis (AMAT) – rekonstruksi arteri, baik melalui aortosuperior mesenteric arterial bypass atau reimplantasi dari SMA pada aorta, pemberian trombolisis intraarterial (Gambar 15)



36



Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) – infus papaverine (Gambar 16) Mesenteric venous thrombosis (MVT) – terapi antikoagulan dengan heparin atau warfarin dapat dikombinasi dengan pembedahan, heparinisasi segera dilakukan meskipun terdapat indikasi intervensi pembedahan (Gambar 17) Pada kasus AMI dengan tanda peritonitis atau kemungkinan terjadinya infark dari usus, umumnya memerlukan intervensi bedah segera untuk reseksi segmen usus yang nekrotik. Kondisi hemodinamik yang tidak stabil juga dapat merupakan indikasi pembedahan. Kontraindikasi pada pembedahan adalah bila terdapat



komorbid yang mengancam nyawa dengan anastesia umum.



Pembedahan tidak dilakukan jika iskemia disebabkan oleh vasospasme. Terapi medikamentosa seperti antikoagulan dan vasodilator dapat diberikan.3,14



37



Gambar 14. Alur tatalaksana pada AMAE .(Diambil dari Pearl G et al, 2017) 8



38



Gambar 15. Alur tatalaksana pada AMAT . ( Diambil dari Pearl G et al, 2017) 8



39



Gambar 16. Alur tatalaksana pada NOMI . (Diambil dari Tendler D et al, 2017) 1 1



40



Gambar 17. Alur tatalaksana pada MVT . (Di ambil dari Tendler D et al,2017) 1 3



Resusitasi Awal Resusitasi



awal



sangat



penting untuk



dilakukan dengan



memperbaiki status kardiovaskular. Vasopresor dan digoksin



tujuan



harus dihindari



karena akan memperburuk iskemia dengan cara mengurangi aliran darah splanchnic. Oksigen harus diberikan untuk mempertahankan saturasi antara 96-99 persen, bila perlu menggunakan intubasi endotrakeal.3,14



41



Jika pasien dalam keadaan hipovolemia, maka diperlukan pemberian cairan intravena seperti cairan natrium klorida isotonik beserta komponen darah bila diperlukan. Resusitasi yang adekuat dapat dipantau dari produksi urine, tekanan vena sentral atau pemantauan melalui kateter Swan-Ganz. NGT juga harus terpasang. Kondisi tertentu seperti gagal jantung, infark miokard, dan aritmia juga harus ditangani. Semua pasien dengan kecurigaan iskemia usus harus diberi antibiotik spektrum luas sejak awal untuk mencegah kontaminasi kuman pada usus yang nekrotik. Rasa nyeri dapat diatasi dengan memberikan analgesik opioid secara parenteral.3,14 Terapi Farmakologi Infus intraarterial papaverin melalui kateter angiografi sangat berguna pada semua bentuk AMI arterial. Papaverin merupakan derivat opium yang berfungsi sebagai inhibitor phospodiesterase, yang berguna dalam relaksasi otot polos. Papaverin biasanya dimasukkan secara langsung pada SMA sehingga memperbaiki aliran darah menuju usus. Infus dengan kecepatan 30-60 mg/jam dapat dilakukan setelah angiografi dengan penyesuaian dosis berikutnya sesuai dengan respon klinis. Hal ini dapat dilanjutkan setidaknya 24 jam. Bila kateter bergeser ke aorta, hipotensi berat dapat terjadi. Perlu diingat bahwa papaverin tidak kompatibel dengan heparin. Papaverine mengurangi vasospasme dari arteri yang tersumbat, dan merupakan terapi pilihan pada NOMI selain reseksi usus yang telah menjadi gangren. Pada beberapa pasien dengan AMAE, pemberian papaverin intraarterial dapat mengembalikan iskemia sehingga dapat menghindari operasi. AMAT tidak dapat diterapi dengan obat-obatan. Bila pada arteriografi



42



terlihat adanya vasospasme, papaverin dapat diberikan untuk memperbaiki aliran darah namun tidak bersifat kuratif.3,14 Trombolitik Agen trombolitik dapat diberikan melalui kateter angiografi pada pasien tertentu dengan AMAE dan dapat bersifat life-saving. Perdarahan adalah komplikasi utama pada pemberian trombolitik. Trombolitik dapat digunakan apabila tidak didapatkan tanda-tanda peritonitis maupun nekrosis usus. Infus dapat diberikan dalam 8 sejak munculnya gejala. Jika gejala tidak membaik 4 jam atau terjadi peritonitis, pemberian infus harus dihentikan dan dilakukan pembedahan. Terapi lisis dengan urokinase, streptokinase atau Tissu Plasminogen Activator (TPA) dapat bermanfaat pada beberapa kasus MVT.3 Heparin Heparin merupakan terapi utama pada MVT. Jika tidak ada tanda-tanda nekrosis usus, pasien bahkan mungkin tidak memerlukan tindakan operasi. Heparin dapat meningkatkan resiko perdarahan. Heparin diberikan bolus 80 U/Kg, dan tidak boleh melebihi 5000 U kemudian dilanjutkan infus 18U/Kg/jam sampai digantikan penuh dengan warfarin oral. Pemantauan ketat dari aPTT wajib dilakukan pada terapi antikoagulan.3 Terapi Pembedahan Sebelum dilakukan penanganan dengan pembedahan, stabilisasi harus dilakukan pada pasien AMI. Sebelum memulai operasi, pasien dan keluarga perlu diberikan



edukasi



tentang



kemungkinan



reseksi



usus



yang



luas



dan



hiperalimentasi seumur hidup. Sangat penting untuk menentukan lokasi usus yang viabel dan non-viabel pada saat operasi. Pada AMAT, temuan saat laparotomi



43



menunjukkan seluruh usus halus dan kolon proksimal terlibat, menggambarkan obstruksi proksimal. Pada AMAE, jika bagian proksimal jejunum tidak terkena menggambarkan obstruksi yang lebih distal. Bila viabilitas usus sulit ditentukan, prosedur second look dapat dilakukan 24-48 jam kemudian. Evaluasi viabilitas usus dimulai dengan visualisasi langsung dari usus. Jika bagian proksimal jejunum tidak terkena, maka dicurigai adanya suatu emboli dan embolektomi segera dapat dilakukan (Gambar 18). Peristaltik usus harus dicari dan warna dari usus harus diperhatikan (Gambar 19). 3



Gambar 18. Tangan operator memegang jejunum proksimal yang tidak terlibat mencurigakan suatu emboli akut dari SMA. Jejunum dan ileum terlihat gelap dan iskemik tetapi tampak viabel.(Diambil dari Pearl G et al, 2017) 8



44



Gambar 19. Gambar di atas menunjukkan gambaran usus pada AMAE. Tanda panah menunjukkan segmen usus yang berwarna gelap dan tidak viabel sehingga memerlukan reseksi.(Diambil dari Pearl G et al, 2017)8



Pemerikksaan Doppler intraoperatif dapat digunakan untuk melihat patensi dari pembuluh darah. Untuk mempermudah membedakan usus viabel dan non viabel dapat diberikan injeksi fluorescin intraoperatif. Saat laparotomi, infus 1 g fluorescin dapat diberikan. Usus viabel akan berfluorensi terang dibawah lampu Wood sehingga memudahkan ahli bedah menentukan segmen yang harus direseksi (Gambar 20). Karena diabsorpsi oleh lemak, fluorescein hanya dapat digunakan satu kali. Administrasi fluorescein intraoperatif dapat dilakukan pada saat operasi primer atau saat operasi second-look. Tindakan laparotomi secondlook merupakan cara yang paling dapat diandalkan untuk menentukan viabilitas usus. Keputusan untuk melakukan prosedur second-look ditentukan pada saat eksplorasi awal.3,6



45



Gambar 20. Gambar di atas menunjukkan penampakan usus setelah administrasi fluorescin. Segmen usus yang viable berfluoresensi hijau terang. Daerah yang berwarna gelap tidak mendapatkan perfusi. (Diambil dari Pearl G et al, 2017)8



Emboli Arteri Mesenterika Akut Pada AMAE, reperfusi harus dicoba untuk dilakukan kecuali usus yang terkena dalam keadaan gangren. SMA diidentifikasi dan diisolasi dibawah distal mesokolon dari arteri kolika media dan lokasi sumbatan ditentukan berdasarkan palpasi dari pulsasi. Sebagian besar emboli terletak pada asal dari arteri kolika media, maka pulsasi proksimal dari SMA harus terlihat (Gambar 21).3 Arteriotomi tranversal dilakukan pada bagian proksimal dari lokasi oklusi setelah kedua ujung proksimal dan distal arteri diisolasi kemudian kateter Fogarty (ukuran 3 dan 4) dimasukkan ke bagian distal. Balon dikembangkan dan ekstraksi klot dilakukan. Arteriotomi dapat ditutup secara primer atau dengan ditambal dengan vena agar tidak mempersempit lumen.3,6



46



Setelah aliran darah kembali, usus diobservasi 10-15 menit untuk meihat viabilitas usus. Hal ini dapat dibantu dengan USG duplex intraoperatif, penggunaan fluorescin dan palpasi pulsasi distal dari oklusi. Reperfusi lainnya dapat dilakukan dengan pintas menggunakan protese atau graft autolog dari vena.3,4,6



Gambar 21. Tanda panah menunjukkan arteriotomi transversal pada SMA proksimal dari cabang jejunum pertama disertai thrombus yang menonjol konsisten dengan emboli. (Diambil dari Pearl G et al,2017)8



Trombosis Arteri Mesenterika Akut Terapi pembedahan dari AMAT meliputi laparotomi eksplorasi untuk melihat arteri dan segmen usus yang terkena. Terapi antikoagulasi dengan heparin IV bila belum dilakukan harus segera dimulai. Revaskularisasi harus segera dilakukan. Tindakan



trombektomi simpel tidak banyak bermanfaat, karena



sebagian besar pasien telah memiliki aterosklerosis yang signifikan pada saat terjadi dekompensasi akut. Pada AMAT lesi terletak pada asal dari SMA sehingga tidak didapatkan pulsasi pada asal dari SMA. Jika tidak terjadi gangren dari usus, 47



revaskularisasi dapat dilakukan. Bypass aortomesenteric antegrade dapat menjadi pilihan utama. Jika terdapat perforasi usus pada saat laparotomi maka graft dari vena saphena dapat digunakan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi (Gambar 22). Transaortic endaretectomy digunakan sebagai alternatif jika tidak ada vena yang cocok untuk digunakan atau terdapat kontraindikasi penggunaan graft prostetik ( misal pada kontaminasi fekal masif).3,4,6



Gambar 22. Diagram di atas menunjukkan tiga buah prosedur pintas mesenterika pada AMI. A, Antegrade aortomesenteric bypass. B, Retrograde aorto(ilio)mesenteric bypass. C, Bypass arteri gastroepiploika kanan ke SMA dengan graft vena saphena. (Diambil dari Oda et al, 2005)7



Trombosis Vena Mesenterika MVT biasanya tidak ditangani dengan pembedahan, namun dengan pemberian antikoagulan. Pada pasien dengan MVT berat terdapat indikasi untuk laparotomi eskplorasi beserta evaluasi viabilitas usus. Terapi antikoagulan dengan



48



heparin intravena harus segera dimulai dilanjutkan intraoperatif. Pembedahan harus dilakukan pada pasien dengan tanda-tanda peritonitis atau infark dari usus.3 Terapi pembedahan meliputi membuang segmen usus yang mati dan melakukan anastomose dengan ujung usus yang tersisa. Pembedahan vena untuk secara langsung membuang klot biasa tidak berhasil dan dilakukan pada pasien dengan keterlibatan vena porta atau vena mesenterika superior. Trombektomi tidak banyak berguna pada MVT karena tindakan ini dapat dilakukan bila trombus masih baru (1-3 hari) dan trombosis biasanya terjadi menyeluruh sehingga trombi tidak dapat diambil seluruhnya. 3 Iskemia Mesenterika Non Oklusif Terapi lini awal NOMI adalah terapi medikamentosa, seperti vasodilator yang diinfuskan langsung melalui SMA. Vasodilator terbaik adalah prostaglandin yang diberikan 20mcg bolus, yang diikuti infus dengan kecepatan 60-80 mcg/24 jam. Terapi pembedahan baru dilakukan jika ada peritonitis, perforasi, atau kondisi umum pasien yang memburuk.14 Angioplasty and stenting Beberapa pasien dengan plak aterosklerotik pada asal dari SMA setelah terapi trombolitik merupakan kandidat untuk dilakukan angioplasti. Angioplasti secara teknik sulit dilakukan karena struktur anatomy SMA. Angka restenosis antara 20-50 persen.3 Penanganan Post Operatif Penanganan paska operasi meliputi monitoring tekanan darah, dan kadar hemoglobin untuk evaluasi sepsis dan perdarahan. Antikoagualsi heparin dilanjutkan paska operasi untuk mencegah kejadian trombosis ulang. Antibiotik



49



juga diberikan untuk mencegah terjadinya sepsis. Papaverine dapat diberikan untuk mengurangi vasospasme. ECG digunakan untuk melihat disfungsi miokard. Ekokardiografi dilakukan untuk meihat adanya proses vegetasi pada katup jantung. Pemeriksaan untuk melihat kondisi hiperkoagulobilitas dilakkukan paska operasi bila preoperasi belum dilakukan. Ileus paska operasi akibat reperfusi dari usus merupakan kejadian yang diperkirakan akan terjadi dan harus ditangani dengan baik.3 Diet Untuk persiapan pembedahan dan mengurangi kebutuhan oksigen pada usus yang iskemik, pasien harus dalam keadaan NPO (Nil per Os). Tidak ada diet kusus yang wajib dipenuhi.3 Monitoring Jangka Panjang Karena kemungkinan besar pasien juga memiliki penyakit vaskular pada arteri lainnya monitoring ketat wajib dilakukan. Kondisi jantung dan ginjal harus ditentukan saat pasien kontrol. Pemeriksaan USG duplex pada arteri karotis dilakukan bila terdapat kemungkinan suatu penyakit aterosklerotik yang difus. Obat -obatan yang dikonsumsi termasuk obat antiaritmia pada pasien AF dan warfarin jangka panjang pada pasien MVT atau AF. Pasien dengan riwayat MVT memerlukan terapi warfarin setidaknya 6 bulan atau seumur hidup bila pasien memiliki kondisi hiperkoagulobilitas yang ditemukan saat terapi. Pasien -pasien dengan faktor predisposisi lainnya juga perlu mend apat terapi yang sesuai . Untuk evaluasi



50



terapi antikoagulan pasien perlu kontrol rutin dan melakukan evaluasi kadar International Normalized Ratio (INR). 3 Pasien yang mengalami reseksi usus ekstensif mengalami diare berat selama beberapa minggu, tetapi banyak pasien dapat melakukan kompensasi dari pengurangan panjang usus setelah beberapa minggu. Maka dari itu pasien -pasien tersebut mungkin mengalami BAB cair satu sampai tiga kali per hari dan dapat menjaga berat badan dengan intake oral. Di sisi lain pa sien yang menjalani reseksi total dari usus halus memerlukan hiperalimentasi intravena seumur hidup (TPN). Beberapa pasien yang sembuh dari ileus sekunder karena iskemia usus dapat mengalami fibrosis pada segmen usus halus dengan obstruksi parsial intermit en. 3 Prognosis Meskipun angka harapan hidup penderita AMI meningkat empat dekade terakhir, namun prognosis AMI tetap dalam kategori jelek. Dalam 15 tahun terakhir, mortalitasnya mencapai 71%. Ketika infark dinding usus terjadi mortalitas mencapai 90 persen. Walaupun dengan penanganan yang baik, angka kematian mencapai 50-80 persen. Pada pasien yang bertahan hidup, resiko trombosis ulang tetap tinggi. Tingkat mortalitas berbanding lurus dengan waktu antara timbulnya gejala dan penanganan. Angka mortalitas 0-10 persen jika penanganan dilakukan kurang dari 6 jam. Angka ini meningkat manjadi 50-60 persen dalam 6-12 jam dan 80-100 persen jika penanganan lebih dari 24 jam. Terapi awal yang agresif dapat menurunkan angka mortalitas secara bermakna jika diagnosis ditentukan sebelum terjadi peritonitis. Terapi yang tepat dan cepat



51



dapat membuat penderita tidak memerlukan tindakan reseksi usus. Studi pada 31 pasien dengan AMI yang dilakukan oleh Klempnauer et al pada tahun 1997 memiliki angka harapan hidup 2 tahun sebesar 70 persen dan 5 tahun sebesar 50 persen. Terapi dan diagnosa awal dari NOMI dapat menurunkan angka mortalitas sebesar 50 persen. Pada penelitian di Madrid, pasien dengan emboli SMA, memiliki viabilitas usus sebesar 100% jika lama gejala kurang dari 12 jam, 56 persen jika gejala 12-24 jam, dan 18% jika gejala lebih dari 18 jam. MVT memiliki mortalitas 13-15 persen selama 30 hari. Tanpa terapi antikoagulan, angka mortalitas mencapai 30 persen dan rekurensi mencapai 25 persen.3,9,10,14



Preventif Diagnosis



dari



AMI



seringkali



tarabaikan



dan



sulit.



Pencegahan primer merupakan tujuan dalam mengelola faktor -faktor resiko yang menjadi predisposisi AMI. AMAT biasanya merupakan petanda untuk aterosklerosis sistemik lanjut. Pada pasien



ini



disarankan untuk berhenti merokok, mengatur diet, pengurangan berat badan dan olahraga. Baik diabetes maupun hipertensi perlu diterapi bila perlu statin dan antiplatelet diberikan. Hingga 60 persen pasien dengan AMAT memiliki gejala iskemia mesenterik a kronik sebelumnya. Tetapi tidak ada bukti bahwa intervensi elektif iskemia mesenterika kronik dapat mencegah AMAT. 1 4 Sepertiga pasien dengan AMAE memiliki AF yang tidak mendapatkan terapi adekuat pada saat datang. Pada pasien -pasien ini pemberian antiko agulan harus dipertimbangkan. MVT biasanya



52



terjadi



sekunder



karena



kondisi



hiperkoagulobilitas.



trombofilia harus dicari pada pasien ini dan diobati. 1 4



53



Kelainan



BAB III KESIMPULAN



AMI adalah sindrom yang ditandai berkurangnya aliran darah melalui sirkulasi mesenterika dan akhirnya menyebabkan gangren dari dinding usus. Penyakit ini cukup jarang ditemukan, namun berpotensi membahayakan nyawa. Sindrom AMI dapat diklasifikasikan menurut penyebabnya, yaitu arteri atau vena. Penyakit arteri dapat dibagi lagi menjadi iskemia arteri mesenterika non-oklusif dan iskemia arteri mesenterika oklusif. Diagnosa dan pengenalan dini AMI sangat menentukan dalam penyembuhan pasien. Angka mortalitas pasien sangat berhubungan erat dengan waktu antara gejala dan penanganan awal. Semakin lama penundaan terapi, semakin tinggi pula angka morbiditas dan mortalitasnya. Terdapat beberapa metode penanganan AMI, mulai terapi medikamentosa sampai terapi pembedahan. Pemilihan terapi yang tepat sangat diperlukan pada penanganan pasien AMI. Selain itu, penanganan faktor resiko penyebab AMI harus ditangani, mulai diabetes, hipertensi, penyaki jantung, dan infeksi. Penanganan faktor resiko ini sangat penting baik dalam penyembuhan maupun pencegahan. Diagnosa dini dan penanganan awal kegawat daruratan sangat penting dilakukan dalam hal menekan angka mortalitas dan memperbaiki kualitas hidup pasien.



54