7 0 583 KB
ANALISA DATA No
Data
Etiologi
Diagnosa Keperawatan
1
DS: -
Riwayat BBLR
DO: -
Ketidakefektifan pola nafas
Bayi terlihat lemas saat
Malnutrisi
pengkajian -
RR : 36x/menit
-
Diberikan terapi oksigen nasal
Fungsi pengaturan nafas belum sempurna
kanul 6lpm -
Penggunaan otot bantu nafas
Surfaktan paru-paru masih
(+) -
kurang
Retraksi dinding dada (+) Ventilasi paru-paru menurun
Sesak
Ketidakefektifsn pola nafas 2
DS:
Riwayat kesehatan: diare
DO:
berat dan muntah
-
Pasien terlihat lemas
-
Ubun-ubun terlihat cekung
Tubuh kehilangan cairan dan
-
Riwayat Kesehatan: Diare
elektrolit
Defisiensi volume cairan
berat, mual dan vomiting -
Mukosa bibir kering, berawarna putih pucat
-
Penurunan volume cairan ekstrasel
Kulit kering dan mengelupas
Nadi
: 134 x/menit
RR
: 37 x/menit
kulit kering
deficit volume cairan 3
DS:
Riwayat Kesehatan : diare
Diskontinuitas
DO:
berat dan muntah
pemberian ASI
-
Bayi diberikan diit susu formula
-
Bayi dirawat di ruang PICU
Bayi memerlukan
dan terpasang alat oksigen
penanganan khusus dirumah
dan kardiogram -
sakit
Riwayat bayi BBLR
Panjang badan: 53 cm
Bayi dirawat di PICU
Berat Badan: 3100 gram Ibu tidak dapat memberikan ASI langsung pada bayinya
Diskontinuitas pemberian ASI 4
DS:
Tindakan invasive
Resiko infeksi
DO: -
Bayi diberi terapi cairan
Media masuknya kuman
melalui infus
5
-
Terpasang NGT pada bayi
-
Bayi dirawat di ruang PICU
DS:
Resiko infeksi
Bayi di rawat di ICU
DO: -
Bayi tidak ASI eksklusif
-
Bayi dirawat di ruang PICU
-
Diagnosa medis: Marasmus
-
Panjang badan: 53 cm
-
Berat Badan: 3100 gram
-
Bayi terpasang nasal kanul 6lpm
-
Suhu
Bayi malnutrisi
Jaringan lemak subkutan lebih tipis
Kehilangan panas melalui kulit
: 36,3°C Resiko hipotermi
Resiko Hipotermi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Dx Kep
Tgl/
Tujuan
Intervensi Keperawatan
Jam 1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
NIC: Monitor pernafasan
(ketidakefekti
1x24 jam diharapkan klien menunjukkan pola
Pantau kecepatan irama, kedalaman dan
fan pola
nafas normal/efektif, dengan kriteria hasil:
nafas )
NOC: Status pernafasan Indikator
1
usaha respirasi Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
2
3
4
5
kesimetrisan, penggunaan otot bantu
Frekuen
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular
pernafasan
dan interkostal
Irama pernafasan
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
Kedalaman
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya
inspirasi
bunyi nafas tambahan.
Penggunaan
otot
bantu nafas
Frekuensi pernafasan:
1: 12-16x/mnt 2:16-20x/mnt 3:20-30x/mnt 4. 30-40x/mnt 5:>40x/mnt
Irama pernafasan:
1.Dispnea
Catat pengembangan dada dan posisi trakea
Ttd
2.Bradipnea 3.Takipnea 4.Hiperpnea 5.Apnea
Kedalaman inspirasi:
1.>10cm 2.8-9cm 3.7-8cm 4.6-8cm 5.3-8cm
Penggunaan otot bantu nafas
1.Selalu menggunakan 2.Sering menggunakan 3.Kadang menggunakan’ 4.Sesekali menggunakan 5.Tidak menggunakan
2 Defisit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
NIC : Manajemen Cairan
3x24 jam diharapkan kebutuhaan cairan klien
1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
Volume
dapat terpenuhi
status pasien
Cairan
Kriteria hasil: sesuai indicator NOC
2. Jaga intake / asupan yang akurat dan catat
NOC: Keseimbangan Cairan No. Indikator
1
output pasien 2
3
4
5
3. Monitor status hidrasi (misalnya membran Keterangan
1
Turgor kulit
mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan 1 : sangat terganggu
2
Membran mukosa
tekanan darah ortostatik) 2 : terganggu
lembab
Monitor tanda – tanda vital pasien 3 4. : cukup terganggu
3
Tekanan darah
Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan 4 5. : sedikit terganggu
4
Keseimbangan
hitung asupan kalori harian 5 : tidak terganggu
5
intake dan output
6. Monitor status gizi
dalam 24 jam
7. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
Berat
8. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
Badan
stabil Turgor Kulit
dalam pemberian makan dengan baik 9. Monitor
hasil
laboratorium
yang
relevan
1. Kembali >10 detik
dengan retensi cairan (peningkatan berat
2. Kembali 8-9 detik
jenis,
3. Kembali 6-8 detik
kadar osmolalitas urin)
4. Kembali 4-5 detik
penurunan
10. Tingkatkan
hematocrit,
asupan
oral
peningkatan
(misalnya
5. Kembali 1-3 detik
menggunakan jus favorit anak, potongan
Membran Mukosa Lembab
gelatin kedalam kotak yang menyenangkan,
1. Pecah-pecah 2. Kulit kasar 3. Sangat Kering 4. Kering 5. Lembab Takanan darah 1. 100-110/71-81 mmHg 2. 111-12082-91 mmHg
memberikan sedotan)
3. 121-130/92-101 mmHg 4. 131-141/102-111 mmHg 5. 142-151/112-122 mmHg Keseimbangan intake output input 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada Berat badan stabil 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
(Diskontinuita
3x24 jam diharapkan kebutuhaan nutrisi klien
s pemberian
dapat terpenuhi
ASI)
Monitor penempatan selang yang tepat dengan
NOC: Status nutrisi: bayi Indikator
1
2
3
Sisipkan selang nasogastric, nasoduodenal / nasoduojunal sesuai peraturan lembaga
Kriteria hasil: sesuai indicator NOC
No
NIC: Pemberian makan dengan tabung enteral
4
5
memeriksa rongga mulut, memeriksa residu lambung/ mendengarkan suara saat udara
. 1
Intake nutrisi
2
Hidrasi
dimasukkan dan di tarik sesuai prosedur Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan makanan lewat selang
3
Pertumbuha
Monitor status cairan dan elektrolit
n
Monitor intake/ asupan dan output
Intake nutrisi
NIC: manejemen nutrisi
1. 10%-20% terpenuhi 2. 21%-40% terpenuhi
Tentukan status gizi pasien
3. 41%-60% terpenuhi
Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
4. 61%-80% terpenuhi
dibuthkan untuk mmenuhi persyaratan gizi
5. 81%-100% terpenuhi Hidrasi 1. 10%-20% terpenuhi
Monitor kalori dan asupan makanan Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
2. 21%-40% terpenuhi 3. 41%-60% terpenuhi 4. 61%-80% terpenuhi 5. 81%-100% terpenuhi Pertumbuhan 1. Bertambah 10%-20% 2. Bertambah 21%-40% 3. Bertambah 41%-60% 4. Bertambah 61%-80% 5. Bertambah 81%-100%
4
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Infection control
(Resiko
diharapkan resiko infeksi pasien berkurang.
infeksi)
Kriteria hasil: sesuai indicator NOC
1. Bersihkan peralatan medis yang setelah di
NOC
: Keparahan Infeksi
Indikator
1
Temperatur tidak stabil
2
3
gunakan pasien 4
5
2. Lakukan pergantian peralatan terapi pasien 3. Pastikan menggunakan teknik balutan yang benar
Nyeri
4. Gunakan teknik isolasi, bila perlu
Malaise
5. Batasi jumlah kunjungan pasien, jika
Peningkatan sel darah putih Kehilangan nafsu makan Temperatur tidak stabil 1. > 34 C 2. 35C–36C 3. 36.1C-37C 4. 37.1C-38C 5. >38C Nyeri 1. Skala nyeri 5 2. Skala nyeri 4 3. Skala nyeri 3 4. Skala nyeri 2 5. Skala nyeri 1
diperlukan 6. Cuci tangan sebelum dan sesuadah melakukan perawatan pada pasien 7. Gunakan sarung tangan, bila perlu
Malaise 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
Peningkatan sel darah putih 1. Peningkatan 10-20 2. Peningkatan 21-30 3. Peningkatan 31-40 4. Peningkatan 41-50 5. Peningkatan >50
5 (Resiko Hipotermi)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan suhu tubuh
kembali normal
Kriteria hasil: sesuai indicator NOC NOC: Thermoregulasi Indikator Berat badan Suhu tidak stabil Hipotermia Glukosa darah
1
2
3
4
5
NIC: temperature regulation Monitor suhu setidaknya setiap 2 jam, sesuai kebutuhan Monitor suhu dan warna kulit Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu sesuai kebutuhan Monitor tekanan darah , nadi dan respirasi sesuai kebutuhan Berikan topi untuk mencegah kehilangan panas Sebelumnya hangatkan (misalnya selimut) yang ditempatkan dekat dengan bayi Gunakan matras penghangat, selimut hangat,
tidak stabil Perubahan warna kulit Berat badan 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
Suhu tidak stabil dan hipotermi 1. > 34 C 2. 35C–36C 3. 36.1C-37C 4. 37.1C-38C 5. >38C
Glukosa darah tidak stabil 1. Peningkatan/penurunan 10-20 2. Peningkatan/penurunan 21-30 3. Peningkatan/penurunan 31-40 4. Peningkatan/penurunan 41-50 5. Peningkatan/penurunan >50 Perubahan warna kulit 1. Kebiruan 2. Memutih 3. Kuning
dan hangatkan lingkungan sekitar untuk meningkatkan suhu tubuh sesuai kebutuhan
4. Kulit pucat 5. Kemerahan