Analisa Data Askep Anak [PDF]

Citation preview

ANALISA DATA No



Data



Etiologi



Diagnosa Keperawatan



1



DS: -



Riwayat BBLR



DO: -



Ketidakefektifan pola nafas



Bayi terlihat lemas saat



Malnutrisi



pengkajian -



RR : 36x/menit



-



Diberikan terapi oksigen nasal



Fungsi pengaturan nafas belum sempurna



kanul 6lpm -



Penggunaan otot bantu nafas



Surfaktan paru-paru masih



(+) -



kurang



Retraksi dinding dada (+) Ventilasi paru-paru menurun



Sesak



Ketidakefektifsn pola nafas 2



DS:



Riwayat kesehatan: diare



DO:



berat dan muntah



-



Pasien terlihat lemas



-



Ubun-ubun terlihat cekung



Tubuh kehilangan cairan dan



-



Riwayat Kesehatan: Diare



elektrolit



Defisiensi volume cairan



berat, mual dan vomiting -



Mukosa bibir kering, berawarna putih pucat



-



Penurunan volume cairan ekstrasel



Kulit kering dan mengelupas



Nadi



: 134 x/menit



RR



: 37 x/menit



kulit kering



deficit volume cairan 3



DS:



Riwayat Kesehatan : diare



Diskontinuitas



DO:



berat dan muntah



pemberian ASI



-



Bayi diberikan diit susu formula



-



Bayi dirawat di ruang PICU



Bayi memerlukan



dan terpasang alat oksigen



penanganan khusus dirumah



dan kardiogram -



sakit



Riwayat bayi BBLR



Panjang badan: 53 cm



Bayi dirawat di PICU



Berat Badan: 3100 gram Ibu tidak dapat memberikan ASI langsung pada bayinya



Diskontinuitas pemberian ASI 4



DS:



Tindakan invasive



Resiko infeksi



DO: -



Bayi diberi terapi cairan



Media masuknya kuman



melalui infus



5



-



Terpasang NGT pada bayi



-



Bayi dirawat di ruang PICU



DS:



Resiko infeksi



Bayi di rawat di ICU



DO: -



Bayi tidak ASI eksklusif



-



Bayi dirawat di ruang PICU



-



Diagnosa medis: Marasmus



-



Panjang badan: 53 cm



-



Berat Badan: 3100 gram



-



Bayi terpasang nasal kanul 6lpm



-



Suhu



Bayi malnutrisi



Jaringan lemak subkutan lebih tipis



Kehilangan panas melalui kulit



: 36,3°C Resiko hipotermi



Resiko Hipotermi



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Dx Kep



Tgl/



Tujuan



Intervensi Keperawatan



Jam 1



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



NIC: Monitor pernafasan



(ketidakefekti



1x24 jam diharapkan klien menunjukkan pola



 Pantau kecepatan irama, kedalaman dan



fan pola



nafas normal/efektif, dengan kriteria hasil:



nafas )



NOC: Status pernafasan Indikator



1



usaha respirasi  Perhatikan pergerakan dinding dada, amati



2



3



4



5



kesimetrisan, penggunaan otot bantu



Frekuen



pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular



pernafasan



dan interkostal



Irama pernafasan



 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area



Kedalaman



penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya



inspirasi



bunyi nafas tambahan.



Penggunaan



otot



bantu nafas 



Frekuensi pernafasan:



1: 12-16x/mnt 2:16-20x/mnt 3:20-30x/mnt 4. 30-40x/mnt 5:>40x/mnt 



Irama pernafasan:



1.Dispnea



 Catat pengembangan dada dan posisi trakea



Ttd



2.Bradipnea 3.Takipnea 4.Hiperpnea 5.Apnea 



Kedalaman inspirasi:



1.>10cm 2.8-9cm 3.7-8cm 4.6-8cm 5.3-8cm 



Penggunaan otot bantu nafas



1.Selalu menggunakan 2.Sering menggunakan 3.Kadang menggunakan’ 4.Sesekali menggunakan 5.Tidak menggunakan



2 Defisit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



NIC : Manajemen Cairan



3x24 jam diharapkan kebutuhaan cairan klien



1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor



Volume



dapat terpenuhi



status pasien



Cairan



Kriteria hasil: sesuai indicator NOC



2. Jaga intake / asupan yang akurat dan catat



NOC: Keseimbangan Cairan No. Indikator



1



output pasien 2



3



4



5



3. Monitor status hidrasi (misalnya membran Keterangan



1



Turgor kulit



mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan 1 : sangat terganggu



2



Membran mukosa



tekanan darah ortostatik) 2 : terganggu



lembab



Monitor tanda – tanda vital pasien 3 4. : cukup terganggu



3



Tekanan darah



Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan 4 5. : sedikit terganggu



4



Keseimbangan



hitung asupan kalori harian 5 : tidak terganggu



5



intake dan output



6. Monitor status gizi



dalam 24 jam



7. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam



Berat



8. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu



Badan



stabil Turgor Kulit



dalam pemberian makan dengan baik 9. Monitor



hasil



laboratorium



yang



relevan



1. Kembali >10 detik



dengan retensi cairan (peningkatan berat



2. Kembali 8-9 detik



jenis,



3. Kembali 6-8 detik



kadar osmolalitas urin)



4. Kembali 4-5 detik



penurunan



10. Tingkatkan



hematocrit,



asupan



oral



peningkatan



(misalnya



5. Kembali 1-3 detik



menggunakan jus favorit anak, potongan



Membran Mukosa Lembab



gelatin kedalam kotak yang menyenangkan,



1. Pecah-pecah 2. Kulit kasar 3. Sangat Kering 4. Kering 5. Lembab Takanan darah 1. 100-110/71-81 mmHg 2. 111-12082-91 mmHg



memberikan sedotan)



3. 121-130/92-101 mmHg 4. 131-141/102-111 mmHg 5. 142-151/112-122 mmHg Keseimbangan intake output input 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada Berat badan stabil 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada 3



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



(Diskontinuita



3x24 jam diharapkan kebutuhaan nutrisi klien



s pemberian



dapat terpenuhi



ASI)



 Monitor penempatan selang yang tepat dengan



NOC: Status nutrisi: bayi Indikator



1



2



3



 Sisipkan selang nasogastric, nasoduodenal / nasoduojunal sesuai peraturan lembaga



Kriteria hasil: sesuai indicator NOC



No



NIC: Pemberian makan dengan tabung enteral



4



5



memeriksa rongga mulut, memeriksa residu lambung/ mendengarkan suara saat udara



. 1



Intake nutrisi



2



Hidrasi



dimasukkan dan di tarik sesuai prosedur  Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan makanan lewat selang



3



Pertumbuha



 Monitor status cairan dan elektrolit



n



 Monitor intake/ asupan dan output



Intake nutrisi



NIC: manejemen nutrisi



1. 10%-20% terpenuhi 2. 21%-40% terpenuhi



 Tentukan status gizi pasien



3. 41%-60% terpenuhi



 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang



4. 61%-80% terpenuhi



dibuthkan untuk mmenuhi persyaratan gizi



5. 81%-100% terpenuhi Hidrasi 1. 10%-20% terpenuhi



 Monitor kalori dan asupan makanan  Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan



2. 21%-40% terpenuhi 3. 41%-60% terpenuhi 4. 61%-80% terpenuhi 5. 81%-100% terpenuhi Pertumbuhan 1. Bertambah 10%-20% 2. Bertambah 21%-40% 3. Bertambah 41%-60% 4. Bertambah 61%-80% 5. Bertambah 81%-100%



4



Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Infection control



(Resiko



diharapkan resiko infeksi pasien berkurang.



infeksi)



Kriteria hasil: sesuai indicator NOC



1. Bersihkan peralatan medis yang setelah di



NOC



: Keparahan Infeksi



Indikator



1



Temperatur tidak stabil



2



3



gunakan pasien 4



5



2. Lakukan pergantian peralatan terapi pasien 3. Pastikan menggunakan teknik balutan yang benar



Nyeri



4. Gunakan teknik isolasi, bila perlu



Malaise



5. Batasi jumlah kunjungan pasien, jika



Peningkatan sel darah putih Kehilangan nafsu makan Temperatur tidak stabil 1. > 34 C 2. 35C–36C 3. 36.1C-37C 4. 37.1C-38C 5. >38C Nyeri 1. Skala nyeri 5 2. Skala nyeri 4 3. Skala nyeri 3 4. Skala nyeri 2 5. Skala nyeri 1



diperlukan 6. Cuci tangan sebelum dan sesuadah melakukan perawatan pada pasien 7. Gunakan sarung tangan, bila perlu



Malaise 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada



Peningkatan sel darah putih 1. Peningkatan 10-20 2. Peningkatan 21-30 3. Peningkatan 31-40 4. Peningkatan 41-50 5. Peningkatan >50



5 (Resiko Hipotermi)



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



2x24 jam diharapkan suhu tubuh 



kembali normal



 



Kriteria hasil: sesuai indicator NOC NOC: Thermoregulasi Indikator Berat badan Suhu tidak stabil Hipotermia Glukosa darah



1



2



3



4



5



   



NIC: temperature regulation Monitor suhu setidaknya setiap 2 jam, sesuai kebutuhan Monitor suhu dan warna kulit Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu sesuai kebutuhan Monitor tekanan darah , nadi dan respirasi sesuai kebutuhan Berikan topi untuk mencegah kehilangan panas Sebelumnya hangatkan (misalnya selimut) yang ditempatkan dekat dengan bayi Gunakan matras penghangat, selimut hangat,



tidak stabil Perubahan warna kulit Berat badan 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada



Suhu tidak stabil dan hipotermi 1. > 34 C 2. 35C–36C 3. 36.1C-37C 4. 37.1C-38C 5. >38C



Glukosa darah tidak stabil 1. Peningkatan/penurunan 10-20 2. Peningkatan/penurunan 21-30 3. Peningkatan/penurunan 31-40 4. Peningkatan/penurunan 41-50 5. Peningkatan/penurunan >50 Perubahan warna kulit 1. Kebiruan 2. Memutih 3. Kuning



dan hangatkan lingkungan sekitar untuk meningkatkan suhu tubuh sesuai kebutuhan



4. Kulit pucat 5. Kemerahan