Analisis, RTL, Evaluasi Medical Error [PDF]

Citation preview

REKAPITULASI ANALISIS, RENCANA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS KELONG



No



Masalah Pasien rawat inap tidak tercatat dan terdokumentasikan dengan baik, dokter sulit menemukan Rekam Medis pasien rawat inap Jendela loket pendaftaran dan apotik yang tidak sesuai dengan menyulitkan pasien karena pasien harus membungkuk ketika menerima penjelasan dari petugas Di bulan Februari 2018 terjadi KNC (Kejadian Nyaris Cedera) dimana petugas kesehatan salah memberikan obat



Analisis Masalah Rencana Tindak Lanjut Penanggungjawab UKP segera memerintahkan Melakukan sosialisasi untuk membeli buku untuk pencatatan pasien pada petugas layanan rawat inap klinis untuk segera melaksanakan pencatatan setiap pasien masuk rawat inap Melakukan pertemuan dengan kepala UPTD 1.Merencanakan Puskesmas Kelong untuk membahas tentang perubahan bentuk jendela perubahan bentuk jendela loket pendaftaran dan loket pendaftaran dan apotik apotik 2.Perubahan dilakukan di bulan Mei 2018 1.Ketua Tim Mutu segera melakukan pengidentifikasian, wawancara dan penyelidikan terhadap kasus KNC 2.Hasil analisis didapatkan penyebab dari terjadinya KNC dikarenakan petugas yang berada di apotik saat itu bukanlah petugas farmasi melainkan perawat 3.Letak obat yang berdekatan juga menyebabkan terjadinya salah pengambilan obat 4.Kondisi petugas dan pengetahuan petugas yang berada di apotik saat itu dalam keadaan tidak sehat 5.Obat-obatan di apotik belum di label dengan label LASA (Look A Like Sound A Like)



Evaluasi Dilakukan monitoring langsung oleh penanggungjawab UKP dan hasilnya sudah dilakukan pencatatan pasien rawat inap Di bulan Mei loket pendaftaran dan apotik dilakukan perubahan sehingga pasien lebih leluasa dan dapat mendengar lebih jelas penjelasan dari petugas 1.Melakukan Rapat UKP Penyusunan dan labelling pada petugas layanan obat dengan LASA klinis di lingkungan UPTD dilakukan di bulan April Puskesmas Kelong 2.Membuat keputusan dimana obat-obatan di apotik harus segera di labelling LASA 3.Menyusun obat agar petugas mudah dalam memepersiapkan obat