![Angket Pengkajian Komunitas Pada Agregat Remaja Di Kelurahan Tunggak Jati [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/angket-pengkajian-komunitas-pada-agregat-remaja-di-kelurahan-tunggak-jati.jpg)
4 0 250 KB
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA AGREGAT BALITA DI KELURAHAN TUNGGAK JATI PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KHARISMA KARAWANG
Tanggal Pengkajian:
Petunjuk Pengisian 1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti ! 2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang tersedia! 3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i) ! 4. Nomor responden tidak perlu diisi !
A. Bagian 1: Identitas I. Identitas Umum Kepala Keluarga Inisial Kepala Keluarga Nama balita Usia balita
: : : 1. < 6 bulan 2. 6-< 12 bulan 3. 12- < 18 bulan
Jenis Kelamin balita Suku
: 1. Laki-laki : 1. Jawa 2. Betawi
2. Perempuan 3. Sunda 4. Batak 5. Lainnya............
Status Perkawinan
: 1. Kawin 2. Tidak kawin
3. Janda 4. Duda
Agama
: 1. Islam 2. Katolik 3. Kristen Protestan
4. Hindu 5. Kepercayaan Lainnya........
Pendidikan
: 1. 2. 3. : 1. 2. 3.
4. SMA 5. Lainnya .......
Pekerjaan Kepala Keluarga
Tidak sekolah SD SMP Tidak Bekerja Buruh Pegawai Swasta
4. 18 - < 24 bulan 5. 24 - < 60 bulan
4. PNS/TNI/Polri 5. Lainnya....
Penghasilan perbulan
Jaminan dimiliki
Kesehatan
: 1. < Rp. 1.000.000 2. Rp. 1.000.000- Rp. 2.000.000
yang : 1. BPJS
3. Rp. 3.000.000- Rp. 4.000.000 4. Rp. 4.000.000Rp.5.000.000 5. > Rp. 5.000.000 4. KIS ( Kartu indonesia sehat)
2. Asuransi swasta 5. Lainnya..... 3. JKN ( Jaminan Kesehatan Nasional) Alamat Rumah
:
Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm Riwayat balita dengan gizi : 1. Ada kurang keluarga Berat badan (di ukur petugas : kesehatan) Tinggi badan (di ukur petugas kesehatan) Masalah kesehatan Di dalam keluarga : 1. Lansia 2. Dewasa : a. Hipertensi a. Hipertensi b. Diabetes b. Diabetes Melitus Melitus c. Overweight c. Depresi d. Kolesterol d. Asam Urat e. Lainnya..... e. Rematik
BB: Kg 2. Tidak Ada
3. Remaja a. Merokok b. Penyalahgunaan Napza c. Sek Berisiko d. Anemia e. Lainnya...
4. Balita a. Stantting b. Gizi Kurang c. Gizi Buruk d. Lainnya....
Hubung an dengan KK
Keluhan kesehatan 3 bulan terakhir
Riwayat Imunisasi
BCG DPT POLIO CAMPA K MR Lainnya
TD
Berat Badan
Tinggi Badan
Pekerjaan
Pendidikan
Nama
JK
N o
Umur
II. Data Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
1 2 3 4 5
III.
Data Kesehatan Keluarga Pengambil keputusan dalam keluarga
1. Suami 2. Istri
Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Dokter/Perawat/Bidan
Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Tidak diobati 2. Jamu 3. Beli obat bebas
Apa jenis pelayanan kesehatan yang digunakan keluarga saat mengalami masalah kesehatan?
1. Puskesmas 2. RSU/ RAswasta 3. Klinik
Trasnportasi apa yang digunakan ke pelayanan kesehatan? Jarak ke pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi?
1. 2. 3. 1. 2.
Apa jenis jaminan kesehatan yang digunakan / dimiliki keluarga ?
1. KIS/BPJS 2. Dana Dena
Informasi kesehatan
Jalan kaki Kendaraan pribadi Ojek < 1 km 1-2 km
3. Suami Istri 4. keluarga 5. Lainnya, sebutkan................. 4. Balai Pengobatan 5. Lainnya, sebutkan..................... 4. Berobat ke alternatif 5. Lainnya, sebutkan .................................... ... 4. Pengobatan alternatif 5. Lain-lain, sebutkan…..........
4. Angkot 5. Lainnya, sebutkan……………………… 3. 2-5 km 4. > 5 km 5. > 10 km
3. Asuransi Swasta 4. JKN 5. Lainnya...................... ... Apakah pernah mendapat informasi kesehatan tentang
Sumber Informasi
gizi pada balita ............................................................................... 1. Petugas Kesehatas 3. Keluarga 2. Media (TV, Internet, 4. Papan Informasi koran/spanduk) 5. Lainnya, sebutkan ................................... ....
IV. Sub Sistem Lingkungan 1. Terbuat dari apa dinding rumah ? a. Semen atau tembok b. Papan Kayu c. Semi permanen d. Non permanen e. Lainnya ....................... 2. Apakah dirumah terdapat jendela ? a. Ya b. Tidak 3. Terbuat dari apa lantai rumah bapak atau ibu ? a. Tanah b. Kramik c. Plester d. Ubin e. Lainnya ............ 4. Apakah di rumah bapak atau ibu memiliki sumber air ? a. Ya b. Tidak 5. Jenis sumber air apa yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari dirumah bapak atau ibu ? a. Air tanah (pompa)
b. Air pam c. Jet pam d. Sumur timba e. Lainnya ............ 6. Apakah dirumah bapak atau ibu memiliki jamban ? a. Ya b. Tidak 7. Jika tidak memiliki jamban kemana bapak atau ibu BAB? a. Sawah b. Kebun c. Sungai d. Rumput e. Lainnya .............. 8. Berapa jarak sumber air dengan septic tank di rumah bapak atau ibu ? a. >10 meter b. 1 bulan
15. Apakah pada bak mandi bapak atau ibu terdapat jentik nyamuk ? a.
Iya
b.
Tidak
16. Apakah ada genangan air yang terbuka dirumah bapak atau ibu ? a.
Iya
b.
Tidak
Pelayanan Kesehatan dan Sosial 1. Adakah anggota yang mengikuti kegiatan bersifat kesehatan terkait dengan gizi? a.
Kader PKM
b.
Posyandu
c.
Peduli lingkungan
d.
Lainnya ....................................
2. Dibawa kemana jika ada anggota keluarga yang sakit? a.
Puskesmas/pelayanan kesehatan ( klinik, rumah sakit )
b.
Dibiarkan sampai sembuh
c.
Diobati oleh obat warung
d.
Alternatif
e.
Lainnya.................
3. Berapa kali waktu kunjungan ke puskesmas dalam satu tahun? a.
Satu minggu sekali
b.
Satu bulan sekali
c.
Satu tahun sekali
d.
Dua tahun sekali
e.
Tidak pernah
4. Apa yang disampaikan petugas puskesmas saat kunjungan ke rumah? a.
Promkes penyakit akibat kekurangan gizi
b.
Promkes gizi balita
c.
Promkes kesehatan ibu anak
d.
Promkes manfaat ASI Eksklusif
e.
Lainnya ....................
5. Berapa jarak ke pusat pelayanan kesehatan? a. < 10 km b. > 10 km
Keamanan dan Transfortasi 1. Transfortasi apa yang digunakan untuk ke puskesmas? a. Mobil
b. Sepeda motor c. Angkutan umum d. Jalan kaki e. Lainnya.......
Politik dan pemerintahan 1. Apakah ada kebijakan pemerintah terkait penanganan gizi? a. Ya b. Tidak 2. Apakah di RT bapak/ibu terdapat kader kesehatan? a. Ya b. Tidak
3.
Apakah di Desa bapak/ibu terdapat mobil siaga kesehatan? a. Ya b. Tidak
4.
Bagaimana peran RT, RW, dan Lurah dalam kemudahan mengurus surat jaminan pelayanan kesehatan? a. Sangat Baik b. Baik c. Cukup baik d. Kurang baik e. Sangat tidak baik
Rekreasi 1. Jika ada waktu luang apa yang keluarga lakukan untuk meningkatkan nafsu makan anak?
a. Nonton vidio kartun b. Bermain naik rekreasi keliling (odong-odong) c. Berenang d. Bermain gudget e. Lainnya................ 2. Jika berekreasi, berapa kali dalam 1 tahun? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali e. >4 kali
V. Instrumen Bila Dalam Keluarga Terdapat Bayi/Balita (0-5 tahun) Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) ! 1.
Apakah saat ini dirumah bapak/ibu memiliki bayi/balita? a. Iya b. Tidak
2. Apakah anak bapak/ibu dibawa ke Posyandu setiap bulan? a. Iya b. Tidak 3. Jika bayi/balita bapak/ibu kurang dari 1 tahun, apakah sudah mendapat imunisasi lengkap? a. Iya b. Tidak 4. Apakah bapak/ibu saat ini memiliki KMS? a. Iya b. Tidak 5. Apakah bapak/ibu saat ini mengetahui cara membaca KMS? a. Iya b. Tidak 6. Pada kunjungan terakhir KMS anak bapak/ibu berada digaris apa?
a. Hijau b. Kuning c. Merah 7. Apakah bayi bapak/ibu mendapatkan ASI? a. Iya b. Tidak 8. Jika Ya, sampai usia berapa mendapatkan ASI? a. 0-6 bulan b. 7-24 bulan c. >24 bulan 9.
Pada umur berapa bulan anak mulai diberi MPASI? a. 6 bulan
10. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis MPASI sesuai usianya? a. Iya b. Tidak 11. Berapa kali anak mendapatkan makanan dalam sehari? a. satu kali b. dua kali c. tiga kali d. empat kali e. lebih dari empat kali 12. Berapa rata-rata porsi makan yang dihabiskan anak bapak/ibu setiap hari? a. seperempat porsi b. setengah porsi c. satu porsi d. dua porsi e. lebih dari dua porsi 13. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi sayuran hijau? a. iya b. tidak pernah 14. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi lauk pauk dan telur? a. Iya b. Tidak
15. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi buah-buahan? a. Iya b. Tidak 16. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi susu? a. Iya b. Tidak 17. Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami batuk pilek? a. Iya b. Tidak 18. Jika Ya, apakah batuk pileknya disertai penyakit penyerta? a. Iya b. Tidak 19. Apa jenis penyakit penyerta batuk pilek yang dialami anak bapak/ibu? a. panas b. sesak napas c. rewel d. kejang e. lainnya.......... 20. Tindakan apa yang bapak/ibu lakukan saat anak batuk/pilek? a. beli obat diwarung b. obat tradisional c. pelayanan kesehatan d. dibiarkan saja e. lainnya.... 21. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta perawatan ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)? a. Iya b. Tidak 22. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai ISPA? a. Iya b. Tidak 23. Apakah bayi/balita bapak/ibu dalam satu bulan terakhir menderita demam berdarah? a. Iya
b. Tidak 24. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta perawatan demam berdarah? a. Iya b. Tidak 25. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai demam berdarah? a. Iya b. Tidak 26. Apakah bayi/balita bapak/ibu dalam satu bulan terakhir menderita diare? a. Iya b. Tidak 27. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta perawatan diare? a. Iya b. Tidak 28. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai diare? a. Iya b. Tidak 29. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan? a.
Kebutuhan anak
b.
Kesenangan anak
c.
Kesenangan ibu
d.
Kesenangan ayah
e.
Lainnya.....
30. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas? a. Karbohidrat, protein, dan vitamin b. Karbohidrat, protein, lemak, dan vitamin c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air d. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, air, dan mineral e. Lainnya.... 31. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah? a. Agar-agar dan jelly b. Makaroni dan mie
c. Kentang dan ubi d. Nasi dan ikan e. Mie dan telur
VI.
Instrumen Kebiasaan Merokok 1. Pengetahuan remaja tentang rokok No
Pertanyaan
Jawaban Ya
1
Rokok adalah salah satu produk tembakau yang dimasudkan untuk dibakar dan dihisap dan atau dihirup asapnya. 2
Rokok dapat menyebabkan kanker
3
Di dalam rokok terdapat 4000 zat kimia berbahaya di dalam kandungannya
4
Rokok menyebabkan efek ketergantungan
5
Rokok mengandung nikotin, tar, dan karbonmonoksida
6
Rokok menyebabkan impotensi, keandulan dan gangguan kehamilan
7
Merokok membuat bau mulut dan nafas
8
Nikotin dan tar dapat menyebabkan gigi kuning
9
Merokok menyebabkan penyakit paruparu/ISPA
10
Perlu disediakan ruangan khusus untuk merokok yang tertutup (smoking area)
Tidak
Score
11
Merokok membuat prestasi menurun
12
Merokok ditempat umum hanya merugikan diri sendiri
13
Merokok dapat menyebabkan hilangnya stres
14
Merokok membuat penampilan terlihat lebih percaya diri
15
Rokok dapat menyebabkan diri lebih berkonsentrasi
a. Hasil reliability kuesioner pengetahuan Cronbach’s alpha : .963 b. Hasil validitas kuesioner pengetahuan 1) P1
: .710
2) P2
: .723
3) P3
: .736
4) P4
: .710
5) P5
: .897
6) P6
: .800
7) P7
: .760
8) P8
: .696
9) P9
: .897
10) P10
: .648
11) P11
: .736
12) P12
: .947
13) P13
: .690
14) P14
: . 736
15) P15
: .897
2. Sikap remaja terhadap kebiasaan merokok No
Pertanyaan
Jawaban SS
1
Saya bebas merokok dimana saya ingin merokok
2
Saya tetap merokok walaupun orang terganggu dengan asap rokok saya
3
Saya sulit berkonsentrasi dan tidak percaya diri bila merokok
4
Saya merasa nyaman, tenang saat merokok
5
Berhenti merokok tidak mudah namun tidak mustahil
6
Hak asasi manusia untuk menghirup udara bebas tanpa asap rokok
7
Saya lebih memilih untuk tidak merokok dari pada mencipakan
S
TS
Score STS
citra buruk dilingkungan sekolah jika saya merokok 8
Saya akan marah jia teman saya merokok di dekat saya
9
Asap rokok ber bahaya bagi orang sekitar perokok
10
Peraturan kawasan tanpa rokok sebaiknya diadakan di tempat umum.
a. Hasil reliability kuesioner sikap Cronbach’s alpha : .955 b. Hasil validitas kuesioner sikap 1) P1
: .744
2) P2
: .900
3) P3
: .761
4) P4
: .834
5) P5
: .730
6) P6
: .863
7) P7
: .816
8) P8
: .916
9) P9
: .653
10) P10 : .849
3. Perilaku remaja terhadap kebiasaan merokok a. Apakah kamu suka merokok? 1. Ya
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2. Tidak Apakah sampai sekarang masih merokok? 1. Ya 2. Tidak Sudah berapa lama kamu merokok? 1. Kurang dari 1 tahun 2. Lebih dari 1 tahun Alasan pertama kali merokok? 1. Iseng dan ingin coba-coba 2. Mencontoh orang tua Dimana kamu bisa merokok? 1. Di rumah 2. Di lingkungan sekolah Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)? 1. Kurang dari 10 batang 2. Lebih dari 10 batang Keadaan apa yang membuat kamu merokok? 1. Saat merasa bosan dan stress 2. Saat santai/iseng Pernahkah kamu merokok setelah makan? 1. Ya 2. Tidak
Hasil reliability kuesioner perilaku Cronbach’s alpha : .945 Hasil validitas kuesioner perilaku 1) P1 : .634 2) P2 : .929 3) P3 : .880 4) P4 : .798 5) P5 : .929 6) P6 : .800 7) P7 : .640 8) P8 : .800
4.Pengaruh teman terhadap kebiasaan merokok a. Apakah teman dekatmu merokok? 1. Ya
b.
c.
d.
e.
2. Tidak Pernahkah temanmu mengajak kamu merokok? 1. Ya 2. Tidak Pernahkah temanmu menawarkan rokok pada kamu? 1. Pernah 2. Tidak pernah Dimana biasanya temanmu merokok? 1. Di dalam sekolah 2. Di luar sekolah Bagaimana tindakan kamu ketika temanmu merokok? 1. Menasehati/menegur 2. Tidak peduli/cuek
c. Hasil reliability kuesioner pengaruh teman Cronbach’s alpha : .906 d. Hasil validitas kuesioner pengaruh teman 1) P1
: .776
2) P2
: .809
3) P3
: .634
4) P4
: .836
5) P5
: .776
5.Peran Keluarga terhadap kebiasaan merokok a. Apakah dirumah terdapat keluarga yang merokok? 1. Ya 2. Tidak b. Siapa yang paling dominan di keluarga? 1. Ayah 2. Ibu c. Apakah orang tersebut merokok? 1. Ya 2. Tidak d. Apakah ada anggota keluarga merokok saat berkumpul dengan keluarga? 1. Ada 2. Tidak ada
e. Apakah ada anggota keluarga yang protes jika ada anggota keluarga lainnya merokok dirumah? 1. Ada 2. Tidak ada f. Apakah anggota keluarga menawarkan rokok pada kamu? 1. Ya 2. Tidak g. Apakah ketika mengetahui ada anggota keluarga merokok, keluarga lain menasehati untuk berhenti merokok? 1. Ya 2. Tidak h. Pernahkah anggota keluarga memberitahu bahaya merokok? 1. Pernah 2. Tidak pernah
i. Apakah ada larangan merokok di keluarga? 1. Ada 2. Tidak ada j. Menurutmu, bagaimana reaksi keluarga bila mengetahui kamu merokok? 1. Marah 2. Tidak ada
1) Hasil reliability kuesioner peran keluarga Cronbach’s alpha : .953 2) Hasil validitas kuesioner peran keluarga 1) P1
: .824
2) P2
: .904
3) P3
: .741
4) P4
: .904
5) P5
: .741
6) P6
: .904
7) P7
: .658
8) P8
: .904
9) P9
: .730
10) P10 : .658
DAFTAR PUSTAKA
Nursholeha,A.2017.Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku merokoko pada siswa-siswi di SMP Negeri 4 Cibarusah Bekasi.Skripsi diterbitkan. Karawang:STIKes Kharisma
