Angket Pengkajian Komunitas [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN 15 Contoh Format Kuosioner Pengkajian PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DESA/ KELURAHAN .................... KECAMATAN ...................... BULAN…… TAHUN….. I. DATA INTI Pengumpulan data inti dapat dilaksanakan dengan cara winshield survey dan wawancara pada tokoh masyarakat dan tokoh agama. A. SEJARAH 1. Batas wilayah 2. Pembagian wilayah 3. Kondisi perumahan (padat atau kumuh) 4. Kondisi lingkungan 5. Observasi terhadap keadaan lingkungan dan perilaku masyarakat 6. Tanda kerusakan 7. Pos bencana /perlindungan 8. Kejadian gangguan kesehatan (endemik, wabah, 10 penyakit terbesar dalam masyarakat) B. SUKU DAN BUDAYA Lakukan wawancara dan pengamatan : 1. Gaya hidup 2. Perilaku yang membudaya (positif/negatif) 3. Bahasa yang digunakan 4. Perkumpulan yang ada 5. Penyelesaian masalah (antar etnis atau golongan khusus) C. NILAI DAN KEYAKINAN Lakukan wawancara dan observasi / : 1. Bentuk interaksi di masyarakat 2. Perilaku masyarakat yang beresiko pada kesehatan (narkoba, dll) D. DATA DEMOGRAFI Kode KK :



RW:



RT: Penghasilan



PUS



Imunisasi



Status Perkawinan



Golongan darah



Pekerjaan



Pendidikan



Agama



L /P



Suku Ras



Nama Anggota Keluarga



Usia



N o



Dusun:



DATA SUB SISTEM A. FISIK DAN LINGKUNGAN PERUMAHAN 1. Kondisi pemukiman 1. Kepemilikan :  1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri 2. Jenis :  1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen (panggung) 3. lantai :  1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen 4. Ventilasi :  1. > 10% dari luas lantai  2. < 10 % dari luas lantai  3. Tidak ada ventilasi 5. Pencahayaan Sinar matahari:  1. Masuk ke dalam rumah  2. Tidak masuk ke dalam rumah 6. Luas bangunan/orang :  1. < 8m2 orang  2. ≤ 8m2 /orang 7. Pemanfaatan pekarangan :  1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga  2. Buah-buahan  4. Tanaman hias 2. Sanitasi a. Penyediaan air bersih (MCK)  1. PDAM  2. Sumur pompa  3. Sumur gali  4. Mata air  5. Sungai b. Penyediaan air minum 1) Sumber  1. PDAM  2. Sumur pompa  3. Sumur gali  4. Mata air  5. Sungai 2) Pengelolaan air minum  1. Dimasak  2. Tidak dimasak c. Penampungan air 1) Jenis Tempat Penampungan  1. Bak  4. Torn (tower)  2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................  3. Ember 2) Kondisi :  1. Tertutup  2. Terbuka 3) Pengurasan :  1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari  4. Lain-lain, sebutkan............. 4) Kondisi air :  1. Berbau  3. Berasa  2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna d. Penggunaan jamban 1) Tempat keluarga buang air besar :  1. Sungai/laut  4. WC  2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................  3. Sembarang tempat 2) Jenis jamban :



 1. Septik tank  2. WC cemplung 3) Jarak WC dengan sumber air :  1. < 10 m  2. ≥ 10 m 4) Kondisi jamban :  1. Terawat  2. Tidak terawat e. Sarana pembuangan air limbah 1) Tempat pembuangan air limbah :  1. Got  3. Sembarang tempat  2. Sungai/laut  4. Penampungan  5. Lain-lain, sebutkan............... 2) Kondisi saluran limbah :  1. Terbuka  3. Lancar  2. Tertutup  4. Tergenang f. Pengelolaan sampah 1) Tempat pembuangan sampah :  1. Tempat sampah umum  4. Diangkut petugas  2. Sungai  5. Dibakar  3. Sembarang tempat  6. Ditanam/ditimbun 2) Kondisi tempat sampah :  1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air  3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air 3. Pemanfaatan pekarangan rumah a. Berapa kali dalam seminggu anda membersihkan pekarangan rumah ?  1. 1x  2. 2x  3. Setiap hari  4. Tidak Pernah b. Apakah anda memanfaatkan pekarangan rumah  1. Ya  2. Tidak c. Apakah anda memiliki kandang ternak :  1. Ya  2. Tidak d. Apakah ibu pernah mendengar istilah TOGA  1. Ya  2. Tidak e. Jika ”Ya” apa kepanjangan dari TOGA  1. Tanaman Obat Keluarga  2. Tanaman Olahan Keluarga  3. Taman Obat Khusus  4. Tanaman Obat Bersama 4. Potensi Polusi a. Kandang Ternak 1) Letak kandang ternak dengan rumah :  1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter 3. ≥ 10 meter 2) Kondisi kandang :  1. Terawat  2. Tidak terawat 3) Apakah kandang ternak menimbulkan polusi udara  1. Ya  2. Tidak 4) Apakah kandang ternak menyebabkan pencemaran air  1. Ya  2. Tidak b. Pabrik 1) Apakah ada pabrik di sekitar lingkungan masyarakat  1. Ya  2. Tidak



2) Pabrik memunculkan polusi  1. Tanah  2. Air  3. Udara c. Pelabuhan 1) Apakah ada pelabuhan  1. Ya  2. Tidak 2) Pelabuhan menyebabkan pencemaran lingkungan sebab :  1. Pencemaran tumpahan minyak,  2. Pembuangan bahan cair beracun,  3. Muatan berbahaya dalam kemasan,  4. Limbah kotoran (sewage),  5. Sampah (garbage),  6. Gas buang dari kapal ke perairan dan udara.  7. Pembuangan air ballast  8. Barang dan bahan berbahaya bagi lingkungan yang ada di kapal. d. Upaya penanggulangan polusi  1. Ada  2. Tidak B. PENDIDIKAN 1. Fasilitas pendidikan yang tersedia  PAUD  TK/TPA  SD/MI  SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT 2. Jenis bahasa yang digunakan  Indonesia  Daerah, sebutkan : ............................. 3. Anggota keluarga yang buta huruf  1. Ada  2. Tidak Sebutkan jumlahnya : .......................... C. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Perlindungan terhadap keamanan  Ada, sebutkan ..............  Tidak ada, alasan ...................... 2. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)  Ada, sebutkan ..............  Tidak ada, alasan ..................... 3. Jenis transportasi yang dimiliki/digunakan masyarakat  1. darat  2. air  3. udara 4. Sarana tansportasi yang digunakan  Bis  Angkot/angdes  Ojeg  Kendaraan sendiri  Becak  Sado/delman  Jalan kaki 5. Kecepatan kendaraaan yang digunakan  1. 30 (tiga puluh) km/jam  2. 50 (lima puluh) km/jam untuk kawasan perkotaan  3. 60 (enam puluh) km/jam  4. 80 (delapan puluh) km/jam



6.



7. 8. 9.



 5. 100 (seratus) km/jam Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi  Kecelakaan lalu lintas : meninggal  Kecalakaan lalu lintas : patah tulang  Kecelakaan lalu lintas : luka  Kecelakaan binatang, sebutkan ..............  Lain-lain, sebutkan .............. Kondisi jalan Apakah kondisi sajaln layak untuk digunakan?  1. Ya  2. Tidak Penanggulangan bencana Pernahkah diadakan latihan mitigasi bencana  1. Ya  2. Tidak Pernahkah diadakan latihan pemadaman kebakaran mandiri  1. Ya  2. Tidak



D. POLITIK DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH 1. Adakah anggota keluarga yang menjadi anggota Parpol  1. Ada  2. Tidak 2. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan Sebutkan: ................................................................................................................. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan Sebutkan : ................................................................................................................. 3. Bagaimana masyarakat menyikapi perbedaan pendapat atau golongan politik Sebutkan : ................................................................................................................. E. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :  1. Rumah sakit  4. Posyandu  2. Puskesmas  5. Dokter Praktek  3. Balai pengobatan  6. Perawat  7. Bidan 2. Pemanfaatan sarana kesehatan :  1. Ya  2. Tidak 3. Bila tidak, alasannya :  1. Sulit dijangkau  2. Biaya  3. Lain-lain sebutkan........................ 4. Kesakitan a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):  1. Ya  2. Tidak b. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : ......................................... c. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit:  1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun  2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek  6.Lain-lain ... 5. Kematian a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :  1. Ya  2. Tidak b. Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan  3. Lain-lain sebutkan.....................



6. Pasangan Usia Subur (PUS) a. Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :  1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy  2. Suntik  5. Kondom  8. Alami /sistem kalender  3. Pil  6. Tubectomy  9. Tidak ikut KB b. Bila tidak alasannya :  1. Dilarang suami  3. Tidak tahu  2. Agama  4. Lain-lain sebutkan..................... c. Apakah ada PUS yang drop out KB  1. Ya  2. Tidak d. Bila ya alasannya :  1. Dilarang suami  4. Penyakit  2. Agama  5. Ingin punya anak  3. Tidak tahu  9. Lain-lain sebutkan .................... 7. Dusun Siaga  1. Ada, berjalan  2. Ada, tidak jalan  3. Tidak ada 8. Fasilitas Umum  1. Lapangan olah raga  2. Fasilitas ibadah  3. Warnet  4. Pasar  5. Lainnya,.................. F. G. SISTEM KOMUNIKASI 1. Sarana komunikasi penduduk  Papan pengumuman  Speaker/pengeras suara masjid  Surat  Telepon/HP  Lain-lain, sebutkan .............. 2. Bahasa yang digunakan  Asing  Indonesia  Daerah, sebutkan .............. H. EKONOMI 1. Penghasilan rata-rata per bulan  < 900.000 1  900.000– 1.500.000 2  1.500.000- 2.500.000 3  > 2.500.000 4 2. Jumlah pengeluaran rata-rata tiap bulan  900.000– 1.500.000 1  1.500.000- 2.500.000 2



3. 4. 5.



6.



 > 2.500.000 3 Kepemilikan dana jaminan kesehatan:  1. Askes  2. Jamkesmas  3. Jamsostek  4. JPKM  5. Tidak ada Adakah anggota keluarga yang tidak bekerja  1. Ada  3. Sebutkan jumlahnya : .................  2. Tidak Adakah anggota keluarga yang berusia di bawah dari 17 tahun yang sudah bekerja  1. Ada  3. Sebutkan jumlahnya : .................  2. Tidak Adakah anggota keluarga yang berusia melebihi 65 tahun yang masih bekerja  1. Ada  3. Sebutkan jumlahnya : .................  2. Tidak



I. REKREASI 1. Tempat rekreasi Sebutkan ................................................................................................ 2. Pengguna Sebutkan ............................................................................................... 3. Cara penduduk melaksanakan rekreasi Sebutkan ................................................................................................ II. IDENTIFIKASI POKJAKES 1. Adakah POKJAKES a. Jenis UKBM yang ada :  Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain, sebutkan ...................... b. Sejak kapan? c. Apakah ada POKJAKES yang melaksanakan identifikasi dan fasilitasi kesehatan usia lanjut ( olah raga, motivasi, kesehatan ) di wilayahnya  Ada  sebutkan kegiatannya.................  Tidak d. Apakah ada POKJAKES yang melaksanakan identifikasi dan fasilitasi kesehatan remaja (Penyuluhan NAPZA, Pergaulan bebas, Produktivitas remaja)  Ada  sebutkan kegiatannya.................  Tidak e. Apakah ada POKJAKES sebagai penggerak dan motor kesehatan lingkungan (Sanitasi lingkungan, Penanggulangan air bersih dan pembuangan sampah, Penanganan sampah-sampah, Pemanfaatan pekarangan, Drainase / saluran air hujan / limbah warga) f. Adakah kader kesehatan  Ada  berapa jumlahnya.................  Tidak g. Sebutkan peran kader terhadap masyarakat ...................................................................................................... 2. Pos Yandu :  Jumlah Bayi ......  Jumlah Bayi ......



III.



 Jumlah Balita ......  Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......  Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......  Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....  D/S bulan ini : ..... %  N/D bulan ini : ..... % 3. Pos Bindu  Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia resti ......  Jumlah lansia memiliki KMS ......  Jumlah lansia yang datang bulan ini ......  Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS  Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang ....... KAJIAN MASALAH KESEHATAN DI KOMUNITAS 1. Bayi dan balita Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita) a. Bila tidak diimunisasi alasannya :  1. Tidak tahu  2. Tidak ada manfaatnya  3. Lain-lain sebutkan.... b. Apakah anak memiliki KMS :  1. Ya  2. Tidak c. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :  1. Bawah garis merah  2. Di atas garis merah  3. Tidak punya KMS d. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :  1. Ya  2. Tidak e. Bila tidak alasannya  1. Jauh dari posyandu  2. Merasa tidak ada manfaatnya  3. Tidak punya waktu  4. Lain-lain sebutkan ...................... f. Apakah anak mendapat makanan tambahan :  1. Ya  2. Tidak g. Apakah anak mendapatkan vit A :  1. Ya  2. Tidak h. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :  1. < 4 bulan  2. 4 bulan  3. ≥ 6 bulan i. Apakah ada anak yang mengalami gizi buruk :  1. Ya  2. Tidak 2. Anak-anak a. Apakah anak memiliki keluhan/penyakit :  Ya  Tidak b. Bila ya, apa :  Asma  Penyakit kulit  TBC  Penyakit jantung  Hipertensi  Stroke  Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................ c. Apakah anak saat ini masih sekolah :  1. Ya  2. Tidak d. Upaya yang dilakukan jika anak sakit :  1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke dukun/Paranormal



 2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan  3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ................  4. Mengobati sendiri e. Penggunaan waktu senggang :  1. Nonton TV  4. Istirahat/tidur  2. Les/Bimbel  5. Bukan salah satunya  3. Bermain 3. Remaja a. Apakah ada anak usia remaja: 1. Ya 2. Tidak b. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir  Maag/gastritis  TBC  Asma  Tipes  HIV/AIDS  Lain-lain, sebutkan .................. c. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan  Keagamaan  Olah raga  Karang taruna  Lain-lain sebutkan ............... d. Penggunaan waktu luang :  Begadang  Kursus keterampilan  Rekreasi  Lain-lain sebutkan ................ e. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :  Merokok  Minum minuman keras  Penggunaan obat-obatan/narkoba  bukan salah satunya 4. Lansia a. Adakah pra /usia lanjut: 1. Ya 2. Tidak b. Bila ya, usia berapa: 1. 45-59 tahun 2. 60 tahun atau lebih c. Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :  Ya  Tidak d. Bila ya, apa :  Asma  Penyakit kulit  TBC  Penyakit jantung  Hipertensi  Stroke  Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................ e. Apakah Lansia saat ini masih bekerja :  1. Ya  2. Tidak f. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :  1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke dukun/Paranormal  2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan  3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ................  4. Mengobati sendiri g. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia: 1. Ya 2. Tidak 3. Belum ada Posbindu h. Penggunaan waktu senggang :



 1. Senam / Jogging  4. Pengajian  2. Berkebun/bertani  5. Bukan salah satunya  3. Nonton TV / mendengarkan radio  6. Membaca buku/menulis i. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks 1. Indeks : semua aktivitas mandiri A 2. Indeks B :



satu aktivitas tidak mandiri



3. Indeks C :



Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri



4. Indeks D



:



Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri



5. Indeks E



:



Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak mandiri



6. Indeks F



:



Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri



7. G



Indeks :



Ketergantungan semua aktivitas



j. Kebiasaan lanjut usia :  1. Merokok  2. Minum kopi  3. Minum teh  4.Lain-lain, sebutkan..................... 5. Ibu hamil a. Umur kehamilan :  1. 1 - 12 mg  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg  4. > 36 mg b. Faktor Resiko kehamilan :  1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)  2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko) No Faktor Risiko a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun b Tinggi badan < 150 cm c Jarak kehamilan < 2 tahun d Kehamilan > 4 kali e Riwayat keguguran sebelumnya f Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) g Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll) h Muntah-muntah yang berlebihan i Sering pusing j Kaki bengkak k Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil l Protein urine (+), lihat KMS Bumil c. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :  1. Tidak diperiksa  2. K1 (1-3x)  3. K4 (≥4x) d. Bila Ya, Dimana :  1. Rumah sakit  3. Ke dokter praktek  5. Dukun beranak



 2. Puskesmas  4. Perawat/bidan praktek  6. Lain-lain sebutkan..................... e. Bila Tidak alasannya :  1. Dilarang suami  3. Tidak tahu  5.Lain-lain sebutkan..............  2. Agama  4. Biaya f. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :  Ya  Tidak 6. Persalinan (satu tahun yang lalu) a. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :  Tenaga Kesehatan (dokter/bidan)  Dukun/Paraji b. Bila ke dukun, alasannya :  1. Tidak tahu  2. Biaya  3. Budaya/kebiasaan masyarakat  4. Lain-lain, sebutkan ............................ c. Tempat pertolongan persalinan :  1. Rumah sakit  3. Di rumah  2. Puskesmas  4. Bidan/dokter praktek  5. Polindes d. Kondisi bayi saat dilahirkan :  Lahir hidup/sehat  Lahir mati  Lahir cacat e. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :  Ya  Tidak f. Bila ya apa sebabnya :  1. Tetanus  2. Diare  3. ISPA  4. Lain-lain, sebutkan.................. 7. Ibu menyusui Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu) a. Apakah ada buteki :  1. Ya  2. Tidak b. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :  1. Ya  2. Tidak c. Bila ya usia anak berapa : 1. 1 hr-6 bulan  2. 6 bl-2 tahun  3. Lebih 2 th d. Bila tidak alasannya :  1. Dilarang suami  4. Kecantikan  2. Tidak tahu  5. Pekerjaan  3. Penyakit  6. Lain-lain sebutkan.................. 8. Kelompok khusus dengan Penyakit menular Apakah ada anggota keluarga penderita penyakit menular?  TBS  Penyakit Menular Seksual  Hepatitis  HIV/AIDS 9. Kelompok khusus dengan Penyakit degeneratif Apakah ada anggota keluarga penderita :  Kanker  Osteoartritis (OA)  Penyakit jantung Koroner  DM tipe 2 (bukan keturunan)  Osteoporosis 10. UKS (Unit Kesehatan Sekolah) a. Prevensi primer 1) Apakah pernah diberikan penyuluhan mengenai Kebersihan Pribadi  1. Ya  2. Tidak 2) Apakah pernah diberikan penyuluhan mengenai Makanan bergizi  1. Ya  2. Tidak b. Prevensi sekunder



Apakah ada kegiatan berikut di sekolah ?  Imunisasi,  Pemberantasan sarang nyamuk,  Pengobatan sederhana oleh dokter kecil,  Kegiatan penjaringan kesehatan (screening hepatitis, cacingan, dll) c. Prevensi Tertier 1) Apakah ada fasilitas rujukkan ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lain  1. Ya  2. Tidak 2) Pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat Apakah ada pemeliharaan aspek fisik berikut ini :  Penyediaan dan penampungan air bersih  Pengadaan dan pemeliharaan air limbah  Pemeliharaan WC / Kamar Mandi  Pemeliharaan kebersihan dan kerapihan ruang kelas, perpustakaan dll  Pemeliharaan kebersihan dan keindahan halaman dan kebun sekolah  Pengadaan dan pemeliharaan warung / kantin sekolah  Pengadaan dan pemeliharaan pagar sekolah 3) Aspek Mental Apakah ada kegiatan yang mendukung tercipta suasana dan hubungan kekeluargaan yang erat antar sesama warga sekolah berikut ini  Bakti sosial masyarakat sekolah terhadap lingkungan  Perkemahan  Darmawisata  Musik, olah raga  Kepramukaan, PMR, Kader Kesehatan  Lomba Kesenian dan olahraga