Contoh Angket Komunitas [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KOMUNITAS DI KELURAHAN MEKARJAYA KECAMATAN SUKMAJAYA KOTA DEPOK



Kami adalah mahasiswa Program Ners Spesialis Komunitas Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang sedang melakukan tahap pengkajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta kesediaan Bapak/Ibu dan saudara/I untuk berperan serta mengisi kuesioner yang kami berikan. Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu yang lama (kurang lebih 15 menit) untuk menjawab semua pertanyaan yang kami ajukan. Kami mengharap Bapak/Ibu dan Saudara/I memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin mengetahui apa yang Bapak/Ibu dan Saudara/I pikirkan dan rasakan. Tidak ada jawaban yang benar atau salah dan semua jawaban yang Bapak/Ibu dan Saudara/I berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika penelitian. Silahkan menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan melihat kondisi rumah dan masyarakat dimana Bapak/Ibu dan Saudara/I tinggal. Petunjuk Pengisian: 1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti 2. Berilah tanda centang pada jawaban yang Bapak/Ibu pilih dan beri tanda (√) pada pilihan yang tersedia (pada angkanya) 3. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas A. DATA UMUM KEPALA KELUARGA : 1. Identitas Kepala Keluarga Inisial Kepala Keluarga



:



Alamat



:



Telepon / no HP



:



Usia



:



Tahun



Jenis Kelamin



:



1. Laki-laki



2. Perempuan



Status Perkawinan



: :



Kawin Tidak kawin SD SMP



3. Janda/duda



Pendidikan terakhir



1. 2. 1. 2.



Agama



:



Pekerjaan



:



1. 2. 3. 1. 2. 3.



Islam Katolik Protestan PNS/TNI/Polri Pegawai swasta Pedagang



3. 4. 5. 4. 5. 6. 4. 5. 6.



SMA PT lainnya ,… Hindu Budha Konghucu Buruh Wiraswasta Pensiunan



Riwayat penyakit



2. No



:



4. Nyeri di lutut/tumit/panggul 5. TB paru 6. lainnya ………..



Komposisi Semua Keluarga Nama (Inisial)



Umur (thn)



Jika ada lansia, maka: Apakah lansia sering : (beri tanda √)



3.



1. Hipertensi 2. Diabetes Mellitus 3. Asam urat



(L/ P)



( ( ( ( (



Hub. Dgn KK



Pekerjaan



Pendidikan



TD



TB



BB



LL



Riwayat penyakit*)



) menyendiri, ( ) marah tanpa alasan, ) malas beraktivitas ( ) malas bergaul ) sering lupa ( ) tidak mampu mengambil keputusan ) pernah tersesat ( ) tidak mampu mengelola keuangan ) butuh bantuan mandi, makan, aktivitas



Data Kesehatan Keluarga



Pengambil keputusan dalam keluarga



:



1. 2. 1. 2.



Suami Istri Jamu /herbal Pijat



Terapi tradisional yang sering digunakan oleh keluarga



:



Kebiasaan olah raga keluarga



:



1. Setiap hari 2. 3 – 5 hari/minggu



Konsumsi sayuran



:



1. Setiap hari 2. 3 hari sekali



Konsumsi buah



:



1. Setiap hari 2. 3 hari sekali



Konsumsi gorengan



:



1. Setiap hari seminggu 2. 3 hari sekali



3. Bersama-sama 4. Lainnya 3. Bekam 4. Akupuntur 5. Lainnya ………. 3. < 1 kali/minggu 4. Tidak pernah 3. < 1 kali dalam seminggu 4. Jarang /tidak pernah 3. < 1 kali dalam seminggu 4. Jarang /tidak pernah 3. < 1 kali dalam 4. Jarang / tidak pernah



Konsumsi garam di semua masakan



:



Apakah ada yang merokok di rumah



:



Perilaku kesehatan anggota keluarga yang sakit kronis (Hipertensi, DM, OA, dll) Penghasilan total per bulan keluarga



:



Asuransi kesehatan yang dimiliki



:



Layanan kesehatan yang digunakan untuk berobat (boleh pilih lebih dari satu)



:



Apakah keluarga memanfaatkan layanan posbindu/posyandu lansia di lingkungan Persepsi keluarga tentang informasi kesehatan



:



Apakah keluarga pernah mendapat informasi kesehatan tentang kesehatan lansia, kesehatan reproduksi remaja, hipertensi, dan DM dari tenaga kesehatan Apakah sarana transportasi yang digunakan untuk kelayanan kesehatan



:



:



1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3.



:



Apakah keluarga memanfaatkan layanan kesehatan Puskesmas?



:



Kegiatan sosial apa saja yang diikuti keluarga?



:



Bila ada lansia, apakah lansia di keluarga mengalami kesulitan dalam bersosialisasi dengan tetangga Media informasi kesehatan yang sering diakses (boleh lebih dari satu)



:



Kebiasaan keluarga rekreasi



:



B. DATA LANSIA



1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.



:



≤ ¼ - ½ sendok teh/hari ≥ ¼ - ½ sendok teh/hari Tidak Ada, Siapa...................berapa batang sehari......... Rutin minum obat sesuai anjuran dokter Tidak rutin, alasan ….. Tidak minum obat, alasan ………… < 3, 8 juta rupiah ≥ 3,8 juta rupiah BPJS 3. Tidak punya Asuransi swasta 4. lainnya …….. KIS Rumah sakit 4. Klinik Puskesmas pengobatan Dokter 5. Lainnya ,…… /Perawat/Bidan Rutin, 1 bulan satu kali Jarang (tidak rutin 1 bulan satu kali) Tidak pernah, alasan …. Tidak butuh Butuh, informasi apa saja............................. Tidak Ya, secara individu Ya, secara kelompok



1. Kendaraan umum/ojol 2. Kendaraan pribadi 3. Jalan kaki 1. Selalu 2. Tidak, alasan ....................... ........... 1. Kerja bakti 2. Pengajian 3. Sholat 1. Tidak 2. Ya ,alasan ………. 3. Tidak ada lansia 1. Koran 2. Internet 3. Tenaga kesehatan 1. Rutin 2. Jarang



4. Kebaktian 5. Lainnya................ .............................



4. 5. 6. 3.



Radio/TV Lainnya ,…. Tidak pernah Tidak pernah



Status Perkawinan Adakah keluhan saat ini yang Bapak/Ibu rasakan? Apakah keluhan mempengaruhi aktivitas Bapak/Ibu? Sejak kapan menderita tekanan darah tinggi? Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang masalah kesehatan yang dirasakan?



: 1. 2. : 1. 2. 1. 1. 2. 1. 2.



Kawin Tidak kawin Ada, sebutkan.... Tidak Iya < 1 tahun yang lalu 1-3 tahun yang lalu Penyakit dari Tuhan Penyakit karena tua



Kegiatan keagamaan yang dilakukan oleh Bapak/Ibu secara rutin?



1. Sholat 2. Pengajian



Kebiasaan apa yang Bapak/Ibu lakukan ketika memiliki masalah?



1. 2. 3. 4. 5.



3. Janda 4. Duda 2. Tidak 3. > 3 tahun yang lalu 3. Penyakit karena pola hidup



3. Kebaktian 4. Lainnya, sebutkan………… Bercerita dengan keluarga atau teman Mendengarkan musik Berdoa Meditasi Lainnya...............................................................