AP 5.9.1 Ep 1 Sop Pemantapan Mutu [PDF]

Citation preview

KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LABORATORIUM



Rumah Sakit TK IV



No. Dokumen



No. Revisi :



Halaman



LAB/312/II/2014



00



1 dari 2



dr. Bratanata Ditetapkan, SPO



Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi



(STANDAR



Tanggal terbit



PROSEDUR



21 Februari



OPERASIONAL)



2014



PENGERTIAN



dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS Mayor Ckm Nrp 11000010390473 Proses kegiatan pemantapan mutu eksternal laboratorium adalah proses pemeriksaan bahan kontrol yang berasal dari PusLabKes atau BLK, dan hasil pemeriksaan dikirim ke PusLabKes atau BLK tersebut.



TUJUAN KEBIJAKAN



Sebagai acuan dalam melaksanakan proses pemeriksaan mutu eksternal di laboratorium. Laboratorium Rumah Sakit harus mengikuti program pemantapan mutu eksternal. 1. Instalasi laboratorium mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal secara periodic yang dilaksanakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik Departemen Kesehatan, baik bidang Kimia Klinik, Hematologi maupun toksikologi obat yang penyelenggaraannya mengikuti siklus yang diberikan.



PROSEDUR



2. Petugas menerima bahan sampel pemeriksaan yang harus dianalisa dalam keadaan tertutup dilengkapi surat pengirim, formulir hasil serta petunjuk pelaksanaan pemeriksaan. 3. Petugas mencatat bahan yang akan diperiksa, tanggal penerimaan dan waktu pelaksaaan pemeriksaan. 4. Pada



waktu



pemeriksaan



yang dan



telah untuk



ditentukan



petugas



pemeriksaan



kimia



melaksanakan klinik



petugas



melakukan juga pemeriksaan kontrol internal. 5. Hasil yang didapat dicatat dibuku register untuk dilaporkan kepada Ka.Klinik Patologi.



KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LABORATORIUM



Rumah Sakit. TK. IV



No. Dokumen



No. Revisi :



Halaman



LAB/312/II/2014



00



2 dari 2



dr. Bratanata 6. Dari buku register disalin pada formulir hasil untuk dikirimkan kepada penyelenggara. PROSEDUR



7. Direktorat



Bina



Peayanan



Penunjang



Medik



Departemen



Kesehatan sebagai penyelenggara melakukan evaluasi dan hasil evaluasi dikirim kembali ke Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti. UNIT TERKAIT



1. Klinik Patologi. 2. Pusat Laboratorium Kesehatan. 3. Balai Laboratonum Kesehatan. Surat pengiriman.



DOKUMEN TERKAIT



1. Formulir hasil pemeriksaan. 2. Buku register hasil pemeriksaan kualiti kontrol. 3. Hasil Feed Back dari BLK / PusLabKes.



KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL



Rumah Sakit TK IV



No. Dokumen



No. Revisi :



Halaman



LAB/311/II/2015



00



1 dari 3



dr. Bratanata Ditetapkan, SPO



Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi



(STANDAR



Tanggal terbit



PROSEDUR



21 Februari



OPERASIONAL)



2014 Kegiatan



dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS Mayor Ckm Nrp 11000010390473 pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan



laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini PENGERTIAN



kesalahan yang terjadi pada setiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan pemantapan mutu internal meliputi tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik.



TUJUAN



Sebagai acuan untuk menilai mutu pelayanan laboratorium. Laboratorium mampunyai prosedur penilaian pemantapan mutu



KEBIJAKAN



internal. Pemantapan mutu internal dilakukan berdasarkan tahap-tahap : Tahap Pra Analitik: 1. Kelengkapan formulir yang belum lengkap. Petugas melengkapi formulir yang belum lengkap dengan menanyakan lagi pada pasien rawat jalan. Untuk pasien rawat



PROSEDUR



inap, perawat ruangan diharuskan melengkapi formulir sebelum mengirim permintaan pemeriksaan ke laboratorium. 2. Persiapan pasien. Petugas memberikan informasi persiapan pasien sebelum pengambilan spesimen. 3. Pengambilan specimen dilakukan petugas yang terampil dengan cara yang benar. 4. Petugas memberi label identitas yang lengkap pada setiap bahan pemeriksaan.



KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL LABORATORIUM



Rumah Sakit. TK. IV



No. Dokumen



No. Revisi :



Halaman



LAB/311/II/2014



00



2 dari 3



dr. Bratanata



5. Petugas memeriksa spesimen apakah memenuhi syarat untuk diperiksa atau tidak. 6. Petugas memeriksa kualitas reagen yang digunakan sebelum melakukan pemeriksaan dengan menggunakan serum kontrol bawaan KIT regaensia dan memeriksa tanggal kadaluarsa reagen. PROSEDUR Tahap Analitik: 1. Petugas melakukan teknik pengolahan spesimen dengan standar pemeriksaan. 2. Petugas melakukan validasi metode test yaitu dengan melakukan uji ketelitian dan ketepatan bersama-sama spesimen pasien setiap hari. 3. Petugas melakukan surveilans harian. a. Pengecekan suhu ruangan, refrigerator. b. Pelaksanaan maintenance alat. c. Pelaksanaan uji ketelitian, ketepatan, dan kalibrasi) d. Pelaksanaan SPO 4. Petugas melakukan tindakan koreksi cepat. Koreksi cepat dilakukan apabila dijumpai adanya kekurangan yaitu dengan melakukan pengulangan pemeriksaan (duplo) terutama pada hasil pemeriksaan yang mencurigakan atau kritis. 5. Evaluasi kegiatan dilakukan tiap bulan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Laboratorium dan ditindak lanjuti.



KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL



Rumah Sakit TK IV



No. Dokumen



No. Revisi :



Halaman



LAB/311/II/2015



00



3 dari 3



dr. Bratanata Tahap pasca analitik: 1. Petugas mencatat hasil pemeriksaan yang keluar pada register



pemeriksaan. 2. Petugas memberi keterangan pengulangan pada buku register



dan formulir hasil, jika pemeriksaan diulang (duplo). 3. Petugas memeriksa kesesuaian hasil pencatatan dengan hasil



pelaporan. 4. Petugas mengecek setiap hari hasil pemeriksaan yang keluar



untuk menghindari kurangnya parameter yang tertinggal sesuai PROSEDUR



dengan formulir/ blangko permintaan pemeriksaan. 5. Setiap



penyerahan hasil di catat pada buku ekspedisi/



pengambilan hasil pemeriksaan laboratorium baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. UNIT TERKAIT



Instalasi Laboratorium Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan pada buku register.



DOKUMEN TERKAIT



1. Surat pengiriman. 2. Formulir hasil pemeriksaan. 3. Buku register hasil pemeriksaan kualitas kontrol.